醫(yī)療文書書寫規(guī)范培訓(xùn)

病歷寫基本規(guī)范培訓(xùn)

（醫(yī)療部分）

醫(yī)務(wù)科：張秀芳

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主要內(nèi)容

與病歷相關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》（醫(yī)療）病歷管理與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)2第一部分與病歷相關(guān)的法律法規(guī)、部門規(guī)章3◆法律《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(中華人民共和國(guó)第5號(hào)主席令1999年5月1日)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》(中華人民共和國(guó)第21號(hào)主席令2010年7月1)◆法規(guī)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》(中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院第351號(hào)令

2002年9月1日

)◆部門規(guī)章

●衛(wèi)生部:《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)2010年3月1日

)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號(hào)

2002年9月1日

)《衛(wèi)生部關(guān)于下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]286號(hào)2002年1月1日)《處方管理辦法》(中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第53號(hào)

2007年5月1日)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào))《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)科教發(fā)〔2008〕45號(hào),2009年1月1日)●山東省衛(wèi)生廳《山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年版》(魯衛(wèi)醫(yī)字[2010]105號(hào))●

醫(yī)院:病歷檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

病案獎(jiǎng)罰規(guī)定病房病歷管理規(guī)定案科病歷管理規(guī)定……….

4一、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》

對(duì)病歷書寫的要求●第二十三條醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。5●第二十三條醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的；

（二）由于不負(fù)責(zé)任延誤急?；颊叩膿尵群驮\治，造成嚴(yán)重后果的；

（三）造成醫(yī)療責(zé)任事故的；

（四）未經(jīng)親自診查、調(diào)查，簽署診斷、治療、流行病學(xué)等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明文件的；

（五）隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的；

（六）使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械的；

（七）不按照規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品的

（八）泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的

（九）……….6

二、中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法

第七章醫(yī)療損害責(zé)任

第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。7

第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：

（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

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第六十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料?；颊咭蟛殚啞?fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。第六十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。第六十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。9三、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》醫(yī)療事故：是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。10第八條醫(yī)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)當(dāng)按照國(guó)國(guó)務(wù)院衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門規(guī)規(guī)定的要要求，書書寫并妥妥善保管管病歷資資料。因搶救急急?；颊哒撸茨苣芗皶r(shí)書書寫病歷歷的，有有關(guān)醫(yī)務(wù)務(wù)人員應(yīng)應(yīng)當(dāng)在搶搶救結(jié)束束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)據(jù)實(shí)補(bǔ)記記，并加加以注明明。第九條嚴(yán)嚴(yán)禁禁涂改、、偽造、、隱匿、、銷毀或或者搶奪奪病歷資資料。第十條患患者者有權(quán)復(fù)復(fù)印或者者復(fù)制其其門診病病歷、住住院志、、體溫單單、醫(yī)囑囑單、化化驗(yàn)單（（檢驗(yàn)報(bào)報(bào)告）、、醫(yī)學(xué)影影像檢查查資料、、特殊檢檢查同意意書、手手術(shù)同同意書、、手術(shù)及及麻醉記記錄單、、病理資資料、護(hù)護(hù)理記錄錄以及國(guó)國(guó)務(wù)院衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門規(guī)規(guī)定的其其他病歷歷資料。。11●第二十八八條醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)提交的的有關(guān)醫(yī)醫(yī)療事故故技術(shù)鑒鑒定的材材料應(yīng)當(dāng)當(dāng)包括下下列內(nèi)容容：（一一）住院院患者的的病程記記錄、死死亡病例例討論記記錄、疑疑難病例例討論記記錄、會(huì)會(huì)診意見見、上級(jí)級(jí)醫(yī)師查查房記錄錄等病歷歷資料原原件；（（二））…..；（三））搶救急急?；颊哒?，在規(guī)規(guī)定時(shí)間間內(nèi)補(bǔ)記記的病歷歷資料原原件(四)….(五)……在醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)建有有病歷檔檔案的門門診、急急診患者者，其病病歷資料料由醫(yī)療療機(jī)構(gòu)提提供；沒沒有在醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)建立病病歷檔案案的，由由患者提提供。醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)無正當(dāng)當(dāng)理由未未依照本本條例的的規(guī)定如如實(shí)提供供相關(guān)材材料，導(dǎo)導(dǎo)致醫(yī)療療事故技技術(shù)鑒定定不能進(jìn)進(jìn)行的，，應(yīng)當(dāng)承承擔(dān)責(zé)任任。12●第十六條條發(fā)發(fā)生醫(yī)療療事故爭(zhēng)爭(zhēng)議時(shí)，，死亡病病例討論論記錄、疑難難病例討討論記錄錄、上級(jí)級(jí)醫(yī)師查查房記錄錄、會(huì)診診意見、病程程記錄應(yīng)應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方方在場(chǎng)的的情況下下封存和和啟封。封存存的病歷歷資料可可以是復(fù)復(fù)印件，，由醫(yī)療療機(jī)構(gòu)保保管?！竦谑税藯l患患者死亡亡，醫(yī)患雙方方當(dāng)事人人不能確確定死因因或者對(duì)對(duì)死因有有異議的的，應(yīng)當(dāng)在患患者死亡亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)進(jìn)行尸檢檢;具備尸體體凍存條條件的，，可以延延長(zhǎng)至7日。尸檢檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)經(jīng)死者近近親屬同同意并簽簽字。13●第五十六六條醫(yī)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)違反反本條例例的規(guī)定定，有下下列情形形之一的的，由衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門責(zé)責(zé)令改正正；情節(jié)節(jié)嚴(yán)重的的，對(duì)負(fù)負(fù)有責(zé)任任的主管管人員和和其他直直接責(zé)任任人員依依法給予予行政處處分或者者紀(jì)律處處分．衛(wèi)生行政政部門并并可以責(zé)責(zé)令暫停停6個(gè)月以上上1年以下執(zhí)執(zhí)業(yè)活動(dòng)動(dòng)；情節(jié)節(jié)嚴(yán)重的的，吊銷銷其執(zhí)業(yè)業(yè)證書。(一)未如實(shí)告告知患者者病情、、醫(yī)療措措施和醫(yī)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)的；(二)沒有正當(dāng)當(dāng)理由，，拒絕為為患者提提供復(fù)印印或者復(fù)復(fù)制病歷歷資料服服務(wù)的；；(三)未按照國(guó)國(guó)務(wù)院衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門規(guī)規(guī)定的要要求書寫寫和妥善善保管病病歷資料料的；(四)未在規(guī)定定時(shí)間內(nèi)內(nèi)補(bǔ)記搶搶救工作作病歷內(nèi)內(nèi)容的；；………………14四、《病歷書寫寫基本規(guī)規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)發(fā)〔2010〕11號(hào)）15五、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)病歷管管理規(guī)定定》第四條醫(yī)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)建有有門（急急）診病病歷檔案案的，其其門（急急）診病病歷由由醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)責(zé)保管；；沒有在在醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)建立立門（急急）診病病歷檔案案的，其其門（急急）診病病歷由患患者負(fù)責(zé)責(zé)保管。。住院病歷歷由醫(yī)療療機(jī)構(gòu)負(fù)負(fù)責(zé)保管管。第十條在在患患者住院院期間，，其住院院病歷由由所在病病區(qū)負(fù)責(zé)責(zé)集中、、統(tǒng)一保保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)當(dāng)在收到到住院患患者的化化驗(yàn)單（（檢驗(yàn)報(bào)報(bào)告）、、醫(yī)學(xué)影影像檢查查資料等等檢查結(jié)結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院院病歷。。16第五條醫(yī)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格格病歷管管理，嚴(yán)嚴(yán)禁任何何人涂改改、偽造造、隱匿匿、銷毀毀、搶奪奪、竊取取病歷。。第六條除除涉涉及對(duì)患患者實(shí)施醫(yī)療療活動(dòng)的的醫(yī)務(wù)人人員及醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)質(zhì)量監(jiān)監(jiān)控人員員外，其他任何何機(jī)構(gòu)和和個(gè)人不不得擅自自查閱該該患者的的病歷。。不得泄泄露患者者隱私。。第七條醫(yī)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)建立立門（急急）診病病歷和住住院病歷歷編號(hào)制制度。門門（急急）診病病歷和住住院病歷歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)標(biāo)注頁碼碼。17第十一條條住住院病病歷因醫(yī)醫(yī)療活動(dòng)動(dòng)或復(fù)印印、復(fù)制制等需要要帶離病病區(qū)時(shí)，，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指指定專門門人員負(fù)負(fù)責(zé)攜帶帶和保管管。第十六條條醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)受理復(fù)復(fù)印或者者復(fù)制病病歷資料料申請(qǐng)后后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員按規(guī)定定時(shí)限完完成病歷歷后予以以提供。。18六、《醫(yī)學(xué)教育育臨床實(shí)實(shí)踐管理理暫行規(guī)規(guī)定》（衛(wèi)科教教發(fā)〔2008〕45號(hào)）第十四條條醫(yī)學(xué)生和和試用期期醫(yī)學(xué)畢畢業(yè)生參參與醫(yī)學(xué)學(xué)教育臨臨床診療療活動(dòng)必必須由臨臨床帶教教教師或或指導(dǎo)醫(yī)醫(yī)師監(jiān)督督、指導(dǎo)導(dǎo)，不得獨(dú)自自為患者者提供臨臨床診療療服務(wù)。。臨床實(shí)踐踐過程中中產(chǎn)生的的有關(guān)診診療的文文字材料料必須經(jīng)臨臨床帶教教教師或或指導(dǎo)醫(yī)醫(yī)師審核核簽名后后才能作為為正式醫(yī)醫(yī)療文件件。19七、醫(yī)保保制度對(duì)對(duì)病歷質(zhì)質(zhì)量的要要求●醫(yī)保制度度實(shí)行醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用用后付制制?！駥?duì)有疑問問的醫(yī)療療收費(fèi)，，醫(yī)保有有關(guān)人員員通過查查閱病歷歷，決定定是否付付費(fèi)?！褚罁?jù)病歷決決定是否支支(賠)付及計(jì)算支支付(賠)保額?！瘛?20八、醫(yī)醫(yī)院評(píng)（價(jià)價(jià)）審、檢檢查●衛(wèi)生部、衛(wèi)衛(wèi)生廳：：醫(yī)院管理年年、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量萬里行行、兩好一一滿意綜合醫(yī)院評(píng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及及細(xì)則三級(jí)綜合醫(yī)醫(yī)院病歷質(zhì)質(zhì)量專項(xiàng)評(píng)評(píng)比（2009年）………..●范圍：住院院病歷、門門診病歷歷、急診留留觀病歷出院病歷、、運(yùn)行病歷死亡、疑難難危重、單單病種、臨床路徑徑21新醫(yī)改臨床路徑單病種管理理電子病歷績(jī)效工資…….22醫(yī)、教、研研：醫(yī)院管理方方面：醫(yī)學(xué)發(fā)展史史…….23●病歷單純?yōu)闉獒t(yī)院管理理、醫(yī)教研研服務(wù)的時(shí)時(shí)代已經(jīng)結(jié)結(jié)束，而在在處理醫(yī)療療糾紛、意意外傷害類類事件等法法律問題時(shí)時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)醫(yī)保醫(yī)療付付費(fèi)時(shí)的憑憑據(jù)作用日日顯突出。。●病歷書寫質(zhì)質(zhì)量的要求求不再只是是醫(yī)院加強(qiáng)強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量量?jī)?nèi)部監(jiān)督督管理的需需要，更關(guān)關(guān)鍵的是病病歷質(zhì)量將將面對(duì)的是是來自患者者及社會(huì)的的挑剔以及及法律法規(guī)規(guī)的約束。?！癫v已成為為政府、醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和和社會(huì)關(guān)注注的熱點(diǎn)24第二部分病病歷書寫寫基本規(guī)范范《病歷書寫基基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）《山東省病歷書寫基本本規(guī)范（2010年版）》（魯衛(wèi)醫(yī)字字〔2010〕105號(hào)）25《山東省病歷書寫基本本規(guī)范（2010年版）》出版背景：：《病歷書寫基基本規(guī)范》、《侵權(quán)責(zé)任法法》實(shí)施2009年全國(guó)三級(jí)級(jí)綜合醫(yī)院院病歷質(zhì)量量專項(xiàng)評(píng)比比《山東省醫(yī)療療護(hù)理文書書書寫規(guī)范范》山東省病案案質(zhì)量控制制中心26指導(dǎo)思想嚴(yán)格遵守相相關(guān)法律法法規(guī)符合衛(wèi)生部部有關(guān)規(guī)章章，與醫(yī)療核心心制度上致致與全國(guó)病案案評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)、要求一一致盡量顧及我我省醫(yī)務(wù)人人員書寫的的習(xí)慣2003年版《山東省醫(yī)療療護(hù)理文書書書寫規(guī)范范》盡量簡(jiǎn)化、、明確，指指導(dǎo)性、實(shí)實(shí)用性強(qiáng)（（不超過））發(fā)揮病歷作作用，滿足足各種需求求。27依據(jù)參考《中華人民共共和國(guó)執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共共和國(guó)侵權(quán)權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處處理?xiàng)l例》、《病歷歷書書寫寫基基本本規(guī)規(guī)范范》、《醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)病病歷歷管管理理規(guī)規(guī)定定》、《衛(wèi)生生部部關(guān)關(guān)于于下下發(fā)發(fā)住住院院病病案案首首頁頁的的通通知知》、《處方方管管理理辦辦法法》、《醫(yī)學(xué)學(xué)教教育育臨臨床床實(shí)實(shí)踐踐管管理理暫暫行行規(guī)規(guī)定定》、全全國(guó)國(guó)三三級(jí)級(jí)綜綜合合醫(yī)醫(yī)院院病病歷歷評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)（（2009年衛(wèi)衛(wèi)生生部部））、、《醫(yī)療療知知情情同同意意書書匯匯編編》、《山東東省省醫(yī)醫(yī)療療護(hù)護(hù)理理文文書書書書寫寫規(guī)規(guī)范范》（2003年））兄弟弟省省巿巿標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)、、規(guī)規(guī)范范等等28編寫寫過過程程：：●2010年2-3月：：起起草草●2010年4月：：全全省省公公開開征征求求意意見見，，17地巿巿衛(wèi)衛(wèi)生生局局山東東省省病病案案質(zhì)質(zhì)量量控控制制中中心心專專家家委委員員會(huì)會(huì)成成員員●2010年5月：：病病案案質(zhì)質(zhì)控控中中心心匯匯總總，，中中心心委委員員討討論論●2010年6-7月：：報(bào)報(bào)送送衛(wèi)衛(wèi)生生廳廳、、發(fā)發(fā)文文、、印印刷刷出出版版29包文文輝輝廳廳長(zhǎng)長(zhǎng)：：序序衛(wèi)生生廳廳發(fā)發(fā)文文：：《關(guān)于于印印發(fā)發(fā)山山東東省省病病歷歷書書寫寫基基本本規(guī)規(guī)范范（（2010年版版））的的通通知知》（魯魯衛(wèi)衛(wèi)醫(yī)醫(yī)字字〔2010〕〕105號(hào)））省廳廳醫(yī)醫(yī)政政處處：：培培訓(xùn)訓(xùn)通通知知30《山東東省省病病歷歷書書寫寫基基本本規(guī)規(guī)范范（（2010年版版））：：共九九章章病歷歷書書寫寫基基本本要要求求門（（急急））診診病病歷歷入院院記記錄錄病程程記記錄錄知情情同同意意書書書書寫寫要要求求、、格格式式和和示示例例處方方(醫(yī)囑囑)、輔輔助助檢檢查查報(bào)報(bào)告告單單病案案首首頁頁醫(yī)療療專?？瓶撇〔v歷書書寫寫的的重重點(diǎn)點(diǎn)要要求求病歷歷管管理理及及質(zhì)質(zhì)量量控控制制附錄錄31一、、病病歷歷書書寫寫基基本本要要求求321、病病歷歷書書寫寫原原則則：客觀觀、、真真實(shí)實(shí)、、準(zhǔn)準(zhǔn)確確、、及及時(shí)時(shí)、、完完整整、、規(guī)范范。332、用用筆筆顏顏色色：：◆藍(lán)黑黑墨墨水水、、碳碳素素墨墨水水：：藍(lán)或黑色色油水的的圓珠筆筆：復(fù)寫寫。紅色墨水水筆：“取消”醫(yī)囑簽名、藥敏皮皮試(+)、體溫單單◆計(jì)算機(jī)打打印病歷歷:符合病歷歷保存要要求。343、文字：■使用中文文，通用用的外文文縮寫和和無正式式中文譯譯名的癥癥狀、體體征、疾疾病名稱稱等可以以使用外外文。規(guī)范使用用醫(yī)學(xué)術(shù)術(shù)語，文文字工整整，字跡跡清晰，，表述準(zhǔn)準(zhǔn)確，語語句通順順，標(biāo)點(diǎn)點(diǎn)正確。。354、修改：不不許涂改改。修改方法法：上級(jí)醫(yī)務(wù)務(wù)人員有有審查修修改下級(jí)級(jí)醫(yī)務(wù)人人員書寫寫的病歷歷的責(zé)任任。修改范圍圍：365、權(quán)限（（簽名））:按照規(guī)定定的內(nèi)容容書寫，，并由相相應(yīng)醫(yī)務(wù)務(wù)人員簽簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)務(wù)人員、、試用期期醫(yī)務(wù)人人員進(jìn)修醫(yī)務(wù)務(wù)人員手術(shù)記錄錄、手術(shù)術(shù)同意書書……(模仿\代簽名):376、日期和和時(shí)間◆使用阿拉拉伯?dāng)?shù)字字，采用用24小時(shí)制記記錄?！粢话阌涗涗浿聊暝略氯諘r(shí)，，急診病歷歷、病危危重患者者病程記記錄、搶搶救時(shí)間間、死亡亡時(shí)間、、醫(yī)囑下下達(dá)時(shí)間間等需記錄錄至分鐘鐘書寫方式式：2010年4月20日下午2點(diǎn)20分，書寫寫為2010-4-20,14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20不再使用用am、pm記錄方式式◆與醫(yī)療行行為相符符387、時(shí)限●門（急））診病歷歷:患者就診診時(shí)及時(shí)時(shí)完成。?！駬尵扔涗涗洠簱尵染冉Y(jié)束后后6小時(shí)內(nèi)●首次病程程記錄：：8小時(shí)內(nèi)●入院記錄錄、出院院(死亡)記錄、手手術(shù)記錄錄、轉(zhuǎn)科科記錄、、交接班班記錄：：24小時(shí)內(nèi)●上級(jí)醫(yī)師師首次查查房記錄錄：48小時(shí)內(nèi)●死亡病例例討論記記錄：一一周內(nèi)●階段小結(jié)結(jié)：每個(gè)個(gè)月●病程記錄錄：●化驗(yàn)單、、醫(yī)學(xué)影影像檢查查資料等等：結(jié)果果出來后后24小時(shí)內(nèi)歸歸入病歷歷●病案首頁頁：24小時(shí)內(nèi)398、頁碼：●門（急））診病歷歷、住院院病歷。?！癫v中中各種記記錄單眉眉欄填寫寫齊全（（姓名、、病歷號(hào)號(hào)等），，標(biāo)注頁頁碼，排排序正確確●每一內(nèi)內(nèi)容從起起始頁標(biāo)標(biāo)注頁碼碼，如入入院記錄錄第1、2...頁，病程程記錄第第1、2......頁等。●紙張張大小、、質(zhì)地409、計(jì)算機(jī)打打印病歷歷：按照衛(wèi)生生部《病歷書寫寫規(guī)范》的內(nèi)容錄錄入并及及時(shí)打印印，由相相應(yīng)醫(yī)務(wù)務(wù)人員手寫簽名名。醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一一紙張、、字體、、字號(hào)及及排版格格式。打印字跡跡應(yīng)清楚楚易認(rèn)，符合病病歷保存存期限和和復(fù)印的的要求。。打印病歷歷編輯過過程中應(yīng)應(yīng)當(dāng)按照照權(quán)限要要求進(jìn)行行修改，，已完成錄錄入打印印并簽名名的病歷歷不得修修改。41二、門（（急）診診病歷書書寫內(nèi)容容及要求求門（急））診病歷歷：包括病歷歷首頁（（手冊(cè)封封面）、、病病歷記錄錄、輔助助檢查報(bào)報(bào)告單等等.門（急））診病歷歷首頁：：包括患者者姓名、、性別、、出生年年月日、、民族、、婚姻狀狀況、職職業(yè)、工工作單位位、住址址、藥物物過敏史史等項(xiàng)目目。門診手冊(cè)冊(cè)封面：：患者姓名名、性別別、年齡齡、工作作單位或或住址、、藥物過過敏史等等項(xiàng)目。。42門（急））診病歷歷記錄：初診病歷歷記錄：包括就就診時(shí)間間、科別別、主訴訴、現(xiàn)病病史、既往史，陽性體體征、必必要的陰陰性體征征和輔助助檢查結(jié)結(jié)果，診診斷及治治療意見見和醫(yī)師師簽名等等。復(fù)診病歷歷記錄：包括就就診時(shí)間間、科別別、主訴、病病史、必要的的體格檢檢查和輔輔助檢查查結(jié)果、、診斷、治療處處理意見見和醫(yī)師師簽名等等。43急診留觀觀記錄：是急診診患者因因病情需需要留院院觀察期期間的記記錄，重重點(diǎn)記錄錄觀察期期間病情情變化和和診療措措施，記記錄簡(jiǎn)明明扼要，，并注明明患者去去向。搶搶救危重重患者時(shí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)當(dāng)書寫搶搶救記錄錄。門（急））診搶救救記錄書書寫內(nèi)容容及要求求按照住住院病歷歷搶救記記錄書寫寫內(nèi)容及及要求執(zhí)執(zhí)行。44三、住院院病歷書書寫內(nèi)容容及要求求住院病歷歷：住院病案案首頁、、入院記記錄、病病程記錄錄、手術(shù)、麻麻醉、輸輸血、特特殊檢查查（治療療）同意意書;病危（重重）通知知書、醫(yī)醫(yī)囑單、、體溫單單、輔輔助助檢查報(bào)報(bào)告單、、醫(yī)學(xué)影影像檢查查資料、、病理資資料等.45更名：“住院志志”更名名為“入入院記錄錄”、“手術(shù)護(hù)護(hù)理記錄錄”更名名為“手手術(shù)清點(diǎn)點(diǎn)記錄””“住院病病歷”（（俗稱大大病歷））更名““入院病病歷”46新增:有創(chuàng)診療療操作記記錄手術(shù)安全全核查記記錄麻醉同意意書麻醉術(shù)前前訪視記記錄麻醉術(shù)后后訪視記記錄輸血治療療知情同同意書病危（（重））通知知書刪除：：一般患患者護(hù)護(hù)理記記錄47細(xì)化：：病史首次病病程記記錄會(huì)診記記錄48（一））入院院記錄錄●指患者者入院院后，，由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師通通過問問診、、查體體、輔輔助檢檢查獲獲得有有關(guān)資資料，，并對(duì)對(duì)這些些資料料歸納納分析析書寫寫而成成的記記錄。。入院記記錄：：入院院后24小時(shí)內(nèi)內(nèi)●書寫形形式再再次次或多多次入入院記記錄：：入院院后24小時(shí)內(nèi)內(nèi)24小時(shí)內(nèi)內(nèi)入出出院記記錄：：出出院后后24小時(shí)內(nèi)內(nèi)24小時(shí)內(nèi)內(nèi)入院院死亡亡記錄錄：：死亡亡后24小時(shí)內(nèi)內(nèi)491、入院院記錄錄書寫寫要求求及內(nèi)內(nèi)容（1）患者者一般般情況況：姓名、性性別、、年年齡齡、民民族族、婚婚姻姻狀況況、出生地地、職職業(yè)、、入院院時(shí)間間、記記錄時(shí)時(shí)間、、病史史陳述述。50（2）主訴●患者就就診的的主要要癥狀狀(或體征征)+持續(xù)時(shí)時(shí)間。。●簡(jiǎn)明明扼要要，高高度概概括，，一般般不超超過20個(gè)字。。導(dǎo)出出第一一診斷斷.●一般用用癥狀狀學(xué)名名詞，，原則則上不不用診診斷名名稱或或輔助助檢查查結(jié)果果?！裰髦髟V癥癥狀多多項(xiàng)●時(shí)時(shí)間間盡量量準(zhǔn)確確51（3）現(xiàn)病史史：指患者者本次次疾病病的發(fā)發(fā)生、、演變變、診診療等等方面面的詳詳細(xì)情情，，應(yīng)按按時(shí)間間順序序書寫寫1）發(fā)病情情況：發(fā)病時(shí)時(shí)間、、地點(diǎn)點(diǎn)、起起病急急緩、、前驅(qū)驅(qū)癥狀狀、可可能的的原因因或誘誘因等等2）主要癥癥狀特特點(diǎn)及及其發(fā)發(fā)展變變化情情況：按發(fā)生生的先先后順順序描描述主主要癥癥狀狀的部部位、、性質(zhì)、、持續(xù)續(xù)時(shí)間間、程程度、、緩解解或加加劇因因素，，以及及演變變發(fā)展展情況況。3）伴隨癥癥狀：記錄伴伴隨癥癥狀，，描述述伴隨隨癥狀狀與主主要癥癥狀之之間的的相互互關(guān)系系。4）發(fā)病以以來診診治經(jīng)經(jīng)過及及結(jié)果果：記錄患患者發(fā)發(fā)病后后到入入院前前，在在院內(nèi)內(nèi)、外外接受受檢查查與治治療的詳詳細(xì)經(jīng)經(jīng)過及及效果果。對(duì)對(duì)患者者提供供的藥藥名、、診斷斷和手手術(shù)名名稱需需加引引號(hào)（（“””）以以示區(qū)區(qū)別。。5）發(fā)病以以來一一般情情況：：簡(jiǎn)要記記錄患患者發(fā)發(fā)病后后的精精神狀狀態(tài)、、睡眠眠、食食欲、、大小小便、、體重重等情情況。。6）與本本次次疾疾病病雖雖無無緊緊密密關(guān)關(guān)系系、、但但仍仍需需治治療療的的其其他他疾疾病病情情況況，，可可在在現(xiàn)現(xiàn)病病史史后另另起起一一段段予予以以記記錄錄。。52（4）既往往史史：：●指患患者者過過去去的的健健康康和和疾疾病病情情況況?！駜?nèi)容容：：既既往往一一般般健健康康狀狀況況、、疾疾病病史史、、傳傳染染病病史史、、預(yù)預(yù)防防接接種種史史、、手手術(shù)術(shù)外外傷傷史史、、輸輸血血史史、、食物物或藥藥物物過過敏敏史史等等。與本本次次疾疾病病無無緊緊密密關(guān)關(guān)系系，，且且不不需需治治療療的的疾疾病病情情況況應(yīng)應(yīng)記記錄錄在在既既往往史史中中，，仍仍需需治治療療的的疾疾病病情情況況，，可可在在現(xiàn)現(xiàn)病病史史后后予予以以記記錄錄。?；颊哒咛崽峁┕┑牡脑\診斷斷、、手手術(shù)術(shù)名名稱稱、、過過敏敏藥藥物物需需加加引引號(hào)號(hào)（（““””））。。53（5）個(gè)人人史史，，婚婚育育史史、、月月經(jīng)經(jīng)史史，，家家族族史史個(gè)人人史史：記記錄錄出出生生地地及及長(zhǎng)長(zhǎng)期期居居留留地地，，生生活活習(xí)習(xí)慣慣及及有有無無煙煙、、酒酒、、藥藥物物等等嗜嗜好好，，職職業(yè)業(yè)與與工工作作條條件件及及有有無無工工業(yè)業(yè)毒毒物物、、粉粉塵塵、、放放射射性性物物質(zhì)質(zhì)接接觸觸史史，，有有無無冶冶游游史史。?；橛肥贰?、月月經(jīng)經(jīng)史史：婚婚姻姻狀狀況況、、結(jié)結(jié)婚婚年年齡齡、、配配偶偶健健康康狀狀況況、、有有無無子子女女等等。。女女性性患患者者記記錄錄初初潮潮年年齡齡、、行行經(jīng)經(jīng)期期天天數(shù)數(shù)、、間間隔隔天天數(shù)數(shù)、、末末次次月月經(jīng)經(jīng)時(shí)時(shí)間間（（或或閉閉經(jīng)經(jīng)年年齡齡）），，月月經(jīng)經(jīng)量量、、痛痛經(jīng)經(jīng)及及生生育育等等情情況況。。家族族史史：父父母母、、兄兄弟弟、、姐姐妹妹健健康康狀狀況況，，有有無無與與患患者者類類似似疾疾病病，，有有無無家家族族遺遺傳傳傾傾向向的的疾疾病病。。（死死亡亡，，遺遺傳傳疾疾病病））54（6）體格格檢檢查查：按照照系系統(tǒng)統(tǒng)、、檢檢查查順順序序進(jìn)進(jìn)行行書書寫寫。。體溫溫、、脈脈搏搏、、呼呼吸吸、、血血壓壓，，一一般般情情況況，，皮皮膚膚、、粘粘膜膜，，全身身淺淺表表淋淋巴巴結(jié)結(jié)，頭頭部部及及其其器器官官，，頸頸部部，，胸胸部部（（胸胸廓廓、、肺肺部部、、心心臟臟、、血血管管）），，腹腹部部（（肝肝、、脾脾等等）），，直腸腸，，肛肛門門，，外外生生殖殖器器（（必必要要時(shí)時(shí)檢檢查查）），脊脊柱柱，，四四肢肢，，神經(jīng)經(jīng)系系統(tǒng)統(tǒng)等。（7）?？瓶魄榍闆r況應(yīng)當(dāng)當(dāng)根根據(jù)據(jù)專專科科需需要要記記錄錄專?？瓶铺靥厥馐馇榍闆r況。。（除除小小兒兒內(nèi)內(nèi)科科和和成成人人內(nèi)內(nèi)科科系系統(tǒng)統(tǒng)外外，，其其他他專?？瓶凭鶓?yīng)應(yīng)書書寫寫））55（8）輔助檢查：●指入院前所作的與本次次疾病相關(guān)的的主要檢查及及其結(jié)果?！駪?yīng)分類按檢查查時(shí)間順序記記錄檢查結(jié)果果。●如系在其他醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作作檢查，應(yīng)當(dāng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及及檢查號(hào)。56（9）初步診斷：：指經(jīng)治醫(yī)師根根據(jù)患者入院院時(shí)情況，綜綜合分析所作作出的診斷。。如初步診斷斷為多項(xiàng)時(shí)，，應(yīng)當(dāng)主次分分明。對(duì)待查查病例應(yīng)列出出可能性較大大的診斷。(10）醫(yī)師簽名：由書寫入院記記錄的經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師簽名。57入院病歷（俗俗稱大病歷））由實(shí)習(xí)醫(yī)師、、試用期醫(yī)師師書寫，經(jīng)本本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人人員審閱、修修改并簽名。。系統(tǒng)回顧、病病歷摘要。呼吸、循環(huán)環(huán)、消化、泌泌尿、造血血、內(nèi)分泌泌及代謝、神神經(jīng)精神、肌肌肉骨骼系統(tǒng)統(tǒng)不能代替入院院記錄,不歸入病案。58表格式入院記記錄書包含入院記錄錄要求的全部部?jī)?nèi)容，不得得空項(xiàng)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫寫。須經(jīng)省地（巿巿）級(jí)病案質(zhì)質(zhì)量控制中心心備案，審批批后使用。592、再次或多次次入院記錄患者因同一種種疾病再次或或多次住入同同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)時(shí)書寫的記記錄。要求及內(nèi)容基基本同入院記記錄。主訴訴是記錄患者者本次入院的的主要癥狀（（或體征）及及時(shí)間；現(xiàn)病史中要求求首先對(duì)本次次住院前歷次次有關(guān)住院診診療經(jīng)過進(jìn)行行小結(jié)，然后再書寫本本次入院的現(xiàn)現(xiàn)病史。既往史、個(gè)人人史、月經(jīng)史史、婚育史、、家族史可以以從略，只補(bǔ)補(bǔ)充新的情況況，但需注明明“參閱前病病歷”。603、24小時(shí)內(nèi)入出院院記錄患者入院不足足24小時(shí)出院內(nèi)容包括內(nèi)容容包括患者姓姓名、性別、、年齡、職業(yè)業(yè)、入院時(shí)間間、出院時(shí)間間、主訴、入入院情況、入入院診斷、診診療經(jīng)過、出出院情況、出出院診斷、出出院醫(yī)囑，醫(yī)醫(yī)師簽名等。。如已寫了入院院記錄者，可在入院記錄錄后寫出出院院原因及出院院醫(yī)囑。入院超過8小時(shí)出院者，，書寫首次病病程記錄。614、24小時(shí)內(nèi)入院死死亡記錄患者入院不足足24小時(shí)死亡.內(nèi)容包括患者者姓名、性別別、年齡、職職業(yè)、入院時(shí)時(shí)間、死亡時(shí)時(shí)間、主訴、、入院情況、、入院診斷、、診療經(jīng)過（（搶救經(jīng)過））、死亡原因因、死亡診斷斷，醫(yī)師簽名名等。如已書寫完成成入院記錄，，可按一般住住院患者的病病歷書寫格式式書寫相關(guān)病病歷內(nèi)容。入院超過8小時(shí)死亡者，，書寫首次病病程記錄.62二、病程記錄23項(xiàng)首次病程記錄錄、日常病程記錄錄、上級(jí)醫(yī)師查查房記錄（首首次、日常））、疑難病例例討論記錄、、交（接）班班記錄、轉(zhuǎn)科科記錄、階段段小結(jié)、搶救救記錄、有創(chuàng)創(chuàng)診療操作記記錄、會(huì)診記記錄、出院記記錄、死亡記記錄、死亡病病例討論記錄錄、病重（病病危）患者護(hù)護(hù)理記錄術(shù)前小結(jié)、術(shù)術(shù)前討論記錄錄、麻醉術(shù)前前訪視記錄、、麻醉記錄、、手術(shù)記錄、、手術(shù)安全核核查記錄、手手術(shù)清點(diǎn)記錄錄、術(shù)后首次次病程記錄、、麻醉術(shù)后訪訪視記錄631、首次病程記錄錄患者入院后由由經(jīng)治醫(yī)師或或值班醫(yī)師書書寫的第一次次病程記錄。。在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。。內(nèi)容包括病例例特點(diǎn)、擬診診討論(診斷依據(jù)及鑒鑒別診斷)、診療計(jì)劃等等。(1)病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在在對(duì)病史、體體格檢查和輔輔助檢查進(jìn)行行全面分析、、歸納和整理理后寫出本病病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)現(xiàn)和具有鑒別別診斷意義的的陰性癥狀和和體征等。(2)擬診討論(診斷依據(jù)及鑒鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)點(diǎn)，提出初步步診斷和診斷斷依據(jù)；對(duì)診診斷不明的寫寫出鑒別診斷斷并進(jìn)行分析析；并對(duì)下一一步診治措施施進(jìn)行分析。。(3)診療計(jì)劃：提出具體的的檢查及治療療措施安排(雷同)642、日常病程記記錄由經(jīng)治醫(yī)師書書寫，也可由由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人人員或試用期期醫(yī)務(wù)人員書書寫并簽名，，但同時(shí)應(yīng)有有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)業(yè)）醫(yī)師簽名名。<1/2行,同行;>1/2下一行行65患者的的病情情變化化情況況重要的的輔助助檢查查結(jié)果果及臨臨床意意義內(nèi)容上上級(jí)級(jí)醫(yī)師師查房房意見見、會(huì)會(huì)診意意見、、醫(yī)師師分析析討論論意見見所采取取的診診療措措施及及效果果、醫(yī)醫(yī)囑更更改及及理由由向患者者及其其近親親屬告告知的的重要要事項(xiàng)項(xiàng)等。。66間隔時(shí)時(shí)間：：依據(jù)據(jù)患者者的病病情(護(hù)理級(jí)級(jí)別)☉病危：：據(jù)病病情隨隨時(shí)書書寫，，至少少每天天1次；☉病重重：至至少2天記錄錄一次次。☉對(duì)病病情穩(wěn)穩(wěn)定：：至少少3天記錄錄一次次。☉會(huì)診診當(dāng)天天、輸輸血當(dāng)當(dāng)天、、手術(shù)術(shù)前一一天、、術(shù)后后連續(xù)續(xù)3天（至至少有有一次次手術(shù)術(shù)者查查看患患者的的記錄錄）、、出院院前一一天或或當(dāng)天天應(yīng)有有病程程記錄錄。673、上級(jí)級(jí)醫(yī)師師查房房記錄錄上級(jí)醫(yī)醫(yī)師：：主治治、副副高、、主任任上級(jí)醫(yī)醫(yī)師自自己書書寫病病程記記錄時(shí)時(shí)也應(yīng)應(yīng)寫明明自己己的姓姓名和和專業(yè)業(yè)技術(shù)術(shù)職稱稱.疑難、、危重重病例例，須須有科科主任任或具具有副副主任任醫(yī)師師以上上專業(yè)業(yè)技術(shù)術(shù)職務(wù)務(wù)任職職資格格醫(yī)師師及時(shí)時(shí)查房房的記記錄.68■上級(jí)醫(yī)醫(yī)師首首次查查房記記錄：1、患者者入院院48小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成成。2、內(nèi)容容包括括查房房醫(yī)師師的姓姓名、、專業(yè)業(yè)技術(shù)術(shù)職務(wù)務(wù)、補(bǔ)補(bǔ)充的的病史史和體體征、、診斷依據(jù)與與鑒別別診斷斷的分分析及及診療療計(jì)劃劃等。。不能雷雷同于于首次次病程程記錄錄.69上級(jí)醫(yī)醫(yī)師日日常查查房記記錄：：1、間隔隔時(shí)間間視病病情和和診療療情況況確定定。2、內(nèi)容容包括括查房房醫(yī)師師的姓姓名、、專業(yè)業(yè)技術(shù)術(shù)職務(wù)務(wù)、對(duì)對(duì)病情情的分分析和和診療療意見見等。。3、科主主任或或副主主任及及以醫(yī)醫(yī)師查查房記記錄：：內(nèi)容容包括括查房房醫(yī)師師的姓姓名、、專業(yè)業(yè)技術(shù)術(shù)職務(wù)務(wù)、對(duì)對(duì)病情情的分分析和和診療療意見見等。。查房?jī)?nèi)內(nèi)容除除要求求解決決醫(yī)療療疑難難問題題外，，應(yīng)有有教學(xué)學(xué)意識(shí)識(shí)并體體現(xiàn)出出當(dāng)前前國(guó)內(nèi)內(nèi)外醫(yī)醫(yī)學(xué)的的新進(jìn)進(jìn)展。。704、疑難病病例討討論記記錄是指由由科主主任或或具有有副主主任醫(yī)醫(yī)師以以上專專業(yè)技技術(shù)任任職資資格的的醫(yī)師師主持持、召召集有有關(guān)醫(yī)醫(yī)務(wù)人人員對(duì)對(duì)確診診困難難或療療效不不確切切病例例討論論的記記錄。。內(nèi)容包包括討討論日日期、、主持持人、、參加加人員員姓名名及專專業(yè)技技術(shù)職職務(wù)、、具體體討論論意見見及主主持人人小結(jié)結(jié)意見見等。要記錄錄每位位發(fā)言言人的的具體體發(fā)言言內(nèi)容容，報(bào)報(bào)告病病歷部部分的的內(nèi)容容可以以省略略，主持人人應(yīng)對(duì)對(duì)疑難難病例例討論論記錄錄進(jìn)行行審閱閱并簽簽名。。715、交交（接接）班班記錄錄指患者者經(jīng)治治醫(yī)師師發(fā)生生變更更之際際，交交班醫(yī)醫(yī)師和和接班班醫(yī)師師分別別對(duì)患患者病病情及及診療療情況況進(jìn)行行簡(jiǎn)要要總結(jié)結(jié)的記記錄。。72交班記記錄在交班班前由由交班班醫(yī)師師書寫寫完成成，內(nèi)容：：入院院日期期、交交班日日期、、患者者姓名名、性性別、、年齡齡、主主訴、、入院院情況況、入入院診診斷、、診療療經(jīng)過過、目目前情情況、、目前前診斷斷、交交班注注意事事項(xiàng)、、醫(yī)師師簽名名等73接班記記錄由接班班醫(yī)師師于接接班后后24小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成成。內(nèi)容包包括入入院日日期、、接班班日期期、患患者姓姓名、、性別別、年年齡、、主訴訴、入入院情情況、、入院院診斷斷、診診療經(jīng)經(jīng)過、、目前前情況況、目目前診診斷、、接班班診療療計(jì)劃劃、醫(yī)醫(yī)師簽簽名等等。746、轉(zhuǎn)科科記錄錄指患者者住院院期間間需要要轉(zhuǎn)科科時(shí)，，經(jīng)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入科科室醫(yī)醫(yī)師會(huì)會(huì)診并并同意意接收收后，，由轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出科科室和和轉(zhuǎn)入入科室室醫(yī)師師分別別書寫寫的記記錄。。包括括轉(zhuǎn)出出記錄錄和轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入記記錄。。同一專專業(yè)間間患者者轉(zhuǎn)科科不同專專業(yè)間間患者者轉(zhuǎn)科科75轉(zhuǎn)出記記錄由轉(zhuǎn)出出科室室醫(yī)師師在患患者轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出科科室前前書寫寫完成成（緊緊急情情況除除外））。內(nèi)容：：入院院日期期、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出日日期，，轉(zhuǎn)出出科室室，轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入科科室，，患者者姓名名、性性別、、年齡齡、主主訴、、入院院情況況、入入院診診斷、、診療療經(jīng)過過、目目前情情況、、目前診診斷、、轉(zhuǎn)科科目的的及注注意事事項(xiàng)、、醫(yī)師師簽名名等。76轉(zhuǎn)入記記錄由轉(zhuǎn)入入科室室醫(yī)師師于患患者轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入后后24小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成成。內(nèi)容包包括入入院日日期、、轉(zhuǎn)出出科室室、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入日日期，，轉(zhuǎn)入入科室室，患患者姓姓名、、性別別、年年齡、、主訴訴、入入院情情況、、入院院診斷斷、診診療經(jīng)經(jīng)過、、目前前情況況、目目前診診斷、、轉(zhuǎn)入入診療療計(jì)劃劃、醫(yī)醫(yī)師簽簽名等等。777、階階段小小結(jié)指患者者住院院時(shí)間間較長(zhǎng)長(zhǎng)，由由經(jīng)治治醫(yī)師師每月月所作作病情情及診診療情情況總總結(jié)。。內(nèi)容包包括入入院日日期、、小結(jié)結(jié)日期期，患患者姓姓名、、性別別、年年齡、、主訴訴、入入院情情況、、入院院診斷斷、診診療經(jīng)經(jīng)過、、目前前情況況、目目前診診斷、、診療療計(jì)劃劃、醫(yī)醫(yī)師簽簽名等等。交（接接）班班記錄錄、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科記記錄可可代替替階段段小結(jié)結(jié)。788、搶救記記錄是指患患者病病情危危重，，采取取搶救救措施施時(shí)作作的記記錄。。因搶搶救急急?；蓟颊?，，未能能及時(shí)時(shí)書寫寫病歷歷的，，有關(guān)關(guān)醫(yī)務(wù)務(wù)人員員應(yīng)當(dāng)當(dāng)在搶搶救結(jié)結(jié)束后后6小時(shí)時(shí)內(nèi)內(nèi)據(jù)據(jù)實(shí)實(shí)補(bǔ)補(bǔ)記記，，并并加加以以注注明明。。內(nèi)容容包包括括病病情情變變化化情情況況、、搶搶救救時(shí)時(shí)間間及及措措施施、、參參加加搶搶救救的的醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員姓姓名名及及專專業(yè)業(yè)技技術(shù)術(shù)職職稱稱、、在在現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)的的患患者者親親屬屬姓姓名名及及關(guān)關(guān)系系以以及及他他們們對(duì)對(duì)搶搶救救的的意意愿愿等等。。死亡亡尸尸解解799、有創(chuàng)創(chuàng)診診療療操操作作記記錄錄指在在臨臨床床診診療療活活動(dòng)動(dòng)過過程程中中進(jìn)進(jìn)行行的的各各種種診診斷斷、、治治療療性性操操作作(如介入入、胸胸腔腔穿穿刺刺、、腹腹腔腔穿穿刺刺等等)的記記錄錄應(yīng)當(dāng)當(dāng)在在操操作作完完成成后后即即刻刻書書寫寫。。單頁頁或或病病程程記記錄錄。。內(nèi)容容包包括括操操作作名名稱稱、、操操作作時(shí)時(shí)間間、、操作作步步驟驟、結(jié)結(jié)果果及及患患者者一一般般情情況況，，記記錄錄過過程程是是否否順順利利、、有有無無不不良良反反應(yīng)應(yīng)，，術(shù)術(shù)后后注注意意事事項(xiàng)項(xiàng)及及是是否否向向患患者者說說明明，，操操作作醫(yī)醫(yī)師師簽簽名名。。8010、會(huì)會(huì)診診記記錄錄指患患者者在在住住院院期期間間需需要要其其他他科科室室或或者者其其他他醫(yī)醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)協(xié)協(xié)助助診診療療時(shí)時(shí)，，分分別別由由申申請(qǐng)請(qǐng)醫(yī)醫(yī)師師和和會(huì)會(huì)診診醫(yī)醫(yī)師師書書寫寫的的記記錄錄。。單頁頁。。內(nèi)容容包包括括申申請(qǐng)請(qǐng)會(huì)會(huì)診診記記錄錄和和會(huì)會(huì)診診意意見見記記錄錄。。81申請(qǐng)請(qǐng)會(huì)會(huì)診診記記錄錄:會(huì)診診意意見見記記錄錄:常規(guī)規(guī)會(huì)會(huì)診診意意見見記記錄錄:24小時(shí)時(shí)內(nèi)內(nèi)完完成成急會(huì)會(huì)診診:10分鐘鐘內(nèi)內(nèi)到到場(chǎng)場(chǎng)，，即即刻刻完完成成會(huì)會(huì)診診記記錄錄。。申請(qǐng)請(qǐng)會(huì)會(huì)診診醫(yī)醫(yī)師師在在病病程程記記錄錄中中記記錄錄會(huì)會(huì)診診意意見見執(zhí)執(zhí)行行情情況況。。8211、術(shù)術(shù)前前小小結(jié)結(jié)是指指在在患患者者手手術(shù)術(shù)前前，，由由經(jīng)經(jīng)治治醫(yī)醫(yī)師師對(duì)對(duì)患患者者病病情情所所作作的的總總結(jié)結(jié)。。術(shù)前24小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成成。急危手手術(shù)可可免寫寫術(shù)前前小結(jié)結(jié)，但但術(shù)前前小結(jié)結(jié)的相相關(guān)內(nèi)內(nèi)容應(yīng)應(yīng)記錄錄在首首次病病程記記錄中中內(nèi)容包包括簡(jiǎn)簡(jiǎn)要病病情、、術(shù)前前診斷斷、手術(shù)指指征、、擬施施手術(shù)術(shù)名稱稱和方方式、、擬施施麻醉醉方式式、注意事事項(xiàng)，并記錄手手術(shù)者者術(shù)前前查看看患者者相關(guān)關(guān)情況況等。。83術(shù)前準(zhǔn)準(zhǔn)備情情況：：術(shù)中注注意：：術(shù)后處處理：：8412、術(shù)前前討論論記錄錄是指因因患者者病情情較重重或手手術(shù)難難度較較大，，手術(shù)術(shù)前在在上級(jí)級(jí)醫(yī)師師主持持下，，對(duì)擬擬實(shí)施施手術(shù)術(shù)方式式和術(shù)術(shù)中可可能出出現(xiàn)的的問題題及應(yīng)應(yīng)對(duì)措措施所所作的的討論論。討論內(nèi)內(nèi)容包包括術(shù)術(shù)前準(zhǔn)準(zhǔn)備情情況、、手術(shù)術(shù)指征征、手術(shù)方方案、可能能出現(xiàn)現(xiàn)的意意外及及防范范措施施、參參加討討論者者的姓姓名及及專業(yè)業(yè)技術(shù)術(shù)職務(wù)務(wù)、具具體討討論意意見及及主持持人小小結(jié)意意見、、討論論日期期、記記錄者者的簽簽名等等。術(shù)前72小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成成。。記錄每每個(gè)人人的發(fā)發(fā)言內(nèi)內(nèi)容，，不能能只記記綜合合意見見。參加手手術(shù)的的醫(yī)師師（術(shù)術(shù)者、、助手手）必必須參參加，，主持人人審閱閱、修修改并并簽名名。8513、手手術(shù)記記錄指手術(shù)者者書寫寫的反映映手術(shù)術(shù)一般般情況況、手手術(shù)經(jīng)經(jīng)過、、術(shù)中中發(fā)現(xiàn)現(xiàn)及處處理等等情況況的特特殊記記錄。。特殊殊情況況下由由第一一助手手書寫寫時(shí)，，應(yīng)有有手術(shù)術(shù)者簽簽名。。應(yīng)當(dāng)在在術(shù)后后24小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成成。。。內(nèi)容：：包括括一般般項(xiàng)目目（患患者姓姓名、、性別別、科科別、、病房房、床床位號(hào)號(hào)、住住院病病歷號(hào)號(hào)或病病案號(hào)號(hào)）、、手術(shù)術(shù)日期期（時(shí)時(shí)間））、術(shù)術(shù)前診診斷、、術(shù)中中診斷斷、手手術(shù)名名稱、、手術(shù)指指導(dǎo)者者、手術(shù)術(shù)者及及助手手姓名名、麻麻醉方方法、、手術(shù)經(jīng)經(jīng)過、術(shù)中中出現(xiàn)現(xiàn)的情情況及及處理理等。。86手術(shù)者者只能能有1人(包括外外請(qǐng)專專家手手術(shù)時(shí)時(shí))。一臺(tái)手手術(shù)需需由多多個(gè)科科室、、多名名手術(shù)術(shù)者完完成的的，由由手術(shù)術(shù)者分分別書書寫所所做手手術(shù)的的手術(shù)術(shù)記錄錄，不不能由由一名名手術(shù)術(shù)者全全部書書寫。。執(zhí)業(yè)范范圍臨床使使用的的設(shè)備備類、、植入入與介介入的的醫(yī)療療器械械名稱稱及唯唯一性性識(shí)別別信息息應(yīng)完完整記記錄到到病歷歷中-------《醫(yī)療器器械臨臨床使使用安安全管管理規(guī)規(guī)范》改變術(shù)術(shù)式或或擴(kuò)大大范圍圍-----手術(shù)同同意書書8714、術(shù)術(shù)后首首次病病程記記錄指參加加手術(shù)術(shù)的醫(yī)醫(yī)師在在患者者術(shù)后后即時(shí)時(shí)完成成的病病程記記錄。。內(nèi)容包包括手手術(shù)時(shí)時(shí)間、、術(shù)中中診斷斷、麻麻醉方方式、、手術(shù)術(shù)方式式、手手術(shù)簡(jiǎn)簡(jiǎn)要經(jīng)經(jīng)過、、術(shù)后后處理理措施施、術(shù)后應(yīng)應(yīng)當(dāng)特特別注注意觀觀察的的事項(xiàng)項(xiàng)、手術(shù)情情況告告知等。8815、手術(shù)術(shù)安全全核查查記錄錄指由手術(shù)醫(yī)醫(yī)師、、麻醉醉醫(yī)師師和巡巡回護(hù)護(hù)士三三方，在麻麻醉實(shí)實(shí)施前前、手手術(shù)開開始前前和病病人離離室前前，共共同對(duì)對(duì)病人人身份份、手手術(shù)部部位、、手術(shù)術(shù)方式式、麻麻醉及及手術(shù)術(shù)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)、手手術(shù)使使用物物品清清點(diǎn)等等內(nèi)容容進(jìn)行行核對(duì)對(duì)的記記錄，，輸血血的病病人還還應(yīng)對(duì)對(duì)血型型、用用血量量進(jìn)行行核對(duì)對(duì)。手術(shù)醫(yī)醫(yī)師、、麻醉醉醫(yī)師師和巡巡回護(hù)護(hù)士三三方核核對(duì)、、確認(rèn)認(rèn)并簽簽字。。8916、麻醉術(shù)前前訪視記錄錄指在麻醉實(shí)實(shí)施前，由由麻醉醫(yī)師師對(duì)患者擬擬施麻醉進(jìn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)評(píng)估的記錄錄。麻醉術(shù)前訪訪視可另立立單頁，也也可在病程程中記錄。。內(nèi)容包括姓姓名、性別別、年齡、、科別、病病案號(hào)，患患者一般情情況、簡(jiǎn)要要病史、與與麻醉相關(guān)關(guān)的輔助檢檢查結(jié)果、、擬行手術(shù)術(shù)方式、擬擬行麻醉方方式、麻醉醉適應(yīng)證及及麻醉中需需注意的問問題、術(shù)前前麻醉醫(yī)囑囑、麻醉醫(yī)醫(yī)師簽字并并填寫日期期9017、麻醉醉記錄指麻醉醫(yī)師師在麻醉實(shí)實(shí)施中書寫寫的麻醉經(jīng)經(jīng)過及處理理措施的記記錄。內(nèi)容包括患患者一般情情況、術(shù)前前特殊情況況、麻醉前前用藥、術(shù)術(shù)前診斷、、術(shù)中診斷斷、手術(shù)方方式及日期期、麻醉方方式、麻醉醉誘導(dǎo)及各各項(xiàng)操作開開始及結(jié)束束時(shí)間、麻麻醉期間用用藥名稱、、方式及劑劑量、麻醉醉期間特殊殊或突發(fā)情情況及處理理、手術(shù)起起止時(shí)間、、麻醉醫(yī)師師簽名等。。改變麻醉方方式告知9118、麻醉術(shù)后后訪視記錄錄指麻醉實(shí)施施后，由麻麻醉醫(yī)師對(duì)對(duì)術(shù)后患者者麻醉恢復(fù)復(fù)情況進(jìn)行行訪視的記記錄。麻醉術(shù)后訪訪視可另立立單頁，也也可在病程程中記錄。。內(nèi)容包括姓姓名、性別別、年齡、、科別、病病案號(hào)，患患者一般情情況、麻醉醉恢復(fù)情況況、清醒時(shí)時(shí)間、術(shù)后后醫(yī)囑、是是否拔除氣氣管插管等等，如有特特殊情況應(yīng)應(yīng)詳細(xì)記錄錄，麻醉醫(yī)醫(yī)師簽字并并填寫日期期?；颊唠x開麻醉恢復(fù)室室(PACU)后48小時(shí)內(nèi)至少少隨訪一次次。9219、出院記記錄指經(jīng)治醫(yī)師師對(duì)患者此此次住院期期間診療情情況的總結(jié)結(jié)，應(yīng)當(dāng)在在患者出院院后24小時(shí)內(nèi)完成成內(nèi)容主要包包括入院日日期、出院院日期、入入院情況、、入院診斷斷、診療經(jīng)經(jīng)過、出院院診斷、出出院情況、、出院醫(yī)囑囑、醫(yī)師簽簽名等。一式二份，，一份放入入病歷，一一份交于患患者滿足復(fù)診需需求。9320、死亡記記錄指經(jīng)治醫(yī)師師對(duì)死亡患患者住院期期間診療和和搶救經(jīng)過過的記錄，，應(yīng)當(dāng)在患患者死亡后后24小時(shí)內(nèi)完成成。內(nèi)容包括入入院日期、、死亡時(shí)間間、入院情情況、入院院診斷、診診療經(jīng)過（（重點(diǎn)記錄錄病情演變變、搶救經(jīng)經(jīng)過）、死死亡原因、、死亡診斷斷等。記錄錄死亡時(shí)間間應(yīng)當(dāng)具體體到分鐘。。死亡原因：：死亡診斷：：9421、死亡病病例討論記記錄指在患者死死亡一周內(nèi)內(nèi)，由科主主任或具有有副主任醫(yī)醫(yī)師以上專專業(yè)技術(shù)職職務(wù)任職資資格的醫(yī)師師主持，對(duì)對(duì)死亡病例例進(jìn)行討論論、分析的的記錄。內(nèi)容包括討討論日期、、主持人及及參加人員員姓名、專專業(yè)技術(shù)職職務(wù)、具體討論意意見及主持持人小結(jié)意意見、記錄錄者的簽名名等。每一死亡病病例均要求求有死亡病病例討論記記錄,根據(jù)病情可可簡(jiǎn)可繁。。另立專頁，，主持人審閱閱、修改、、簽名。95三、知情同意書書醫(yī)療告知:知情:選擇:知情同意:96醫(yī)療告知的的形式口頭告知書面告知公示告知97醫(yī)療告知對(duì)對(duì)象患者本人:患者的監(jiān)護(hù)護(hù)人:委托代理人人:近親屬或關(guān)關(guān)系人:醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)負(fù)責(zé)人或被被授權(quán)的負(fù)負(fù)責(zé)人:98《民法通則》◆完全民事行行為能力人人(1)18周歲以上的的公民（即即成年人））；(2)16~18周歲的公民民，以自己己的勞動(dòng)收收入為主要要生活來源源的?！魺o民事能能力行為能能力人（1）不滿10周歲的未成成年人。（（2）不能辨認(rèn)認(rèn)自己行為為的精神病病人﹝包括癡呆癥癥人﹞?！粝拗菩悦袷率滦袨槟芰αθ耍悍窒拗菩院秃蜔o民事行行為能力人人(1)年滿10周歲且精神神正常的未未成年人，，但16周歲以上不不滿18周歲以自己己的勞動(dòng)收收入為主要要生活來源源的人除外外。(2)不能完全辨辨認(rèn)自己行行為的后果果且已成年年的精神病病人﹝包括癡呆癥癥人﹞?！舴ǘù砣巳耍ūO(jiān)護(hù)人人）及順序序：未成年人:父母,祖父母、外外祖父母,成年兄姐,其他近親屬屬精神病人:配偶，父父母,成年子女,其他近親屬屬◆近親屬（及順序））：配偶、父母母、子女、、兄弟姐妹妹，祖父母母、外祖父父母，孫子子女、外孫孫子女。。99知情同意書書履行的主主體---誰簽名？醫(yī)方：由具體實(shí)施施醫(yī)療活動(dòng)動(dòng)的醫(yī)務(wù)人人員進(jìn)行告告知并簽字字。患方：《病歷書寫基基本規(guī)范》◆具備完全民民事行為能能力：患者者本人授授權(quán)委委托人◆不具具備完全民民事行為能能力：監(jiān)護(hù)護(hù)人◆因病病無法簽字字、實(shí)施保保護(hù)性醫(yī)療療措施：近近親屬、關(guān)關(guān)系人◆搶救救：醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人人或者被授授權(quán)的負(fù)責(zé)責(zé)人100告知內(nèi)容患者病情醫(yī)療措施及及其理由醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)有無其他可可替代的診診療方法相關(guān)診療費(fèi)費(fèi)用醫(yī)療活動(dòng)中中其他應(yīng)告告知內(nèi)容101告知的要求求如實(shí)告知充分告知通俗告知有有效告告知明確告知及時(shí)告知書面告知102山東省衛(wèi)生生廳關(guān)關(guān)于進(jìn)進(jìn)一步完善善醫(yī)患溝通通制度的意意見魯衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2008]3號(hào)（2008.7.28)保證醫(yī)患雙雙方獲得有有效溝通，，醫(yī)患溝通通率100%，患方對(duì)溝溝通滿意率率≥90%；醫(yī)療服務(wù)務(wù)信息、價(jià)價(jià)格和費(fèi)用用、貴重藥藥品和特殊殊檢查等知知情同意率率達(dá)到100%。103患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員員應(yīng)認(rèn)真向向患方介紹紹疾病進(jìn)展展及預(yù)后、、主要診療療措施、取取得的預(yù)期期成效、擬擬行診療方方案、需要要患方配合合事項(xiàng)。在在進(jìn)行手術(shù)術(shù)、麻醉、、輸血、特特殊檢查、、特殊治療療以及臨床床試驗(yàn)、藥藥品試驗(yàn)、、醫(yī)療器械械試驗(yàn)時(shí)，，應(yīng)當(dāng)獲得得患者及家家屬書面知知情同意；；在患者病病情變化時(shí)時(shí)、變更診診療方案、、高值醫(yī)用用耗材、貴貴重藥品使使用、發(fā)生生欠費(fèi)、術(shù)術(shù)前術(shù)中改改變手術(shù)方方式以及超超醫(yī)保范圍圍藥品、項(xiàng)項(xiàng)目使用時(shí)時(shí)，根據(jù)患患者病情、、患方文化化程度及要要求的不同同，由不同同級(jí)別的醫(yī)醫(yī)護(hù)人員采采取適當(dāng)方方式隨時(shí)進(jìn)進(jìn)行溝通，，保證診療療工作順利利進(jìn)行。104手術(shù)同意書書是指手術(shù)前前，經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師向患者者告知擬施施手術(shù)的相相關(guān)情況，，并由患者者簽署是否否同意手術(shù)術(shù)的醫(yī)學(xué)文文書。內(nèi)容包括術(shù)術(shù)前診斷、