術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的嗜鉻細(xì)胞瘤(鄭利民)課件

術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的嗜鉻細(xì)胞瘤

——病例復(fù)習(xí)與麻醉處理

北京大學(xué)深圳醫(yī)院

鄭利民

嗜鉻細(xì)胞瘤（phaochromocytoma，PHEO）

占高血壓的0.1%

術(shù)前已確診者麻醉管理安全性高（死亡率<3%)

術(shù)前未診斷者死亡率高達(dá)80%

PHEO臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣

主訴心悸、頭痛、出汗三主征者僅占24%

部分病人表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、呼吸困難、心功能不全、低血壓……

易誤診，隱蔽性強(qiáng)

文獻(xiàn)報(bào)道，41例病人中，40%術(shù)前未發(fā)現(xiàn)高血壓，約半數(shù)為影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)

提高警惕最為重要

病例復(fù)習(xí)

1.

圍術(shù)期用藥誘發(fā)異常血壓升高

61歲，F(xiàn)。N2O-Fentanyl麻醉下鼓室成形術(shù)。術(shù)后訴惡心，靜脈注射胃復(fù)安10mg后癥狀改善，但注藥15min后SBP升高達(dá)200mg，出現(xiàn)室速及室顫，復(fù)蘇后反復(fù)出現(xiàn)室速及室顫，24h后死亡。

尸檢：右腎上腺PHEO、心肌炎

SelleoldOF,etal.ActaAnaesthesiolScand1985;2:474-9

71歲，F(xiàn)。股骨頸骨折，既往有“甲亢”病史，地卡因腰麻下手術(shù)，術(shù)中用鎮(zhèn)痛新

30mg，出現(xiàn)血壓升高、出汗、呼吸困難，肼苯噠嗪后好轉(zhuǎn)。術(shù)后第9天突然出現(xiàn)呼吸困難與胸痛，BP260/160mmHg，疑為肺栓塞，循環(huán)支持治療，術(shù)后14日死亡。

尸檢：右腎上腺PHEO

SelleoldOF,etal.ActaAnaesthesiolScand1985;2:474-9

PHEO為少見疾病，某種藥物是否可誘發(fā)高血壓難以預(yù)測(cè)。重點(diǎn)是提高警惕，用藥后出現(xiàn)異常高血壓時(shí)要懷疑之。

BittarDA,etal.Anesthesiology1979;50:366-987歲，F(xiàn)。全麻下面部黑色素瘤切除植皮。既往有高血壓史，口服賴諾普利，術(shù)前6天BP、HR正常。誘導(dǎo)前BP220/110mmHg，靜注咪唑安定1mg、芬太尼25μg，BP190/90mmHg。繼而給予與芬太尼175μg，咪唑安定1mg，異丙酚60mg,SBP降至

150以下。用羅庫(kù)溴銨40mg后，BP升高達(dá)330/180mmHg，出現(xiàn)室上速。給予與NTG后，血壓下降。手術(shù)終止。檢查：右腎上腺PHEO

HolldakHJ.JCardiothoracVascAnesth2007;21:858-62

PHEO同時(shí)分泌去甲腎上腺素（noradrenaline，NA）與腎上腺素（adrenaline，AD），但二者分泌的量可能是不同的：

去甲腎上腺占優(yōu)勢(shì)型：多見。

腎上腺素占優(yōu)勢(shì)型：少見。

NA：α受體作用強(qiáng)于β1受體，對(duì)

β2受體作用小。靜注后表現(xiàn)為:BP升高，此作用誘發(fā)的壓力感受性反射超過(guò)NA的變時(shí)作用，HR減慢。

AD：對(duì)α、β1、β2受體均有較強(qiáng)作用。靜注后表現(xiàn)為：通過(guò)β1作用增加心肌收縮力與HR、通過(guò)

β2作用舒張骨骼肌與肝臟血管，此作用大于α受體血管收縮作用，外周血管阻力下降。

二者均能促進(jìn)能量代謝，促進(jìn)脂肪分解與氧化、糖原分解，但AD>NA

PHEO者用β受體阻滯劑后，β作用減弱，α作用相對(duì)增強(qiáng)（尤其是AD），出現(xiàn)劇烈血管收縮，心源性肺水腫。

切記：不明原因的室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，不輕易用β受體阻滯劑！

在用α受體阻滯劑或降壓藥品的基礎(chǔ)上慎用

4.術(shù)中出現(xiàn)不明原因的肺水腫

例：33歲，F(xiàn)，孕36周，因頭痛與陣發(fā)性高血壓入院，2年前有珠網(wǎng)膜下腔出血史。血壓110/60~200/100mmHg，診斷：妊高癥。急診下剖宮產(chǎn)術(shù)。麻醉誘導(dǎo)硫噴妥鈉、司可林，插管后出現(xiàn)大量泡沫痰。予以硝普鈉、美托洛爾控制。術(shù)后進(jìn)一步檢查，診斷：雙側(cè)腎上腺PHEO。

GolshevskyJR,rtal.AnaesthTntensiveCare2007;35:423-7

5.妊娠合并PHEO與妊高癥的鑒別

34歲，孕38周，合并妊娠糖尿病，無(wú)高血壓，有頭痛。在硬膜外阻滯下無(wú)痛分娩時(shí)出現(xiàn)異常血壓升高，用酚妥拉明及EB控制血壓。分娩后進(jìn)一步檢查，診斷：右腎上腺PHEO

StrachanAN,etal.BrJAnaesth2000;85:635-7

Bullough報(bào)道了一例EB下剖宮產(chǎn)術(shù)后2h出現(xiàn)BP升高達(dá)240/150mmHg，HR130bpm進(jìn)一步檢查，診斷PHEO。

BulloughA,etal.Anaesthesia2001;56:43-6）

PHEO分娩前確診者，產(chǎn)婦死亡率<1%，胎兒死亡率<15%。分娩時(shí)未發(fā)現(xiàn)者，母嬰死亡率均高達(dá)30%以上。

與妊高癥鑒別：后者多于妊娠20周后開始血壓升高，尿蛋白多陽(yáng)性。

HarperMA,etal.BrJObstetGynaecol1989;96:594-6

63歲，M。胸痛入院，無(wú)高血壓史。入院BP191/114mmHg，ECG胸導(dǎo)聯(lián)ST下降>2mm。診斷急性心梗，常規(guī)治療。第四日出現(xiàn)血壓下降，左腰部疼痛。檢查發(fā)現(xiàn)腎陰影擴(kuò)大，有積液。尿VMA增加。

左腎上腺PHEO破裂出血并出血性休克。

ChenHY.AmJEmergMed2009;27:1018e5-6

40歲，F(xiàn)，AVM，擬手術(shù)治療。20年前附件手術(shù)時(shí)血壓高曾在ICU治療。6個(gè)月前AVM行血腫清除術(shù)，丙泊酚、芬太尼、維庫(kù)溴銨誘導(dǎo)，插管前一過(guò)性BP升高、HR快，余無(wú)特殊。此次用硫噴妥鈉、芬太尼、阿曲庫(kù)銨，插管前BP215/150mmHg，HR160bpm，用柳芐心定控制。拔管后半小時(shí)出現(xiàn)肺水腫。檢查：左腎上腺PHEO

JonesSE,etal.Anaesthesia1999;54:882-4

52歲，F(xiàn)，笑氣-安氟醚麻醉下膽囊切除術(shù)，術(shù)中BP升高，HR快，給予心得安2mg后，BP、HR控制，術(shù)畢，肌松拮抗后T38.3℃、PaCO256mmHg，考慮MH，給予Dantrolene及全身物理降溫。進(jìn)一步檢查，確診：左腎上腺PHEO

CrowleyKJ,etal.Anaesthesia1988;43:1031-2

9.

甲狀腺功能亢進(jìn)

26歲，F(xiàn)，甲狀腺瘤及T3、T4高，診斷甲亢。經(jīng)抗甲狀腺藥及β受體阻滯劑治療10天后手術(shù)。術(shù)前BP122/78mmHg，HR82bpm。麻醉誘導(dǎo)TP、SCC，插管后BP170/110mmHg，HR118bpm，加深麻醉并給予嗎啡6mg，BP、HR更進(jìn)一步升高?？紤]甲亢危象，IV心得安2mg后，BP240/148mmHg。中止手術(shù)，用NPS控制血壓。檢查：確診右腎上腺PHEO并甲亢。

AmbeshSP.AnesthAnslg1993;77:1074-6

10.不明原因的休克

46歲，M。惡心嘔吐、腹痛入院，BP80/64mmHg，HR142bpm，Hb16g/dl，示血容量減少性休克，注入LR1.5L后無(wú)改善，出現(xiàn)呼吸急促與低氧血癥。次日超聲發(fā)現(xiàn)右腎上腺腫瘤，在1h內(nèi)發(fā)作二次高血壓，給予硝苯吡啶后好轉(zhuǎn)。第14日行右腎上腺腫瘤穿剌活檢，術(shù)后8h突發(fā)BP升高伴惡心嘔吐、心悸。24h尿腎上腺素增加，去甲腎上腺素正常。診斷：分泌AD占優(yōu)勢(shì)型PHEO。

AD占優(yōu)勢(shì)型PHEO的臨床癥狀比較多樣，尤其要注意！

FordJ.etal.CMAJ1997;157:923-5

結(jié)論

PHEO臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，一旦“中招”，后果很嚴(yán)重。關(guān)鍵是要提高警惕！

詳細(xì)詢問病史

密切監(jiān)測(cè)

注意高危病變

麻醉處理二、麻醉處理一例分析

三、PHEO切除后頑固性低血壓的處理

-----Vasopressin的應(yīng)用

PHEO切除后低血壓重在預(yù)防：術(shù)前短效α1受體阻滯劑加充分的補(bǔ)液（尤其是膠體液，恢復(fù)血容量），切除后用CA加補(bǔ)液

但仍有部分病人出現(xiàn)頑固性低血壓

垂體加壓素(Vasopressin，VP)，又稱血管升壓素、抗利尿激素

VP受體（VP-R）

V1A受體：使皮膚、內(nèi)臟、肌肉血管收縮，對(duì)維持與提

升BP起重要作用。還可促進(jìn)肝糖原分解。

V1B受體（V3受體）：剌激垂體分泌ACTH（促腎上腺

皮質(zhì)激素）

V2受體：促進(jìn)腎集合管對(duì)水的重吸收（抗利尿激素）

PHEO時(shí)，NA增加可抑制丘腦下部與垂體，使VP釋放減少。是腫瘤切除后頑固性低血壓的重要原因之一。

47歲，M。急性呼吸功能不全入院。發(fā)現(xiàn)PHEO，10cm。酚妥拉明、拉貝拉爾、硝苯吡啶,

BP控制不佳，急診手術(shù)。術(shù)中用柳芐心定總量400mg、硝苯吡啶2-4mg/h。腫瘤切除后BP50/30mmHg，SVR300~400dyne/sec/cm5，持續(xù)IV去甲與付腎SBP約60mmHg左右。Vasopressin20UIV，0.1U/min持續(xù)IV，BP90/60mmHg，SVR800~900dyne/sec/cm5，術(shù)后24h內(nèi)停升壓藥。

AugoustidesJG,etal.Anesthesiology2004;101:1022-465