住院病歷書寫規(guī)范課件

住院病歷基本要求（一）1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。書寫文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語言通順、標(biāo)點(diǎn)正確。2、書寫病歷時(shí)，除醫(yī)囑需要“取消”（含簽名）時(shí)使用紅色墨水外，住院病歷書寫包括上級(jí)醫(yī)師修改在內(nèi)，一律使用藍(lán)黑墨水。3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。1住院病歷基本要求（一）1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)住院病歷基本要求（二）4、病歷書寫嚴(yán)禁涂改，書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，并加以糾正。不得采用刮、粘、貼、擦、涂等方法掩蓋或者去除原來的字跡，而使原字跡不能辨認(rèn)。5、除日常病程記錄可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或者試用期醫(yī)務(wù)人員書寫并由上級(jí)醫(yī)師修改簽名外，書寫病歷者必須是擁有執(zhí)業(yè)資格，并具有在本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員。2住院病歷基本要求（二）4、病歷書寫嚴(yán)禁涂改，書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)住院病歷基本要求（三）6、經(jīng)治醫(yī)師：指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并注冊(cè)登記，在本院具有合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的，對(duì)特定患者診斷、治療負(fù)有主管責(zé)任的醫(yī)師3住院病歷基本要求（三）6、經(jīng)治醫(yī)師：指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并注住院病歷基本要求（四）7、根據(jù)有關(guān)規(guī)定，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員和試用期醫(yī)務(wù)人員，以及在本院尚未取得處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員，只能書寫病歷的日常病程記錄部分，且需上級(jí)醫(yī)師審閱、修改并簽名。8、上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)，使用藍(lán)黑墨水，如系錯(cuò)字、錯(cuò)句，雙線劃在錯(cuò)字、錯(cuò)句上，如系添加，在保持原記錄清晰、可辨認(rèn)的前提下，在空白處書寫，注明修改時(shí)間、修改處數(shù)并簽名4住院病歷基本要求（四）7、根據(jù)有關(guān)規(guī)定，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員和試用期住院病歷基本要求（五）9、醫(yī)師查房記錄的要求：主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。新病人、手術(shù)病人須有連續(xù)3日每日一次病程錄；對(duì)病危者要隨時(shí)查看患者，記錄至少每天一次；病重者每日或隔日一次；對(duì)一般患者可每周兩次。副主任醫(yī)師以上查房每周至少2次。10、“因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明”的規(guī)定同時(shí)適用于門診及住院病歷書寫5住院病歷基本要求（五）9、醫(yī)師查房記錄的要求：主治醫(yī)師查房記住院病歷基本要求（六）11、對(duì)于應(yīng)取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，在患者本人簽字的同時(shí)，要求其近親屬或法定代理人簽字。若簽字人是文盲的可按手印代替（右手拇指，缺右拇指用左拇指）。12、實(shí)施“保護(hù)性醫(yī)療措施’是指對(duì)于某些特殊疾病或者高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療過程，尚不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書，并要求簽名的近親屬或者法定代理人事先必須獲得患者的授權(quán)委托書。

6住院病歷基本要求（六）11、對(duì)于應(yīng)取得患者書面同意方可進(jìn)行的病案首頁(yè)填寫說明

參照衛(wèi)生部住院病案首頁(yè)填寫說明

7病案首頁(yè)填寫說明

參照7手術(shù)科室和非手術(shù)科室

住院志說明（一）住院志內(nèi)容應(yīng)與首次病程錄內(nèi)容一致。上級(jí)醫(yī)師審閱住院志時(shí)，如需修改，用藍(lán)黑墨水筆按《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定修改，在審閱醫(yī)師簽名欄簽名并注明修改處數(shù)、修改時(shí)間。眉欄中病史陳述者（姓名）由醫(yī)師填寫，陳述者（簽名）欄系指病史書寫完畢（不包括體格檢查部分），要求陳述者簽名以認(rèn)同上述病史內(nèi)容無誤。8手術(shù)科室和非手術(shù)科室

住院志說明（一）住院志內(nèi)容應(yīng)與首次病程手術(shù)科室和非手術(shù)科室

住院志說明（二）主訴現(xiàn)病史凡欄目中有“□”的，在所代表相應(yīng)內(nèi)容的“□”填寫相應(yīng)的代碼，如選擇“無”或“正常”，則其后橫線處不需描述，如選擇“有”或“異?！钡?，則在橫線處予以相應(yīng)的描述。如系編號(hào)前有“□”，則在編號(hào)前“□”內(nèi)打“√”，根據(jù)患者實(shí)際情況可再選擇一項(xiàng)或兩項(xiàng)以上?；橛分猩a(chǎn)方式后小方框內(nèi)填寫相應(yīng)次數(shù)9手術(shù)科室和非手術(shù)科室

住院志說明（二）主訴924小時(shí)內(nèi)入出院記錄說明（一）（另頁(yè)）

24小時(shí)內(nèi)入出院記錄說明屬于住院志的一種，是在患者自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院等特殊情況下，住院未滿24小時(shí)即出院時(shí)書寫的住院志，同時(shí)可代替出院記錄。如入院后已書寫了住院志，不必書寫此記錄，但需書寫出院記錄。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄欄中“入院情況及診療經(jīng)過”內(nèi)容要求書寫現(xiàn)病史、主要體檢的陽性體征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)及診療或搶救經(jīng)過和在外院或門診輔助檢查的結(jié)果。1024小時(shí)內(nèi)入出院記錄說明（一）（另頁(yè)）24小時(shí)內(nèi)入出院記錄24小時(shí)內(nèi)入出院記錄說明（二）（另頁(yè)）“出院情況”要求注明24小時(shí)內(nèi)出院的原因，如自動(dòng)出院的患者中，因病情危重有生命危險(xiǎn)者必須在出院情況中注明，且與患者或者其近親屬、代理人談話，將其自動(dòng)出院的后果及風(fēng)險(xiǎn)記錄于“出院情況”欄中，并要求患者或者其近親屬、代理人簽名。“出院醫(yī)囑”：除了出院帶藥和其他事宜外，必須文字告知“隨時(shí)到醫(yī)院復(fù)診”。1124小時(shí)內(nèi)入出院記錄說明（二）（另頁(yè)）“出院情況”要求注明224小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄說明（一）（另頁(yè)）24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄屬于住院志的一種，是在患者住院未滿24小時(shí)即死亡時(shí)書寫的住院志，同時(shí)可代替死亡記錄。如入院后已書寫了住院志，不必書寫此記錄，但應(yīng)書寫死亡記錄。1224小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄說明（一）（另頁(yè)）24小時(shí)內(nèi)入院死亡記24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄說明（二）（另頁(yè)）24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄內(nèi)“入院情況及搶救經(jīng)過”內(nèi)容要求書寫入院時(shí)病情、主要體檢的陽性體征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)及搶救經(jīng)過（記錄到小時(shí)分鐘）和在外院或門診輔助檢查的陽性結(jié)果?！八劳鲈颉币髮懨鞲鶕?jù)臨床情況判定的導(dǎo)致死亡的主要疾病和/或并發(fā)癥。“死亡診斷”包括導(dǎo)致患者死亡的主要疾病和并發(fā)癥的臨床診斷。1324小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄說明（二）（另頁(yè)）24小時(shí)內(nèi)入院死亡記首次病程記錄內(nèi)容及說明

首次病程記錄

記錄時(shí)間

姓名、性別、年齡

病例特點(diǎn)

診斷

診斷依據(jù)

鑒別診斷

診療計(jì)劃

醫(yī)師簽名

14首次病程記錄內(nèi)容及說明日常病程記錄內(nèi)容及說明

記錄時(shí)間

記錄內(nèi)容

醫(yī)師簽名…

15日常病程記錄內(nèi)容及說明

記錄時(shí)間上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容及說明

記錄時(shí)間

上級(jí)醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)查房記錄

記錄內(nèi)容

上級(jí)醫(yī)師簽名／醫(yī)師簽名

16上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容及說明

記錄時(shí)間疑難病例討論記錄內(nèi)容及說明

疑難病例討論記錄

記錄時(shí)間：討論時(shí)間：

主持人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)：

參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)：

討論意見：

上級(jí)醫(yī)師（主持醫(yī)師）簽名/記錄醫(yī)師簽名：17疑難病例討論記錄內(nèi)容及說明

交（接）班記錄內(nèi)容及說明交（接）班記錄

記錄時(shí)間

姓名、性別、年齡、入院日期、交（接）班時(shí)間

主訴

入院情況

入院診斷

診療經(jīng)過

目前情況

目前診斷

交班注意事項(xiàng)（或接班診療計(jì)劃）

醫(yī)師簽名

18交（接）班記錄內(nèi)容及說明轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容及說明

轉(zhuǎn)出（或轉(zhuǎn)入）記錄記錄時(shí)間姓名、性別、年齡入院日期、轉(zhuǎn)出（或轉(zhuǎn)入）時(shí)間主訴入院情況入院診斷診療經(jīng)過目前情況目前診斷轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)（或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃）醫(yī)師簽名

19轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容及說明階段小結(jié)內(nèi)容及說明（l）階段小結(jié)是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)住院時(shí)間長(zhǎng)（住院時(shí)間1月以上）的患者每月診療情況的總結(jié)。格式同出院記錄，將出院醫(yī)囑改換診療計(jì)劃。（2）階段小結(jié)內(nèi)容包括7個(gè)項(xiàng)目，主要是對(duì)原診斷的修改及新診斷和新的治療方案的提出，并要求說明理由。（3）交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)，下一次書寫階段小結(jié)時(shí)間由完成交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄之日計(jì)算。20階段小結(jié)內(nèi)容及說明（l）階段小結(jié)是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)住院時(shí)間長(zhǎng)（住搶救記錄內(nèi)容及說明

搶救記錄記錄時(shí)間參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等病情變化開始時(shí)間及情況、搶救時(shí)間及措施

醫(yī)師簽名21搶救記錄內(nèi)容及說明21會(huì)診記錄說明（另頁(yè)）會(huì)診記錄應(yīng)分別記錄申請(qǐng)會(huì)診科室醫(yī)師意見及會(huì)診科室醫(yī)師意見。書寫會(huì)診意見內(nèi)容應(yīng)包括會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史的補(bǔ)充、會(huì)診體檢、對(duì)病情的分析，應(yīng)有較明確的診療意見。多專業(yè)學(xué)科同時(shí)會(huì)診時(shí)，其會(huì)診記錄按疑難病例討論記錄格式及內(nèi)容書寫，標(biāo)題為“大會(huì)診紀(jì)錄”。申請(qǐng)會(huì)診科室醫(yī)師應(yīng)對(duì)會(huì)診意見的執(zhí)行情況記錄在病程記錄中。會(huì)診結(jié)束后經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)向患者或近親屬告知其病情和新的診療意見。22會(huì)診記錄說明（另頁(yè)）會(huì)診記錄應(yīng)分別記錄申請(qǐng)會(huì)診科室醫(yī)師意見及232324242525（26（2627272828各種知情同意書的說明（一）臨床常見知情同意書包括：手術(shù)知情同意書、特殊檢查（治療）知情同意書、治療方案知情同意書和麻醉知情同意書等。上述知情同意書基本格式主要包括以下內(nèi)容：（1）關(guān)于醫(yī)師已明確履行告知義務(wù)（包括提供可行的檢查、治療方案及利弊，交代風(fēng)險(xiǎn)及原因等）的說明；（2）醫(yī)療措施可能出現(xiàn)并發(fā)癥和不良后果；（3）患方意愿的表達(dá)，包括表明自愿選擇特定的檢查、治療方案并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)以及對(duì)醫(yī)師某些特殊醫(yī)療行為的授權(quán)，或者自愿選擇拒絕、放棄檢查、治療等；（4）醫(yī)患雙方簽名及注明各自簽名時(shí)間。29各種知情同意書的說明（一）臨床常見知情同意書包括：手術(shù)知情同各種知情同意書的說明（二）常規(guī)談話方式：如系《病歷書寫基本規(guī)范》明確規(guī)定的談話簽字人，可直接與責(zé)任人談話。在如實(shí)介紹病情，說明擬選檢查、治療方案利弊的前提下，由患方選定檢查、治療方案，并就該方案詳細(xì)向患方說明可能的利益之處及不良后果，應(yīng)如實(shí)解答患者的疑問，最終由患方?jīng)Q定是否接受特殊的檢查、治療方案并承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)患雙方簽名并注明時(shí)間。特殊情況下談話方式：如系由于保護(hù)性醫(yī)療措施，尚不宜直接與患者談話的，應(yīng)按《病歷書寫基本規(guī)范》確定的順序選擇談話對(duì)象，若患者為完全民事行為能力者，應(yīng)要求談話對(duì)象獲得患者的書面特別授權(quán)委托書。30各種知情同意書的說明（二）常規(guī)談話方式：如系《病歷書寫基本規(guī)各種知情同意書的說明（三）選擇近親屬的順序如下:（1）患者為無民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病人，依次為：①配偶；②父母；③成年子女；④其他近親屬以及關(guān)系密切的其他親屬；⑤朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任的人。后者需經(jīng)精神病人的所在單位或者住所地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)同意。（2）患者為未成年人，其父母是法定代理人。其父母已經(jīng)死亡或者沒有監(jiān)護(hù)能力的，依次為下列人員中有監(jiān)護(hù)能力的人：①祖父母、外祖父母；②兄、姐；③關(guān)系密切的其他親屬；④朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任。后者需經(jīng)該未成年人住所地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)同意。31各種知情同意書的說明（三）選擇近親屬的順序如下:31出院記錄內(nèi)容說明（一）出院記錄系指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者住院診療情況的總結(jié)（也稱出院小結(jié)），應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。出院記錄可復(fù)寫一式兩份，復(fù)寫件交患者，原件附于住院病歷首頁(yè)之后。出院記錄應(yīng)客觀、簡(jiǎn)明的反映患者住院期間的檢查、診斷、治療及療效、搶救經(jīng)過等。入院時(shí)情況要求包括主要現(xiàn)病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及其它特殊檢查結(jié)果、治療的情況等入院診斷、出院診斷應(yīng)與病案首頁(yè)一致。32出院記錄內(nèi)容說明（一）出院記錄系指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者住院診療情況出院記錄內(nèi)容說明（二）診療經(jīng)過要求簡(jiǎn)明扼要地總結(jié)住院期間主要檢查與診斷經(jīng)過；總結(jié)住院期間主要的治療方法及療效（對(duì)一些特殊治療如洋地黃的應(yīng)用等要寫明其用法、應(yīng)用天數(shù)、有無副作用，以供復(fù)診參考）。出院記錄要求詳細(xì)記錄出院時(shí)情況、出院醫(yī)囑、出院帶藥及服用方法等。出院記錄要求由經(jīng)治醫(yī)師簽名，無經(jīng)治醫(yī)師簽名者無效。出院記錄一式兩份內(nèi)容必須相符，不得有錯(cuò)字或錯(cuò)句，在給患者之前經(jīng)治醫(yī)師一定要認(rèn)真審查，發(fā)現(xiàn)下級(jí)醫(yī)師書寫錯(cuò)誤當(dāng)時(shí)可以修正并簽名有效。33出院記錄內(nèi)容說明（二）診療經(jīng)過要求簡(jiǎn)明扼要地總結(jié)住院期間主要死亡記錄內(nèi)容說明（一）死亡記錄是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院診療和搶救情況的總結(jié)（也稱死亡小結(jié)），應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡記錄不交給、也不復(fù)制給死亡患者近親屬。死亡記錄應(yīng)客觀、簡(jiǎn)明的反映患者住院期間的檢查、診斷、治療及療效、搶救經(jīng)過等。入院診斷、死亡診斷應(yīng)與病案首頁(yè)一致。34死亡記錄內(nèi)容說明（一）死亡記錄是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院診療和死亡記錄內(nèi)容說明（二）死亡記錄要求由經(jīng)治醫(yī)師簽名，無經(jīng)治醫(yī)師簽名者無效。入院情況及搶救經(jīng)過：扼要地記錄住院情況（包括主要檢查與診斷、治療經(jīng)過）；病情轉(zhuǎn)危過程、死亡前病情變化主要癥狀和主要搶救經(jīng)過。死亡記錄欄中“死亡原因”是指導(dǎo)致死亡的主要疾病或?qū)е滤劳龅闹饕l(fā)癥。35死亡記錄內(nèi)容說明（二）死亡記錄要求由經(jīng)治醫(yī)師簽名，無經(jīng)治醫(yī)師死亡病例討論記錄格式、內(nèi)容

死亡病例討論記錄姓名性別年齡病區(qū)床號(hào)住院號(hào)人院日期：死亡日期：死亡討論日期：人院診斷：主持人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)：參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)：討論意見：主持人簽名：記錄者簽名：36死亡病例討論記錄格式、內(nèi)容死各種檢查申請(qǐng)單填寫說明（一）各種檢查申請(qǐng)單均由經(jīng)治醫(yī)師填寫，特殊情況下可由試用或醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師書寫，應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師審核簽名。項(xiàng)目應(yīng)填寫完整、準(zhǔn)確、不能遺漏、字跡要清楚。各級(jí)醫(yī)師均應(yīng)熟悉和掌握有關(guān)檢查的適應(yīng)癥，有的放矢地決定需要檢查的項(xiàng)目。需在床邊或急需檢查的患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在申請(qǐng)單的左上角注明“床頭！”或“急！”37各種檢查申請(qǐng)單填寫說明（一）各種檢查申請(qǐng)單均由經(jīng)治醫(yī)師填寫，各種檢查申請(qǐng)單填寫說明（二）需要填寫的病史、體征或體格檢查，應(yīng)簡(jiǎn)明扼要。臨床診斷指初步診斷。申請(qǐng)檢查的部位、目的和特殊要求要注明。38各種檢查申請(qǐng)單填寫說明（二）需要填寫的病史、體征或體格檢查，各種檢查報(bào)告單填寫說明（一）各種檢查報(bào)告單一般由經(jīng)檢醫(yī)務(wù)人員填寫，特殊情況必須上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審核簽名。各種檢查報(bào)告單應(yīng)按其所列項(xiàng)目逐項(xiàng)填寫完整正確，不得遺漏，字跡端正清楚，不得涂改。39各種檢查報(bào)告單填寫說明（一）各種檢查報(bào)告單一般由經(jīng)檢醫(yī)務(wù)人員各種檢查報(bào)告單填寫說明（二）按一定順序描寫檢查（圖像）所見，必要時(shí)附圖說明，正常者可酌情簡(jiǎn)化。病變描寫要詳盡，以說明問題，如實(shí)反映情況為原則。應(yīng)提出明確診斷的參考意見，必要時(shí)可行討論或提出鑒別診斷及進(jìn)一步檢查的建議。40各種檢查報(bào)告單填寫說明（二）按一定順序描寫檢查（圖像）所見，各種檢查報(bào)告單填寫說明（三）凡復(fù)查病例，應(yīng)注意前后對(duì)比，詳盡描述病變的變化情況。除檢驗(yàn)報(bào)告、X線透視報(bào)告一般可寫一份外，X線照片、特殊造影、其它影像檢查、心電圖檢查、肺功能檢查、腦電圖檢查、內(nèi)鏡檢查、病理學(xué)檢查等檢查報(bào)告告單均須復(fù)寫兩份，副頁(yè)粘貼申請(qǐng)單并隨同圖紙或照片裝入袋內(nèi)，保存?zhèn)洳椤?1各種檢查報(bào)告單填寫說明（三）凡復(fù)查病例，應(yīng)注意前后對(duì)比，詳盡各種檢查報(bào)告單填寫說明（四）各種檢查報(bào)告單，均須經(jīng)核對(duì)無誤后及時(shí)發(fā)出。一般來說，凡注有“急”’的檢查，均應(yīng)迅速觀察結(jié)果后即作出有關(guān)報(bào)告。各種檢查結(jié)果均應(yīng)登記入冊(cè)，以便必要時(shí)核對(duì)。檢查報(bào)告單應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師按照時(shí)間順序粘貼于報(bào)告單粘貼線，不得丟失或缺項(xiàng)。42各種檢查報(bào)告單填寫說明（四）各種檢查報(bào)告單，均須經(jīng)核對(duì)無誤后授權(quán)委托書填寫說明（一）1、委托書基于對(duì)患者基本的知情同意權(quán)而制定，其目的在于保護(hù)患者的合法權(quán)益，避免導(dǎo)致患者不必要的心理、生理負(fù)擔(dān)；同時(shí)也保護(hù)醫(yī)師免陷入不必要的醫(yī)療糾紛中。2、委托書適用于患者本人，不能或者不愿意親自簽署知情同意書的情況，以及因保護(hù)性醫(yī)療措施而尚不宜與具有完全民事行為能力的患者本人談話及簽署知情同意書的情況。43授權(quán)委托書填寫說明（一）1、委托書基于對(duì)患者基本的知情同意權(quán)授權(quán)委托書填寫說明（二）3、保護(hù)性醫(yī)療措施的標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況制定，并結(jié)合患者本人的心理、生理承受能力予以判斷。4、委托書格式系根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》有關(guān)條款制定，因生命權(quán)、健康權(quán)為患者的基本民事權(quán)利，故患者授權(quán)委托書均應(yīng)為特別授權(quán)。44授權(quán)委托書填寫說明（二）3、保護(hù)性醫(yī)療措施的標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根授權(quán)委托書填寫說明（三）5、委托書要求由委托人（患者或監(jiān)護(hù)人）親筆簽名、被委托人簽名（可為1人或2人以上），并注明二者的關(guān)系。6、委托人如為2人或者2人以上，其中任何人單獨(dú)或共同簽署知情同意書，均視為有效。45授權(quán)委托書填寫說明（三）5、委托書要求由委托人（患者或監(jiān)護(hù)人患者住院須知（一）1、“患者住院須知”系患者人院后對(duì)其基本的權(quán)利和義務(wù)的告知。2、“患者住院須知”基本內(nèi)容包括患者應(yīng)遵守的病房制度，近親屬探視管理制度，保護(hù)人身安全和財(cái)產(chǎn)安全的權(quán)利和義務(wù)，授權(quán)告知，在醫(yī)療過程中患者應(yīng)有的權(quán)利和義務(wù)的告知等。3、授權(quán)告知系指提示患者是否能承受自行接受知情同意書談話簽字的壓力，是否要求簽署授權(quán)委托書等。46患者住院須知（一）1、“患者住院須知”系患者人院后對(duì)其基本患者住院須知（二）4、醫(yī)療過程中患者應(yīng)有的權(quán)利和義務(wù)的告知系指告知患者在醫(yī)療過程中其有尊重醫(yī)務(wù)人員、配合醫(yī)療、護(hù)理工作及不侵犯其他患者合法權(quán)益的義務(wù)；同時(shí)患者享有對(duì)病情的知情同意權(quán)（不違反保護(hù)性醫(yī)療措施的前提下），自行選擇檢查、治療方案等權(quán)利。5、“患者住院須知”應(yīng)由患者簽名和接受人院的護(hù)士簽名。如患者無完全民事行為能力，或者暫時(shí)喪失民事行為能力由其法定代理人簽名。

47患者住院須知（二）4、醫(yī)療過程中患者應(yīng)有的權(quán)利和義務(wù)的告知系出院病歷順序

1、病歷封面；2、住院病案首頁(yè)；3、出院記錄（死亡記錄）；4、住院志；5、病程記錄（包括首次入院記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、會(huì)診記錄、術(shù)后首次病程記錄、死亡病例討論記錄等）；6、輸血同意書；7、麻醉同意書；8、手術(shù)同意書；9、術(shù)前小結(jié)單；10、術(shù)前討論記錄單；11、麻醉記錄單；12、手術(shù)記錄單；13、手術(shù)護(hù)理記錄單；14、病檢報(bào)告單；15、會(huì)診單；16、特殊檢查、治療知情同意書；17、特檢和常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告單；18、臨時(shí)醫(yī)囑單；19、長(zhǎng)期醫(yī)囑單；20、護(hù)理記錄單；21、體溫單48出院病歷順序1、病歷封面；2、住院病案首頁(yè)；3、出院記錄病歷質(zhì)量主訴體現(xiàn)癥狀＋部位＋時(shí)間與第一診斷相符應(yīng)以專業(yè)術(shù)語，不超過20字精煉癥狀不用診斷名詞（腫瘤病人除外）49病歷質(zhì)量主訴49病歷質(zhì)量首次病程記錄病例特點(diǎn)：含主訴、現(xiàn)病史摘要、一般情況、體檢陽性體征、鑒別診斷陰性體征和相關(guān)檢查結(jié)果初步診斷，診斷依據(jù)鑒別診斷：A２個(gè)或以上疾病B支持點(diǎn)，不支持點(diǎn)診療計(jì)劃：A具體可行B包括檢查計(jì)劃和治療計(jì)劃50病歷質(zhì)量首次病程記錄50病歷質(zhì)量調(diào)整或變更診療計(jì)劃就用分析，宜記錄在病程記錄中采用診療方法的理由及對(duì)檢查結(jié)果的分析應(yīng)記載在病程記錄中51病歷質(zhì)量調(diào)整或變更診療計(jì)劃就用分析，宜記錄在病程記錄中51THANKYOU52THANKYOU52謝謝！謝謝！住院病歷書寫規(guī)范課件住院病歷基本要求（一）1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。書寫文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語言通順、標(biāo)點(diǎn)正確。2、書寫病歷時(shí)，除醫(yī)囑需要“取消”（含簽名）時(shí)使用紅色墨水外，住院病歷書寫包括上級(jí)醫(yī)師修改在內(nèi)，一律使用藍(lán)黑墨水。3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。55住院病歷基本要求（一）1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)住院病歷基本要求（二）4、病歷書寫嚴(yán)禁涂改，書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，并加以糾正。不得采用刮、粘、貼、擦、涂等方法掩蓋或者去除原來的字跡，而使原字跡不能辨認(rèn)。5、除日常病程記錄可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或者試用期醫(yī)務(wù)人員書寫并由上級(jí)醫(yī)師修改簽名外，書寫病歷者必須是擁有執(zhí)業(yè)資格，并具有在本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員。56住院病歷基本要求（二）4、病歷書寫嚴(yán)禁涂改，書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)住院病歷基本要求（三）6、經(jīng)治醫(yī)師：指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并注冊(cè)登記，在本院具有合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的，對(duì)特定患者診斷、治療負(fù)有主管責(zé)任的醫(yī)師57住院病歷基本要求（三）6、經(jīng)治醫(yī)師：指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并注住院病歷基本要求（四）7、根據(jù)有關(guān)規(guī)定，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員和試用期醫(yī)務(wù)人員，以及在本院尚未取得處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員，只能書寫病歷的日常病程記錄部分，且需上級(jí)醫(yī)師審閱、修改并簽名。8、上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)，使用藍(lán)黑墨水，如系錯(cuò)字、錯(cuò)句，雙線劃在錯(cuò)字、錯(cuò)句上，如系添加，在保持原記錄清晰、可辨認(rèn)的前提下，在空白處書寫，注明修改時(shí)間、修改處數(shù)并簽名58住院病歷基本要求（四）7、根據(jù)有關(guān)規(guī)定，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員和試用期住院病歷基本要求（五）9、醫(yī)師查房記錄的要求：主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。新病人、手術(shù)病人須有連續(xù)3日每日一次病程錄；對(duì)病危者要隨時(shí)查看患者，記錄至少每天一次；病重者每日或隔日一次；對(duì)一般患者可每周兩次。副主任醫(yī)師以上查房每周至少2次。10、“因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明”的規(guī)定同時(shí)適用于門診及住院病歷書寫59住院病歷基本要求（五）9、醫(yī)師查房記錄的要求：主治醫(yī)師查房記住院病歷基本要求（六）11、對(duì)于應(yīng)取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，在患者本人簽字的同時(shí)，要求其近親屬或法定代理人簽字。若簽字人是文盲的可按手印代替（右手拇指，缺右拇指用左拇指）。12、實(shí)施“保護(hù)性醫(yī)療措施’是指對(duì)于某些特殊疾病或者高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療過程，尚不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書，并要求簽名的近親屬或者法定代理人事先必須獲得患者的授權(quán)委托書。

60住院病歷基本要求（六）11、對(duì)于應(yīng)取得患者書面同意方可進(jìn)行的病案首頁(yè)填寫說明

參照衛(wèi)生部住院病案首頁(yè)填寫說明

61病案首頁(yè)填寫說明

參照7手術(shù)科室和非手術(shù)科室

住院志說明（一）住院志內(nèi)容應(yīng)與首次病程錄內(nèi)容一致。上級(jí)醫(yī)師審閱住院志時(shí)，如需修改，用藍(lán)黑墨水筆按《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定修改，在審閱醫(yī)師簽名欄簽名并注明修改處數(shù)、修改時(shí)間。眉欄中病史陳述者（姓名）由醫(yī)師填寫，陳述者（簽名）欄系指病史書寫完畢（不包括體格檢查部分），要求陳述者簽名以認(rèn)同上述病史內(nèi)容無誤。62手術(shù)科室和非手術(shù)科室

住院志說明（一）住院志內(nèi)容應(yīng)與首次病程手術(shù)科室和非手術(shù)科室

住院志說明（二）主訴現(xiàn)病史凡欄目中有“□”的，在所代表相應(yīng)內(nèi)容的“□”填寫相應(yīng)的代碼，如選擇“無”或“正?！?，則其后橫線處不需描述，如選擇“有”或“異?！钡?，則在橫線處予以相應(yīng)的描述。如系編號(hào)前有“□”，則在編號(hào)前“□”內(nèi)打“√”，根據(jù)患者實(shí)際情況可再選擇一項(xiàng)或兩項(xiàng)以上?；橛分猩a(chǎn)方式后小方框內(nèi)填寫相應(yīng)次數(shù)63手術(shù)科室和非手術(shù)科室

住院志說明（二）主訴924小時(shí)內(nèi)入出院記錄說明（一）（另頁(yè)）

24小時(shí)內(nèi)入出院記錄說明屬于住院志的一種，是在患者自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院等特殊情況下，住院未滿24小時(shí)即出院時(shí)書寫的住院志，同時(shí)可代替出院記錄。如入院后已書寫了住院志，不必書寫此記錄，但需書寫出院記錄。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄欄中“入院情況及診療經(jīng)過”內(nèi)容要求書寫現(xiàn)病史、主要體檢的陽性體征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)及診療或搶救經(jīng)過和在外院或門診輔助檢查的結(jié)果。6424小時(shí)內(nèi)入出院記錄說明（一）（另頁(yè)）24小時(shí)內(nèi)入出院記錄24小時(shí)內(nèi)入出院記錄說明（二）（另頁(yè)）“出院情況”要求注明24小時(shí)內(nèi)出院的原因，如自動(dòng)出院的患者中，因病情危重有生命危險(xiǎn)者必須在出院情況中注明，且與患者或者其近親屬、代理人談話，將其自動(dòng)出院的后果及風(fēng)險(xiǎn)記錄于“出院情況”欄中，并要求患者或者其近親屬、代理人簽名?！俺鲈横t(yī)囑”：除了出院帶藥和其他事宜外，必須文字告知“隨時(shí)到醫(yī)院復(fù)診”。6524小時(shí)內(nèi)入出院記錄說明（二）（另頁(yè)）“出院情況”要求注明224小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄說明（一）（另頁(yè)）24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄屬于住院志的一種，是在患者住院未滿24小時(shí)即死亡時(shí)書寫的住院志，同時(shí)可代替死亡記錄。如入院后已書寫了住院志，不必書寫此記錄，但應(yīng)書寫死亡記錄。6624小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄說明（一）（另頁(yè)）24小時(shí)內(nèi)入院死亡記24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄說明（二）（另頁(yè)）24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄內(nèi)“入院情況及搶救經(jīng)過”內(nèi)容要求書寫入院時(shí)病情、主要體檢的陽性體征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)及搶救經(jīng)過（記錄到小時(shí)分鐘）和在外院或門診輔助檢查的陽性結(jié)果。“死亡原因”要求寫明根據(jù)臨床情況判定的導(dǎo)致死亡的主要疾病和/或并發(fā)癥。“死亡診斷”包括導(dǎo)致患者死亡的主要疾病和并發(fā)癥的臨床診斷。6724小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄說明（二）（另頁(yè)）24小時(shí)內(nèi)入院死亡記首次病程記錄內(nèi)容及說明

首次病程記錄

記錄時(shí)間

姓名、性別、年齡

病例特點(diǎn)

診斷

診斷依據(jù)

鑒別診斷

診療計(jì)劃

醫(yī)師簽名

68首次病程記錄內(nèi)容及說明日常病程記錄內(nèi)容及說明

記錄時(shí)間

記錄內(nèi)容

醫(yī)師簽名…

69日常病程記錄內(nèi)容及說明

記錄時(shí)間上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容及說明

記錄時(shí)間

上級(jí)醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)查房記錄

記錄內(nèi)容

上級(jí)醫(yī)師簽名／醫(yī)師簽名

70上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容及說明

記錄時(shí)間疑難病例討論記錄內(nèi)容及說明

疑難病例討論記錄

記錄時(shí)間：討論時(shí)間：

主持人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)：

參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)：

討論意見：

上級(jí)醫(yī)師（主持醫(yī)師）簽名/記錄醫(yī)師簽名：71疑難病例討論記錄內(nèi)容及說明

交（接）班記錄內(nèi)容及說明交（接）班記錄

記錄時(shí)間

姓名、性別、年齡、入院日期、交（接）班時(shí)間

主訴

入院情況

入院診斷

診療經(jīng)過

目前情況

目前診斷

交班注意事項(xiàng)（或接班診療計(jì)劃）

醫(yī)師簽名

72交（接）班記錄內(nèi)容及說明轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容及說明

轉(zhuǎn)出（或轉(zhuǎn)入）記錄記錄時(shí)間姓名、性別、年齡入院日期、轉(zhuǎn)出（或轉(zhuǎn)入）時(shí)間主訴入院情況入院診斷診療經(jīng)過目前情況目前診斷轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)（或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃）醫(yī)師簽名

73轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容及說明階段小結(jié)內(nèi)容及說明（l）階段小結(jié)是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)住院時(shí)間長(zhǎng)（住院時(shí)間1月以上）的患者每月診療情況的總結(jié)。格式同出院記錄，將出院醫(yī)囑改換診療計(jì)劃。（2）階段小結(jié)內(nèi)容包括7個(gè)項(xiàng)目，主要是對(duì)原診斷的修改及新診斷和新的治療方案的提出，并要求說明理由。（3）交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)，下一次書寫階段小結(jié)時(shí)間由完成交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄之日計(jì)算。74階段小結(jié)內(nèi)容及說明（l）階段小結(jié)是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)住院時(shí)間長(zhǎng)（住搶救記錄內(nèi)容及說明

搶救記錄記錄時(shí)間參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等病情變化開始時(shí)間及情況、搶救時(shí)間及措施

醫(yī)師簽名75搶救記錄內(nèi)容及說明21會(huì)診記錄說明（另頁(yè)）會(huì)診記錄應(yīng)分別記錄申請(qǐng)會(huì)診科室醫(yī)師意見及會(huì)診科室醫(yī)師意見。書寫會(huì)診意見內(nèi)容應(yīng)包括會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史的補(bǔ)充、會(huì)診體檢、對(duì)病情的分析，應(yīng)有較明確的診療意見。多專業(yè)學(xué)科同時(shí)會(huì)診時(shí)，其會(huì)診記錄按疑難病例討論記錄格式及內(nèi)容書寫，標(biāo)題為“大會(huì)診紀(jì)錄”。申請(qǐng)會(huì)診科室醫(yī)師應(yīng)對(duì)會(huì)診意見的執(zhí)行情況記錄在病程記錄中。會(huì)診結(jié)束后經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)向患者或近親屬告知其病情和新的診療意見。76會(huì)診記錄說明（另頁(yè)）會(huì)診記錄應(yīng)分別記錄申請(qǐng)會(huì)診科室醫(yī)師意見及772378247925（80（2681278228各種知情同意書的說明（一）臨床常見知情同意書包括：手術(shù)知情同意書、特殊檢查（治療）知情同意書、治療方案知情同意書和麻醉知情同意書等。上述知情同意書基本格式主要包括以下內(nèi)容：（1）關(guān)于醫(yī)師已明確履行告知義務(wù)（包括提供可行的檢查、治療方案及利弊，交代風(fēng)險(xiǎn)及原因等）的說明；（2）醫(yī)療措施可能出現(xiàn)并發(fā)癥和不良后果；（3）患方意愿的表達(dá)，包括表明自愿選擇特定的檢查、治療方案并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)以及對(duì)醫(yī)師某些特殊醫(yī)療行為的授權(quán)，或者自愿選擇拒絕、放棄檢查、治療等；（4）醫(yī)患雙方簽名及注明各自簽名時(shí)間。83各種知情同意書的說明（一）臨床常見知情同意書包括：手術(shù)知情同各種知情同意書的說明（二）常規(guī)談話方式：如系《病歷書寫基本規(guī)范》明確規(guī)定的談話簽字人，可直接與責(zé)任人談話。在如實(shí)介紹病情，說明擬選檢查、治療方案利弊的前提下，由患方選定檢查、治療方案，并就該方案詳細(xì)向患方說明可能的利益之處及不良后果，應(yīng)如實(shí)解答患者的疑問，最終由患方?jīng)Q定是否接受特殊的檢查、治療方案并承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)患雙方簽名并注明時(shí)間。特殊情況下談話方式：如系由于保護(hù)性醫(yī)療措施，尚不宜直接與患者談話的，應(yīng)按《病歷書寫基本規(guī)范》確定的順序選擇談話對(duì)象，若患者為完全民事行為能力者，應(yīng)要求談話對(duì)象獲得患者的書面特別授權(quán)委托書。84各種知情同意書的說明（二）常規(guī)談話方式：如系《病歷書寫基本規(guī)各種知情同意書的說明（三）選擇近親屬的順序如下:（1）患者為無民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病人，依次為：①配偶；②父母；③成年子女；④其他近親屬以及關(guān)系密切的其他親屬；⑤朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任的人。后者需經(jīng)精神病人的所在單位或者住所地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)同意。（2）患者為未成年人，其父母是法定代理人。其父母已經(jīng)死亡或者沒有監(jiān)護(hù)能力的，依次為下列人員中有監(jiān)護(hù)能力的人：①祖父母、外祖父母；②兄、姐；③關(guān)系密切的其他親屬；④朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任。后者需經(jīng)該未成年人住所地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)同意。85各種知情同意書的說明（三）選擇近親屬的順序如下:31出院記錄內(nèi)容說明（一）出院記錄系指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者住院診療情況的總結(jié)（也稱出院小結(jié)），應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。出院記錄可復(fù)寫一式兩份，復(fù)寫件交患者，原件附于住院病歷首頁(yè)之后。出院記錄應(yīng)客觀、簡(jiǎn)明的反映患者住院期間的檢查、診斷、治療及療效、搶救經(jīng)過等。入院時(shí)情況要求包括主要現(xiàn)病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及其它特殊檢查結(jié)果、治療的情況等入院診斷、出院診斷應(yīng)與病案首頁(yè)一致。86出院記錄內(nèi)容說明（一）出院記錄系指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者住院診療情況出院記錄內(nèi)容說明（二）診療經(jīng)過要求簡(jiǎn)明扼要地總結(jié)住院期間主要檢查與診斷經(jīng)過；總結(jié)住院期間主要的治療方法及療效（對(duì)一些特殊治療如洋地黃的應(yīng)用等要寫明其用法、應(yīng)用天數(shù)、有無副作用，以供復(fù)診參考）。出院記錄要求詳細(xì)記錄出院時(shí)情況、出院醫(yī)囑、出院帶藥及服用方法等。出院記錄要求由經(jīng)治醫(yī)師簽名，無經(jīng)治醫(yī)師簽名者無效。出院記錄一式兩份內(nèi)容必須相符，不得有錯(cuò)字或錯(cuò)句，在給患者之前經(jīng)治醫(yī)師一定要認(rèn)真審查，發(fā)現(xiàn)下級(jí)醫(yī)師書寫錯(cuò)誤當(dāng)時(shí)可以修正并簽名有效。87出院記錄內(nèi)容說明（二）診療經(jīng)過要求簡(jiǎn)明扼要地總結(jié)住院期間主要死亡記錄內(nèi)容說明（一）死亡記錄是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院診療和搶救情況的總結(jié)（也稱死亡小結(jié)），應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡記錄不交給、也不復(fù)制給死亡患者近親屬。死亡記錄應(yīng)客觀、簡(jiǎn)明的反映患者住院期間的檢查、診斷、治療及療效、搶救經(jīng)過等。入院診斷、死亡診斷應(yīng)與病案首頁(yè)一致。88死亡記錄內(nèi)容說明（一）死亡記錄是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院診療和死亡記錄內(nèi)容說明（二）死亡記錄要求由經(jīng)治醫(yī)師簽名，無經(jīng)治醫(yī)師簽名者無效。入院情況及搶救經(jīng)過：扼要地記錄住院情況（包括主要檢查與診斷、治療經(jīng)過）；病情轉(zhuǎn)危過程、死亡前病情變化主要癥狀和主要搶救經(jīng)過。死亡記錄欄中“死亡原因”是指導(dǎo)致死亡的主要疾病或?qū)е滤劳龅闹饕l(fā)癥。89死亡記錄內(nèi)容說明（二）死亡記錄要求由經(jīng)治醫(yī)師簽名，無經(jīng)治醫(yī)師死亡病例討論記錄格式、內(nèi)容

死亡病例討論記錄姓名性別年齡病區(qū)床號(hào)住院號(hào)人院日期：死亡日期：死亡討論日期：人院診斷：主持人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)：參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)：討論意見：主持人簽名：記錄者簽名：90死亡病例討論記錄格式、內(nèi)容死各種檢查申請(qǐng)單填寫說明（一）各種檢查申請(qǐng)單均由經(jīng)治醫(yī)師填寫，特殊情況下可由試用或醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師書寫，應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師審核簽名。項(xiàng)目應(yīng)填寫完整、準(zhǔn)確、不能遺漏、字跡要清楚。各級(jí)醫(yī)師均應(yīng)熟悉和掌握有關(guān)檢查的適應(yīng)癥，有的放矢地決定需要檢查的項(xiàng)目。需在床邊或急需檢查的患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在申請(qǐng)單的左上角注明“床頭！”或“急！”91各種檢查申請(qǐng)單填寫說明（一）各種檢查申請(qǐng)單均由經(jīng)治醫(yī)師填寫，各種檢查申請(qǐng)單填寫說明（二）需要填寫的病史、體征或體格檢查，應(yīng)簡(jiǎn)明扼要。臨床診斷指初步診斷。申請(qǐng)檢查的部位、目的和特殊要求要注明。92各種檢查申請(qǐng)單填寫說明（二）需要填寫的病史、體征或體格檢查，各種檢查報(bào)告單填寫說明（一）各種檢查報(bào)告單一般由經(jīng)檢醫(yī)務(wù)人員填寫，特殊情況必須上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審核簽名。各種檢查報(bào)告單應(yīng)按其所列項(xiàng)目逐項(xiàng)填寫完整正確，不得遺漏，字跡端正清楚，不得涂改。93各種檢查報(bào)告單填寫說明（一）各種檢查報(bào)告單一般由經(jīng)檢醫(yī)務(wù)人員各種檢查報(bào)告單填寫說明（二）按一定順序描寫檢查（圖像）所見，必要