從指南更新看BB在高血壓治療中的地位課件

從指南更新看β受體阻滯劑

在高血壓治療中的地位從指南更新看β受體阻滯劑

在高血壓治療中的地位12010年中國高血壓防治指南的更新β受體阻滯劑的優(yōu)選降壓人群β受體阻滯劑降壓之外的靶器官保護(hù)作用高選擇性β受體阻滯劑的優(yōu)勢2010年中國高血壓防治指南的更新β受體阻滯劑的優(yōu)選降壓人群22010中國高血壓指南指出

我國高血壓防治任務(wù)艱巨2010中國高血壓指南指出

我國高血壓防治任務(wù)艱巨3我國高血壓的患病率呈明顯的上升趨勢中國心血管病報告2010.我國高血壓的患病率呈明顯的上升趨勢中國心血管病報告2010.4中國高血壓診治現(xiàn)狀令人擔(dān)憂

——知曉率、治療率、控制率均低中國心血管病報告2010.高血壓患者百分比（%）中國高血壓診治現(xiàn)狀令人擔(dān)憂

——知曉率、治療率、控制率均低中52010年中國高血壓指南的特點

——與2005年指南比較的差別2010年中國高血壓指南的特點

——與2005年指南6從指南更新看BB在高血壓治療中的地位課件7從指南更新看BB在高血壓治療中的地位課件8按心血管風(fēng)險分層其他危險因素和病史1級高血壓2級高血壓3級高血壓無低危中危高危1-2個其它危險因素中危中危很高危>3個危險因素高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危按心血管風(fēng)險分層其他危險因素和病史1級高血壓9調(diào)脂治療危險等級藥物治療開始值治療目標(biāo)值

[mmol/L(mg/dl)][mmol/L(mg/dl)]中危：伴其它危險≥1項TC≥6.2(240)TC＜5.2(200)LDL-C≥4.1(160)LDL-C＜5.2(200)高危：CHD或CHD等危癥TC≥4.1(160)TC＜4.1（160）

等LDL-C≥2.6(100)LDL-C＜2.6(100)很高危：急性冠脈綜合癥，TC≥4.1(160)TC＜3.1（120）

或缺血性心血管病合LDL-C≥2.1(80)LDL-C＜2.1(80)并糖尿病注：CHD：冠心病，TC：總膽固醇，LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇。調(diào)脂治療危險等級102010年中國高血壓指南的特點

——與2005年指南比較的差別2010年中國高血壓指南的特點

——與2005年指南11對高血壓伴冠心病心絞痛，心動過速者首選受體阻滯劑對妊娠高血壓，必要時使用小劑量受體阻滯劑，血管擴(kuò)張劑等對老年收縮期高血壓，建議對DBP<60mmHg，SBP>150mmHg者進(jìn)行謹(jǐn)慎的小劑量利尿劑，ACEI，ARB，CCB治療對難治性高血壓，可用利尿劑+CCB+ARB或ACEI+受體阻滯劑或α阻滯劑聯(lián)合治療2010年中國高血壓指南的特點

——與2005年指南比較的差別對高血壓伴冠心病心絞痛，心動過速者首選受體阻滯劑2010年122010年中國高血壓指南的特點

——與2005年指南比較的差別2010年中國高血壓指南的特點

——與2005年指南132010年中國高血壓防治指南：

進(jìn)一步肯定了β受體阻滯劑一線降壓地位中國高血壓防治指南（2010年修訂版）2010年中國高血壓防治指南：

進(jìn)一步肯定了β受體阻滯劑一線142009年ESC/ESH高血壓指南再評價：

五大類降壓藥均適用于高血壓的初始和維持治療五類主要的降壓藥：β受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑、ACEI、ARB都適用于高血壓的初始和維持治療大規(guī)模薈萃分析結(jié)果證實，五大類主要降壓藥，即利尿劑、ACEI、CCB、ARB、

β受體阻滯劑，在降壓療效方面無顯著差異。ManciaG,etal.JHypertens.2009;27:2121-2158.2009年ESC/ESH高血壓指南再評價：

五大類降壓藥均適15不同地區(qū)最新的高血壓診治指南均明確指出

β受體阻滯劑的優(yōu)選降壓人群不同地區(qū)最新的高血壓診治指南均明確指出

β受體阻滯劑的優(yōu)選降162010中國高血壓防治指南：

β受體阻滯劑降壓的強(qiáng)適應(yīng)癥β受體阻滯劑快速性心律失常+冠心病心絞痛+慢性心力衰竭+交感神經(jīng)活性增高+高動力狀態(tài)+中國高血壓防治指南（2010年修訂版）2010中國高血壓防治指南：

β受體阻滯劑降壓的強(qiáng)適應(yīng)癥β受17伴冠心病的高血壓患者伴心衰的高血壓患者伴快速性心律失常的高血壓患者交感神經(jīng)活性增高的高血壓患者高動力狀態(tài)的高血壓患者伴冠心病的高血壓患者1819β受體阻滯劑治療冠心病進(jìn)展的重要機(jī)制CruickshankJM.IntJCardiol.2007;120:10-27.β腎上腺素能受體阻滯劑的規(guī)范使用.人民衛(wèi)生出版社.：阻滯19β受體阻滯劑治療冠心病進(jìn)展的重要機(jī)制Cruickshan19β受體阻滯劑顯著降低

高血壓伴冠心病患者四年死亡率HaimM,etal.AmJCardiol.1998;81:1455-1460.n=534n=691P<0.01四年死亡率β受體阻滯劑顯著降低

高血壓伴冠心病患者四年死亡率Haim20

β受體阻滯劑顯著降低

心梗后高血壓患者的死亡風(fēng)險

美國心血管協(xié)作計劃：心梗后患者（n=201,752）患者特征隨訪2年時的死亡危險（%）相對危險（95%可信區(qū)間）用阻滯劑未用阻滯劑年齡<70歲11.318.7

70~79歲15.324.0≥80歲22.633.1收縮壓<100mmHg16.928.1

100~139mmHg10.417.2≥140mmHg9.814.8GottliebSS,etal.NEnglJMed.1998,339:489-497.1.00.50.750.600.640.680.600.600.66

β受體阻滯劑顯著降低

心梗后高血壓患者的死亡風(fēng)險

21比索洛爾降低

冠心病患者心臟事件發(fā)生風(fēng)險20%20%35%15%5%10%0%P=0.025非致死性心梗心源性死亡25%30%比索洛爾標(biāo)準(zhǔn)治療發(fā)生心臟事件的患者百分比心臟事件：心源性死亡和非致死性心梗PoldermansD,etal.EurHeartJ.2001;22:1353-1358.比索洛爾降低

冠心病患者心臟事件發(fā)生風(fēng)險20%20%35%22伴冠心病的高血壓患者伴心衰的高血壓患者伴快速性心律失常的高血壓患者交感神經(jīng)活性增高的高血壓患者高動力狀態(tài)的高血壓患者伴冠心病的高血壓患者2324β受體阻滯劑治療心力衰竭的重要機(jī)制心臟損傷交感神經(jīng)激活疾病進(jìn)展比索洛爾布新洛爾卡維地洛β2受體β1受體α1受體24β受體阻滯劑治療心力衰竭的重要機(jī)制心臟損傷交感神經(jīng)激活疾24β受體阻滯劑顯著降低

高血壓伴心衰患者的全因死亡率HerlitzJ,etal.JCardFail.2002;8:8-14.β受體阻滯劑(n=741)安慰劑(n=876)

39%S隨訪時間（月）全因死亡率（%）β受體阻滯劑顯著降低

高血壓伴心衰患者的全因死亡率Herli25β受體阻滯劑顯著降低

高血壓伴心衰患者猝死率HerlitzJ,etal.JCardFail.2002;8:8-14.安慰劑(n=876)β受體阻滯劑(n=741)

49%猝死率（%）S隨訪時間（月）β受體阻滯劑顯著降低

高血壓伴心衰患者猝死率Herlitz26伴冠心病的高血壓患者伴心衰的高血壓患者伴快速性心律失常的高血壓患者交感神經(jīng)活性增高的高血壓患者高動力狀態(tài)的高血壓患者伴冠心病的高血壓患者27β受體阻滯劑治療快速性心律失常的獨特機(jī)制

郭繼鴻.中國心臟起搏與心電生理雜志.2005;19:331-334.β受體阻滯劑(-)(-)其他作用G蛋白cAMP(-)K+Ca2+β受體Ca2+Na+兒茶酚胺蛋白激酶A(-)(-)Na+內(nèi)流↓K+外流↓Ca++內(nèi)流↓↓↓類似IV類藥類似I類藥類似III類藥β受體阻滯劑(-)(-)其他作用G蛋白cAMP(-)K+Ca2+β受體Ca2+Na+兒茶酚胺蛋白激酶A(-)(-)β受體阻滯劑治療快速性心律失常的獨特機(jī)制郭繼鴻.中國心臟起28β受體阻滯劑有效控制快速性心律失?；颊甙俜直龋?）n=80例冠心病合并快速性心律失?；颊唢@效：心率降至80/min以下，或降低40/min以上，或轉(zhuǎn)為竇性；有效：心率降至100/min以下，或降低20/min以上；無效：未達(dá)到上述指標(biāo)。金志麗,等.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志.2008;6:1214-1215.β受體阻滯劑有效控制快速性心律失?；颊甙俜直龋?）n=80例29β受體阻滯劑顯著降低心梗后心律失?；颊呷蛩劳雎蔏ennedyHL,etal.AmJCardiol.1994;74:674-680.050607080901000.511.522.5安慰劑-BB抗心律失常藥-BB安慰劑抗心律失常藥P=0.0016隨訪時間（年）安慰劑,BB安慰劑,無BB抗心律失常藥,BB抗心律失常藥,無BB

275(100)203(97)141(94)70(90)29(88)19(88)592(100)434(96)285(92)147(90)81(84)51(79)241(100)186(96)121(94)59(89)27(85)13(85)627(100)436(93)283(86)163(81)84(77)40(70)N存活率全因死亡的存活率β受體阻滯劑顯著降低心梗后心律失?；颊呷蛩劳雎蔏enned30β受體阻滯劑顯著降低心梗后

心律失?；颊咝穆墒СＫ劳雎始靶呐K驟停死亡率KennedyHL,etal.AmJCardiol.1994;74:674-680.50607080901000.511.522.50安慰劑-BB抗心律失常藥-BB安慰劑抗心律失常藥P=0.004安慰劑,BB安慰劑,無BB

抗心律失常藥,BB

抗心律失常藥,無BB275(100)203(99)141(98)70(96)29(96)19(96)592(100)434(97)285(95)147(93)81(88)51(86)241(100)186(96)121(96)59(92)27(88)13(88)627(100)436(95)283(91)163(89)84(86)49(81)心律失常死亡或心臟驟停死亡的存活率隨訪時間（年）N存活率β受體阻滯劑顯著降低心梗后

心律失?；颊咝穆墒СＫ劳雎始靶呐K31伴冠心病的高血壓患者伴心衰的高血壓患者伴快速性心律失常的高血壓患者交感神經(jīng)活性增高的高血壓患者高動力狀態(tài)的高血壓患者伴冠心病的高血壓患者32哪些高血壓患者存在交感活性亢進(jìn)？哪些高血壓患者存在交感活性亢進(jìn)？33β腎上腺素能受體阻滯劑的規(guī)范使用.人民衛(wèi)生出版社.ManciaG,etal.JHypertens.2007;25:1105-1187.β腎上腺素能受體阻滯劑的規(guī)范使用.人民衛(wèi)生出版社.Manc34β腎上腺素能受體阻滯劑的規(guī)范使用.人民衛(wèi)生出版社.ManciaG,etal.JHypertens.2007;25:1105-1187.β腎上腺素能受體阻滯劑的規(guī)范使用.人民衛(wèi)生出版社.Manc35STRONG研究：

中青年高血壓患者特點是心輸出量增大、心率加快65605000705500756000心率（次/分）655037685624716111心輸出量(ml/min)正常血壓

(SBP<120)正常高值

(SBP=120-139)高血壓

(SBP>140)正常血壓

(SBP<120)正常高值

(SBP=120-139)高血壓

(SBP>140)DrukteinisJS,etal.Circulation.2007;115:221-227.STRONG研究：

中青年高血壓患者特點是心輸出量增大、心率3637

比索洛爾更有效降低中青年患者的心率和血壓

16015014013012011010090807060多沙唑嗪氨氯地平安慰劑賴諾普利芐氟噻嗪比索洛爾血壓(mmHg)心率(bpm)DearyAJ,etal.JHypertens.2002;20:771-777.37

比索洛爾更有效降低中青年患者的心率和血壓

1601503738β受體阻滯劑更有效預(yù)防

中年高血壓患者心肌梗死的發(fā)生MiallWF.Greenberg.Cambridge:CambridgeUniversityPress;1987.78–94.入組時35-64歲n=17,354心梗發(fā)生率%P<0.000138β受體阻滯劑更有效預(yù)防

中年高血壓患者心肌梗死的發(fā)生Mi38β腎上腺素能受體阻滯劑的規(guī)范使用.人民衛(wèi)生出版社.ManciaG,etal.JHypertens.2007;25:1105-1187.β腎上腺素能受體阻滯劑的規(guī)范使用.人民衛(wèi)生出版社.Manc3940

伴2型糖尿?。―M2）的

高血壓患者交感神經(jīng)活性顯著升高

HuggettRJ,etal.Hypertension.2004;44:847-852.交感活性（Impulses/100beats）EHT+DM2EHTDM2NTEHT：原發(fā)性高血壓NT：血壓正常40

伴2型糖尿病（DM2）的

高血壓患者交感神經(jīng)活性顯著升4041bs/100hbMSNAP<0.01減肥前n=10Pg/ml減肥16周后n=10NEP<0.05肥胖者交感神經(jīng)活性顯著升高GuidoGrassi,etal.Circulation.1998;97:2037-2042.MSNA：肌肉交感神經(jīng)活性NE：去甲腎上腺素減肥前n=10減肥16周后n=1041bs/100hbMSNA減肥前Pg/ml減肥16周后4142伴代謝綜合征（MS）的

高血壓患者交感神經(jīng)活性顯著升高HuggettRJ,etal.Hypertension.2004;44:847-852.n=69例交感活性（Impulses/100beats）無MS和EHTEHTMSMS+EHTEHT：原發(fā)性高血壓42伴代謝綜合征（MS）的

高血壓患者交感神經(jīng)活性顯著升高H4243判斷交感活性亢進(jìn)的指標(biāo)

——心率是交感神經(jīng)張力變化的“窗口”朱大年主編.生理學(xué)（第7版）,人民衛(wèi)生出版社.43判斷交感活性亢進(jìn)的指標(biāo)

——心率是交感神經(jīng)張力變化的432003年美國JNC7指南2010年《中國高血壓防治指南》44ChobanianAV,etal.JAMA.2003;289:2560-2572.中國高血壓防治指南（2010年修訂版）2003年美國JNC7指南44ChobanianAV,e4445β受體阻滯劑對糖尿病患者

全因死亡率的影響優(yōu)于ACEIHolmanRR,etal.NEnglJMed.

2008;359:1565-1576.n=592例ACEIβ受體阻滯劑——UKPDS研究20年隨訪全因死亡率45β受體阻滯劑對糖尿病患者

全因死亡率的影響優(yōu)于ACEIH45β腎上腺素能受體阻滯劑的規(guī)范使用.人民衛(wèi)生出版社.ManciaG,etal.JHypertens.2007;25:1105-1187.β腎上腺素能受體阻滯劑的規(guī)范使用.人民衛(wèi)生出版社.Manc4647麻醉手術(shù)創(chuàng)傷疼痛應(yīng)激狀態(tài)交感活性亢進(jìn)β受體激活氧耗兒茶酚胺水平心率心肌收縮力血壓圍手術(shù)期心血管事件發(fā)生DevereauxPJ,etal.CMAJ.2005;173:627-634.圍手術(shù)期患者交感活性亢進(jìn)出血47麻醉手術(shù)創(chuàng)傷疼痛應(yīng)激狀態(tài)交感活性亢進(jìn)β受體激活氧耗兒茶酚4748比索洛爾降低圍手術(shù)期心臟事件*相對風(fēng)險90%手術(shù)后天數(shù)28*心臟事件：心源性死亡和非致命性心梗71421標(biāo)準(zhǔn)治療40%30%20%10%0%p<0.001比索洛爾發(fā)生心臟事件的患者百分比存在風(fēng)險例數(shù)標(biāo)準(zhǔn)治療53

38373735

比索洛爾59

58575757DECREASEIPoldermansD,etal.NEnglJMed.1999;341:1789-1794.48比索洛爾降低圍手術(shù)期心臟事件*相對風(fēng)險90%手術(shù)后天數(shù)248伴冠心病的高血壓患者伴心衰的高血壓患者伴快速性心律失常的高血壓患者交感神經(jīng)活性增高的高血壓患者高動力狀態(tài)的高血壓患者伴冠心病的高血壓患者49甲亢患者交感活性較正常人顯著升高50兩者差異的95%CIP<0.05n=14n=14尿中去甲腎上腺素含量（mmol/24h）BurggraafJ,etal.AmJPhysiolEndocrinolMetab.2001;281:E190-195.甲亢患者交感活性較正常人顯著升高50兩者差異的95%CIP50甲亢患者多伴有心律失常心電圖異常率P<0.001n=60n=60孟華,等.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育.2010;8:164.心電圖改變以竇性心動過速，房顫為主甲亢患者多伴有心律失常心電圖異常率P<0.001n=6051高選擇性β受體阻滯劑

更有效控制甲亢患者快速心律失常心率（次/分）P<0.05P<0.05P<0.05王芳,等.長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報.2009;23:26–28.高選擇性β受體阻滯劑

更有效控制甲亢患者快速心律失常心率（次52β受體阻滯劑既能有效降壓

又能保護(hù)靶器官、降低心血管事件風(fēng)險β受體阻滯劑既能有效降壓

又能保護(hù)靶器官、降低心血管事件風(fēng)險53高選擇性β受體阻滯劑可保護(hù)靶器官2010年中國高血壓防治指南明確指出：對β1受體有較高選擇性的β受體阻滯劑“既可降低血壓，也可保護(hù)靶器官、降低心血管事件風(fēng)險”中國高血壓防治指南（2010年修訂版）高選擇性β受體阻滯劑可保護(hù)靶器官2010年中國高血壓防治指南54

β受體阻滯劑降低主要心血管事件風(fēng)險

與其他類降壓藥相當(dāng)

——BPLTTC研究結(jié)果InstituteforInternationalHealth55TurnbullF,etal.Lancet.2003;362:1527-1535.β受體阻滯劑降低主要心血管事件風(fēng)險

與其他類降壓藥相當(dāng)

5556RR(95%CI)0.51.02.00.97(0.92,1.03)1.04(1.00,1.09)1.02(0.98,1.07)2/01/01/1ACEIvs.利尿劑/β受體阻滯劑CCBvs.利尿劑/β受體阻滯劑ACEIvs.CCB有利于前者有利于后者相對風(fēng)險血壓差異(mmHg)TurnbullF,etal.Lancet.2003;362:1527-1535.P0.310.920.22β受體阻滯劑減少主要心血管事件與ACEI、CCB、利尿劑相當(dāng)56RR(95%CI)0.51.02.00.97(5657RR(95%CI)0.51.02.01.03(0.94,1.13)1.05(0.97,1.13)1.03(0.95,1.11)2/01/01/1ACEIvs.利尿劑/β受體阻滯劑CCBvs.利尿劑/β受體阻滯劑ACEIvs.CCB有利于前者有利于后者相對風(fēng)險血壓差異(mmHg)TurnbullF,etal.Lancet.2003;362:1527-1535.P0.360.330.56β受體阻滯劑減少心血管死亡與ACEI、CCB、利尿劑相當(dāng)57RR(95%CI)0.51.02.01.03(57β受體阻滯劑可減少卒中RR(95%CI)0.51.02.01.09(1.00,1.18)ACEIvs.利尿劑/β受體阻滯劑0.93(0.86,1.01)CCBvs.利尿劑/β受體阻滯劑1.12(1.01,1.25)ACEIvs.CCB2/01/01/1有利于前者有利于后者相對風(fēng)險血壓差異(mmHg)P0.130.670.20TurnbullF,etal.Lancet.2003;362:1527-1535.β受體阻滯劑可減少卒中RR(95%CI)0.51.0258β受體阻滯劑具有突出的心臟保護(hù)作用

——2009年ESC/ESH高血壓指南再評價明確指出

ManciaG,etal.JHypertens.2009;27:2121-2158.β受體阻滯劑具有突出的心臟保護(hù)作用

——2009年ESC/E59交感活性亢進(jìn)貫穿了心血管疾病發(fā)生、發(fā)展的整個過程60抑制亢進(jìn)的交感活性是保護(hù)心臟的關(guān)鍵DzauV,etal.AmHeartJ.1991;121(4Pt1):1244-1263.交感激活貫穿心血管事件鏈郭繼鴻，醫(yī)師報，2010危險因素動脈粥樣硬化左室肥厚心肌梗死心室重塑LVD充血性心力衰竭終末期心臟病死亡心室擴(kuò)張一級預(yù)防二級預(yù)防交感活性亢進(jìn)貫穿了心血管疾病發(fā)生、發(fā)展的整個過程60抑制亢進(jìn)60

β受體阻滯劑有效抑制交感活性亢進(jìn)

GrassiG.AmJHypertens.2010;23:1052-1060.61

β受體阻滯劑有效抑制交感活性亢進(jìn)

GrassiG.Am61β受體阻滯劑通過阻滯β1受體保護(hù)心臟β腎上腺素能受體阻滯劑的規(guī)范使用.人民衛(wèi)生出版社.β受體β1受體β2受體心臟血壓：阻滯心率心肌耗氧量心肌收縮力去甲腎上腺素交感活性亢進(jìn)心臟毒性β受體阻滯劑通過阻滯β1受體保護(hù)心臟β腎上腺素能受體阻滯劑的62長效制劑更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生2010年中國高血壓防治指南“降壓藥物應(yīng)用的基本原則”中明確指出：盡可能使用一天1次給藥而有持續(xù)24h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。中國高血壓防治指南（2010年修訂版）長效制劑更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生2010年中國高血壓防治63康忻?是目前國內(nèi)β1選擇性最高的β受體阻滯劑無選擇性β1選擇性β2選擇性1:351:751.8:1普萘洛爾阿替洛爾

康忻?1:20美托洛爾WellsteinAetal.JCardiovascPharmacol.1986;8(Suppl.11):36-40.WellsteinAetal.EurHeartJ.1987;8(Suppl.M):3–8.康忻?是目前國內(nèi)β1選擇性最高的β受體阻滯劑無選擇性β1選擇64康忻?一日一次給藥可24小時平穩(wěn)降壓康忻?血壓控制谷峰比為78%KeimHJ.Therapiewoche.1988;47:3507-3513.康忻?一日一次給藥可24小時平穩(wěn)降壓康忻?血壓控制谷峰比為76566康忻?連續(xù)3年長期用藥，平穩(wěn)控制血壓和心率85%的輕至中度高血壓患者，每日一次康忻?5-10mg，可長期穩(wěn)定控制血壓和心率GieeseckeHG,etal.JCardiovascPhoarrnacol.1990;16:175.舒張壓(mmHg)66康忻?連續(xù)3年長期用藥，平穩(wěn)控制血壓和心率85%的輕至中66比索洛爾10mgo.d(n=111)基線基線緩釋硝苯吡啶20mgb.i.d(n=112)比索洛爾有效改善24小時缺血發(fā)作節(jié)律VonArnim,etal.JACC.1995;25:231-238.814121620240.000.150.300.45一天中的時間發(fā)作次數(shù)/人/小時比索洛爾10mgo.d(n=111)基線基線緩釋硝苯吡啶67比索洛爾更有效減少冠心病終點事件*終點事件包括死亡、心梗和住院1.00.60.5050100150時間（天）無事件*生存率200250300350400比索洛爾(n=154)硝苯地平緩釋片(n=163)p=0.0197vonArnim,etal.JAAC.1996;28:20-24.比索洛爾更有效減少冠心病終點事件*終點事件包括死亡、心梗和住68比索洛爾降低心衰患者全因死亡率達(dá)34%1.00.80.600200400600800用藥后時間(天)全因死亡率比索洛爾:156例死亡(n=1327)安慰劑:228例死亡(n=1320)p<0.000134%CIBISIIInvestigatorsandCommittees.Lancet.1999;353:9–13.比索洛爾降低心衰患者全因死亡率達(dá)34%1.00.80.60069β受體阻滯劑有效降低心衰患者

心源性猝死發(fā)生率46%Emilio,etal.HeartInternational.2006;2:73-77.CIBISIIIβ受體阻滯劑有效降低心衰患者

心源性猝死發(fā)生率46%Emi70高選擇性β受體阻滯劑不良反應(yīng)少2010年中國高血壓防治指南明確指出：對β1受體有較高選擇性的β受體阻滯劑，“阻斷β2受體而產(chǎn)生的不良反應(yīng)較少”中國高血壓防治指南（2010年修訂版）高選擇性β受體阻滯劑不良反應(yīng)少2010年中國高血壓防治指南明71β2受體阻滯是

β受體阻滯劑產(chǎn)生不良反應(yīng)的原因β腎上腺素能受體阻滯劑的規(guī)范使用.人民衛(wèi)生出版社.β2受體阻滯是

β受體阻滯劑產(chǎn)生不良反應(yīng)的原因β腎上腺素能受72比索洛爾不引起血糖和血脂代謝紊亂總膽固醇（mg/dL）LigiaJ.Dominguez,et.al.AmericanJournalofHypertension.1997;10:1349–1355.空腹血糖水平（mg/dL）P=NSP=NSNS：無顯著性差異比索洛爾不引起血糖和血脂代謝紊亂總膽固醇（mg/dL）L73比索洛爾對肺功能影響小合并慢阻肺的冠心病患者，康忻?對氣道阻力無顯著影響DorowP.EurJClinPharmacol.1986;31:143–147.b21小時361213612136124824b24824b24824安慰劑組康忻?組阿替洛爾組507090789b=用藥前n=12

S±SEM氣道阻力(cmH2O/l/s)心率（次/分鐘）p<0.05P>0.05p<0.01p<0.01比索洛爾對肺功能影響小合并慢阻肺的冠心病患者，康忻?對氣道阻74β1更高選，長期治療更安全LigiaJ.Dominguez,et.al.AmericanJournalofHypertension.1997;10:1349–1355.DorowP.EurJClinPharmacol.1986;31:143–147.β1更高選，長期治療更安全LigiaJ.Domingue75小結(jié)從2010中國高血壓防治指南更新可看出β受體阻滯劑在高血壓治療中的一線地位不可動搖2010年中國高血壓防治指南明確指出β受體阻滯劑的優(yōu)選降壓人群β受體阻滯劑有效降壓的同時具有靶器官保護(hù)作用，尤其是心臟保護(hù)作用β1受體阻滯是β受體阻滯劑獲益的關(guān)鍵，長效制劑更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生高選擇性β1受體阻滯劑長期治療更安全

小結(jié)從2010中國高血壓防治指南更新可看出β受體阻滯劑在高血76Thanks!Thanks!77從指南更新看β受體阻滯劑

在高血壓治療中的地位從指南更新看β受體阻滯劑

在高血壓治療中的地位782010年中國高血壓防治指南的更新β受體阻滯劑的優(yōu)選降壓人群β受體阻滯劑降壓之外的靶器官保護(hù)作用高選擇性β受體阻滯劑的優(yōu)勢2010年中國高血壓防治指南的更新β受體阻滯劑的優(yōu)選降壓人群792010中國高血壓指南指出

我國高血壓防治任務(wù)艱巨2010中國高血壓指南指出

我國高血壓防治任務(wù)艱巨80我國高血壓的患病率呈明顯的上升趨勢中國心血管病報告2010.我國高血壓的患病率呈明顯的上升趨勢中國心血管病報告2010.81中國高血壓診治現(xiàn)狀令人擔(dān)憂

——知曉率、治療率、控制率均低中國心血管病報告2010.高血壓患者百分比（%）中國高血壓診治現(xiàn)狀令人擔(dān)憂

——知曉率、治療率、控制率均低中822010年中國高血壓指南的特點

——與2005年指南比較的差別2010年中國高血壓指南的特點

——與2005年指南83從指南更新看BB在高血壓治療中的地位課件84從指南更新看BB在高血壓治療中的地位課件85按心血管風(fēng)險分層其他危險因素和病史1級高血壓2級高血壓3級高血壓無低危中危高危1-2個其它危險因素中危中危很高危>3個危險因素高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危按心血管風(fēng)險分層其他危險因素和病史1級高血壓86調(diào)脂治療危險等級藥物治療開始值治療目標(biāo)值

[mmol/L(mg/dl)][mmol/L(mg/dl)]中危：伴其它危險≥1項TC≥6.2(240)TC＜5.2(200)LDL-C≥4.1(160)LDL-C＜5.2(200)高危：CHD或CHD等危癥TC≥4.1(160)TC＜4.1（160）

等LDL-C≥2.6(100)LDL-C＜2.6(100)很高危：急性冠脈綜合癥，TC≥4.1(160)TC＜3.1（120）

或缺血性心血管病合LDL-C≥2.1(80)LDL-C＜2.1(80)并糖尿病注：CHD：冠心病，TC：總膽固醇，LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇。調(diào)脂治療危險等級872010年中國高血壓指南的特點

——與2005年指南比較的差別2010年中國高血壓指南的特點

——與2005年指南88對高血壓伴冠心病心絞痛，心動過速者首選受體阻滯劑對妊娠高血壓，必要時使用小劑量受體阻滯劑，血管擴(kuò)張劑等對老年收縮期高血壓，建議對DBP<60mmHg，SBP>150mmHg者進(jìn)行謹(jǐn)慎的小劑量利尿劑，ACEI，ARB，CCB治療對難治性高血壓，可用利尿劑+CCB+ARB或ACEI+受體阻滯劑或α阻滯劑聯(lián)合治療2010年中國高血壓指南的特點

——與2005年指南比較的差別對高血壓伴冠心病心絞痛，心動過速者首選受體阻滯劑2010年892010年中國高血壓指南的特點

——與2005年指南比較的差別2010年中國高血壓指南的特點

——與2005年指南902010年中國高血壓防治指南：

進(jìn)一步肯定了β受體阻滯劑一線降壓地位中國高血壓防治指南（2010年修訂版）2010年中國高血壓防治指南：

進(jìn)一步肯定了β受體阻滯劑一線912009年ESC/ESH高血壓指南再評價：

五大類降壓藥均適用于高血壓的初始和維持治療五類主要的降壓藥：β受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑、ACEI、ARB都適用于高血壓的初始和維持治療大規(guī)模薈萃分析結(jié)果證實，五大類主要降壓藥，即利尿劑、ACEI、CCB、ARB、

β受體阻滯劑，在降壓療效方面無顯著差異。ManciaG,etal.JHypertens.2009;27:2121-2158.2009年ESC/ESH高血壓指南再評價：

五大類降壓藥均適92不同地區(qū)最新的高血壓診治指南均明確指出

β受體阻滯劑的優(yōu)選降壓人群不同地區(qū)最新的高血壓診治指南均明確指出

β受體阻滯劑的優(yōu)選降932010中國高血壓防治指南：

β受體阻滯劑降壓的強(qiáng)適應(yīng)癥β受體阻滯劑快速性心律失常+冠心病心絞痛+慢性心力衰竭+交感神經(jīng)活性增高+高動力狀態(tài)+中國高血壓防治指南（2010年修訂版）2010中國高血壓防治指南：

β受體阻滯劑降壓的強(qiáng)適應(yīng)癥β受94伴冠心病的高血壓患者伴心衰的高血壓患者伴快速性心律失常的高血壓患者交感神經(jīng)活性增高的高血壓患者高動力狀態(tài)的高血壓患者伴冠心病的高血壓患者9596β受體阻滯劑治療冠心病進(jìn)展的重要機(jī)制CruickshankJM.IntJCardiol.2007;120:10-27.β腎上腺素能受體阻滯劑的規(guī)范使用.人民衛(wèi)生出版社.：阻滯19β受體阻滯劑治療冠心病進(jìn)展的重要機(jī)制Cruickshan96β受體阻滯劑顯著降低

高血壓伴冠心病患者四年死亡率HaimM,etal.AmJCardiol.1998;81:1455-1460.n=534n=691P<0.01四年死亡率β受體阻滯劑顯著降低

高血壓伴冠心病患者四年死亡率Haim97

β受體阻滯劑顯著降低

心梗后高血壓患者的死亡風(fēng)險

美國心血管協(xié)作計劃：心梗后患者（n=201,752）患者特征隨訪2年時的死亡危險（%）相對危險（95%可信區(qū)間）用阻滯劑未用阻滯劑年齡<70歲11.318.7

70~79歲15.324.0≥80歲22.633.1收縮壓<100mmHg16.928.1

100~139mmHg10.417.2≥140mmHg9.814.8GottliebSS,etal.NEnglJMed.1998,339:489-497.1.00.50.750.600.640.680.600.600.66

β受體阻滯劑顯著降低

心梗后高血壓患者的死亡風(fēng)險

98比索洛爾降低

冠心病患者心臟事件發(fā)生風(fēng)險20%20%35%15%5%10%0%P=0.025非致死性心梗心源性死亡25%30%比索洛爾標(biāo)準(zhǔn)治療發(fā)生心臟事件的患者百分比心臟事件：心源性死亡和非致死性心梗PoldermansD,etal.EurHeartJ.2001;22:1353-1358.比索洛爾降低

冠心病患者心臟事件發(fā)生風(fēng)險20%20%35%99伴冠心病的高血壓患者伴心衰的高血壓患者伴快速性心律失常的高血壓患者交感神經(jīng)活性增高的高血壓患者高動力狀態(tài)的高血壓患者伴冠心病的高血壓患者100101β受體阻滯劑治療心力衰竭的重要機(jī)制心臟損傷交感神經(jīng)激活疾病進(jìn)展比索洛爾布新洛爾卡維地洛β2受體β1受體α1受體24β受體阻滯劑治療心力衰竭的重要機(jī)制心臟損傷交感神經(jīng)激活疾101β受體阻滯劑顯著降低

高血壓伴心衰患者的全因死亡率HerlitzJ,etal.JCardFail.2002;8:8-14.β受體阻滯劑(n=741)安慰劑(n=876)

39%S隨訪時間（月）全因死亡率（%）β受體阻滯劑顯著降低

高血壓伴心衰患者的全因死亡率Herli102β受體阻滯劑顯著降低

高血壓伴心衰患者猝死率HerlitzJ,etal.JCardFail.2002;8:8-14.安慰劑(n=876)β受體阻滯劑(n=741)

49%猝死率（%）S隨訪時間（月）β受體阻滯劑顯著降低

高血壓伴心衰患者猝死率Herlitz103伴冠心病的高血壓患者伴心衰的高血壓患者伴快速性心律失常的高血壓患者交感神經(jīng)活性增高的高血壓患者高動力狀態(tài)的高血壓患者伴冠心病的高血壓患者104β受體阻滯劑治療快速性心律失常的獨特機(jī)制

郭繼鴻.中國心臟起搏與心電生理雜志.2005;19:331-334.β受體阻滯劑(-)(-)其他作用G蛋白cAMP(-)K+Ca2+β受體Ca2+Na+兒茶酚胺蛋白激酶A(-)(-)Na+內(nèi)流↓K+外流↓Ca++內(nèi)流↓↓↓類似IV類藥類似I類藥類似III類藥β受體阻滯劑(-)(-)其他作用G蛋白cAMP(-)K+Ca2+β受體Ca2+Na+兒茶酚胺蛋白激酶A(-)(-)β受體阻滯劑治療快速性心律失常的獨特機(jī)制郭繼鴻.中國心臟起105β受體阻滯劑有效控制快速性心律失?；颊甙俜直龋?）n=80例冠心病合并快速性心律失?；颊唢@效：心率降至80/min以下，或降低40/min以上，或轉(zhuǎn)為竇性；有效：心率降至100/min以下，或降低20/min以上；無效：未達(dá)到上述指標(biāo)。金志麗,等.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志.2008;6:1214-1215.β受體阻滯劑有效控制快速性心律失?；颊甙俜直龋?）n=80例106β受體阻滯劑顯著降低心梗后心律失?；颊呷蛩劳雎蔏ennedyHL,etal.AmJCardiol.1994;74:674-680.050607080901000.511.522.5安慰劑-BB抗心律失常藥-BB安慰劑抗心律失常藥P=0.0016隨訪時間（年）安慰劑,BB安慰劑,無BB抗心律失常藥,BB抗心律失常藥,無BB

275(100)203(97)141(94)70(90)29(88)19(88)592(100)434(96)285(92)147(90)81(84)51(79)241(100)186(96)121(94)59(89)27(85)13(85)627(100)436(93)283(86)163(81)84(77)40(70)N存活率全因死亡的存活率β受體阻滯劑顯著降低心梗后心律失?；颊呷蛩劳雎蔏enned107β受體阻滯劑顯著降低心梗后

心律失?；颊咝穆墒СＫ劳雎始靶呐K驟停死亡率KennedyHL,etal.AmJCardiol.1994;74:674-680.50607080901000.511.522.50安慰劑-BB抗心律失常藥-BB安慰劑抗心律失常藥P=0.004安慰劑,BB安慰劑,無BB

抗心律失常藥,BB

抗心律失常藥,無BB275(100)203(99)141(98)70(96)29(96)19(96)592(100)434(97)285(95)147(93)81(88)51(86)241(100)186(96)121(96)59(92)27(88)13(88)627(100)436(95)283(91)163(89)84(86)49(81)心律失常死亡或心臟驟停死亡的存活率隨訪時間（年）N存活率β受體阻滯劑顯著降低心梗后

心律失常患者心律失常死亡率及心臟108伴冠心病的高血壓患者伴心衰的高血壓患者伴快速性心律失常的高血壓患者交感神經(jīng)活性增高的高血壓患者高動力狀態(tài)的高血壓患者伴冠心病的高血壓患者109哪些高血壓患者存在交感活性亢進(jìn)？哪些高血壓患者存在交感活性亢進(jìn)？110β腎上腺素能受體阻滯劑的規(guī)范使用.人民衛(wèi)生出版社.ManciaG,etal.JHypertens.2007;25:1105-1187.β腎上腺素能受體阻滯劑的規(guī)范使用.人民衛(wèi)生出版社.Manc111β腎上腺素能受體阻滯劑的規(guī)范使用.人民衛(wèi)生出版社.ManciaG,etal.JHypertens.2007;25:1105-1187.β腎上腺素能受體阻滯劑的規(guī)范使用.人民衛(wèi)生出版社.Manc112STRONG研究：

中青年高血壓患者特點是心輸出量增大、心率加快65605000705500756000心率（次/分）655037685624716111心輸出量(ml/min)正常血壓

(SBP<120)正常高值

(SBP=120-139)高血壓

(SBP>140)正常血壓

(SBP<120)正常高值

(SBP=120-139)高血壓

(SBP>140)DrukteinisJS,etal.Circulation.2007;115:221-227.STRONG研究：

中青年高血壓患者特點是心輸出量增大、心率113114

比索洛爾更有效降低中青年患者的心率和血壓

16015014013012011010090807060多沙唑嗪氨氯地平安慰劑賴諾普利芐氟噻嗪比索洛爾血壓(mmHg)心率(bpm)DearyAJ,etal.JHypertens.2002;20:771-777.37

比索洛爾更有效降低中青年患者的心率和血壓

160150114115β受體阻滯劑更有效預(yù)防

中年高血壓患者心肌梗死的發(fā)生MiallWF.Greenberg.Cambridge:CambridgeUniversityPress;1987.78–94.入組時35-64歲n=17,354心梗發(fā)生率%P<0.000138β受體阻滯劑更有效預(yù)防

中年高血壓患者心肌梗死的發(fā)生Mi115β腎上腺素能受體阻滯劑的規(guī)范使用.人民衛(wèi)生出版社.ManciaG,etal.JHypertens.2007;25:1105-1187.β腎上腺素能受體阻滯劑的規(guī)范使用.人民衛(wèi)生出版社.Manc116117

伴2型糖尿?。―M2）的

高血壓患者交感神經(jīng)活性顯著升高

HuggettRJ,etal.Hypertension.2004;44:847-852.交感活性（Impulses/100beats）EHT+DM2EHTDM2NTEHT：原發(fā)性高血壓NT：血壓正常40

伴2型糖尿?。―M2）的

高血壓患者交感神經(jīng)活性顯著升117118bs/100hbMSNAP<0.01減肥前n=10Pg/ml減肥16周后n=10NEP<0.05肥胖者交感神經(jīng)活性顯著升高GuidoGrassi,etal.Circulation.1998;97:2037-2042.MSNA：肌肉交感神經(jīng)活性NE：去甲腎上腺素減肥前n=10減肥16周后n=1041bs/100hbMSNA減肥前Pg/ml減肥16周后118119伴代謝綜合征（MS）的

高血壓患者交感神經(jīng)活性顯著升高HuggettRJ,etal.Hypertension.2004;44:847-852.n=69例交感活性（Impulses/100beats）無MS和EHTEHTMSMS+EHTEHT：原發(fā)性高血壓42伴代謝綜合征（MS）的

高血壓患者交感神經(jīng)活性顯著升高H119120判斷交感活性亢進(jìn)的指標(biāo)

——心率是交感神經(jīng)張力變化的“窗口”朱大年主編.生理學(xué)（第7版）,人民衛(wèi)生出版社.43判斷交感活性亢進(jìn)的指標(biāo)

——心率是交感神經(jīng)張力變化的1202003年美國JNC7指南2010年《中國高血壓防治指南》121ChobanianAV,etal.JAMA.2003;289:2560-2572.中國高血壓防治指南（2010年修訂版）2003年美國JNC7指南44ChobanianAV,e121122β受體阻滯劑對糖尿病患者

全因死亡率的影響優(yōu)于ACEIHolmanRR,etal.NEnglJMed.

2008;359:1565-1576.n=592例ACEIβ受體阻滯劑——UKPDS研究20年隨訪全因死亡率45β受體阻滯劑對糖尿病患者

全因死亡率的影響優(yōu)于ACEIH122β腎上腺素能受體阻滯劑的規(guī)范使用.人民衛(wèi)生出版社.ManciaG,etal.JHypertens.2007;25:1105-1187.β腎上腺素能受體阻滯劑的規(guī)范使用.人民衛(wèi)生出版社.Manc123124麻醉手術(shù)創(chuàng)傷疼痛應(yīng)激狀態(tài)交感活性亢進(jìn)β受體激活氧耗兒茶酚胺水平心率心肌收縮力血壓圍手術(shù)期心血管事件發(fā)生DevereauxPJ,etal.CMAJ.2005;173:627-634.圍手術(shù)期患者交感活性亢進(jìn)出血47麻醉手術(shù)創(chuàng)傷疼痛應(yīng)激狀態(tài)交感活性亢進(jìn)β受體激活氧耗兒茶酚124125比索洛爾降低圍手術(shù)期心臟事件*相對風(fēng)險90%手術(shù)后天數(shù)28*心臟事件：心源性死亡和非致命性心梗71421標(biāo)準(zhǔn)治療40%30%20%10%0%p<0.001比索洛爾發(fā)生心臟事件的患者百分比存在風(fēng)險例數(shù)標(biāo)準(zhǔn)治療53

38373735

比索洛爾59

58575757DECREASEIPoldermansD,etal.NEnglJMed.1999;341:1789-1794.48比索洛爾降低圍手術(shù)期心臟事件*相對風(fēng)險90%手術(shù)后天數(shù)2125伴冠心病的高血壓患者伴心衰的高血壓患者伴快速性心律失常的高血壓患者交感神經(jīng)活性增高的高血壓患者高動力狀態(tài)的高血壓患者伴冠心病的高血壓患者126甲亢患者交感活性較正常人顯著升高127兩者差異的95%CIP<0.05n=14n=14尿中去甲腎上腺素含量（mmol/24h）BurggraafJ,etal.AmJPhysiolEndocrinolMetab.2001;281:E190-195.甲亢患者交感活性較正常人顯著升高50兩者差異的95%CIP127甲亢患者多伴有心律失常心電圖異常率P<0.001n=60n=60孟華,等.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育.2010;8:164.心電圖改變以竇性心動過速，房顫為主甲亢患者多伴有心律失常心電圖異常率P<0.001n=60128高選擇性β受體阻滯劑

更有效控制甲亢患者快速心律失常心率（次/分）P<0.05P<0.05P<0.05王芳,等.長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報.2009;23:26–28.高選擇性β受體阻滯劑

更有效控制甲亢患者快速心律失常心率（次129β受體阻滯劑既能有效降壓

又能保護(hù)靶器官、降低心血管事件風(fēng)險β受體阻滯劑既能有效降壓

又能保護(hù)靶器官、降低心血管事件風(fēng)險130高選擇性β受體阻滯劑可保護(hù)靶器官2010年中國高血壓防治指南明確指出：對β1受體有較高選擇性的β受體阻滯劑“既可降低血壓，也可保護(hù)靶器官、降低心血管事件風(fēng)險”中國高血壓防治指南（2010年修訂版）高選擇性β受體阻滯劑可保護(hù)靶器官2010年中國高血壓防治指南131

β受體阻滯劑降低主要心血管事件風(fēng)險

與其他類降壓藥相當(dāng)

——BPLTTC研究結(jié)果InstituteforInternationalHealth132TurnbullF,etal.Lancet.2003;362:1527-1535.β受體阻滯劑降低主要心血管事件風(fēng)險

與其他類降壓藥相當(dāng)

132133RR(95%CI)0.51.02.00.97(0.92,1.03)1.04(1.00,1.09)1.02(0.98,1.07)2/01/01/1ACEIvs.利尿劑/β受體阻滯劑CCBvs.利尿劑/β受體阻滯劑ACEIvs.CCB有利于前者有利于后者相對風(fēng)險血壓差異(mmHg)TurnbullF,etal.Lancet.2003;362:1527-1535.P0.310.920.22β受體阻滯劑減少主要心血管事件與ACEI、CCB、利尿劑相當(dāng)56RR(95%CI)0.51.02.00.97(133134RR(95%CI)0.51.02.01.03(0.94,1.13)1.05(0.97,1.13)1.03(0.95,1.11)2/01/01/1ACEIvs.利尿劑/β受體阻滯劑CCBvs.利尿劑/β受體阻滯劑ACEIvs.CCB有利于前者有利于后者相對風(fēng)險血壓差異(mmHg)TurnbullF,etal.Lancet.2003;362:1527-1535.P0.360.330.56β受體阻滯劑減少心血管死亡與ACEI、CCB、利尿劑相當(dāng)57RR(95%CI)0.51.02.01.03(134β受體阻滯劑可減少卒中RR(95%CI)0.51.02.01.09(1.00,1.18)ACEIvs.利尿劑/β受體阻滯劑0.93(0.86,1.01)CCBvs.利尿劑/β受體阻滯劑1.12(1.01,1.25)ACEIvs.CCB2/01/01/1有利于前者有利于后者相對風(fēng)險血壓差異(mmHg)P0.130.670.20TurnbullF,etal.Lancet.2003;362:1527-1535.β受體阻滯劑可減少卒中RR(95%CI)0.51.02135β受體阻滯劑具有突出的心臟保護(hù)作用

——2009年ESC/ESH高血壓指南再評價明確指出

ManciaG,etal.JHypertens.2009;27:2121-2158.β受體阻滯劑具有突出的心臟保護(hù)作用

——2009年ESC/E136交感活性亢進(jìn)貫穿了心血管疾病發(fā)生、發(fā)展的整個過程137抑制亢進(jìn)的交感活性是保護(hù)心臟的關(guān)鍵DzauV,etal.AmHeartJ.1991;121(4Pt1):1244-1263.交感激活貫穿心血管事件鏈郭繼鴻，醫(yī)師報，2010危險因素動脈粥樣硬化左室肥厚心肌梗死心室重塑LVD充血性心力衰竭終末期心臟病死亡心室擴(kuò)張一級預(yù)防二級預(yù)防交感活性亢進(jìn)貫穿了心血管疾病發(fā)生、發(fā)展的整個過程60抑制亢進(jìn)137

β受體阻滯劑有效抑制交感活性亢進(jìn)

GrassiG.AmJHypertens.2010;23:1052-1060.138

β受體阻滯劑有效抑制交感活性亢進(jìn)

GrassiG.Am138β受體阻滯劑通過阻滯β1受體保護(hù)心臟β腎上腺素能受體阻滯劑的規(guī)范使用.人民衛(wèi)生出版社.β受體β1受體β2