2011copd指南更新要點 課件

面對GOLD2011

我們?nèi)绾紊羁陶J(rèn)識COPD急性加重面對GOLD2011

我們?nèi)绾紊羁陶J(rèn)識COPD急性加重1主要內(nèi)容GOLD2011修訂版更新要點解讀面對GOLD2011，我們對COPD急性加重的認(rèn)識:急性加重的危害及定義、診斷急性加重的危險因素及發(fā)病機制既往急性加重史對于預(yù)測未來風(fēng)險的作用COPD急性加重的預(yù)防治療主要內(nèi)容GOLD2011修訂版更新要點解讀2定義：①GOLDGlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease

GOLD是一個組織機構(gòu)，于1998年成立，譯為“COPD全球倡議”②COPD診斷、處理和預(yù)防全球策略Globalstrategyforthediagnosis，management，andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease是GOLD發(fā)布的共識文件，簡稱為“COPD全球策略”GOLD定義：GOLD32001年4月首次發(fā)表每5年修訂1次，并每年進(jìn)行更新2011年修訂版：2011年11月在上海舉行的第16屆亞洲和太平洋呼吸年會（APSR）上發(fā)布GOLD2011年修訂版對COPD評估和治療建議更為明確，并納入COPD加重期和COPD合并癥兩個新章節(jié)COPD診斷、處理和預(yù)防全球策略GOLD2001年4月首次發(fā)表COPD診斷、處理和預(yù)防全球策略GOL4GOLD2011：COPD是一種常見的可以預(yù)防和可以治療的疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P2COPD定義GOLD2006：COPD是一種可預(yù)防和可治療的疾病，有一些明顯的肺外作用（即全身效應(yīng)），這些肺外作用可能導(dǎo)致患者病情加重。COPD肺部表現(xiàn)的特征是氣流受限，這種氣流受限不完全可逆。氣流受限通常呈進(jìn)行性加重，與肺臟對有害顆?；驓怏w產(chǎn)生異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。GOLD2011：Globalstrategyfort5COPD治療目標(biāo)GOLD修訂版修訂重點COPD嚴(yán)重程度分期Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011COPD治療目標(biāo)GOLD修訂版修訂重點COPD嚴(yán)重程度分期G6包括兩個方面：其一：迅速緩解患者的癥狀和減輕患者的臨床表現(xiàn)其二：降低患者未來健康惡化的風(fēng)險，例如反復(fù)發(fā)作的COPD急性加重（AECOPD）這就需要臨床醫(yī)師注意關(guān)注COPD患者的短期治療效應(yīng)和長期治療效應(yīng)。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P21COPD治療目標(biāo)GOLD修訂版修訂重點包括兩個方面：Globalstrategyforthe7舊版本：據(jù)FEV1進(jìn)行COPD分期(Stage)GOLD2011：COPD的綜合評估，分級(Grade)目前認(rèn)識到COPD患者的臨床特點并不完全與分期相關(guān)，例如急性加重風(fēng)險的水平、住院和死亡等。修訂版仍保留了COPD的分級系統(tǒng)，因為FEV1仍然是能夠預(yù)測未來風(fēng)險的一個重要因素。新的評估系統(tǒng)能夠指導(dǎo)COPD患者的治療，使COPD患者的病情評估與治療措施之間獲得更進(jìn)一步匹配。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P21COPD嚴(yán)重程度分級GOLD修訂版修訂重點舊版本：據(jù)FEV1進(jìn)行COPD分期(Stage)Globa8GOLD2011：COPD的綜合評估，分級(Grade)評估目的決定疾病的嚴(yán)重程度，包括氣流受限的嚴(yán)重程度，患者的健康狀況和未來的風(fēng)險程度（例如：急性加重，住院或死亡），最終目的是指導(dǎo)治療。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P21COPD嚴(yán)重程度分級GOLD修訂版修訂重點GOLD2011：COPD的綜合評估，分級(Grade)9GOLD2011：COPD的綜合評估，分級(Grade)評估癥狀

采用COPD評估測試（COPDassessmenttest，CAT），或改良英國MRC呼吸困難指數(shù)（modifiedbritishmedicalresearchcouncil，mMRC）。推薦CAT。采用肺功能檢查評估氣流受限的程度

嚴(yán)重度分級，采用80%、50%和30%預(yù)計值將嚴(yán)重度分為4個等級，不再將“合并慢性呼吸衰竭”作為COPD分級中最為嚴(yán)重的GOLD4的一個指標(biāo)。評估急性加重的風(fēng)險

采用急性加重史和肺功能檢查，過去1年內(nèi)發(fā)生2次或2次以上急性加重，或FEV1<50%預(yù)計值，提示高風(fēng)險。評估合并癥包括心血管疾病、骨質(zhì)疏松、焦慮和抑郁、肺癌、感染、代謝綜合征和糖尿病等。應(yīng)給予合適的治療。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P21COPD嚴(yán)重程度分級GOLD修訂版修訂重點GOLD2011：COPD的綜合評估，分級(Grade)10改良英國MRC呼吸困難指數(shù)(mMRC)0級－我僅在費力運動時出現(xiàn)呼吸困難1級－我平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短2級－我由于氣短,平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息3級－我在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣4級－我因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家,或在穿衣服、脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難評估癥狀改良英國MRC呼吸困難指數(shù)(mMRC)0級－我僅在費力運11風(fēng)險（氣流受限GOLD分級）CDAB12342次或以上10風(fēng)險（急性加重史）mMRC0-1CAT<10mMRC2+CAT10+癥狀（mMRC或CAT評分）COPD臨床評估-2011年GOLD

Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P15首先評估癥狀：如果mMRC0-1orCAT<10：較少癥狀(AorC)；如果mMRC>2orCAT>10:較多癥狀(BorD)。然后評估急性加重風(fēng)險(2種方法)：如果

FEV1≥50%而且只有0或1次急性加重/年：低風(fēng)險(AorB)如果

FEV1＜50%或者

≥2次急性加重/年：高風(fēng)險(CorD)如果當(dāng)肺功能評估獲得的風(fēng)險分類與急性加重史獲得的結(jié)果出現(xiàn)不一致時，則以兩種方法評估所得到的風(fēng)險最高的結(jié)果為準(zhǔn)。風(fēng)險（氣流受限GOLD分級）12342次或以上風(fēng)險（急性加重122011年GOLD頒布的COPD新評估方法分級特征肺功能分級每年急性加重次數(shù)CATA低風(fēng)險，癥狀少GOLD1-2≤1<10B低風(fēng)險，癥狀多GOLD1-2≤1≥10C高風(fēng)險，癥狀少GOLD3-42+<10D高風(fēng)險，癥狀多GOLD3-42+≥10

Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P332011年GOLD頒布的COPD新評估方法分級特征肺13舉例假如患者CAT分值為18，F(xiàn)EV1為45%預(yù)計值；既往12個月有3次急性加重。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P15GOLD2011

COPD的綜合評估風(fēng)險（氣流受限GOLD分級）CDAB1234≥210風(fēng)險（急性加重史）mMRC0~1CAT<10mMRC≥2CAT≥10癥狀（mMRC或CAT評分）癥狀評分表明癥狀較重，提示患者屬于B組或D組患者肺功能為GOLD3級(嚴(yán)重氣流受限)，而且12個月內(nèi)有3次急性加重，故歸類于D組。GOLD修訂版修訂重點舉例Globalstrategyforthediag14GOLD2011

提出新的評估系統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)急性加重風(fēng)險較高的患者，其肺功能常常是GOLD分級3和4。急性加重風(fēng)險較高的患者常伴有FEV1的快速降低，以及健康狀態(tài)的迅速惡化。CAT評分≥10的患者健康狀態(tài)顯著惡化。即使某些患者并無頻繁的急性加重，但肺功能屬于GOLD3級和4級，同樣有較高的住院率和死亡率。COPD的綜合評估系統(tǒng)反映了COPD的復(fù)雜性，明顯優(yōu)于先前應(yīng)用單一的氣流受限進(jìn)行疾病的分期，其最終目的是更加合理地指導(dǎo)患者的治療。GOLD修訂版修訂重點GOLD2011提出新的評估系統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)急性加重風(fēng)15Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P32COPD穩(wěn)定期的處理

COPD急性加重期的處理

COPD與合并癥COPD的治療Globalstrategyforthediagno16Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P32COPD與合并癥心血管疾病COPD的主要合并癥，常見四種類型：缺血性心臟病、心力衰竭、心房顫動和高血壓。骨質(zhì)疏松焦慮和抑郁肺癌感染代謝綜合征和糖尿病存在合并癥不需要改變COPD的治療COPD的治療Globalstrategyforthediagno17Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P32COPD急性加重期(AECOPD)的處理

AECOPD評估病史根據(jù)氣流受限的程度判斷COPD的嚴(yán)重程度病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時間既往加重次數(shù)合并癥目前穩(wěn)定期的治療方案既往應(yīng)用機械通氣的資料體征輔助呼吸肌參與呼吸運動胸壁矛盾運動進(jìn)行性加重或新出現(xiàn)的中心性紫紺外周水腫血流動力學(xué)不穩(wěn)定精神狀態(tài)惡化COPD的治療Globalstrategyforthediagno18COPD急性加重期(AECOPD)的處理

AECOPD治療①藥物治療支氣管擴張劑：優(yōu)先選擇吸入SABA±SAMA全身糖皮質(zhì)激素：口服潑尼松龍30～40mg/d，使用10～14d抗生素：具有三個癥狀即呼吸困難、痰量增加、膿性痰時推薦使用，如果僅有兩個癥狀且其中一個是膿性痰時也推薦使用，包括病情危重需要機械通氣的患者。推薦治療療程為5～10d。②呼吸支持氧療機械通氣：無創(chuàng)、有創(chuàng)③其他治療維持液體平衡，特別注意利尿劑的使用、抗凝、治療合并癥和改善營養(yǎng)狀況等。④預(yù)防戒煙，流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗，吸入長效支氣管擴張劑+/-ICS，PDE-4抑制劑等可降低急性加重的次數(shù)和減少住院。COPD的治療COPD急性加重期(AECOPD)的處理

AECOPD治19COPD急性加重期(AECOPD)的處理

AECOPD治療AECOPD（但無生命危險）患者的治療病史評估癥狀的嚴(yán)重程度、血氣分析、胸片氧療和系列測定動脈血氣支氣管擴張劑增加短效支氣管擴張劑的劑量和/或次數(shù)聯(lián)合應(yīng)用短效β2激動劑和抗膽堿能藥物應(yīng)用儲霧器或氣動霧化裝置加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素當(dāng)有細(xì)菌感染，考慮應(yīng)用抗生素（口服，或偶爾靜脈應(yīng)用抗生素）考慮無創(chuàng)通氣隨時：監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng)考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素皮下注射鑒別和治療合并癥（心力衰竭、心律不齊）密切監(jiān)護(hù)患者COPD的治療COPD急性加重期(AECOPD)的處理

AECOPD治20治療目標(biāo)緩解癥狀改善運動能力改善健康狀態(tài)預(yù)防疾病進(jìn)展預(yù)防和治療急性加重降低病死率緩解癥狀降低風(fēng)險Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P32COPD穩(wěn)定期的處理COPD的治療治療目標(biāo)緩解癥狀緩解癥狀降低風(fēng)險Globalstrateg21主要內(nèi)容GOLD2011修訂版更新要點解讀面對GOLD2011，我們對COPD急性加重的認(rèn)識:急性加重的危害及定義、診斷急性加重的危險因素及發(fā)病機制既往急性加重史對于預(yù)測未來風(fēng)險的作用舒利迭對于COPD急性加重的預(yù)防治療主要內(nèi)容GOLD2011修訂版更新要點解讀22COPD急性加重的危害急性加重導(dǎo)致:生活質(zhì)量下降癥狀惡化

肺功能

減退加速死亡率升高經(jīng)濟負(fù)擔(dān)

加重氣道炎癥

加重GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011）COPD急性加重的危害急性加重生活質(zhì)量癥狀惡化Globa23頻繁的急性加重，加劇COPD炎癥

——COPD急性加重頻次與IL-6和IL-8水平相關(guān)BhowmikA,etal.Thorax2000;55:114-120前一年有急性加重頻次前一年有急性加重頻次頻繁的急性加重，加劇COPD炎癥

——COPD急性加重頻次與24

急性加重對6分鐘步行距離的影響月61224基線急性加重急性加重者非急性加重者CoteCG,etal.Chest2007;131;696-704

6分鐘步行距離(m)急性加重對6分鐘步行距離的影響月61224基線急性加重急性25頻繁發(fā)生急性加重的患者，生活質(zhì)量更差無1次≥2次FEV1＜50%FEV1＞50%所有P=0.0132P=0.2448P=0.1346P=0.0231P=0.329P=0.017LlorCetal,IntJClinPract2008;62(4):585–592急性加重導(dǎo)致生活質(zhì)量惡化肺功能分級不能預(yù)測生活質(zhì)量無急性加重有急生加重頻繁發(fā)生急性加重的患者，無1次≥2次FEV1＜50%FEV2630354045505560SGRQ評分4周12周26周65沒有進(jìn)一步的急性加重基線（因急性加重就診時）SpencerS,JonesPW.etal.Thorax2003;58:589-593

COPD急性加重后健康狀況的改變

第4周與26周的評分差為6.5分30354045505560SGRQ4周12周26周27DonaldsonGC,etal.Thorax2002;57:847-852對109例COPD患者為期4年的研究，分析急性加重對肺功能的影響?；€FEV1中位值=1.00L頻繁的COPD急性加重加速疾病進(jìn)展FEV1(L)0.750.800.850.900.9501234年FEV1年下降率：頻發(fā)加重，每年下降4.22%非頻發(fā)加重，每年下降3.59%FEV1年下降值：頻發(fā)加重，每年下降40.1mL非頻發(fā)加重，每年下降32.1mL二者相差

8.0mL/yearDonaldsonGC,etal.Thorax2028TORCH:急性加重率和FEV1

下降速率

（所有治療組）n=1735n=1862n=1306

對吸煙狀態(tài)、性別、基線FEV1、地區(qū)、BMI

、既往急性加重、治療、時間、時間-治療和協(xié)變量-時間進(jìn)行校正。FEV1的下降速率（毫升/年）CelliBR,etal.AJRCCM.2008;178:332-338.每年急性加重的次數(shù)65%更快37%更快0TORCH:急性加重率和FEV1下降速率

（所有治療組29發(fā)生急性加重的患者更可能

出現(xiàn)抑郁焦慮在過去的7天中，你平均會出現(xiàn)幾次這樣的念頭：擔(dān)心感冒或呼吸變得越來越困難？

患者幾乎從未有過寥寥數(shù)次有幾次很多次非常多次幾乎時時都有Abstract,ERS2009你會因為呼吸方面的問題而感到抑郁（情緒低落）？幾乎從未有過寥寥數(shù)次有幾次很多次非常多次幾乎時時都有患者前1年無急性加重前1年有急性加重發(fā)生急性加重的患者更可能

出現(xiàn)抑郁焦慮在過去的7天中，你平均30急性加重頻率與心肌梗死DonaldsonetalChest2010來自THINGP數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)心肌梗死（每100例患者/年）急性加重（每年需處方抗生素和激素的急性加重次數(shù)）DonaldsonGC,etal.Chest2010;137:1091-1097.急性加重頻率與心肌梗死來自THINGP數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)心肌梗31急性加重發(fā)生更頻繁，程度更嚴(yán)重，

均會增加患者的死亡風(fēng)險1.00.20.00102030405060時間（月）AP<0.0002BP=0.069CP<0.0001生存概率組A

無急性加重的患者組B

發(fā)生過1-2次急性加重，且需要入院治療的患者組C

急性加重>3次的患者

1.00.20.00102030405060(1)(3)(4)生存概率P<0.0001(2)NSNSP=0.005P<0.0001時間（月）組(1)

無急性加重的患者組(2)

急性加重，需急診治療但無需住院組(3)

急性加重，需要一次住院治療組(4)

急性加重，需要再次住院治療Soler-Catalu?aJJ,etal.Thorax.2005;60:925-931.急性加重發(fā)生更頻繁，程度更嚴(yán)重，

均會增加患者的死亡風(fēng)險1.32目前主要的關(guān)于急性加重的定義方法基于“Event-Based”所定義的急性加重基于“Symptom-Based”所定義的急性加重

TrappenburgJCA,etal.EurRespirJ.2011;37:1260-1268.目前主要的關(guān)于急性加重的定義方法TrappenburgJC33

“Event-Based”所定義的急性加重

此類定義方法較為直接，易于統(tǒng)計，常用于COPD的臨床研究（

如ISOLDE/TRISTAN研究中將急性加重定義為“worseningofresp.symptomsrequiringantibioticsororalsteroids”）受限于患者對于急性加重的識別能力及健康醫(yī)療資源的可獲得性有研究發(fā)現(xiàn)，此類定義方法可能低估了COPD患者的急性加重頻率TrappenburgJCA,etal.EurRespirJ.2011;37:1260-1268.

“Event-Based”所定義的急性加重

此類定義方法較34現(xiàn)狀:有~50%的急性加重未被報告

導(dǎo)致醫(yī)生低估患者的未來風(fēng)險SeemungalAR.etal.AJRCCM.1998:157:1418-142250%未向研究小組報告（未報告的急性加重）現(xiàn)狀:有~50%的急性加重未被報告Seemungal35現(xiàn)狀：未報告急性加重的COPD患者

癥狀發(fā)生情況不容樂觀LangsetmoL,etal.AmJRespirCritCareMed.2008;177:396-401.現(xiàn)狀：未報告急性加重的COPD患者

癥狀發(fā)生情況不容樂觀La36“Symptom-Based”所定義的急性加重

從“患者報告的結(jié)果（patient-reportedoutcomes,PROs）”的角度出發(fā)，基于患者癥狀的變化通過回顧分析患者癥狀日記卡，發(fā)現(xiàn)尚未報告的COPD急性加重TrappenburgJCA,etal.EurRespirJ.2011;37:1260-1268.“Symptom-Based”所定義的急性加重

Trappe37COPD急性加重定義Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P40

GOLD2006AECOPD是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)常規(guī)用藥者，通常指在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽，咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性粘膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。

GOLD2011AECOPD是指一種急性起病的過程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常的變異，并且導(dǎo)致需要改變藥物治療。COPD急性加重定義Globalstrategyfor38GOLD2011COPD急性加重診斷急性加重的診斷完全憑借患者的臨床表現(xiàn)：患者主訴癥狀（基線呼吸困難、咳嗽和/或咳痰）發(fā)生急性改變，超過日常波動范圍。GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011).GOLD2011GlobalStrategyfort39主要內(nèi)容GOLD2011修訂版更新要點解讀面對GOLD2011，我們對COPD急性加重的認(rèn)識:急性加重的危害及定義、診斷急性加重的危險因素及發(fā)病機制既往急性加重史對于預(yù)測未來風(fēng)險的作用舒利迭對于COPD急性加重的預(yù)防治療主要內(nèi)容GOLD2011修訂版更新要點解讀40炎性標(biāo)識物可預(yù)測COPD急性加重的風(fēng)險基線特征——炎性標(biāo)識物*OR（95%

CI）P值纖維蛋白原（mg/dL）1.35（1.22-1.49）<0.001CRP1.24（1.13-1.37）<0.001CCL18（ng/mL）1.13（1.02-1.25）<0.02SP-D（ng/mL）1.10（1.01-1.20）<0.04*炎性標(biāo)識物變化的增加值為其log對數(shù)量表上1SDCRP：C反應(yīng)蛋白；CCL18：趨化因子配體18；SP-D：表面活性物質(zhì)蛋白DHurstJR,etal.NEJM2010;363:1128-1138(ECLIPSEstudy)隨訪第一年發(fā)生急性加重的單變量Logistic回歸分析基線炎性標(biāo)識物水平較高的患者，在隨訪中發(fā)生急性加重風(fēng)險也越大炎性標(biāo)識物可預(yù)測COPD急性加重的風(fēng)險基線特征——OR（9541出現(xiàn)呼吸癥狀的患者，更可能發(fā)生急性加重關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)OR95%CI并發(fā)癥哮喘史1.531.211.95胃食管返流病（GERD）史1.371.061.78目前癥狀咳嗽或有粘痰1.531.191.98有胸部緊縮感*總是11.941.5691.59經(jīng)常2.491.544.03有時或很少有1.541.201.99CCQ問卷顯示中度或高度精神狀態(tài)損害**1.591.212.08行為在最近4周內(nèi)減少用藥，自我感覺較前改善^1.421.021.97*vs.無；**vs.低度；^vs.無。Abstract,ERS2009CCQ：ClinicalCOPDQuestionnaire出現(xiàn)呼吸癥狀的患者，更可能發(fā)生急性加重關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)OR95%CI42持續(xù)咳嗽、咳痰的COPD患者急性加重發(fā)作的可能性更高有持續(xù)咳嗽、咳痰癥狀的患者無持續(xù)咳嗽、咳痰癥狀的患者平均急性加重發(fā)作次數(shù)（人/年）BurgelPR,etal.Chest.2009;135:975-982.持續(xù)咳嗽、咳痰的COPD患者有持續(xù)咳嗽、咳痰癥狀的患者無持續(xù)43與急性加重頻率增加的相關(guān)因素HurstJRetal.NEnglJMed2010;363:1128-1138表3.逐步多變量模型中與急性加重頻率增加的相關(guān)因素前1年發(fā)生急性加重——任何vs.無急性加重次數(shù)因素總體模型P值白細(xì)胞計數(shù)——每增加1×103/mm3ＳＧＲＱ評分——每增加４分FEV1——每降低100mL反流或燒心病史——有vs,無與急性加重頻率增加的相關(guān)因素HurstJRetal.44既往無急性加重的患者

在隨訪1年時也有~40%發(fā)生急性加重的情況

——ECLIPSE研究ECLIPSEstudy,2009ATS既往1年的急性加重情況（次數(shù)）既往無急性加重的患者

在隨訪1年時也有~40%發(fā)生急性加重45COPD急性加重之本質(zhì)

—在慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生的急性炎癥加重WedzichaJA.Lancet2007；370：786-796AntonioAnzueto.ProcAmThoracSoc2007；4：554–564全身性炎癥支氣管狹窄；水腫；痰液呼氣性氣流受限心血管疾病急性加重癥狀動態(tài)性肺過度充氣COPD炎癥性氣道加劇的氣道炎癥反應(yīng)病毒細(xì)菌污染共同作用效果誘發(fā)因素COPD氣道炎癥越嚴(yán)重，病理生理改變越明顯，導(dǎo)致癥狀加重，使患者尋求醫(yī)療幫助，通常被診斷為急性加重。全身性炎癥支氣管狹窄；水腫；痰液呼氣性氣流受限心血管疾病急性加重癥狀動態(tài)性肺過度充氣病毒xxCOPD急性加重之本質(zhì)

—在慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生的急性炎癥加重46主要內(nèi)容GOLD2011修訂版更新要點解讀面對GOLD2011，我們對COPD急性加重的認(rèn)識:急性加重的危害及定義、診斷急性加重的危險因素及發(fā)病機制既往急性加重史對于預(yù)測未來風(fēng)險的作用舒利迭對于COPD急性加重的預(yù)防治療主要內(nèi)容GOLD2011修訂版更新要點解讀47Exacerbationsinfollowingyear第1年第2年第3年HurstJ.R.etalECLIPSENEnglJMed2010;363:1128-1138基于患者的風(fēng)險估測無急性加重的患者有1次急性加重的患者≥2次急性加重的患者ECLIPSE研究:

急性加重病史可以更好的預(yù)測未來急性加重風(fēng)險

Exacerbationsinfollowingyea48CDAB12342次或以上10mMRC0-1CAT<10mMRC2+CAT10+GOLD2011COPD綜合評估系統(tǒng)Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P15擇重原則急性加重的風(fēng)險較高穩(wěn)定期需給予預(yù)防性治療癥狀（mMRCorCAT）風(fēng)險（氣流受限GOLD分級）風(fēng)險（急性加重史）12342次或以上mMRC0-1mMRC2+GOLD49主要內(nèi)容GOLD2011修訂版更新要點解讀面對GOLD2011，我們對COPD急性加重的認(rèn)識:急性加重的危害及定義、診斷急性加重的危險因素及發(fā)病機制既往急性加重史對于預(yù)測未來風(fēng)險的作用舒利迭對于COPD急性加重的預(yù)防治療主要內(nèi)容GOLD2011修訂版更新要點解讀50GOLD2011:

COPD急性加重的治療目標(biāo)GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011).COPD急性加重的治療目標(biāo)包括最大程度降低當(dāng)前急性加重的影響，并預(yù)防未來可能發(fā)生的急性加重！COPD急性加重期的處理COPD急性加重的預(yù)防GOLD2011:

COPD急性加重的治療目標(biāo)Globa51COPD的管理藥物CDAB10GOLD4

GOLD3

GOLD2GOLD1每年的急性加重次數(shù)2次或2次以上mMRC0-1CAT＜10mMRC2+CAT10+ICS/LABA或LAMAICS/LABA或LAMASABA或SAMAprn.LABA或LAMACOPD的管理藥物CDAB1GOLD4每年的52COPD穩(wěn)定期治療對急性加重的預(yù)防作用炎癥反應(yīng)為COPD的發(fā)病機制之一。急性加重是在COPD慢性炎癥的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性炎癥加重。COPD氣道炎癥越嚴(yán)重，病理生理改變越明顯，導(dǎo)致癥狀加重，使患者尋求醫(yī)療幫助，通常被診斷為急性加重。只有控制好COPD穩(wěn)定期炎癥，才能有效預(yù)防急性加重。SIRennard,etal.ProcAmThoracSoc2007;4;583AntonioAnzueto.ProcAmThoracSoc2007；4：554–564COPD穩(wěn)定期治療對急性加重的預(yù)防作用炎癥反應(yīng)為COPD的發(fā)53ICS有效預(yù)防急性加重SinDD,etal.JAMA2003;290(17);2301-2312ICS預(yù)防COPD急性加重作用臨床試驗的meta分析來源患者數(shù)藥物研究時間急性加重風(fēng)險增加RR(85%CI)Bouteau,199879布地奈德6個月0.47（0.09-2.52）Weir,199998丙酸倍氯米松2年0.62（0.41-0.95）Burge2000751氟替卡松3年0.75（0.71-0.80）Paggiaro,1998279氟替卡松6個月0.67（0.49-0.90）Vandervalk,2002244Triamcinotone4.5年0.83（0.59-1.15）Vestbo,1999290布地奈德3年0.96（0.77-1.20）總計17410.76（0.72-0.80）ICS有效預(yù)防急性加重SinDD,etal.JAMA54LABA有效預(yù)防急性加重SinDD,etal.JAMA2003;290(17);2301-2312LABA預(yù)防COPD急性加重作用臨床試驗的meta分析LABA有效預(yù)防急性加重SinDD,etal.JAM55SAL預(yù)防急性加重的原因WedzichaJA.Lancet2007；370：786-796

現(xiàn)有臨床證據(jù)支持LABA在降低COPD急性加重方面的有益作用，這種作用可能源于：

β腎上腺能受體激動劑抑制血漿滲出和中性粒細(xì)胞遷移減少粘附分子表達(dá)然而，更可能的作用路徑是與ICS協(xié)同作用于氣道炎癥細(xì)胞。單用支氣管擴張劑和單用吸入激素均能預(yù)防急性加重，那么兩者聯(lián)合治療是否比單用其中一種藥物有更好預(yù)防急性加重的作用？SAL預(yù)防急性加重的原因WedzichaJA.Lance56舒利迭?:雙效協(xié)同，具有更廣泛抗炎作用

舒利迭??50/500g–安慰劑(%)CD8+p=0.001CD68+p=0.288TNF-α+p=0.007肥大細(xì)胞p=0.022CD45+p=0.001CD4+p=0.002IFN-γ+p=0.055–80–40030–10–50–60–70–202010–30有利于SALM/FP的變化有利于安慰劑的變化患者的FEV1

為預(yù)計值的40-80%支氣管活檢標(biāo)本中炎癥標(biāo)志物Barnesetal.AJRCCM2006;173:736-743.舒利迭?:雙效協(xié)同，具有更廣泛抗炎作用舒利迭??5057-29.36(-57.8～-0.9)-31.68(-61.1～-2.3)支氣管粘膜活檢標(biāo)本中的CD8+T淋巴細(xì)胞支氣管粘膜活檢標(biāo)本中的巨噬細(xì)胞舒利迭?

-FPP=0.01舒利迭??

-安慰劑P0.001FP-安慰劑舒利迭?

-FPP=0.04舒利迭??

-安慰劑P＝0.03FP-安慰劑FP=丙酸氟替卡松-53.4(-96～

-9)-98.05(-143.1～-53.0)-44.67(-90.0～1.6)200-20-40-60-80-100-120-140-160治療差異(95%CI)治療差異(95%CI)40302010-0-10-20-30-40-50-60-70-2.32(-32.5～

-27.8)舒利迭?:雙效協(xié)同，具有更強的

抗局部炎癥作用BourbeauJ,etal.Throax2007;62:938-943-29.36-31.68支氣管粘膜活檢標(biāo)本中支氣管粘膜活檢標(biāo)58*舒利迭?治療24小時，迅速顯著改善肺功能Vestboetal.Thorax2005*與安慰劑相比P<0.001PEF=呼氣流量峰值PEF變化(L/min)–10–5051015202530天數(shù)02468101214安慰劑沙美特羅氟替卡松沙美特羅/氟替卡松****************************************患者的FEV1

為預(yù)計值的25-70%第1天SRD-2010-SS-01-0770*舒利迭?治療24小時，迅速顯著改善肺功能Vestboet59舒利迭?治療2天至2周，迅速顯著改善COPD癥狀Vestboetal.ATS2003Vestboetal.Thorax2005SRD-2010-SS-01-0770舒利迭?治療2天至2周，迅速顯著改善COPD癥狀Vestbo60舒利迭?治療3月，顯著改善炎癥同時，

顯著減少急性加重**

P=0.025SALM/FP(n=67)**050因癥狀惡化而需改變治療的患者

(%)安慰劑(n=73)40302010Barnesetal.AJRCCM2006;173:736-743.舒利迭?治療3月，顯著改善炎癥同時，

顯著減少急性加重**61舒利迭?治療6月，顯著減少急性加重

－中國注冊臨床研究急性加重：需抗生素治療，全身用類固醇激素和住院治療的病情惡化。次/年*與安慰劑組相比，P=0.0021COPD所有急性加重平均年發(fā)生率00.839%*0.81舒利迭??組1.35安慰劑組ZhengJPetal.Chest2007;132:1756-1763舒利迭?治療6月，顯著減少急性加重

－中國注冊臨床研究急性加62舒利迭?治療1年，顯著減少急性加重

－TRISTAN研究*P0.001vs安慰劑;

?P<0.002vs安慰劑;CalverleyP.etal.Lancet2003;361:449-456.CalverleyPMA.IntJCOPD.2006;1(3):209-218.安慰劑沙美特羅50μgbd氟替卡松500μgbd沙美特羅/氟替卡松

50/500μgbd所有患者FEV1<預(yù)計值50%的患者次數(shù)/人/年次數(shù)/人/年1.039%***43%???0.201.00.20需口服激素的急性加重需口服激素的急性加重舒利迭?治療1年，顯著減少急性加重

－TRISTAN研究*P63舒利迭?治療3年，顯著減少中重度急性加重

－TORCH研究Calverleyetal.NEJM2007;356:775-789*與安慰劑相比，P<0.001;?與沙美特羅相比，P=0.002;

?與丙酸氟替卡松相比，P=0.024急性加重平均次數(shù)/年1.130.97*0.93*0.85*??減少25%00.811.2安慰劑沙美特羅氟替卡松舒利迭??急性加重定義：癥狀惡化需要抗生素、全身性糖皮質(zhì)激素、住院或這些療法聯(lián)合治療。舒利迭?治療3年，顯著減少中重度急性加重

－TORCH研究C64VIVACE:舒利迭?治療44周，

比單用沙美特羅更顯著減少中重度急性加重Kardosetal.AJRCCM2007;175:144-9.中重度急性加重/年/患者急性加重：需抗生素治療，全身用類固醇激素和住院治療的病情惡化SALM(n=487)*SALM/FP(n=507)*P<0.00012.001.51.00.535%VIVACE:舒利迭?治療44周，

比單用沙美特羅更顯著減少65TORCH：舒利迭?治療3年，

比單用沙美特羅更顯著減少中重度急性加重Calverleyetal.NEJM2007;356775-789*與安慰劑相比p<0.001;?與沙美特羅相比p=0.002;?與丙酸氟替卡松相比p=0.024急性加重平均次數(shù)/年1.130.97*0.93*0.85*??P=0.000.811.2安慰劑沙美特羅丙酸氟替卡松舒利迭?TORCH：舒利迭?治療3年，

比單用沙美特羅更顯著減少中66TORCH&UpliftGOLD2期：急性加重0安慰劑PlaceboTiotropiumSFC急性加重率（每年）n=535n=56231%p<0.05JenkinsCR.etalRespiratoryResearch2009;10(59)DeCramerM.etalLancet2009,2009;374:1171-1178Uplift20%p<0.0001n=1384n=1355NNT=7PlaceboTiotropiumNNT*=4*NNT=需治療人數(shù)（numberneededtotreat，NNT）TORCH&UpliftGOLD2期：急性加重67TORCHvsUPLIFT:對不同嚴(yán)重度COPD

患者急性加重的改善情況31%***

NNT=4

%FEV1,基線26%**14%**P=0.13,**P0.001,***P0.001GOLD分級20%?

12%??8%???

?P0.0001,??P=0.003,???P

=0.397JenkinsCR.etalRespiratoryResearch2009;10(59)DeCramerM.etalLancet2009;374:1171-1178TORCHvsUPLIFT:對不同嚴(yán)重度COPD

患68TORCH:舒利迭?治療3年，對于既往不同

急性加重史患者，均能減少急性加重發(fā)生0510152025303501>2與安慰劑組相比下降的百分比過去一年中急性加重次數(shù)舒利迭?氟替卡松沙美特羅JenkinsCR,CalverleyP,AndersonJ,etal.ERS2007TORCH:舒利迭?治療3年，對于既往不同

急性加重史患者69GOLD2011年修訂版COPD定義改動：肯定了COPD炎癥的重要性重申COPD診斷需要進(jìn)行肺功能檢查強調(diào)COPD疾病評估的重要性，COPD綜合評估的新方法：包括癥狀、氣流受限程度、急性加重風(fēng)險和合并癥的評估綜合評估COPD的癥狀和急性加重的風(fēng)險是COPD疾病管理的基礎(chǔ)治療方案重新修訂治療AECOPD的目的是盡量減少急性加重的影響并預(yù)防下次急性加重的發(fā)生注意并治療COPD患者的合并癥總結(jié)1GOLD2011年修訂版總結(jié)170COPD急性加重是在COPD慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生的炎癥急性加重，穩(wěn)定期抗炎治療能有效預(yù)防未來急性加重的風(fēng)險。舒利迭被GOLD2011推薦用于未來高風(fēng)險COPD患者的一線治療，如FEV1

%預(yù)計值<50%，或急性加重大于1次/年，或CAT評估大于10分?？偨Y(jié)2COPD急性加重是在COPD慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生的炎癥急性加重71面對GOLD2011

我們?nèi)绾紊羁陶J(rèn)識COPD急性加重面對GOLD2011

我們?nèi)绾紊羁陶J(rèn)識COPD急性加重72主要內(nèi)容GOLD2011修訂版更新要點解讀面對GOLD2011，我們對COPD急性加重的認(rèn)識:急性加重的危害及定義、診斷急性加重的危險因素及發(fā)病機制既往急性加重史對于預(yù)測未來風(fēng)險的作用COPD急性加重的預(yù)防治療主要內(nèi)容GOLD2011修訂版更新要點解讀73定義：①GOLDGlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease

GOLD是一個組織機構(gòu)，于1998年成立，譯為“COPD全球倡議”②COPD診斷、處理和預(yù)防全球策略Globalstrategyforthediagnosis，management，andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease是GOLD發(fā)布的共識文件，簡稱為“COPD全球策略”GOLD定義：GOLD742001年4月首次發(fā)表每5年修訂1次，并每年進(jìn)行更新2011年修訂版：2011年11月在上海舉行的第16屆亞洲和太平洋呼吸年會（APSR）上發(fā)布GOLD2011年修訂版對COPD評估和治療建議更為明確，并納入COPD加重期和COPD合并癥兩個新章節(jié)COPD診斷、處理和預(yù)防全球策略GOLD2001年4月首次發(fā)表COPD診斷、處理和預(yù)防全球策略GOL75GOLD2011：COPD是一種常見的可以預(yù)防和可以治療的疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P2COPD定義GOLD2006：COPD是一種可預(yù)防和可治療的疾病，有一些明顯的肺外作用（即全身效應(yīng)），這些肺外作用可能導(dǎo)致患者病情加重。COPD肺部表現(xiàn)的特征是氣流受限，這種氣流受限不完全可逆。氣流受限通常呈進(jìn)行性加重，與肺臟對有害顆粒或氣體產(chǎn)生異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。GOLD2011：Globalstrategyfort76COPD治療目標(biāo)GOLD修訂版修訂重點COPD嚴(yán)重程度分期Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011COPD治療目標(biāo)GOLD修訂版修訂重點COPD嚴(yán)重程度分期G77包括兩個方面：其一：迅速緩解患者的癥狀和減輕患者的臨床表現(xiàn)其二：降低患者未來健康惡化的風(fēng)險，例如反復(fù)發(fā)作的COPD急性加重（AECOPD）這就需要臨床醫(yī)師注意關(guān)注COPD患者的短期治療效應(yīng)和長期治療效應(yīng)。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P21COPD治療目標(biāo)GOLD修訂版修訂重點包括兩個方面：Globalstrategyforthe78舊版本：據(jù)FEV1進(jìn)行COPD分期(Stage)GOLD2011：COPD的綜合評估，分級(Grade)目前認(rèn)識到COPD患者的臨床特點并不完全與分期相關(guān)，例如急性加重風(fēng)險的水平、住院和死亡等。修訂版仍保留了COPD的分級系統(tǒng)，因為FEV1仍然是能夠預(yù)測未來風(fēng)險的一個重要因素。新的評估系統(tǒng)能夠指導(dǎo)COPD患者的治療，使COPD患者的病情評估與治療措施之間獲得更進(jìn)一步匹配。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P21COPD嚴(yán)重程度分級GOLD修訂版修訂重點舊版本：據(jù)FEV1進(jìn)行COPD分期(Stage)Globa79GOLD2011：COPD的綜合評估，分級(Grade)評估目的決定疾病的嚴(yán)重程度，包括氣流受限的嚴(yán)重程度，患者的健康狀況和未來的風(fēng)險程度（例如：急性加重，住院或死亡），最終目的是指導(dǎo)治療。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P21COPD嚴(yán)重程度分級GOLD修訂版修訂重點GOLD2011：COPD的綜合評估，分級(Grade)80GOLD2011：COPD的綜合評估，分級(Grade)評估癥狀

采用COPD評估測試（COPDassessmenttest，CAT），或改良英國MRC呼吸困難指數(shù)（modifiedbritishmedicalresearchcouncil，mMRC）。推薦CAT。采用肺功能檢查評估氣流受限的程度

嚴(yán)重度分級，采用80%、50%和30%預(yù)計值將嚴(yán)重度分為4個等級，不再將“合并慢性呼吸衰竭”作為COPD分級中最為嚴(yán)重的GOLD4的一個指標(biāo)。評估急性加重的風(fēng)險

采用急性加重史和肺功能檢查，過去1年內(nèi)發(fā)生2次或2次以上急性加重，或FEV1<50%預(yù)計值，提示高風(fēng)險。評估合并癥包括心血管疾病、骨質(zhì)疏松、焦慮和抑郁、肺癌、感染、代謝綜合征和糖尿病等。應(yīng)給予合適的治療。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P21COPD嚴(yán)重程度分級GOLD修訂版修訂重點GOLD2011：COPD的綜合評估，分級(Grade)81改良英國MRC呼吸困難指數(shù)(mMRC)0級－我僅在費力運動時出現(xiàn)呼吸困難1級－我平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短2級－我由于氣短,平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息3級－我在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣4級－我因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家,或在穿衣服、脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難評估癥狀改良英國MRC呼吸困難指數(shù)(mMRC)0級－我僅在費力運82風(fēng)險（氣流受限GOLD分級）CDAB12342次或以上10風(fēng)險（急性加重史）mMRC0-1CAT<10mMRC2+CAT10+癥狀（mMRC或CAT評分）COPD臨床評估-2011年GOLD

Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P15首先評估癥狀：如果mMRC0-1orCAT<10：較少癥狀(AorC)；如果mMRC>2orCAT>10:較多癥狀(BorD)。然后評估急性加重風(fēng)險(2種方法)：如果

FEV1≥50%而且只有0或1次急性加重/年：低風(fēng)險(AorB)如果

FEV1＜50%或者

≥2次急性加重/年：高風(fēng)險(CorD)如果當(dāng)肺功能評估獲得的風(fēng)險分類與急性加重史獲得的結(jié)果出現(xiàn)不一致時，則以兩種方法評估所得到的風(fēng)險最高的結(jié)果為準(zhǔn)。風(fēng)險（氣流受限GOLD分級）12342次或以上風(fēng)險（急性加重832011年GOLD頒布的COPD新評估方法分級特征肺功能分級每年急性加重次數(shù)CATA低風(fēng)險，癥狀少GOLD1-2≤1<10B低風(fēng)險，癥狀多GOLD1-2≤1≥10C高風(fēng)險，癥狀少GOLD3-42+<10D高風(fēng)險，癥狀多GOLD3-42+≥10

Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P332011年GOLD頒布的COPD新評估方法分級特征肺84舉例假如患者CAT分值為18，F(xiàn)EV1為45%預(yù)計值；既往12個月有3次急性加重。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P15GOLD2011

COPD的綜合評估風(fēng)險（氣流受限GOLD分級）CDAB1234≥210風(fēng)險（急性加重史）mMRC0~1CAT<10mMRC≥2CAT≥10癥狀（mMRC或CAT評分）癥狀評分表明癥狀較重，提示患者屬于B組或D組患者肺功能為GOLD3級(嚴(yán)重氣流受限)，而且12個月內(nèi)有3次急性加重，故歸類于D組。GOLD修訂版修訂重點舉例Globalstrategyforthediag85GOLD2011

提出新的評估系統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)急性加重風(fēng)險較高的患者，其肺功能常常是GOLD分級3和4。急性加重風(fēng)險較高的患者常伴有FEV1的快速降低，以及健康狀態(tài)的迅速惡化。CAT評分≥10的患者健康狀態(tài)顯著惡化。即使某些患者并無頻繁的急性加重，但肺功能屬于GOLD3級和4級，同樣有較高的住院率和死亡率。COPD的綜合評估系統(tǒng)反映了COPD的復(fù)雜性，明顯優(yōu)于先前應(yīng)用單一的氣流受限進(jìn)行疾病的分期，其最終目的是更加合理地指導(dǎo)患者的治療。GOLD修訂版修訂重點GOLD2011提出新的評估系統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)急性加重風(fēng)86Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P32COPD穩(wěn)定期的處理

COPD急性加重期的處理

COPD與合并癥COPD的治療Globalstrategyforthediagno87Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P32COPD與合并癥心血管疾病COPD的主要合并癥，常見四種類型：缺血性心臟病、心力衰竭、心房顫動和高血壓。骨質(zhì)疏松焦慮和抑郁肺癌感染代謝綜合征和糖尿病存在合并癥不需要改變COPD的治療COPD的治療Globalstrategyforthediagno88Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P32COPD急性加重期(AECOPD)的處理

AECOPD評估病史根據(jù)氣流受限的程度判斷COPD的嚴(yán)重程度病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時間既往加重次數(shù)合并癥目前穩(wěn)定期的治療方案既往應(yīng)用機械通氣的資料體征輔助呼吸肌參與呼吸運動胸壁矛盾運動進(jìn)行性加重或新出現(xiàn)的中心性紫紺外周水腫血流動力學(xué)不穩(wěn)定精神狀態(tài)惡化COPD的治療Globalstrategyforthediagno89COPD急性加重期(AECOPD)的處理

AECOPD治療①藥物治療支氣管擴張劑：優(yōu)先選擇吸入SABA±SAMA全身糖皮質(zhì)激素：口服潑尼松龍30～40mg/d，使用10～14d抗生素：具有三個癥狀即呼吸困難、痰量增加、膿性痰時推薦使用，如果僅有兩個癥狀且其中一個是膿性痰時也推薦使用，包括病情危重需要機械通氣的患者。推薦治療療程為5～10d。②呼吸支持氧療機械通氣：無創(chuàng)、有創(chuàng)③其他治療維持液體平衡，特別注意利尿劑的使用、抗凝、治療合并癥和改善營養(yǎng)狀況等。④預(yù)防戒煙，流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗，吸入長效支氣管擴張劑+/-ICS，PDE-4抑制劑等可降低急性加重的次數(shù)和減少住院。COPD的治療COPD急性加重期(AECOPD)的處理

AECOPD治90COPD急性加重期(AECOPD)的處理

AECOPD治療AECOPD（但無生命危險）患者的治療病史評估癥狀的嚴(yán)重程度、血氣分析、胸片氧療和系列測定動脈血氣支氣管擴張劑增加短效支氣管擴張劑的劑量和/或次數(shù)聯(lián)合應(yīng)用短效β2激動劑和抗膽堿能藥物應(yīng)用儲霧器或氣動霧化裝置加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素當(dāng)有細(xì)菌感染，考慮應(yīng)用抗生素（口服，或偶爾靜脈應(yīng)用抗生素）考慮無創(chuàng)通氣隨時：監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng)考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素皮下注射鑒別和治療合并癥（心力衰竭、心律不齊）密切監(jiān)護(hù)患者COPD的治療COPD急性加重期(AECOPD)的處理

AECOPD治91治療目標(biāo)緩解癥狀改善運動能力改善健康狀態(tài)預(yù)防疾病進(jìn)展預(yù)防和治療急性加重降低病死率緩解癥狀降低風(fēng)險Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P32COPD穩(wěn)定期的處理COPD的治療治療目標(biāo)緩解癥狀緩解癥狀降低風(fēng)險Globalstrateg92主要內(nèi)容GOLD2011修訂版更新要點解讀面對GOLD2011，我們對COPD急性加重的認(rèn)識:急性加重的危害及定義、診斷急性加重的危險因素及發(fā)病機制既往急性加重史對于預(yù)測未來風(fēng)險的作用舒利迭對于COPD急性加重的預(yù)防治療主要內(nèi)容GOLD2011修訂版更新要點解讀93COPD急性加重的危害急性加重導(dǎo)致:生活質(zhì)量下降癥狀惡化

肺功能

減退加速死亡率升高經(jīng)濟負(fù)擔(dān)

加重氣道炎癥

加重GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011）COPD急性加重的危害急性加重生活質(zhì)量癥狀惡化Globa94頻繁的急性加重，加劇COPD炎癥

——COPD急性加重頻次與IL-6和IL-8水平相關(guān)BhowmikA,etal.Thorax2000;55:114-120前一年有急性加重頻