事故調(diào)查培訓教材課件

事故調(diào)查分析

事故調(diào)查分析QDRISE?2009版權(quán)所有

No.2009-PPT-XXX主要內(nèi)容：1、事故致因理論簡介2、事故調(diào)查程序和原因分析QDRISE?2009版權(quán)所有No.2009-PPT中國石化青島安全工程研究院中國石化青島安全工程研究院事故調(diào)查培訓教材課件事故調(diào)查培訓教材課件事故調(diào)查培訓教材課件事故調(diào)查培訓教材課件珠海特大火災和廠房倒塌事故1994年6月16日棉倉安裝作業(yè)拉動電線短路棉堆起火工人不會用滅火器調(diào)本市4臺消防車廠區(qū)無消防栓3公里外取水調(diào)鄰近城市28臺消防車11小時后大火撲滅清理陰燃棉包現(xiàn)場4百多名工人廠房倒塌死亡93人爆破剩余廠房火蔓延氧氣瓶爆炸調(diào)本市4個中隊24臺消防車案例珠海特大火災和廠房倒塌事故1994年6月16日棉倉安裝作業(yè)拉重慶天原化工廠氯氣泄漏和爆炸事故

2004年4月16日，重慶天原化工廠氯氣泄漏和爆炸事故9人在事故中失蹤死亡，3人受傷，15萬群眾緊急疏散。案例重慶天原化工廠氯氣泄漏和爆炸事故2004年4月16事故的原因直接原因

事故爆炸直接因素關(guān)系鏈為：設備腐蝕穿孔----鹽水泄漏進入液氯系統(tǒng)----氯氣與鹽水中的銨反應生成NCl3----NCl3富集達到爆炸濃度（內(nèi)因）----啟動事故氯處理裝置振動引爆NCl3（外因）。事故直接原因是：（1）設備腐蝕穿孔導致鹽水泄漏，是造成NCl3形成和富集的原因。

事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故的原因事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)（2）NCl3富集達到爆炸濃度和啟動事故氯處理裝置造成振動，是引起NCl3爆炸的直接原因。間接原因（1）壓力容器日常管理差、檢測檢驗不規(guī)范，設備更新投入不足。（2）安全生產(chǎn)責任制落實不到位，安全生產(chǎn)管理力量薄弱。

事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓（2）NCl3富集達到爆炸濃度和啟動事故氯處理裝置造成振動，整改措施

1、采取搬遷措施，消除城區(qū)?；髽I(yè)的危害。該廠已于2005年4月正式啟動搬遷到重慶涪陵區(qū)。

2、加大安全投入，加快技術(shù)進步，提高氯堿行業(yè)本質(zhì)安全水平。對冷凍鹽水中銨含量進行監(jiān)控或添置自動報警裝置，采用新型制冷劑取代液氨的液氯生產(chǎn)傳統(tǒng)工藝。

3、建立安全專家技術(shù)隊伍和完善應急救援體系。

事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓整改措施1、采取搬遷措施，消除城區(qū)?；髽I(yè)的危害。該廠事故災害鏈設備故障火災爆炸事故環(huán)境污染事件社會安全事件國際糾紛事件社會治安事件事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故災害鏈設備故障火災爆炸事故環(huán)境污染事件社會安全事件國際糾事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效三、事故原因分析

事故分析方法：

1）故障樹分析

2）屏障分析

3）變更分析

4）事件及成因圖

5）根原因分析事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓三、事故原因分析事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材1、故障樹分析事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓1、故障樹分析事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財中國石化青島安全工程研究院皮帶運輸機絞傷故障樹圖

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屏障類型管理系統(tǒng)屏障:危害分析知識/技能現(xiàn)場監(jiān)管培訓工作計劃作業(yè)程序物理性屏障:防火堤防護欄桿、扶手防護服聯(lián)鎖報警裝置事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓管理系統(tǒng)屏障:物理性屏障:事故調(diào)查培訓教材(PPT53、事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓3、事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效3、根原因分析方法

根原因分析(RootCauseAnalysis,RCA)為一種回溯性的事故分析工具，已廣泛運用于工業(yè)界近20年，特別是在高風險領域如石油、石化、核電、航天等領域。美國過程安全中心（CCPS）、英國健康安全署（HSE）都對根原因進行了大量研究。事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓3、根原因分析方法根原因分析(RootCaus

目前BP和殼牌公司等國外石油公司都在總結(jié)各自企業(yè)發(fā)生的事故案例的基礎上，建立了各自的根原因分析程序和根原因綜合分析表，廣泛應用于其所屬公司的事故調(diào)查分析和事故統(tǒng)計，對預防事故起到了積極的作用。

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根本原因是一種基本的或與系統(tǒng)相關(guān)的原因，一些事故之所以重復發(fā)生,就是因為導致事故的根本原因沒有被消除。事故調(diào)查除了要分析直接原因和間接原因之外，還應分析根本原因。根本原因分析的目的是辨識制度性缺失或安全管理的缺失，找出事故發(fā)生的潛在的、根本的原因，改善安全管理系統(tǒng)，而不是找出個人失誤，進而將問題歸咎到某個人身上。

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事故調(diào)查分析QDRISE?2009版權(quán)所有

No.2009-PPT-XXX主要內(nèi)容：1、事故致因理論簡介2、事故調(diào)查程序和原因分析QDRISE?2009版權(quán)所有No.2009-PPT中國石化青島安全工程研究院中國石化青島安全工程研究院事故調(diào)查培訓教材課件事故調(diào)查培訓教材課件事故調(diào)查培訓教材課件事故調(diào)查培訓教材課件珠海特大火災和廠房倒塌事故1994年6月16日棉倉安裝作業(yè)拉動電線短路棉堆起火工人不會用滅火器調(diào)本市4臺消防車廠區(qū)無消防栓3公里外取水調(diào)鄰近城市28臺消防車11小時后大火撲滅清理陰燃棉包現(xiàn)場4百多名工人廠房倒塌死亡93人爆破剩余廠房火蔓延氧氣瓶爆炸調(diào)本市4個中隊24臺消防車案例珠海特大火災和廠房倒塌事故1994年6月16日棉倉安裝作業(yè)拉重慶天原化工廠氯氣泄漏和爆炸事故

2004年4月16日，重慶天原化工廠氯氣泄漏和爆炸事故9人在事故中失蹤死亡，3人受傷，15萬群眾緊急疏散。案例重慶天原化工廠氯氣泄漏和爆炸事故2004年4月16事故的原因直接原因

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1、采取搬遷措施，消除城區(qū)?；髽I(yè)的危害。該廠已于2005年4月正式啟動搬遷到重慶涪陵區(qū)。

2、加大安全投入，加快技術(shù)進步，提高氯堿行業(yè)本質(zhì)安全水平。對冷凍鹽水中銨含量進行監(jiān)控或添置自動報警裝置，采用新型制冷劑取代液氨的液氯生產(chǎn)傳統(tǒng)工藝。

3、建立安全專家技術(shù)隊伍和完善應急救援體系。

事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓整改措施1、采取搬遷措施，消除城區(qū)?；髽I(yè)的危害。該廠事故災害鏈設備故障火災爆炸事故環(huán)境污染事件社會安全事件國際糾紛事件社會治安事件事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故災害鏈設備故障火災爆炸事故環(huán)境污染事件社會安全事件國際糾事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效三、事故原因分析

事故分析方法：

1）故障樹分析

2）屏障分析

3）變更分析

4）事件及成因圖

5）根原因分析事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓三、事故原因分析事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材1、故障樹分析事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓1、故障樹分析事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財中國石化青島安全工程研究院皮帶運輸機絞傷故障樹圖

事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓中國石化青島安全工程研究院皮帶運輸機絞傷故障樹圖事故調(diào)查培2、屏障分析事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓2、屏障分析事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務

屏障類型管理系統(tǒng)屏障:危害分析知識/技能現(xiàn)場監(jiān)管培訓工作計劃作業(yè)程序物理性屏障:防火堤防護欄桿、扶手防護服聯(lián)鎖報警裝置事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓管理系統(tǒng)屏障:物理性屏障:事故調(diào)查培訓教材(PPT53、事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓3、事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效3、根原因分析方法

根原因分析(RootCauseAnalysis,RCA)為一種回溯性的事故分析工具，已廣泛運用于工業(yè)界近20年，特別是在高風險領域如石油、石化、核電、航天等領域。美國過程安全中心（CCPS）、英國健康安全署（HSE）都對根原因進行了大量研究。事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓3、根原因分析方法根原因分析(RootCaus

目前BP和殼牌公司等國外石油公司都在總結(jié)各自企業(yè)發(fā)生的事故案例的基礎上，建立了各自的根原因分析程序和根原因綜合分析表，廣泛應用于其所屬公司的事故調(diào)查分析和事故統(tǒng)計，對預防事故起到了積極的作用。

事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓事故調(diào)查培訓教材(PPT50頁)管理培訓教材財務業(yè)務培訓績效管理PPT課件人力資源管理培訓目前BP和殼牌公司等國外石油公司都在總結(jié)各自企業(yè)發(fā)生1、根本原因的定義

根本原因是一種基本的或與系統(tǒng)相關(guān)的原因，一些事故之所以重復發(fā)生,就是因為導致事故的根本原因沒有被消除。事故調(diào)查除了要分析直接原因和間接原因之外，還應分析根本原因。根本原因分析的目的是辨識制