抗生素合理應(yīng)用精華1課件

臨床標(biāo)本的正確采集

（1）部位準(zhǔn)確：痰——清潔口腔，咳深部痰（2）時(shí)間恰當(dāng)：痰、尿——清晨；敗血癥——寒戰(zhàn)前（3）標(biāo)本足量：血培養(yǎng)——成人≮10ml，嬰幼兒1-3ml（4）即采即送；如果不能，血培養(yǎng)標(biāo)本放于室溫，痰、其他體液標(biāo)本放于4℃冰箱。(5）應(yīng)急方法：涂片G（Gram）染色—染色蘭色（+）紅色G-抗酸染色—紅色檢出結(jié)核桿菌及分支桿菌。如懷疑隱球菌感染應(yīng)行墨汁染色

1ppt精選版臨床標(biāo)本的正確采集（1）部位準(zhǔn)確：痰——清潔口腔，咳深部痰關(guān)于咳痰標(biāo)本在抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本;標(biāo)本采集后1～2h內(nèi)必須立即進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室處理；咳痰標(biāo)本應(yīng)用最早且廣泛，但也是最受爭(zhēng)議的標(biāo)本;取標(biāo)本前應(yīng)摘去牙托，清潔口腔如刷牙和漱口;深咳，采集標(biāo)本過程中要有專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo);無痰可用3％～5％NaCl5ml霧吸約5min導(dǎo)痰；也可用物理療法、體位引流、鼻導(dǎo)管抽吸等法取痰；對(duì)于細(xì)菌性肺炎，痰標(biāo)本送檢每天1次，連續(xù)2～3天。不建議24h內(nèi)多次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變；懷疑分枝桿菌感染者，應(yīng)連續(xù)收集3天清晨痰液送檢2ppt精選版關(guān)于咳痰標(biāo)本在抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本;2ppt精選版1）確認(rèn)合格標(biāo)本：痰—標(biāo)本直接涂片鏡檢，若每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)，白細(xì)胞>25個(gè)為合格（即受污染較少的標(biāo)本，可信度高）2）排除正常寄生在人體各部位的細(xì)菌3）培養(yǎng)結(jié)果細(xì)菌數(shù)≥107/ml，病原菌成立；≤105/ml，但重復(fù)性好，亦視為致病菌。正確判斷結(jié)果3ppt精選版1）確認(rèn)合格標(biāo)本：痰—標(biāo)本直接涂片鏡檢，若每低倍視野鱗狀上皮真菌生長(zhǎng)報(bào)警時(shí)間

（177株，1993－2000年）報(bào)警時(shí)間48h90％72h99％天株數(shù)4ppt精選版真菌生長(zhǎng)報(bào)警時(shí)間

（177株，1993－2000年）報(bào)警時(shí)曲菌需要延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間5ppt精選版曲菌需要延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間5ppt精選版（二）對(duì)抗菌藥物的了解1、藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)理論在抗菌藥物臨床治療中的應(yīng)用

2、臨床常用抗菌藥物及評(píng)價(jià)6ppt精選版（二）對(duì)抗菌藥物的了解1、藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)理論在抗菌藥物臨床治●藥動(dòng)學(xué)（Pharmacokinetic，PK）與藥效學(xué)（Pharmacodynamic,PD）是藥理學(xué)與臨床藥理學(xué)中兩個(gè)重要組成部分?！馪K/PD結(jié)合模型是抗生素新藥開發(fā)與臨床藥理學(xué)制訂最佳治療方案?jìng)涫荜P(guān)注的熱點(diǎn)研究領(lǐng)域之一。藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）理論7ppt精選版●藥動(dòng)學(xué)（Pharmacokinetic，PK）與藥效學(xué)（P劑量用法血清濃度感染部位濃度生物效應(yīng)Pharmacokinetics

藥動(dòng)學(xué)Pharmacodynamics

藥效學(xué)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)8ppt精選版劑量用法血清濃度感染部位濃度生物效應(yīng)Pharmacokine藥代動(dòng)力學(xué)

（Pharmacokinetic，PK）經(jīng)典定義：是機(jī)體對(duì)藥物的作用（Whatthebodydoestothedrug）即藥物體內(nèi)過程，A.D.M.E。DistributionOralIngestionAbsorptionBloodExcretionMetabolismIV9ppt精選版藥代動(dòng)力學(xué)

（Pharmacokinetic，PK）經(jīng)典定義藥動(dòng)學(xué)基本參數(shù)吸收參數(shù)：生物利用度（F）、吸收率、蛋白結(jié)合率、血藥濃度……分布參數(shù)：表觀分布容積（Vd）、組織分布、組織藥物濃度……清除參數(shù)：清除途徑、清除半衰期（T1/2）……10ppt精選版藥動(dòng)學(xué)基本參數(shù)吸收參數(shù)：生物利用度（F）、吸收率、蛋白結(jié)藥效動(dòng)力學(xué)

（Pharmacodynamic,PD）定義：是藥物對(duì)機(jī)體的作用(Whatthedrugdoestothebody)，著重于研究劑量與藥理效應(yīng)作用關(guān)系，即藥物對(duì)機(jī)體的生理、生化及病理生理等功能影響。主要參數(shù)：MIC、MBC、PAE、PALE、MPC等11ppt精選版藥效動(dòng)力學(xué)

（Pharmacodynamic,PD）定義：是藥效動(dòng)力學(xué)參數(shù)最小抑菌濃度（minimuminhibitoryconcentration,MIC）是指引起細(xì)菌肉眼觀察下未見生長(zhǎng)的藥物最低濃度。最小殺菌濃度（minimumbactericidalconcentration,MBC）指能使活細(xì)菌減少到起始數(shù)量的0.1%的藥物最低濃度，常作為描述藥物抗菌活性的主要定量指標(biāo)MIC和MBC參數(shù)的不足;反應(yīng)體外抗菌活性，不能真實(shí)反應(yīng)體內(nèi)的時(shí)間過程12ppt精選版藥效動(dòng)力學(xué)參數(shù)最小抑菌濃度（minimuminhibito血藥濃度與療效及毒性關(guān)系血藥濃度0時(shí)間最高安全濃度最小有效濃度∞毒性作用治療作用無效作用13ppt精選版血藥濃度與療效及毒性關(guān)系血藥濃度0時(shí)抗生素后效應(yīng)

(Postantibioticeffect,PAE)指細(xì)菌與抗菌藥物短暫接觸，當(dāng)藥物濃度下降至低于MIC或清除后，細(xì)菌的生長(zhǎng)仍然受到持續(xù)的抑制效應(yīng)。即細(xì)菌暴露于抗菌藥物后，洗去抗菌藥物后，數(shù)量增加十倍（1log10單位）所需的時(shí)間與對(duì)照組的差值。反應(yīng)抗菌藥物對(duì)細(xì)菌的持續(xù)作用，故而又稱持續(xù)效應(yīng)（persistenteffect）對(duì)G+菌，所有抗生素都有PAE.對(duì)G-菌，干擾蛋白和核酸合成的抗菌藥都有PAE。故β-內(nèi)酰胺類對(duì)該類菌無PAE或很短，但碳?xì)涿赶╊悓?duì)綠膿桿菌的PAE較長(zhǎng)14ppt精選版抗生素后效應(yīng)

(Postantibioticeffect,抗菌素后白細(xì)胞活性增強(qiáng)效應(yīng)

（Postantibioticleukocyteenhancement,PALE）在一些抗菌藥物的作用后，白細(xì)胞吞噬活性或胞內(nèi)殺菌作用表現(xiàn)出明顯的增強(qiáng)，可看作另外一種形式的PAE，表現(xiàn)為PAE延長(zhǎng)（體內(nèi)和體外）。有較長(zhǎng)PAE的抗菌藥傾向于顯示最較的PALE，如阿奇霉素，這是其他大環(huán)內(nèi)酯類藥物不具備的，氨基糖甙類和喹諾酮類常可使PAE延長(zhǎng)一倍（對(duì)G-菌）15ppt精選版抗菌素后白細(xì)胞活性增強(qiáng)效應(yīng)

（Postantibiotic防突變濃度（MPC）與耐藥問題Drlica在1999年提出抗菌藥物的防突變濃度（mutantpreventionconcentration,MPC）的概念：即能防止耐藥突變株被選擇性富集生長(zhǎng)的最低藥物濃度。MPC：即在接種菌量1010CFU/ml瓊脂平板上作藥敏試驗(yàn)，不出現(xiàn)菌落生長(zhǎng)的最低抗菌藥物濃度。MIC與MPC之間的濃度范圍稱為抗菌藥物的突變選擇窗（mutantselectionwindow,MSW）16ppt精選版防突變濃度（MPC）與耐藥問題Drlica在1999年提出抗耐藥菌可能由于抗生素使用后敏感菌被抑制而出現(xiàn)17ppt精選版耐藥菌17ppt精選版

既然敏感菌()能被某濃度（MIC）抑制，而該濃度低于抑制耐藥菌()所必需的濃度…

那么我們是否能定義一個(gè)既能抑制敏感菌也能抑制耐藥菌的濃度？MPC(防突變濃度)

既能抑制耐藥菌也能抑制敏感菌的濃度

能防止突變發(fā)生的濃度耐藥菌的MIC?選擇窗?18ppt精選版既然敏感菌()能被某濃度（MIC）抑制，而該濃Baquero&Negri.BioEssays1997;19:731-6DrlicaK.ASMNews2001;67:27-33Cantónetal.InterJAntimicrobChemother2006(inpress)Concentration(μg/ml)Timepostadministration(h)CmaxMPCTmaxMIC選擇窗MICMPC(MICofmutants)ResistantmutantSusceptiblebacteria19ppt精選版Baquero&Negri.BioEssays199防突變濃度(MPC)18-24h培養(yǎng)(≥3x108UFC/ml)離心濃縮≥1010

CFU/ml0.5μg/ml1μg/ml2μg/ml4μg/ml8μg/ml16μg/ml200μl0.5μg/ml1μg/ml2μg/ml4μg/ml8μg/ml16μg/ml24-48h35-37oMPC20ppt精選版防突變濃度(MPC)18-24h培養(yǎng)離心濃縮≥101藥物的防突變濃度

——selectionindex,SISI:即MPC/MIC，值越大，說明抗菌藥物防突變能力越低；反之，越小，說明抗菌藥物防突變能力越強(qiáng)。根據(jù)MPC和MSW理論，通過選擇SI值小的藥物、調(diào)整劑量方案、聯(lián)合用藥等可以縮小乃至關(guān)閉MSW,從而減少耐藥菌的產(chǎn)生。21ppt精選版藥物的防突變濃度

——selectionindex,SIS抗菌藥的PK/PD參數(shù)AUC0-24/MICCmax/MICT>MIC%（藥物濃度高于MIC時(shí)間占給藥間隙的百分比）22ppt精選版抗菌藥的PK/PD參數(shù)AUC0-24/MIC22ppt精選版

藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)相關(guān)性模式圖血藥濃度0

01224110CmaxCmax/MICAUC/MICMICT＞MICSub-MICPAE（mg/L）時(shí)間（h）23ppt精選版藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)相關(guān)性模式圖血藥濃度00

過去十多年通過動(dòng)物、人體的試驗(yàn)與體外抗菌作用相結(jié)合的試驗(yàn)已證明只有游離的抗菌藥物才有作用，其殺菌作用有兩種模式：1.時(shí)間－依賴性(Time-dependent)。如-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素、TMP/SMZ等2.濃度－依賴性(Concentration-dependent)。如氟喹諾酮類、氨基糖苷類、甲硝唑等。抗生素PK/PD結(jié)合模型與臨床應(yīng)用研究24ppt精選版過去十多年通過動(dòng)物、人體的試驗(yàn)與體外抗菌作用相結(jié)依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類時(shí)間依賴性與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)時(shí)間依賴且PAE或T1/2較長(zhǎng)

氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯類、兩性霉素B、daptomycin、甲硝唑多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、林可霉素類惡唑烷酮類、氟胞嘧啶

鏈陽霉素、四環(huán)素、碳青霉烯類、糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、唑類抗真菌藥主要參數(shù)AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC

主要參數(shù)T>MICAUC>MIC主要參數(shù)T>MIC,,PAET1/2AUC/MIC濃度依賴性25ppt精選版依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類時(shí)間依賴性與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持這類抗生素的PD參數(shù)為T>MIC，其超越MIC或MBC的時(shí)程。本類抗生素到達(dá)臨界濃度后，抗菌作用不再隨濃度增高而增強(qiáng)。多無PAE，濃度降至<MIC細(xì)菌恢復(fù)生長(zhǎng)。T>MIC時(shí)間至少是給藥間隙的40~50%或60～70%，最好是85%以上，可達(dá)臨床細(xì)菌學(xué)治愈。故應(yīng)一日多次給藥，一般3-4個(gè)半衰期給一次藥。頭孢曲松例外，半衰期較長(zhǎng)8.5小時(shí)，故12-24小時(shí)給藥一次即可，而不降低療效。碳?xì)涿赶╊愔械膩啺放嗄稀⒚懒_培南等對(duì)繁殖期和靜止期細(xì)菌均有強(qiáng)大的殺菌活性，又顯示較長(zhǎng)的PAE，因此臨床可適當(dāng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間間隔，采取1-2次/日的給藥方案-內(nèi)酰胺類PD特性與給藥方案26ppt精選版這類抗生素的PD參數(shù)為T>MIC，其超越MIC或MBC的時(shí)程大環(huán)內(nèi)酯類的PD特性與給藥方案基本屬時(shí)間依賴性，但差異較大，難用一類參數(shù)描述。紅霉素為抑菌劑，對(duì)鏈球菌具有殺菌作用，在小鼠股部感染模型證明與-內(nèi)酰胺類相似符合T>MIC,T>MIC%期望值為40-50%,應(yīng)多次給藥。克拉霉素、阿齊霉素比紅霉素有更強(qiáng)的殺菌作用，它們能積蓄于巨噬細(xì)胞，而阿齊霉素具有從細(xì)胞緩慢外排特點(diǎn)，藥物在白細(xì)胞的高濃度可以在感染部位發(fā)揮藥物釋放系統(tǒng)作用，其作用持久。PD模型為AUC24/MIC，期望值應(yīng)大于30，只需一次/日給藥。27ppt精選版大環(huán)內(nèi)酯類的PD特性與給藥方案基本屬時(shí)間依賴性，但差異較大，氨基糖苷類的PD特性與給藥方案氨基糖苷類為濃度-依賴性的抗生素，它們的濃度越高殺菌作用越強(qiáng)。持續(xù)長(zhǎng)久的藥效及PAE及PALEPK/PD評(píng)價(jià)參數(shù)為Cmax/MIC,對(duì)常見細(xì)菌的期望值應(yīng)在8-10以上。PAE也具有濃度依賴性建議一日單次足量給藥：耳、腎細(xì)胞對(duì)該類藥物的攝取具有飽和性，增加藥物濃度不會(huì)再增加攝取量，一日多次或持續(xù)靜滴時(shí)，盡管Cmax相對(duì)低，但維持時(shí)間長(zhǎng)，有較高比例的藥物被腎皮質(zhì)攝取，易造成蓄積中毒28ppt精選版氨基糖苷類的PD特性與給藥方案氨基糖苷類為濃度-依賴性的抗生氟喹諾酮類的PD特性與給藥方案濃度依賴性抗生素，PAE較長(zhǎng)。PK/PD評(píng)價(jià)參數(shù)為AUC0-24/MIC和Cmax/MIC，

AUC0-24/MIC期望值必須>100-125,Cmax/MIC一般要求>8毒性作用呈濃度依賴性，日劑量單次應(yīng)用爭(zhēng)議較大。FDA通過左氧、莫西、加替、環(huán)丙沙星申請(qǐng)。29ppt精選版氟喹諾酮類的PD特性與給藥方案濃度依賴性抗生素，PAE較長(zhǎng)。表4濃度-依賴性抗生素的PD特性30ppt精選版表4濃度-依賴性抗生素的PD特性30ppt精選版（三）對(duì)機(jī)體病理生理免疫狀態(tài)的了解老年患者孕婦哺乳期婦女新生兒腎功能減退肝功能減退免疫缺陷患者考慮生理屏障的作用31ppt精選版（三）對(duì)機(jī)體病理生理免疫狀態(tài)的了解老年患者腎功能減退31pp1．老年人的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)（1）老年人的生理特點(diǎn)：

●脂肪增多﹑水份減少

●血漿白蛋白水平降低

●肝血流量減少

●腎臟萎縮﹑腎功能減退（2）老年人應(yīng)用抗菌藥物的注意點(diǎn)：

●選用殺菌劑：β-內(nèi)酰胺類﹑磷霉素

●劑量宜偏?。喊被擒疹愐字露@大劑量青霉素易致青霉素腦病32ppt精選版1．老年人的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)（1）老年人的生理特點(diǎn)： 3

B類C類D類X類青霉素類克拉霉素鏈霉素利巴韋林頭孢菌素類復(fù)方新諾明妥布霉素大環(huán)內(nèi)酯類慶大霉素四環(huán)素類林可霉素類氟喹諾酮類萬古霉素異煙肼利福平

2．妊娠期婦女用藥注意點(diǎn)33ppt精選版B類C類D類

3．哺乳期婦女抗菌藥物的應(yīng)用（1）哺乳期不應(yīng)服用或服用后宜停止哺乳的藥物

●磺胺藥﹑異煙肼：在乳汁中濃度與母血中相等

●氯霉素﹑四環(huán)素﹑紅霉素：乳汁中濃度約為母血濃度的1/2（2）哺乳期可應(yīng)用的抗菌藥物

●青霉素﹑頭孢菌素類：乳汁中濃度較低

●氨基糖苷類：在乳汁中有一定濃度，但乳兒腸道基本不吸收34ppt精選版3．哺乳期婦女抗菌藥物的應(yīng)用（1）哺乳期不應(yīng)服用或服用后宜4．新生兒的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)（1）新生兒的生理特點(diǎn)：

●體內(nèi)酶系統(tǒng)不足或缺乏

●血漿蛋白與藥物的結(jié)合能力弱

●細(xì)胞外液容積較大

●腎功能發(fā)育不全（2）新生兒應(yīng)用抗菌藥物的注意點(diǎn)：

●首選β-內(nèi)酰胺類抗生素

●青霉素過敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類

●慎用氨基糖苷類﹑氟喹諾酮類﹑

●不用氯霉素、磺胺藥35ppt精選版4．新生兒的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)（1）新生兒的生理特點(diǎn)：355．肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用（1）肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量的藥物氨基糖苷類﹑青霉素﹑頭孢唑啉﹑頭孢他啶﹑磷霉素﹑萬古霉素（2）肝功能減退時(shí)需減量應(yīng)用的藥物哌拉西林﹑頭孢哌酮﹑頭孢曲松﹑頭孢噻肟（3）肝功能減退時(shí)應(yīng)避免使用的藥物氯霉素﹑利福平﹑紅霉素酯化物﹑異煙肼﹑兩性霉素B﹑酮康唑36ppt精選版5．肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用（1）肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑6．腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用

（1）腎功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量的藥物大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素等）﹑氯霉素﹑異煙肼﹑利福平﹑強(qiáng)力霉素（2）腎功能減退時(shí)應(yīng)減少劑量或延長(zhǎng)給藥間期的藥物兩性霉素B﹑甲硝唑﹑5-氟胞嘧啶﹑乙胺丁醇﹑β-內(nèi)酰胺類﹑萬古霉素﹑氨基糖苷類﹑林可霉素（3）腎功能減退時(shí)不宜使用：四環(huán)素﹑磺胺類﹑呋喃類﹑頭孢噻啶37ppt精選版6．腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用（1）腎功能減退時(shí)不需調(diào)整7．免疫功能缺陷者抗菌藥物的應(yīng)用（1）盡早開始經(jīng)驗(yàn)治療（2）盡快明確病原體（3）所選抗菌藥物的要求：殺菌劑；對(duì)致病菌有高度活性；在感染部位可達(dá)到有效治療濃度；對(duì)胞內(nèi)微生物有效；毒性低；可采用聯(lián)合療法。（4）足量﹑連續(xù)靜脈給藥（5）積極糾正免疫缺陷38ppt精選版7．免疫功能缺陷者抗菌藥物的應(yīng)用（1）盡早開始經(jīng)驗(yàn)治療8.抗菌藥物在不同組織中濃度（1）骨 克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四環(huán)素膽汁 大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲松、 慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔 大多藥物可入，除包裹積液或膿稠39ppt精選版8.抗菌藥物在不同組織中濃度（1）骨 克林、林可、磷、氧氟、

抗菌藥在CSF中的濃度

腦膜無炎癥時(shí)腦膜炎時(shí)腦膜炎時(shí)CSF中濃度難測(cè)CSF濃度>MICCSF濃度≧MICCSF濃度≦MIC

氯

青鏈芐星青SD氨芐慶大林可TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松紅克拉拉氧頭孢他定苯阿奇吡嗪酰胺唑肟頭孢唑多粘INH噻肟阿莫西林伊曲康唑

利福平呋新兩性B氟康唑西丁頭孢噻吩甲硝唑氨曲南氧氟沙星美羅培南阿昔洛韋環(huán)丙培氟阿米卡星萬古

8.抗菌藥物在不同組織中濃度（2）40ppt精選版抗菌藥在CSF中的濃度抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用按抗菌藥的作用性質(zhì)—分四類：第一類為繁殖期殺菌劑,如青霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類。第二類：靜止期殺菌劑,如氨基苷類、多粘霉素類。第三類：快效抑菌劑,如大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素類。第四類：慢效抑菌劑,如磺胺藥。41ppt精選版抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用按抗菌藥的作用性質(zhì)—分四類：41ppt精選抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用第一類與第二類合用?？色@得協(xié)同作用第三類與第一類合用有導(dǎo)致后者活性減弱的可能第三類與第二類可獲得累加或協(xié)同作用第三與第四類可獲得累加作用藥物劑量和給藥順序也會(huì)影響結(jié)果42ppt精選版抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用第一類與第二類合用常可獲得協(xié)同作用42pp抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)證病因未查明的嚴(yán)重感染，多見于有基礎(chǔ)疾病和免疫缺陷者。單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，見于感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。單一藥物不能控制的需氧菌和厭氧菌混合感染，2種或2種以上的病原菌感染，常見于胃腸穿孔引起的腹膜炎及胸腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷后并發(fā)的感染。長(zhǎng)期用藥易產(chǎn)生耐藥的細(xì)菌感染，主要見于結(jié)核病、慢性尿路感染、慢性骨髓炎。降低藥物毒性，如隱球菌腦膜炎，兩性霉素B與氟胞嘧啶合用時(shí)抗菌活性增強(qiáng)，前者劑量可相應(yīng)減少。

43ppt精選版抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)證病因未查明的嚴(yán)重感染，多見于有基礎(chǔ)疾療程抗菌藥物的療程因不同感染而異一般宜用至體溫達(dá)正常、癥狀消退后72～96h。敗血癥（血流感染）宜至癥狀消退和遷移性病灶消除后1～2w感染性心內(nèi)膜炎宜4～6w傷寒在熱退后7～10d（總療程2w）溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎青霉素的療程不得少于10d布魯菌病6w或6w以上急性骨髓炎6w，慢性骨髓炎直至血沉恢復(fù)正常。深部真菌感染一般6～12w或更長(zhǎng)44ppt精選版療程抗菌藥物的療程因不同感染而異44ppt精選版目前提出的若干策略1.門(急)診胃腸外抗菌藥物應(yīng)用(OPAT)策略2.輪換治療策略3.策略性換藥或循環(huán)用藥策略4.降階梯治療策略5.短程治療策略45ppt精選版目前提出的若干策略1.門(急)診胃腸外抗菌藥物應(yīng)用(OPAT臨床標(biāo)本的正確采集

（1）部位準(zhǔn)確：痰——清潔口腔，咳深部痰（2）時(shí)間恰當(dāng)：痰、尿——清晨；敗血癥——寒戰(zhàn)前（3）標(biāo)本足量：血培養(yǎng)——成人≮10ml，嬰幼兒1-3ml（4）即采即送；如果不能，血培養(yǎng)標(biāo)本放于室溫，痰、其他體液標(biāo)本放于4℃冰箱。(5）應(yīng)急方法：涂片G（Gram）染色—染色蘭色（+）紅色G-抗酸染色—紅色檢出結(jié)核桿菌及分支桿菌。如懷疑隱球菌感染應(yīng)行墨汁染色

46ppt精選版臨床標(biāo)本的正確采集（1）部位準(zhǔn)確：痰——清潔口腔，咳深部痰關(guān)于咳痰標(biāo)本在抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本;標(biāo)本采集后1～2h內(nèi)必須立即進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室處理；咳痰標(biāo)本應(yīng)用最早且廣泛，但也是最受爭(zhēng)議的標(biāo)本;取標(biāo)本前應(yīng)摘去牙托，清潔口腔如刷牙和漱口;深咳，采集標(biāo)本過程中要有專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo);無痰可用3％～5％NaCl5ml霧吸約5min導(dǎo)痰；也可用物理療法、體位引流、鼻導(dǎo)管抽吸等法取痰；對(duì)于細(xì)菌性肺炎，痰標(biāo)本送檢每天1次，連續(xù)2～3天。不建議24h內(nèi)多次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變；懷疑分枝桿菌感染者，應(yīng)連續(xù)收集3天清晨痰液送檢47ppt精選版關(guān)于咳痰標(biāo)本在抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本;2ppt精選版1）確認(rèn)合格標(biāo)本：痰—標(biāo)本直接涂片鏡檢，若每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)，白細(xì)胞>25個(gè)為合格（即受污染較少的標(biāo)本，可信度高）2）排除正常寄生在人體各部位的細(xì)菌3）培養(yǎng)結(jié)果細(xì)菌數(shù)≥107/ml，病原菌成立；≤105/ml，但重復(fù)性好，亦視為致病菌。正確判斷結(jié)果48ppt精選版1）確認(rèn)合格標(biāo)本：痰—標(biāo)本直接涂片鏡檢，若每低倍視野鱗狀上皮真菌生長(zhǎng)報(bào)警時(shí)間

（177株，1993－2000年）報(bào)警時(shí)間48h90％72h99％天株數(shù)49ppt精選版真菌生長(zhǎng)報(bào)警時(shí)間

（177株，1993－2000年）報(bào)警時(shí)曲菌需要延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間50ppt精選版曲菌需要延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間5ppt精選版（二）對(duì)抗菌藥物的了解1、藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)理論在抗菌藥物臨床治療中的應(yīng)用

2、臨床常用抗菌藥物及評(píng)價(jià)51ppt精選版（二）對(duì)抗菌藥物的了解1、藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)理論在抗菌藥物臨床治●藥動(dòng)學(xué)（Pharmacokinetic，PK）與藥效學(xué)（Pharmacodynamic,PD）是藥理學(xué)與臨床藥理學(xué)中兩個(gè)重要組成部分。●PK/PD結(jié)合模型是抗生素新藥開發(fā)與臨床藥理學(xué)制訂最佳治療方案?jìng)涫荜P(guān)注的熱點(diǎn)研究領(lǐng)域之一。藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）理論52ppt精選版●藥動(dòng)學(xué)（Pharmacokinetic，PK）與藥效學(xué)（P劑量用法血清濃度感染部位濃度生物效應(yīng)Pharmacokinetics

藥動(dòng)學(xué)Pharmacodynamics

藥效學(xué)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)53ppt精選版劑量用法血清濃度感染部位濃度生物效應(yīng)Pharmacokine藥代動(dòng)力學(xué)

（Pharmacokinetic，PK）經(jīng)典定義：是機(jī)體對(duì)藥物的作用（Whatthebodydoestothedrug）即藥物體內(nèi)過程，A.D.M.E。DistributionOralIngestionAbsorptionBloodExcretionMetabolismIV54ppt精選版藥代動(dòng)力學(xué)

（Pharmacokinetic，PK）經(jīng)典定義藥動(dòng)學(xué)基本參數(shù)吸收參數(shù)：生物利用度（F）、吸收率、蛋白結(jié)合率、血藥濃度……分布參數(shù)：表觀分布容積（Vd）、組織分布、組織藥物濃度……清除參數(shù)：清除途徑、清除半衰期（T1/2）……55ppt精選版藥動(dòng)學(xué)基本參數(shù)吸收參數(shù)：生物利用度（F）、吸收率、蛋白結(jié)藥效動(dòng)力學(xué)

（Pharmacodynamic,PD）定義：是藥物對(duì)機(jī)體的作用(Whatthedrugdoestothebody)，著重于研究劑量與藥理效應(yīng)作用關(guān)系，即藥物對(duì)機(jī)體的生理、生化及病理生理等功能影響。主要參數(shù)：MIC、MBC、PAE、PALE、MPC等56ppt精選版藥效動(dòng)力學(xué)

（Pharmacodynamic,PD）定義：是藥效動(dòng)力學(xué)參數(shù)最小抑菌濃度（minimuminhibitoryconcentration,MIC）是指引起細(xì)菌肉眼觀察下未見生長(zhǎng)的藥物最低濃度。最小殺菌濃度（minimumbactericidalconcentration,MBC）指能使活細(xì)菌減少到起始數(shù)量的0.1%的藥物最低濃度，常作為描述藥物抗菌活性的主要定量指標(biāo)MIC和MBC參數(shù)的不足;反應(yīng)體外抗菌活性，不能真實(shí)反應(yīng)體內(nèi)的時(shí)間過程57ppt精選版藥效動(dòng)力學(xué)參數(shù)最小抑菌濃度（minimuminhibito血藥濃度與療效及毒性關(guān)系血藥濃度0時(shí)間最高安全濃度最小有效濃度∞毒性作用治療作用無效作用58ppt精選版血藥濃度與療效及毒性關(guān)系血藥濃度0時(shí)抗生素后效應(yīng)

(Postantibioticeffect,PAE)指細(xì)菌與抗菌藥物短暫接觸，當(dāng)藥物濃度下降至低于MIC或清除后，細(xì)菌的生長(zhǎng)仍然受到持續(xù)的抑制效應(yīng)。即細(xì)菌暴露于抗菌藥物后，洗去抗菌藥物后，數(shù)量增加十倍（1log10單位）所需的時(shí)間與對(duì)照組的差值。反應(yīng)抗菌藥物對(duì)細(xì)菌的持續(xù)作用，故而又稱持續(xù)效應(yīng)（persistenteffect）對(duì)G+菌，所有抗生素都有PAE.對(duì)G-菌，干擾蛋白和核酸合成的抗菌藥都有PAE。故β-內(nèi)酰胺類對(duì)該類菌無PAE或很短，但碳?xì)涿赶╊悓?duì)綠膿桿菌的PAE較長(zhǎng)59ppt精選版抗生素后效應(yīng)

(Postantibioticeffect,抗菌素后白細(xì)胞活性增強(qiáng)效應(yīng)

（Postantibioticleukocyteenhancement,PALE）在一些抗菌藥物的作用后，白細(xì)胞吞噬活性或胞內(nèi)殺菌作用表現(xiàn)出明顯的增強(qiáng)，可看作另外一種形式的PAE，表現(xiàn)為PAE延長(zhǎng)（體內(nèi)和體外）。有較長(zhǎng)PAE的抗菌藥傾向于顯示最較的PALE，如阿奇霉素，這是其他大環(huán)內(nèi)酯類藥物不具備的，氨基糖甙類和喹諾酮類?？墒筆AE延長(zhǎng)一倍（對(duì)G-菌）60ppt精選版抗菌素后白細(xì)胞活性增強(qiáng)效應(yīng)

（Postantibiotic防突變濃度（MPC）與耐藥問題Drlica在1999年提出抗菌藥物的防突變濃度（mutantpreventionconcentration,MPC）的概念：即能防止耐藥突變株被選擇性富集生長(zhǎng)的最低藥物濃度。MPC：即在接種菌量1010CFU/ml瓊脂平板上作藥敏試驗(yàn)，不出現(xiàn)菌落生長(zhǎng)的最低抗菌藥物濃度。MIC與MPC之間的濃度范圍稱為抗菌藥物的突變選擇窗（mutantselectionwindow,MSW）61ppt精選版防突變濃度（MPC）與耐藥問題Drlica在1999年提出抗耐藥菌可能由于抗生素使用后敏感菌被抑制而出現(xiàn)62ppt精選版耐藥菌17ppt精選版

既然敏感菌()能被某濃度（MIC）抑制，而該濃度低于抑制耐藥菌()所必需的濃度…

那么我們是否能定義一個(gè)既能抑制敏感菌也能抑制耐藥菌的濃度？MPC(防突變濃度)

既能抑制耐藥菌也能抑制敏感菌的濃度

能防止突變發(fā)生的濃度耐藥菌的MIC?選擇窗?63ppt精選版既然敏感菌()能被某濃度（MIC）抑制，而該濃Baquero&Negri.BioEssays1997;19:731-6DrlicaK.ASMNews2001;67:27-33Cantónetal.InterJAntimicrobChemother2006(inpress)Concentration(μg/ml)Timepostadministration(h)CmaxMPCTmaxMIC選擇窗MICMPC(MICofmutants)ResistantmutantSusceptiblebacteria64ppt精選版Baquero&Negri.BioEssays199防突變濃度(MPC)18-24h培養(yǎng)(≥3x108UFC/ml)離心濃縮≥1010

CFU/ml0.5μg/ml1μg/ml2μg/ml4μg/ml8μg/ml16μg/ml200μl0.5μg/ml1μg/ml2μg/ml4μg/ml8μg/ml16μg/ml24-48h35-37oMPC65ppt精選版防突變濃度(MPC)18-24h培養(yǎng)離心濃縮≥101藥物的防突變濃度

——selectionindex,SISI:即MPC/MIC，值越大，說明抗菌藥物防突變能力越低；反之，越小，說明抗菌藥物防突變能力越強(qiáng)。根據(jù)MPC和MSW理論，通過選擇SI值小的藥物、調(diào)整劑量方案、聯(lián)合用藥等可以縮小乃至關(guān)閉MSW,從而減少耐藥菌的產(chǎn)生。66ppt精選版藥物的防突變濃度

——selectionindex,SIS抗菌藥的PK/PD參數(shù)AUC0-24/MICCmax/MICT>MIC%（藥物濃度高于MIC時(shí)間占給藥間隙的百分比）67ppt精選版抗菌藥的PK/PD參數(shù)AUC0-24/MIC22ppt精選版

藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)相關(guān)性模式圖血藥濃度0

01224110CmaxCmax/MICAUC/MICMICT＞MICSub-MICPAE（mg/L）時(shí)間（h）68ppt精選版藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)相關(guān)性模式圖血藥濃度00

過去十多年通過動(dòng)物、人體的試驗(yàn)與體外抗菌作用相結(jié)合的試驗(yàn)已證明只有游離的抗菌藥物才有作用，其殺菌作用有兩種模式：1.時(shí)間－依賴性(Time-dependent)。如-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素、TMP/SMZ等2.濃度－依賴性(Concentration-dependent)。如氟喹諾酮類、氨基糖苷類、甲硝唑等。抗生素PK/PD結(jié)合模型與臨床應(yīng)用研究69ppt精選版過去十多年通過動(dòng)物、人體的試驗(yàn)與體外抗菌作用相結(jié)依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類時(shí)間依賴性與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)時(shí)間依賴且PAE或T1/2較長(zhǎng)

氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯類、兩性霉素B、daptomycin、甲硝唑多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、林可霉素類惡唑烷酮類、氟胞嘧啶

鏈陽霉素、四環(huán)素、碳青霉烯類、糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、唑類抗真菌藥主要參數(shù)AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC

主要參數(shù)T>MICAUC>MIC主要參數(shù)T>MIC,,PAET1/2AUC/MIC濃度依賴性70ppt精選版依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類時(shí)間依賴性與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持這類抗生素的PD參數(shù)為T>MIC，其超越MIC或MBC的時(shí)程。本類抗生素到達(dá)臨界濃度后，抗菌作用不再隨濃度增高而增強(qiáng)。多無PAE，濃度降至<MIC細(xì)菌恢復(fù)生長(zhǎng)。T>MIC時(shí)間至少是給藥間隙的40~50%或60～70%，最好是85%以上，可達(dá)臨床細(xì)菌學(xué)治愈。故應(yīng)一日多次給藥，一般3-4個(gè)半衰期給一次藥。頭孢曲松例外，半衰期較長(zhǎng)8.5小時(shí)，故12-24小時(shí)給藥一次即可，而不降低療效。碳?xì)涿赶╊愔械膩啺放嗄?、美羅培南等對(duì)繁殖期和靜止期細(xì)菌均有強(qiáng)大的殺菌活性，又顯示較長(zhǎng)的PAE，因此臨床可適當(dāng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間間隔，采取1-2次/日的給藥方案-內(nèi)酰胺類PD特性與給藥方案71ppt精選版這類抗生素的PD參數(shù)為T>MIC，其超越MIC或MBC的時(shí)程大環(huán)內(nèi)酯類的PD特性與給藥方案基本屬時(shí)間依賴性，但差異較大，難用一類參數(shù)描述。紅霉素為抑菌劑，對(duì)鏈球菌具有殺菌作用，在小鼠股部感染模型證明與-內(nèi)酰胺類相似符合T>MIC,T>MIC%期望值為40-50%,應(yīng)多次給藥?？死顾亍R霉素比紅霉素有更強(qiáng)的殺菌作用，它們能積蓄于巨噬細(xì)胞，而阿齊霉素具有從細(xì)胞緩慢外排特點(diǎn)，藥物在白細(xì)胞的高濃度可以在感染部位發(fā)揮藥物釋放系統(tǒng)作用，其作用持久。PD模型為AUC24/MIC，期望值應(yīng)大于30，只需一次/日給藥。72ppt精選版大環(huán)內(nèi)酯類的PD特性與給藥方案基本屬時(shí)間依賴性，但差異較大，氨基糖苷類的PD特性與給藥方案氨基糖苷類為濃度-依賴性的抗生素，它們的濃度越高殺菌作用越強(qiáng)。持續(xù)長(zhǎng)久的藥效及PAE及PALEPK/PD評(píng)價(jià)參數(shù)為Cmax/MIC,對(duì)常見細(xì)菌的期望值應(yīng)在8-10以上。PAE也具有濃度依賴性建議一日單次足量給藥：耳、腎細(xì)胞對(duì)該類藥物的攝取具有飽和性，增加藥物濃度不會(huì)再增加攝取量，一日多次或持續(xù)靜滴時(shí)，盡管Cmax相對(duì)低，但維持時(shí)間長(zhǎng)，有較高比例的藥物被腎皮質(zhì)攝取，易造成蓄積中毒73ppt精選版氨基糖苷類的PD特性與給藥方案氨基糖苷類為濃度-依賴性的抗生氟喹諾酮類的PD特性與給藥方案濃度依賴性抗生素，PAE較長(zhǎng)。PK/PD評(píng)價(jià)參數(shù)為AUC0-24/MIC和Cmax/MIC，

AUC0-24/MIC期望值必須>100-125,Cmax/MIC一般要求>8毒性作用呈濃度依賴性，日劑量單次應(yīng)用爭(zhēng)議較大。FDA通過左氧、莫西、加替、環(huán)丙沙星申請(qǐng)。74ppt精選版氟喹諾酮類的PD特性與給藥方案濃度依賴性抗生素，PAE較長(zhǎng)。表4濃度-依賴性抗生素的PD特性75ppt精選版表4濃度-依賴性抗生素的PD特性30ppt精選版（三）對(duì)機(jī)體病理生理免疫狀態(tài)的了解老年患者孕婦哺乳期婦女新生兒腎功能減退肝功能減退免疫缺陷患者考慮生理屏障的作用76ppt精選版（三）對(duì)機(jī)體病理生理免疫狀態(tài)的了解老年患者腎功能減退31pp1．老年人的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)（1）老年人的生理特點(diǎn)：

●脂肪增多﹑水份減少

●血漿白蛋白水平降低

●肝血流量減少

●腎臟萎縮﹑腎功能減退（2）老年人應(yīng)用抗菌藥物的注意點(diǎn)：

●選用殺菌劑：β-內(nèi)酰胺類﹑磷霉素

●劑量宜偏?。喊被擒疹愐字露@大劑量青霉素易致青霉素腦病77ppt精選版1．老年人的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)（1）老年人的生理特點(diǎn)： 3

B類C類D類X類青霉素類克拉霉素鏈霉素利巴韋林頭孢菌素類復(fù)方新諾明妥布霉素大環(huán)內(nèi)酯類慶大霉素四環(huán)素類林可霉素類氟喹諾酮類萬古霉素異煙肼利福平

2．妊娠期婦女用藥注意點(diǎn)78ppt精選版B類C類D類

3．哺乳期婦女抗菌藥物的應(yīng)用（1）哺乳期不應(yīng)服用或服用后宜停止哺乳的藥物

●磺胺藥﹑異煙肼：在乳汁中濃度與母血中相等

●氯霉素﹑四環(huán)素﹑紅霉素：乳汁中濃度約為母血濃度的1/2（2）哺乳期可應(yīng)用的抗菌藥物

●青霉素﹑頭孢菌素類：乳汁中濃度較低

●氨基糖苷類：在乳汁中有一定濃度，但乳兒腸道基本不吸收79ppt精選版3．哺乳期婦女抗菌藥物的應(yīng)用（1）哺乳期不應(yīng)服用或服用后宜4．新生兒的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)（1）新生兒的生理特點(diǎn)：

●體內(nèi)酶系統(tǒng)不足或缺乏

●血漿蛋白與藥物的結(jié)合能力弱

●細(xì)胞外液容積較大

●腎功能發(fā)育不全（2）新生兒應(yīng)用抗菌藥物的注意點(diǎn)：

●首選β-內(nèi)酰胺類抗生素

●青霉素過敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類

●慎用氨基糖苷類﹑氟喹諾酮類﹑

●不用氯霉素、磺胺藥80ppt精選版4．新生兒的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)（1）新生兒的生理特點(diǎn)：355．肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用（1）肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量的藥物氨基糖苷類﹑青霉素﹑頭孢唑啉﹑頭孢他啶﹑磷霉素﹑萬古霉素（2）肝功能減退時(shí)需減量應(yīng)用的藥物哌拉西林﹑頭孢哌酮﹑頭孢曲松﹑頭孢噻肟（3）肝功能減退時(shí)應(yīng)避免使用的藥物氯霉素﹑利福平﹑紅霉素酯化物﹑異煙肼﹑兩性霉素B﹑酮康唑81ppt精選版5．肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用（1）肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑6．腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用

（1）腎功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量的藥物大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素等）﹑氯霉素﹑異煙肼﹑利福平﹑強(qiáng)力霉素（2）腎功能減退時(shí)應(yīng)減少劑量或延長(zhǎng)給藥間期的藥物兩性霉素B﹑甲硝唑﹑5-氟胞嘧啶﹑乙胺丁醇﹑β-內(nèi)酰胺類﹑萬古霉素﹑氨基糖苷類﹑林可霉素（3）腎功能減退時(shí)不宜使用：四環(huán)素﹑磺胺類﹑呋喃類﹑頭孢噻啶82ppt精選版6．腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用（1）腎功能減退時(shí)不需調(diào)整7．免疫功能缺陷者抗菌藥物的應(yīng)用（1）盡早開始經(jīng)驗(yàn)治療（2）盡快明確病原體（3）所選抗菌藥物的要求：殺菌劑；對(duì)致病菌有高度活性；在感染部位可達(dá)到有效治療濃度；對(duì)胞內(nèi)微生物有效；毒性低；可采用聯(lián)合療法。（4）足量﹑連續(xù)靜脈給藥（5）積極糾正免疫缺陷83ppt精選版7．免疫功能缺陷者抗菌藥物的應(yīng)用（1）盡早開始經(jīng)驗(yàn)治療8.抗菌藥物在不同組織中濃度（1）骨 克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四環(huán)素膽汁 大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲松、 慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔 大多藥物可入，除包裹積液或膿稠84ppt精選版8.抗菌藥物在不同組織中濃度（1）骨 克林、林可、磷、氧氟、

抗菌藥在CSF中的濃度

腦膜無炎癥時(shí)腦膜炎時(shí)腦膜炎時(shí)CSF中濃度難測(cè)CSF濃度>MICCSF濃度≧MICCSF濃度≦MIC

氯

青鏈芐星青SD氨芐慶大林可