肱骨近端及肱骨干骨折不愈合的治療

肱骨近端及肱骨干骨折不愈合的治療演示文稿第一頁，共三十九頁。（優(yōu)選）肱骨近端及肱骨干骨折不愈合的治療第二頁，共三十九頁。肱骨近端骨折不愈合肱骨近端骨折是骨科中較為常見的骨折類型，通常是低能量，非移位或少量移位的骨折類型對(duì)大部分患者而言，這類骨折能通過保守治療獲得愈合，但對(duì)骨折術(shù)后6月內(nèi)不愈合的患者往往可以產(chǎn)生較多影響第三頁，共三十九頁。肱骨近端骨折不愈合Hanson等對(duì)124例肱骨近端骨折行保守治療患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，在1年隨訪時(shí)，只有3%的患者因肱骨骨折不愈合需要行手術(shù)治療Court和McQueen等人報(bào)道肱骨近端骨折保守治療骨折不愈合率約為1.1%Court等人發(fā)現(xiàn)干骺端粉碎性骨折患者約8%發(fā)生骨折不愈合，而在肱骨外科頸移位在33-100%的患者中該比例為10%。第四頁，共三十九頁。肱骨近端骨折不愈合骨折類型也可能和骨折不愈合相關(guān)：兩部分外科頸骨折是和骨折不愈合最為相關(guān)的一類肱骨骨折?？赡芏际且?yàn)橥粋€(gè)原因：上述因素導(dǎo)致內(nèi)側(cè)軟組織撕裂，而這部分軟組織血運(yùn)對(duì)骨愈合非常重要吸煙患者骨折不愈合率要比非吸煙患者高5.5倍其他內(nèi)科疾病，如糖尿病，骨質(zhì)疏松，肥胖等均可能對(duì)骨折的愈合產(chǎn)生影響第五頁，共三十九頁。肱骨近端骨折不愈合患者評(píng)估肱骨近端骨折不愈合患者通常主訴疼痛，肩關(guān)節(jié)僵硬，運(yùn)動(dòng)功能障礙等需要評(píng)估腋神經(jīng)功能，若懷疑存在腋神經(jīng)損傷，則需要行肌電圖檢查行肩關(guān)節(jié)中立位，內(nèi)旋及外旋前后位，胸廓出口位及腋位片等X片評(píng)估骨折情況明確骨折不愈合類型（增生性或萎縮性）影像學(xué)評(píng)估時(shí)注意觀察肱骨頭是否存在無菌性壞死，病理性骨折等可能性必要時(shí)行CT檢查第六頁，共三十九頁。肱骨近端骨折不愈合手術(shù)時(shí)機(jī)保守治療患者，長(zhǎng)骨開始愈合或橋接骨痂形成通常在13周左右，若此時(shí)行X線檢查有骨折不愈合征象需要進(jìn)行臨床干預(yù)保守治療患者在6周及8周兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)連續(xù)兩次X片檢查未出現(xiàn)骨折愈合進(jìn)展征象，則也可診斷骨折不愈合傷后3-6月，若患者懷疑骨折不愈合，同時(shí)合并有骨折不愈合的相關(guān)危險(xiǎn)因素，如術(shù)前骨質(zhì)疏松，顯著的骨折移位，軟組織包被撕裂等，推薦進(jìn)行手術(shù)治療，可有效的預(yù)防慢性近端肱骨骨折不愈合后形成的盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定第七頁，共三十九頁。肱骨近端骨折不愈合非手術(shù)治療只適用于合并嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥，手術(shù)治療不能耐受；或者預(yù)計(jì)術(shù)后康復(fù)功能鍛煉不能配合等情況第八頁，共三十九頁。肱骨近端骨折不愈合手術(shù)治療鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的適應(yīng)癥：骨質(zhì)量較好，有可置釘?shù)碾殴穷^部，無明顯的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎性骨折或骨質(zhì)減少。臨床上通過影像學(xué)X片評(píng)估肱骨大結(jié)節(jié)的功能和完整性對(duì)選擇合適的肱骨近端骨折內(nèi)固定方案具有重要意義。接骨術(shù)第九頁，共三十九頁。肱骨近端骨折不愈合手術(shù)治療對(duì)外科頸骨折不愈合患者，可以使用較多類型鋼板達(dá)到骨折的堅(jiān)強(qiáng)固定。如3.5mm或4.5mm肱骨近端鋼板，角接骨板（bladeplate）或4.5mmT型鋼板單獨(dú)的大或小結(jié)節(jié)骨折較肱骨外科頸骨折較少見。是否需要手術(shù)取決于骨折碎塊的質(zhì)量和肩袖功能情況。若大結(jié)節(jié)骨折塊足夠大，可以使用拉力螺釘加壓或支撐鋼板+自體骨植骨進(jìn)行固定對(duì)肩袖功能完好的而肱骨結(jié)節(jié)粉碎較嚴(yán)重的患者，可以采用張力帶固定，或經(jīng)骨皮質(zhì)縫合，或肩袖損傷修補(bǔ)時(shí)的縫合錨定技術(shù)接骨術(shù)第十頁，共三十九頁。肱骨近端骨折不愈合手術(shù)治療對(duì)骨折不愈合的患者，推薦在應(yīng)用內(nèi)固定的同時(shí)進(jìn)行斷端自體骨植骨、異體骨植骨Healy等報(bào)道13例肱骨骨折不愈合患者行內(nèi)固定+植骨治療，有12例患者獲得骨折愈合Allende等報(bào)道使用90度角鋼板治療7例肱骨近端骨不愈合全部獲得成功，平均隨訪時(shí)間22月，平均術(shù)后愈合時(shí)間5.9月，肩關(guān)節(jié)DASH及Constant評(píng)分分別為25及72.7接骨術(shù)第十一頁，共三十九頁。肱骨近端骨折不愈合手術(shù)治療固定角度鎖定鋼板+自體腓骨骨塊植骨Badman等2006年首次應(yīng)用固定角度鎖定鋼板聯(lián)合自體腓骨骨塊植骨治療肱骨近端骨折不愈合腓骨植骨骨塊具有較多優(yōu)點(diǎn)：為肱骨骨折近端提供高強(qiáng)度支撐；避免髂骨供體部位可能出現(xiàn)的并發(fā)癥該方法還可以應(yīng)用于存在內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)粉碎而缺乏支撐的急性肱骨近端骨折患者中接骨術(shù)第十二頁，共三十九頁。肱骨近端骨折不愈合手術(shù)治療接骨術(shù)第十三頁，共三十九頁。肱骨近端骨折不愈合手術(shù)治療接骨術(shù)第十四頁，共三十九頁。肱骨近端骨折不愈合手術(shù)治療老年嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者急性肱骨外科頸骨折術(shù)中片（A），對(duì)應(yīng)的前后位X片（B）。使用肱骨近端鎖定板和髓內(nèi)腓骨骨塊植骨。在B圖中，通過鋼板孔置入一枚鎖定螺釘，固定腓骨植骨塊使之處于中間位置，后在鋼板鎖定孔上置入鎖定螺釘固定骨折斷端。術(shù)中前后位X片（C）及術(shù)中腋位片（D）可以看見有多枚鎖定螺釘穿透植骨塊，植骨塊處于髓腔正中，為內(nèi)側(cè)骨質(zhì)提供額外的支撐接骨術(shù)第十五頁，共三十九頁。肱骨近端骨折不愈合手術(shù)治療既往對(duì)肱骨近端骨折患者，使用髓內(nèi)釘治療的效果不滿意，主要是早期設(shè)計(jì)的肱骨髓內(nèi)釘在術(shù)后容易出現(xiàn)肩峰撞擊，從而需要二次手術(shù)去除內(nèi)固定。盡管如此，大部分患者仍能獲得骨折愈合，并獲得較好的肩關(guān)節(jié)功能近期，Yamane等人報(bào)道了13例肱骨近端骨折不愈合患者使用鎖定髓內(nèi)釘治療獲得滿意的治療效果，但仍有兩例患者因近端鎖定退出，需要拆除內(nèi)固定髓內(nèi)釘?shù)谑?，共三十九頁。肱骨近端骨折不愈合手術(shù)治療患者是否需要行非限制性肩關(guān)節(jié)置換術(shù)取決于以下幾個(gè)因素：肱骨近端骨折端骨質(zhì)疏松程度，肱骨頭是否存活，大結(jié)節(jié)及肩袖功能是否完整若患者同時(shí)存在盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎而肩袖功能尚完整時(shí)，可考慮行全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)非限制性及反向肩關(guān)節(jié)置換術(shù)第十七頁，共三十九頁。肱骨近端骨折不愈合手術(shù)治療Boileau等人對(duì)影響肩關(guān)節(jié)置換術(shù)成功率的因素進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)肱骨結(jié)節(jié)完整性和解剖學(xué)位置等對(duì)肩關(guān)節(jié)功能影響非常重要建議對(duì)大轉(zhuǎn)子截骨無法避免的患者如Neer4型骨折，推薦反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)非限制性及反向肩關(guān)節(jié)置換術(shù)第十八頁，共三十九頁。肱骨近端骨折不愈合手術(shù)治療目前研究已證明，對(duì)肱骨近端骨折不愈合患者行全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)可以有效的患者疼痛，但術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況仍存在較多不確定因素Nyak等人回顧性分析了7例骨折不愈合行半肩關(guān)節(jié)置換的患者臨床數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)所有患者術(shù)后均能獲得較為滿意的肩關(guān)節(jié)日?；顒?dòng)功能，同時(shí)疼痛得到顯著改善。但所有患者均不能回復(fù)至傷前的活動(dòng)水平非限制性及反向肩關(guān)節(jié)置換術(shù)第十九頁，共三十九頁。肱骨近端骨折不愈合手術(shù)治療Antuna等人報(bào)道了25例肩關(guān)節(jié)置換患者的臨床結(jié)果（21例半肩關(guān)節(jié)，4例全肩關(guān)節(jié)），盡管疼痛和肩關(guān)節(jié)功能得到了顯著改善，但較損傷前肩關(guān)節(jié)功能仍未完全恢復(fù)。Duquin等人報(bào)道67例行肩關(guān)節(jié)置換治療肱骨頭骨折不愈合患者的臨床結(jié)果，術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)抬高及外旋得到顯著改善，而肱骨大結(jié)節(jié)骨折愈合率僅52%（35例患者）。肩關(guān)節(jié)主動(dòng)抬高功能恢復(fù)和肱骨大結(jié)節(jié)解剖或接近解剖愈合相關(guān)非限制性及反向肩關(guān)節(jié)置換術(shù)第二十頁，共三十九頁。肱骨近端骨折不愈合手術(shù)治療對(duì)肱骨頭塌陷，或臨床上存在肩袖功能障礙，或影像學(xué)上存在肩袖萎縮征象（Guotallier2級(jí)或以上），或肩關(guān)節(jié)大結(jié)節(jié)畸形愈合、吸收而合并有近端骨折不愈合或延遲愈合的患者，反向肩關(guān)節(jié)置換術(shù)是一個(gè)較好的選擇非限制性及反向肩關(guān)節(jié)置換術(shù)第二十一頁，共三十九頁。肱骨近端骨折不愈合手術(shù)治療非限制性及反向肩關(guān)節(jié)置換術(shù)第二十二頁，共三十九頁。肱骨近端骨折不愈合手術(shù)治療非限制性及反向肩關(guān)節(jié)置換術(shù)第二十三頁，共三十九頁。肱骨近端骨折不愈合手術(shù)治療81歲，老年女性，右利手。術(shù)前前后位X片（A）及腋位片（B）提示右肱骨近端骨折不愈合，嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，肱骨大結(jié)節(jié)部位骨質(zhì)吸收術(shù)前患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，向前可抬高40度。反向肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后，術(shù)后前后位X片（C）及腋位片（D）。術(shù)后4月，患者向前抬舉運(yùn)動(dòng)角度達(dá)到160度非限制性及反向肩關(guān)節(jié)置換術(shù)第二十四頁，共三十九頁。肱骨近端骨折不愈合手術(shù)治療Martinez等對(duì)18例患者行反向肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)主動(dòng)向前抬高，外旋，內(nèi)旋等功能得到了顯著改善。14例患者對(duì)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能感到滿意或非常滿意非限制性及反向肩關(guān)節(jié)置換術(shù)第二十五頁，共三十九頁。肱骨干骨折不愈合手術(shù)治療對(duì)大部分的肱骨干骨折患者，使用功能支具固定后均可以達(dá)到骨折的順利愈合正、側(cè)位片上在20度以內(nèi)的成角畸形對(duì)術(shù)后患肢功能影響有限由Papasoulis等人完成的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究顯示，對(duì)非手術(shù)治療的患者而言，總體的骨折不愈合發(fā)生率約在5.5%第二十六頁，共三十九頁。肱骨干骨折不愈合手術(shù)治療相關(guān)危險(xiǎn)因素Hwaly等人完成的一項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，橫行骨折最容易發(fā)生骨折不愈合，其次是短斜行骨折骨折的部位對(duì)骨折愈合也存在影響。肱骨近1/3骨干骨折的骨折不愈合率要高于中、遠(yuǎn)端1/3骨干骨折第二十七頁，共三十九頁。肱骨干骨折不愈合手術(shù)治療患者評(píng)估肱骨干骨折不愈合的患者通常表現(xiàn)為不能重復(fù)使用患肢完成同一重復(fù)的動(dòng)作高能量損傷和患者合并的內(nèi)科疾病等均可能對(duì)骨折的愈合產(chǎn)生影響需要注意對(duì)患者的神經(jīng)情況進(jìn)行評(píng)估以除外可能存在的神經(jīng)合并損傷第二十八頁，共三十九頁。肱骨干骨折不愈合手術(shù)治療在影像學(xué)X片上，骨折不愈合表現(xiàn)為骨折斷端缺少骨痂生長(zhǎng)而出現(xiàn)成角，或骨折斷端因缺少穩(wěn)定性而出現(xiàn)增生性骨痂生長(zhǎng)。單純X線不能判斷骨折愈合情況時(shí)可行CT檢查第二十九頁，共三十九頁。肱骨干骨折不愈合手術(shù)治療手術(shù)時(shí)機(jī)保守治療肱骨干骨折不愈合的手術(shù)治療介入時(shí)間仍存在較多爭(zhēng)議Toivanen等推薦支具固定6周后無明顯骨折愈合跡象即可手術(shù)介入治療Rutger，Ekholm等人則分別在保守治療后28周，36周后對(duì)骨折不愈合進(jìn)行處理Papasoulis等人發(fā)現(xiàn)肱骨干骨折愈合的平均時(shí)間為10.7周，提示10-12周時(shí)間點(diǎn)介入應(yīng)當(dāng)是較為恰當(dāng)?shù)牡谌?，共三十九頁。肱骨干骨折不愈合手術(shù)治療非手術(shù)治療非手術(shù)治療不能保證肱骨干骨折愈合，只適用與有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥，無法手術(shù)處置；患者無臨床癥狀，對(duì)功能要求較低等情況骨刺激生長(zhǎng)是一個(gè)方法，包括低電脈沖刺激，聲波刺激等。骨刺激方法目前在肱骨骨折不愈合的臨床應(yīng)用效果仍不明確第三十一頁，共三十九頁。肱骨干骨折不愈合手術(shù)治療寬4.5mm加壓鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+骨折部位植骨是治療肱骨干骨折不愈合的金標(biāo)準(zhǔn)不同骨折部位可選擇不同的手術(shù)入路。術(shù)中需注意暴露橈神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)若神經(jīng)在纖維疤痕組織內(nèi)，則可輔助行神經(jīng)松解術(shù)加壓鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定+骨折部位植骨第三十二頁，共三十九頁。肱骨干骨折不愈合手術(shù)治療手術(shù)骨折復(fù)位時(shí)需完全糾正成角畸形，達(dá)到良好的關(guān)節(jié)軸線排列，骨皮質(zhì)接觸最大化以保證堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定骨折不愈合的斷端需進(jìn)行仔細(xì)的清創(chuàng)沖洗，并去除部分骨皮質(zhì)，刺激骨折愈合加壓鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定+骨折部位植骨第三十三頁，共三十九頁。肱骨干骨折不愈合手術(shù)治療在使用4.5mm厚度鋼板行骨折固定時(shí)保證骨折近端及遠(yuǎn)端分別至少有6個(gè)皮質(zhì)得到固定，若能達(dá)到8個(gè)則更佳為確保骨折內(nèi)固定后的平衡，推薦骨折斷端兩側(cè)的鋼板延伸長(zhǎng)度至少達(dá)到肱骨直徑的2-3倍以上加壓鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定+骨折部位植骨第三十四頁，共三十九頁。肱骨干骨折不愈合手術(shù)治療使用3.5mm厚鋼板固定時(shí)則骨折斷端每側(cè)至少需要8個(gè)皮質(zhì)固定加壓鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定+骨折部位植骨第三十五頁，共三十九頁。肱骨干骨折不愈合手術(shù)治療使用3.5mm厚鋼板固定時(shí)則骨折斷端每側(cè)至少需要8個(gè)皮質(zhì)固定加壓鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定+骨折部位植骨第三十六頁，共三十九頁。肱骨干骨折不愈合手術(shù)治療19歲女性，急性左側(cè)肱骨干粉碎性骨折，保守治療，前后位X片（A圖）B圖，支具保守治療12周后，前后位X片圖未見明顯骨折愈合征象?；颊咴诠钦鄄课挥谐掷m(xù)的疼痛和運(yùn)動(dòng)C圖，切開復(fù)位內(nèi)固定后X片，使用4.5mm鋼板，橋接粉碎骨折兩個(gè)斷端，在局部粉碎骨折部位植骨+DBMD圖，術(shù)后6月，前后位X片提示骨折愈合加壓鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定+骨折部位植骨第三十七頁，共三十九頁。肱骨干骨