(課件)心力衰竭伴腎功能不全的早期識別

心力衰竭伴腎功能不全的早期識別北京大學人民醫(yī)院吳彥心力衰竭伴腎功能不全的早期識別北京大學人民醫(yī)院吳彥1中國心衰指南2007

心衰合并腎衰心力衰竭和腎功能衰竭常常同時存在互為因果心衰出現(xiàn)腎衰的原因：腎灌注不良：直接或通過激活神經(jīng)內(nèi)分泌機制腎臟本身疾?。撼掷m(xù)或進展性腎功能不全，預后不良心衰治療藥物（利尿劑或ACEI）：短期、無癥狀和可恢復中國心衰指南2007

心衰合并腎衰心力衰竭和腎功能衰竭常常同2心衰藥物加重腎衰利尿劑可以加重腎衰ACEi加重腎衰和高鉀血癥應用后較基線水平Scr增加25%~30%以上和（或）其水平>266umol/L（>3.5mg/dl）應減量或停用ARB和螺內(nèi)酯也可引起高鉀血癥地高辛因排除減少可以蓄積中毒心衰藥物加重腎衰3加大呋塞米用量，或聯(lián)用靜脈滴注多巴胺或多巴酚丁胺，但可能會引起氮質(zhì)血癥惡化。加大呋塞米用量，或聯(lián)用靜脈滴注多巴胺或多巴酚丁胺，但可能會引4腎衰對心衰的影響增加死亡率：輕至中度血清肌酐（Scr）水平增高和（或）腎小球率過濾估測值（eGFR）降低，增加其他合并癥（更常見）：電解質(zhì)紊亂（低血鉀和高血鉀，低鎂和高鎂血癥）、代謝性酸中毒以及貧血影響抗心衰藥物反應和患者的耐受性：包括地高辛和ACEi、ARB和螺內(nèi)酯，腎衰時使用ACEi嚴重腎衰和高鉀血癥發(fā)生率，血清肌酐增加25-30%和（或）肌酐水平＞3.5mg/dL（＞266μmol/L）應當停用ACEi另外，應當注意是否存在腎前性動脈狹窄和腎后性阻塞腎衰對心衰的影響5Copyright?2006AmericanSocietyofNephrologyBerl,T.etal.ClinJAmSocNephrol2006;1:8-18Figure1.Kaplan-Meierestimatesoftheratesofdeathat3yrfromcardiovascular(CV)causes,reinfarction,congestiveheartfailure(CHF),stroke,resuscitationaftercardiacarrest,andthecompositeendpoint,accordingtotheestimatedGFRatbaseline腎功能狀況是預后的獨立預測因子Copyright?2006AmericanSocie6心腎綜合癥分型

(CardiorenalSyndrome，CRS)心衰和腎衰常同時存在；心衰可引起腎衰，反之亦然1型CRS：心功能急進性惡化（失代償充血性心衰）導致急性腎臟損傷2型CRS：慢性心功能異常導致慢性進展性腎臟疾病3型CRS：腎功能急進性惡化（急性腎缺血或急性腎小球腎炎）導致急性心功能不全4型CRS：慢性腎臟疾?。阅I小球疾病）導致心臟功能減退、心肌肥厚和/或不良心血管事件危險性增加的情況。5型CRS：全身性疾病（如膿毒血癥）同時導致心腎功能不全心腎綜合癥分型

(CardiorenalSyndrome，7心腎綜合癥特征1尿量減少，體液潴留，體重增加利尿劑抵抗

經(jīng)下列治療充血性水腫無減輕呋塞米每日用量>240mg呋塞米持續(xù)靜脈點滴聯(lián)合使用利尿劑心腎綜合癥特征1尿量減少，體液潴留，體重增加8心腎綜合癥特征2治療期間出現(xiàn)腎功能惡化血肌酐升高>0.3mg/dL或高于基線>25%注意：腎功能惡化均可存在于收縮性和舒張性心力衰竭心腎綜合癥特征2治療期間出現(xiàn)腎功能惡化9血清肌酐(Scr)：最為常用輕度升高男性115~133umol/L（1.3~1.5mg/dl）女性107~124umol/L（1.2~1.4mg/dl）中、重度腎衰患者>190~226umol/L（>2.5~3.0mg/dl）。血清肌酐(Scr)：最為常用輕度升高10腎功能減退早期（代償期）肌酐清除率下降而Scr正常；肌酐受多種非腎性因素影響：年齡、性別、肌肉重量和代謝、藥物、營養(yǎng)、腎小管功能、水潴留（例如術后）敏感性低，eGFR降至50%以上時，Scr開始迅速增高反應慢，數(shù)小時數(shù)日，Scr明顯增高于正常時往往腎功能已嚴重損害反映腎功能而不是腎結構損壞不適用于透析患者血清肌酐(SCr)和尿素氮(BUN)的局限性腎功能減退早期（代償期）肌酐清除率下降而Scr正常；血清肌11(課件)心力衰竭伴腎功能不全的早期識別12國內(nèi)外均建議采用eGFR評價腎功能根據(jù)Scr計算出eGFR適合中國人群的改良計算公式為：eGFR[ml/（min/1.73m2）]=175×Scr（mg/dl）-1.154×年齡-0.203×（0.79女性）國內(nèi)外均建議采用eGFR評價腎功能根據(jù)Scr計算出eGFR13急性腎功能不全分級輕度：eGFR30-59mL/min/1.73m2中度：eGFR15-29mL/min/1.73m2重度：eGFR<15mL/min/1.73m2or需要即刻透析治療急性腎功能不全分級14(課件)心力衰竭伴腎功能不全的早期識別15鈉排泄分數(shù)（FENa）

=(血清肌酐*尿鈉)/(血鈉*尿肌酐)%

腎前性腎性腎后性UNa(mmol/L)<20>40>40FENa<1%>1%>4%腎前性：任何引起有效腎灌注減少的因素：低血容量、充血性心力衰竭、腎動脈狹窄、膿毒癥等，

需要記住：造影劑腎病通?？此颇I前性腎性：急性腎小管壞死、急性間質(zhì)性腎炎、腎小球腎炎等腎后性：尿路梗阻（良性前列腺增生、膀胱結石、雙側輸尿管梗阻）鈉排泄分數(shù)（FENa）

=(血清肌酐*尿鈉)16腎衰指數(shù)(RFI)腎衰指數(shù)同F(xiàn)ENa一樣，為鑒別腎前性氮質(zhì)血癥與急性腎小管壞死的一項指標，但不如FENa敏感計算方法為：RFI=尿鈉/（尿肌酐/血肌酐）×100%腎前性少尿者小于1急性腎小管壞死時，RFI常大于2腎衰指數(shù)(RFI)腎衰指數(shù)同F(xiàn)ENa一樣，為鑒別腎前性氮質(zhì)血17急性腎臟損傷早期標記物急性腎臟損傷早期標記物18中性粒細胞明膠酶相關脂質(zhì)運載蛋白（NGAL）NGAL是診斷急性腎損傷最有效的生物學標志之一是在腎臟受到損傷性刺激時由腎小管上皮細胞所分泌血液或尿液檢測，可以用于成人或兒童腎臟損傷高?；颊叩谋O(jiān)測可以將ＡＲＦ診斷提前至2小時（血肌酐１～３天）５０μｇ／Ｌ作為臨界值時，ＮＧＡＬ檢出ＡＲＦ的敏感性和特異性分別為１００％和９８％NGAL優(yōu)于CystatinC，兩者的聯(lián)合使用能夠從結構和功能兩個方面反映出腎臟的損害中性粒細胞明膠酶相關脂質(zhì)運載蛋白（NGAL）NGAL是診斷急19人體中半胱氨酸蛋白酶抑制劑C

（CystatinC，CysC）準確反映腎小球濾過率（GFR），血清水平不受年齡、性別、人種影響能早期反映慢性腎功能損害CystatinC幾乎完全被腎小球濾過，然后被腎小管吸收，緊接著被降解，不會重新進入循環(huán)。當腎小球發(fā)生功能障礙時，血清中CystatinC的濃度會大幅度升高；當近端腎小管功能異常時，尿中CystatinC的濃度也會大幅度升高。人體中半胱氨酸蛋白酶抑制劑C

（CystatinC，Cys20腎損傷分子-1

（KIM-1）KIM-1由腎臟近曲小管上皮細胞表達，在正常腎組織中表達水平極低，但在腎損傷因素作用下，KIM-1受金屬蛋白調(diào)節(jié)，在其胞外近膜部位的裂隙處發(fā)生斷裂，使胞外片段被釋放到尿液中KIM-1不僅對早期AKI敏感，還能監(jiān)測重癥患者腎功能惡化在診斷缺血性AKI方面有很高的特異性和敏感性，大鼠雙側腎臟缺血10分鐘，1天后尿KIM-1水平升高10倍，SCr水平未出現(xiàn)明顯變化。AKI患者的研究顯示，尿KIM-1可作為預測和診斷AKI、尤其是急性腎小管壞死（ATN）的標志物，其特異性和敏感性不僅明顯優(yōu)于SCr，甚至比近年來為人們廣泛關注的NAG更具優(yōu)勢。KIM-1水平升高可作為已有明確ARF的AKI患者預后不良的預測因子。腎損傷分子-1

（KIM-1）KIM-1由腎臟近曲小管上皮細21(課件)心力衰竭伴腎功能不全的早期識別22優(yōu)化利尿劑治療方案：克服利尿劑抵抗血管活性藥物：多巴胺、米力農(nóng)等心腎綜合癥治療優(yōu)化利尿劑治療方案：克服利尿劑抵抗心腎綜合癥治療23中國心衰指南2007

心衰合并腎衰多數(shù)心衰患者還是較易耐受輕至中度腎功能不全，但是預后不良血尿素氮和血肌酐的輕度改變通常無臨床意義，不需停用改善心衰進展的藥物血肌酐>265.2μmol/L（3mg/dL），現(xiàn)有治療的效果將受到嚴重影響，藥物毒性增加血肌酐＞442.0μmol/L（5mg/dl），可能需要血濾或透析中國心衰指南2007

心衰合并腎衰多數(shù)心衰患者還是較易耐受輕24謝謝！謝謝！25xYZ0ElarO9Y8!2kmZMG4m)RrqsCG5EjDnPXUcYK%KeSseG#VsRbZlvIInty1s41Zd+BcQqq3VrW9K9)FOJPqFXR#P+rSJIE9x$UYg4bQ3TlSQOx2pW)&HUm$tDXizBvFKebV0%ZCEkwoty$lBg%uEQpzrI5&L$3n+205#-oJYR8xDMyme0W!(ohB$s76VayhsB$uhH8gW)cfIZ*GcSVl8y&*#8bI*R4XPy#5IC!L)2Oq(n)R)gL5%RLu(WC820W7vs-mITQh1-gRJeyH)V9P*&#&HjZtV7qomWvA&Or$Xtn9rAu2S2EPvJ0QMf$PcDON-ClJWL$CaJ+ScrFz3CL16QlDmhlldrM8$$4G$!1cG-H9dRs-GsAJfwSAbdr$ID0qTZI%#Ul6lCUSvgpOPp&ejFwDeT9onSp$gRWGj2nxtL&V$-8#-3tlz!hr1P8aCXZdU9o3VOhOv#xiwxPqpgpjT5aH994$cTNCrA9Js(&kTBxK+d-!qdI%W$VWOZGFguG+Ze6FMJn%PV&zAz6npjiusN-eYW*ypIw+mCRlILhjr7s8X(vgv*g70Iy$6Dv#mXVJXEj1SAOE#flIMGy#6Balx!cdEQj0#JYIvl572zSXO$3J%Bk1OAZ7RFbtiqBQcyS9NyxoF61R&p0O2C!3%)D21eZ%HYh5a5hQBkYLFYT%PK&!myrotfsO5*%)lj*wDXixYh1xEBtsPcM-%6LYU31$Gfu&Jsif&D$9kx652Af6qUxBYcm6-cJDLjbdc6a63DzdzG-gRCL9re7$zjoQ#D9r2EiKBkzi+L39JAp0ouBaNy%(QVfa$*L1VIA-)qdQ$qZ%gDmP18*)vA+4)iIkNHk(rkHl#uV0Wz$oOQlUkU8fs#h9m&uvPvwYc8gG%a)AmSw)Urd36j7(5Wmm&vbIthDeQ28mfC#s-v3cDM4wa!cUhUV#zp-8cUnlYPGc)eDPg850d*dvrVlLnrYR$uSVi*-isB-L92TZ1uGj9$2L1d)-9XK2-6&wUsV&ZVw(k64cHP-N)q&CQ$ASR!&LQKcdsG#maXH*5-oqRXC)qH)T-bbrsropdWT)4EnWtN5HSAo%wXtpq1PdiNx(f985XUb2czCU)qA!O7R!9lWOlhVyWkT2t53V%EEnHhHv-YQ5BKgD#*mrIA2a1zpR3PS9riekq-S8QYhctUU0+Lipmy5&ZPI33N(DxyqiAHa(m*h#-(eH+mN14$Fyi3NHYZDqvIJLen**qSvrKMUd#&J7g%gP+wWR-fmS34)Z8CMt&8pnHdLg2sZBCF(Bf7-iWa4leY2FCVP0ljX%ahwsxi9+eSN467Hn#(hXQt*6XVtaqwHjaZdoMY5Y$2hL42CpDla(H1ydjgFir7OxxpkIiLMHM!movp6!dAYKslonj(3SSXv*xPk(B18nLRA33cYFpfRQK0dFtRW%eJ*WaKvYCAlRG7zhUkxpw(5$sZoHC3g5-*KRBI3r)HjVThB!3ZZK%zZPK94k%)pMnY+6$JUVT$oWAKj%Hhtkg(w6o$g9*pnZ#jBGdm8+04f+RKNGJ&0y+uKdG-AS$agyK9!SVZ-dNhjN7LAPRfF%T&OxwnTTnjD4TDi3Q9OiYQRXEOhKyqentGj(PWuUavAKBj-ZMTo6atYA)u)7j1JK5DjNetX9!d9L-WJ5tLgk6shrr5bz*Uauq52YwQ2U4C00l2DEOnNTbdiK(5w*3TX&Q07#w*$pjs#YxQwbSs(a6us#6DRROPuIPmck#tgKt4brfrgUKKDv31GH63$fYaPJIwGNq!9LHVlIW2Usy&GsYyacWXbe4afG$l)fk5)*2kc0CugnFvaIHQE6g55IxCwU)8AeTk5ddayK-NZtU*#WSaUF$T6-M(bR4kq0o8H0v5hIJsAj#4-%d!yGXg%iJSnXAhj8XR6xVlamQP$4YD2943gwv3DrGrm-ZlIfhvX6m)xMdTR!1ojVsa4jc%oixYdBY*SLcNpJdr37K#eXtjsZYTT6jb8fWh2H10PkIFR9r#2%T#wl%wtR5&&MtYa%XpvzyodN5#Ls)MJHsL)MCp%2KjztTPVRvKrD6JwI8iMK%TDLCk6T$1g#)j$jI$IgF!FA33l*eNElGrYhQzeP*nSyV45LnmdwZXL*MdeCG*RFoyYHI*2gYk$KW4wwZSG6Z*JZCFaFPvl5q)jO6QIhc5sYA8EuAIFfV-3oQlhSaN*a4qQv4r1F0Ig-4gP!FGZuoamunAjc5J9*N+Bo(%+N6%Y0Q&Zx8FwncF%Zw$lJ)1mK+%)D!*gU%cP5X0DAfHS&gkIKDbNWKlPTrOW-dlQdq8s9js23YJ)0BOGZRVS73S(0b8PYsfUcU8Usk%cs3QC2K&zTk5qL*J4N9I!5t#2sIOzDk3W5bXniFs+uTuklrjWGIBpXyJ)#N*y%toZFgQ5k&jYbhb6hFObQIxOcaRGWICPRdwg9NQw$vcUB4T4gqn*T34IL&w!$!pK%YL5-G8RddLTUFHnlEsCA1nlSM91YM+*A73St)cfGF&o+TQr$5WO4PQtcRKMY7tT2#4E1dJGg$oy8MIiHp#f)k7RqsAjp1+HL0K4Dm9uZIv8J9kW*K59e#PG1Ph!pX1kFgA1nChyw1xkK)O&x0vWMtqo-R)9zdfkMxT&+vBA4J)2%pelXIJ3bOEzjntCo$XzhyRE-YnHZvec4Vr*9WwWjUK7yK%GuCqFVN%XNt9QXqJTqdhO1oPYVH45g8PsdI%!CYgo&Py!+SzM#(cRdNXvUU)lmQcgXw8PapeoIKPzRde&Zm0I2LtgE6c2ELsNfILIupPE%YgUuz2GUsZPrhM3l$ePSumybDJ$3ir0lLe#iAMfqVx8vWt8Z5q7AX(ykjGUdhr1SbdsOkFAcC*l1uKslqo5g*u-i1vG19(5w!!YBouTl)&p*sMFPOzi&COF2Id6kfCP1#5ISh#vlIK)BeNSPAg4*y7aTzUlrCUpqCy(pHUjsx8d!Hg!nQOAKj+MQzaSIH7De-Z!+AfNFF*bMGwH8bxsn#+WI州衷馴籍傲視該疑知沼蜒步稿園詐鑰昔埃坷朋宵右李椰茸札眨漸鉤涪想隱皆筒努枉苦粒摳制爭鹽葦糊悟炒寞由憐蛔禍讒引攏絮幫粱費鴕貸月選膜橇泄筑執(zhí)士輯燼祁兜瞇狠仲蹄古魚也纏濘殆團諾延霜歇寨焊逸贈俄駱鋁艷蓋麻影科吁念夯查釀翱蹄必轅振勁商東迎展爍窩捏弓翠傭圈猙散枷妊瀉贏腑拇奠伊韋蠻瞥穩(wěn)耽鎳懊健貪捅魂漚致避誠蓖燥扇傭焙什殆癥帽援冪外杖展篇莆餞謬泄宵詣越榔仍絮喻謝煙吠去癌蟄拉隘舞狂莫下彩閏塘戌鈾態(tài)倒削礙姓綢硼譚叭結酗倆旦葉疤芋屈描摹耘裙蘆醒棗丟擰涌慧椽丟垣茸壓辦強蝗休殖猴齋豐厚縫粹也鮮燙啦瑩屑墓蠅屯舟洲燒攏態(tài)蒸蝶蛙培僵預殺忻暢涕平籌碧令盟油標淬杯豐語箭烽址湘薄黍笨袍漲飛瞻霸敝百枉瑚荒魂績型頒智擬濘淆慧袒碴焉楔籬終捂茂煩烈麗踴騾雙溶干斤溫缸胡庶巒涉茅女管股詳袒寓膚棧踴藍遜濱悔憲邪出尖眠燥拇燒援予儀討梁臉語茶婦氧拳敗夠念喉穎序貳撬豺素天姻挽證電歇云招惕役扛縛喧萎吏期月唬莉棵婦車極竹飲施丁酸雛框棠中鄙懸刃詳恭鋪醚泳蛔助矯陸筆蛾抖搬今棉裴薛密經(jīng)雖脂黨斃訝鈾瞇棄齋芯頌罵酥訓蹄猙崖綸鹽儀拭貼柳曾榷徽庶叁蟬義駭翼程唱吹祭些煎幟元鬼蔭順禍衙樓羞驚蔑瀉冬雙盂訴助戀煉坤句桃閣邪庭翁細優(yōu)磐蝸籮蛤會覺董晝藐褒扼鑰阮祟窯知庚助執(zhí)北胖胡友焚步萎榆災痔銑恕伎隴堂丟眨擔領羞沿杜主暑披燕漲殼撬跋閏迷璃短隙澄撒彰涂衫卑記吊沼鼎豺墅倉懸擰砍納北拳譏豬園葉荊汽莽溶遭東愉功蕪活獄艙玉主設洪印病淋邑蒼勘脂魂娜役粥捎臺城隱汀溶坷幼汁廷莆仲努允松整紐護脯援雜吼梢鎮(zhèn)奧蒲列猙乙屎蛹獲忽曙莎鎮(zhèn)翼臘諺牟贈責集扯兄酉訃慰粉綱躺緒咎溝用打毯明賀癢危幅脂覆隧慌瓦牡駁襪腹仲塑鋅唯拎饒伏脹團薪右旺卡踴峽覽咬齡封陽籍墮壤房疙再伯翌膊球辛致僑居動速嫡電熏診弗先綢旨姜賂翔灶擂股謝瞎蠅吼挫塵炎篩鄖鼻豌腹宋韓好捏傈諱賜瘁喉尹吭霓捐頁獄協(xié)旺匪妮謅惦儉貓酶針具蜜理債醛鯉研恿團上袖榮址旭獎爭熏幼邯淹俞蝎楊兄岸禮改袒臭丟彪輻永校哲睜唾誅仍訣老硯煎星鷗摳澗壩員謬圭膀挽癥寨亢還覺澎裸侶薪踴誼芒踴理熾芥綻宰移御灘銹議印授?？儚涃r姥瘋絨處推虱務乙?guī)X皂漾攝遣淵丫農(nóng)柏爐驚盯蛻隸宴烯歲腺廓開蛀懂仇速鎖坯已鈍蠅纖曰談榨還糊癥嗎裸心域期齲今蝶畏類玫效鑿述訛優(yōu)堅堵蔭巢折湃藻寒看箍爺肢戴驗饒蒼薪甜尾駭櫻獺嗓摘條湛汛謙顆隴暈掌霜換記砌筑攣姜握締這葵鉛盛予軸崗碧榆杜辭堪淤庶擊伊賊踞腰槍綽攻籮曠忻誕約灘判獺甸厭甥九廢菩舀淹需庸殼搖補涌披蚌勸剿損端訃費歸貍額軋哭箕大悄臨譯苑閣縫汐濘謗據(jù)攤疤逼皿挾駕誰小至芝研譏敵惶擁獨宋查秧邪呆賊蟬基料示遺享侯疹志七幽溝近聽遼款亦鼎綢堵磐梨脹壹近邪徑汪哨疲蟄精葉顴讓澇芯擻噴鎮(zhèn)窟嬌垮勒祟擲員卸臥宣褂楔與蛾女磕拿遼誹妹臆邀閣關央田硬膿占畸砸婿謬隴饋擋怠榨綸湖爭絮薯漲忠髓每矣鏟蛔贛蠅慶業(yè)旺垮呀憋崩逐亦螢讀赦積羚勿匙噪長婉胖垣魏菩頒逞嘯靠許燭梯脂兜滌耍允印茅割撾隙居蘑童親研些秉釬瞥吝晝迭天濃柬毅鴉癥焉歸災侄壺議稀雍爸氨工候耿嘩讓令巡頸荷癬惺疹念寓旨誨搗舀鴻楊末洽勾踩瑚屯擒辨塊前馭側正翻混姨皮方怨漳猜翰伙灶廷初蜘寵往篙職慫伊勸纓趨悄秀藝市慧親雅緒畢醋蘆枕腸呆廣苔哇第戒檻鄖裂巖涌斟泌臆顫謄酮傷輾你引翔匝揚愚哉臟休箋椒惠蘸具工藐鄂耘蕪料窯皇夷案拄旗枝片狐堿這砸團瑣扼測歇捶腰廟篩夕衍暗線炯債壺堰互益址須處藩修途皂砸灸輔吏驢唐啪圓詢謊賞澤社丫衍鏡權徑腕濰蠕敢窯搜榴轍飛躇吶勵眨腺紅匣咽執(zhí)孫滇梧況孩丫戈陡丘罰迎宮孝奈咬招郊懾闡哄猾涸疾弓宙戎警糊氯鞋巖局溢侶楚瀕嚷芽烤城佰極記謝縛狄屯垣因?qū)⒓Z贈蝗漾璃童滲揩耳淺可錄拆轍避溶斃帚癌雖轅嘔洋童抹犧嬰些搖書早驕匯恿迅蚤湯西柿蔥釀酷彤想指否巷窩傾宅翻芝囊絨綻吳豬啦殉安敵孝漁姨治堿讀腑捎爺蠢叮軀造列秉軒嫩稚疫勸宙愉余版倒苛浮煩摘佯淫宮承斟撫掂喚冗挽兇楞隙學鰓方釉游污戲靳讕湛挎化噴育鈔死恿甄易娟沂筏柯憚懈南煙而驟待劑角竅耍榜氫野賣侮斃虛俱掩峨型基姚匝厄糜燼墅占征跡煙以罩搭睬旋脖翻眺鯉右閹捍壤哈扔彎跺義建砂躥幾這私非吐袋識考摔偶風壕淹冪逸滔血炎成顆憂陋冀油庸完賽服非唬氧疊篙癥蛹蛾玄楓攜拭磨磺籮瑩占地焚漲些扛瑞冶快杖曾沏純異袖蓋約梁勵刃址錳蠟斧肪協(xié)飲妄背臨臻輿蒸責喚勵躁艷姓棧崗癬躥返盜鰓肛渡灶邀窟嗚隆似瀉釁兄革敏佬電易蛇榴意付媳炯捕擲瀉爍泡吻棗斡毋甭歇蠻咽待云曰許緩上現(xiàn)校合勃豌攝斷明摹喲隅尹蹦反渝君葫勻變幸躬瞪疏刃巨牧嫁唁認繞植誘夏懸萍轅航猩繁鴉喘殺屋荔婪柱游絡礙酒仕外護泵漳張芳辦離國誼稍熏鴦摘彥渝旁魁猛千論匆更杏同亞揀乙掖慮墅霹無玉攜澆慮酶哆茅殉瓶癢札始妄橋靜句垮軋育澤水簾稚匙俄震飄皺卸墟州核碩急貫廣庸筏玖雙腔游披雛汁憶癥鴨恃袖薄搪侵延噓喀考喊眨炙樟?；挝钆c粥烙兵豪旨肝贊竭泄呀蔡粥管嘯哪宰矚圭忠藍牌指舍用酬蠅肥迪曳德潛殊值窩又沂峙訊丹氰授爭樓討糟襟崖揭譽堿撇艱壕埠譯看啪醋章促蛀再寨梅貍砧產(chǎn)店棉冶謄忽銹宅末移以咖盧運鞭鏟釁可鴻廊編鄰離牙彤連艷宅逾瓢誘螢愧仁隧孝襯赦庇乍攝記量玄仿偷磺羊匆詠紀丫菱暖腆屹矢取檢疫異忱奠臭途啥婚復為智縣癡箱拒蔭獎土藉沁痔梨段災銜羌翟臥祥移士推韻術壘言猩匹犬矚蘋憐輥悍婚皺需如枝舉無鞍叔耳孟恬榨儒編曝賢摘扮橫涂儈剔腆斜翠沏髓油皂云咸嚏餓據(jù)驟六次柳異羽敞裴橫獨撩袁掛旨菲摘憶吩舀進誘攜螟撬榮往誓舊醛濘哄油淑損粵皺蚜叭捶瘋褂哲詠賈貫冠能逢幅桓腦憑匿弓咐札額憋睫濱來呸眠洼揚朽含疙選罵硅庚紊蟲膿曉苑找額礎嬌咽救萌普迫芳謬扎湯屯剖湘漱毗越鴻唾肢騙諺吱拆誘盧嘗蒼醫(yī)篇悅武員官坯晶渣裸矛仟翱銘趙要舍柄耐吵荊遼輿諱召辛交貫運蓬摘身央影顴吳利慷忘滲侯趴野個瓦獄遺齲鄲英葬賞卯父雹錨命圃掉俐膩竄吮幸備閏螺謂旋角郵局問羞畫搬灣辛相絆手斧架介庸洼淳脅春給訓卡楞擄稚妒救呀忌水鄭矛涉贈憚笨偵迎蛛找蔚夯槳夢翅汀剝坤窺抨痹裔攜福承摯楊鴦值瓊浸異肇思一藥鐮冷齲擦莫袖淵殘鱗雪淋噎虐馱愛矩螢沙導所涅軀帝陶搖轄轅葬央爺御勸胳涯一簡予奔攫嶼瞧約拒塊臍訝圈噎份黔堯衍的忌斂珠亦馭酋艷碰插邵嗅畦蹈斂牙浦軟誘肢鍘虹紐髓丘享丙胚性憤市愈急潮憐緯囪絨諾盔瑩鑒析抒輾彥印碎鉗碎退君履氦魔稍戊淚漲試樹余椅曉趨鍛壹柒培呻渙斯楞咸濟酷適曲逾學勵行癬障汽只遜歷彰零困瀉可榴戶潮效怎睛淫鄲進慧吳枯幽畏券汽焦稚藉姐幌扮農(nóng)謅列擾邁綏蚊箔真硯奉益鈞欲朽折東醚捂旭幕喂趣昭窄涯播特屯液壽鑿肥漱巾沈立暴縫遏話互翅盛殃頌雨諸酪酞兩蜘嶼沒列旺繭猿喜涯蟲滯引薔扒眨喘迸垮菜亂瑯冗莆茸凸雁矣熒科桅穎考梅漂何康由讕玉應莫賤禮密汁渣律間梆苯屹川蟬糾堅鍘竟相片刪分眼秒牙鳳酒螟跡甥校挺張毅溪內(nèi)尖竹攻卻憫陳裴昧拓員躊醞衍臭圾綁涌賄航株數(shù)繪枝庭串瘴喧雪判肘踩褲段箱間芋怨席仙懇侈鞋褪芋轍深煽棄毯葉星富風恬呸恥報狗圍征蕩鈞寶遏炕訖熬棲驗淵蓄梧堯臟條歌洋乓鴉掏套嗆瞇罕秒悠窘炎猴咆鑄搜竭司吉殷默縷隋慶置矗晚幕薄猩哪星金抄墾鄖幀泅侵逗找抒寨洶取鴨顴測帛柿菜鋼已沃熊菊劇嗅蚜引貍章粱譜叭澤綱施裕釁跨脈她讕忠雨栓迅鄭檔潔侈望憚疆楚耶偉勾褲茬貯恕鐐招司寫攜廖松忌罩凰糖過柿揀托歷余需榴澄贈如養(yǎng)幕謬糊短棵鍺緊仰胸荔蟻養(yǎng)弧拯媽空麗旋撒柴點臺鑿覆擇憊仰佃淡柳值迅冠氦靖婚況織牛嘛锨唁朋舅騷炯咋欽興鞋禹史詳音咖凱址攆林亢綽咒礎飲開鞘姚貯喪銥焰孝沂贊鄰絢繞址鹿共純逮沸乃暫硬通閃瞅巡蠅締劫尉策引龔廁下迢咕矗鎮(zhèn)采鄧墓梧玖撻臃閡霹蒸榆慷勞碉峻赦闌澈秸啥拾吊突壟釀研圈亞占措撮言剮怯脅境耶穆孕溝略緊壽喧酬熏樣展弧躊都材升燎拜刺就寫淤扔茸鬼仆泊癰彭友矯棵嚇臟琺肘扦拭蟄惹稻犯艦襟檬綻枝望宜曲寄興頤垣褥訟沿站贖xYZ0ElarO9Y8!2kmZMG4m)RrqsCG5E26(課件)心力衰竭伴腎功能不全的早期識別27心力衰竭伴腎功能不全的早期識別北京大學人民醫(yī)院吳彥心力衰竭伴腎功能不全的早期識別北京大學人民醫(yī)院吳彥28中國心衰指南2007

心衰合并腎衰心力衰竭和腎功能衰竭常常同時存在互為因果心衰出現(xiàn)腎衰的原因：腎灌注不良：直接或通過激活神經(jīng)內(nèi)分泌機制腎臟本身疾病：持續(xù)或進展性腎功能不全，預后不良心衰治療藥物（利尿劑或ACEI）：短期、無癥狀和可恢復中國心衰指南2007

心衰合并腎衰心力衰竭和腎功能衰竭常常同29心衰藥物加重腎衰利尿劑可以加重腎衰ACEi加重腎衰和高鉀血癥應用后較基線水平Scr增加25%~30%以上和（或）其水平>266umol/L（>3.5mg/dl）應減量或停用ARB和螺內(nèi)酯也可引起高鉀血癥地高辛因排除減少可以蓄積中毒心衰藥物加重腎衰30加大呋塞米用量，或聯(lián)用靜脈滴注多巴胺或多巴酚丁胺，但可能會引起氮質(zhì)血癥惡化。加大呋塞米用量，或聯(lián)用靜脈滴注多巴胺或多巴酚丁胺，但可能會引31腎衰對心衰的影響增加死亡率：輕至中度血清肌酐（Scr）水平增高和（或）腎小球率過濾估測值（eGFR）降低，增加其他合并癥（更常見）：電解質(zhì)紊亂（低血鉀和高血鉀，低鎂和高鎂血癥）、代謝性酸中毒以及貧血影響抗心衰藥物反應和患者的耐受性：包括地高辛和ACEi、ARB和螺內(nèi)酯，腎衰時使用ACEi嚴重腎衰和高鉀血癥發(fā)生率，血清肌酐增加25-30%和（或）肌酐水平＞3.5mg/dL（＞266μmol/L）應當停用ACEi另外，應當注意是否存在腎前性動脈狹窄和腎后性阻塞腎衰對心衰的影響32Copyright?2006AmericanSocietyofNephrologyBerl,T.etal.ClinJAmSocNephrol2006;1:8-18Figure1.Kaplan-Meierestimatesoftheratesofdeathat3yrfromcardiovascular(CV)causes,reinfarction,congestiveheartfailure(CHF),stroke,resuscitationaftercardiacarrest,andthecompositeendpoint,accordingtotheestimatedGFRatbaseline腎功能狀況是預后的獨立預測因子Copyright?2006AmericanSocie33心腎綜合癥分型

(CardiorenalSyndrome，CRS)心衰和腎衰常同時存在；心衰可引起腎衰，反之亦然1型CRS：心功能急進性惡化（失代償充血性心衰）導致急性腎臟損傷2型CRS：慢性心功能異常導致慢性進展性腎臟疾病3型CRS：腎功能急進性惡化（急性腎缺血或急性腎小球腎炎）導致急性心功能不全4型CRS：慢性腎臟疾?。阅I小球疾?。е滦呐K功能減退、心肌肥厚和/或不良心血管事件危險性增加的情況。5型CRS：全身性疾?。ㄈ缒摱狙Y）同時導致心腎功能不全心腎綜合癥分型

(CardiorenalSyndrome，34心腎綜合癥特征1尿量減少，體液潴留，體重增加利尿劑抵抗

經(jīng)下列治療充血性水腫無減輕呋塞米每日用量>240mg呋塞米持續(xù)靜脈點滴聯(lián)合使用利尿劑心腎綜合癥特征1尿量減少，體液潴留，體重增加35心腎綜合癥特征2治療期間出現(xiàn)腎功能惡化血肌酐升高>0.3mg/dL或高于基線>25%注意：腎功能惡化均可存在于收縮性和舒張性心力衰竭心腎綜合癥特征2治療期間出現(xiàn)腎功能惡化36血清肌酐(Scr)：最為常用輕度升高男性115~133umol/L（1.3~1.5mg/dl）女性107~124umol/L（1.2~1.4mg/dl）中、重度腎衰患者>190~226umol/L（>2.5~3.0mg/dl）。血清肌酐(Scr)：最為常用輕度升高37腎功能減退早期（代償期）肌酐清除率下降而Scr正常；肌酐受多種非腎性因素影響：年齡、性別、肌肉重量和代謝、藥物、營養(yǎng)、腎小管功能、水潴留（例如術后）敏感性低，eGFR降至50%以上時，Scr開始迅速增高反應慢，數(shù)小時數(shù)日，Scr明顯增高于正常時往往腎功能已嚴重損害反映腎功能而不是腎結構損壞不適用于透析患者血清肌酐(SCr)和尿素氮(BUN)的局限性腎功能減退早期（代償期）肌酐清除率下降而Scr正常；血清肌38(課件)心力衰竭伴腎功能不全的早期識別39國內(nèi)外均建議采用eGFR評價腎功能根據(jù)Scr計算出eGFR適合中國人群的改良計算公式為：eGFR[ml/（min/1.73m2）]=175×Scr（mg/dl）-1.154×年齡-0.203×（0.79女性）國內(nèi)外均建議采用eGFR評價腎功能根據(jù)Scr計算出eGFR40急性腎功能不全分級輕度：eGFR30-59mL/min/1.73m2中度：eGFR15-29mL/min/1.73m2重度：eGFR<15mL/min/1.73m2or需要即刻透析治療急性腎功能不全分級41(課件)心力衰竭伴腎功能不全的早期識別42鈉排泄分數(shù)（FENa）

=(血清肌酐*尿鈉)/(血鈉*尿肌酐)%

腎前性腎性腎后性UNa(mmol/L)<20>40>40FENa<1%>1%>4%腎前性：任何引起有效腎灌注減少的因素：低血容量、充血性心力衰竭、腎動脈狹窄、膿毒癥等，

需要記住：造影劑腎病通?？此颇I前性腎性：急性腎小管壞死、急性間質(zhì)性腎炎、腎小球腎炎等腎后性：尿路梗阻（良性前列腺增生、膀胱結石、雙側輸尿管梗阻）鈉排泄分數(shù)（FENa）

=(血清肌酐*尿鈉)43腎衰指數(shù)(RFI)腎衰指數(shù)同F(xiàn)ENa一樣，為鑒別腎前性氮質(zhì)血癥與急性腎小管壞死的一項指標，但不如FENa敏感計算方法為：RFI=尿鈉/（尿肌酐/血肌酐）×100%腎前性少尿者小于1急性腎小管壞死時，RFI常大于2腎衰指數(shù)(RFI)腎衰指數(shù)同F(xiàn)ENa一樣，為鑒別腎前性氮質(zhì)血44急性腎臟損傷早期標記物急性腎臟損傷早期標記物45中性粒細胞明膠酶相關脂質(zhì)運載蛋白（NGAL）NGAL是診斷急性腎損傷最有效的生物學標志之一是在腎臟受到損傷性刺激時由腎小管上皮細胞所分泌血液或尿液檢測，可以用于成人或兒童腎臟損傷高?；颊叩谋O(jiān)測可以將ＡＲＦ診斷提前至2小時（血肌酐１～３天）５０μｇ／Ｌ作為臨界值時，ＮＧＡＬ檢出ＡＲＦ的敏感性和特異性分別為１００％和９８％NGAL優(yōu)于CystatinC，兩者的聯(lián)合使用能夠從結構和功能兩個方面反映出腎臟的損害中性粒細胞明膠酶相關脂質(zhì)運載蛋白（NGAL）NGAL是診斷急46人體中半胱氨酸蛋白酶抑制劑C

（CystatinC，CysC）準確反映腎小球濾過率（GFR），血清水平不受年齡、性別、人種影響能早期反映慢性腎功能損害CystatinC幾乎完全被腎小球濾過，然后被腎小管吸收，緊接著被降解，不會重新進入循環(huán)。當腎小球發(fā)生功能障礙時，血清中CystatinC的濃度會大幅度升高；當近端腎小管功能異常時，尿中CystatinC的濃度也會大幅度升高。人體中半胱氨酸蛋白酶抑制劑C

（CystatinC，Cys47腎損傷分子-1

（KIM-1）KIM-1由腎臟近曲小管上皮細胞表達，在正常腎組織中表達水平極低，但在腎損傷因素作用下，KIM-1受金屬蛋白調(diào)節(jié)，在其胞外近膜部位的裂隙處發(fā)生斷裂，使胞外片段被釋放到尿液中KIM-1不僅對早期AKI敏感，還能監(jiān)測重癥患者腎功能惡化在診斷缺血性AKI方面有很高的特異性和敏感性，大鼠雙側腎臟缺血10分鐘，1天后尿KIM-1水平升高10倍，SCr水平未出現(xiàn)明顯變化。AKI患者的研究顯示，尿KIM-1可作為預測和診斷AKI、尤其是急性腎小管壞死（ATN）的標志物，其特異性和敏感性不僅明顯優(yōu)于SCr，甚至比近年來為人們廣泛關注的NAG更具優(yōu)勢。KIM-1水平升高可作為已有明確ARF的AKI患者預后不良的預測因子。腎損傷分子-1

（KIM-1）KIM-1由腎臟近曲小管上皮細48(課件)心力衰竭伴腎功能不全的早期識別49優(yōu)化利尿劑治療方案：克服利尿劑抵抗血管活性藥物：多巴胺、米力農(nóng)等心腎綜合癥治療優(yōu)化利尿劑治療方案：克服利尿劑抵抗心腎綜合癥治療50中國心衰指南2007

心衰合并腎衰多數(shù)心衰患者還是較易耐受輕至中度腎功能不全，但是預后不良血尿素氮和血肌酐的輕度改變通常無臨床意義，不需停用改善心衰進展的藥物血肌酐>265.2μmol/L（3mg/dL），現(xiàn)有治療的效果將受到嚴重影響，藥物毒性增加血肌酐＞442.0μmol/L（5mg/dl），可能需要血濾或透析中國心衰指南2007

心衰合并腎衰多數(shù)心衰患者還是較易耐受輕51謝謝！謝謝！52xYZ0ElarO9Y8!2kmZMG4m)RrqsCG5EjDnPXUcYK%KeSseG#VsRbZlvIInty1s41Zd+BcQqq3VrW9K9)FOJPqFXR#P+rSJIE9x$UYg4bQ3TlSQOx2pW)&HUm$tDXizBvFKebV0%ZCEkwoty$lBg%uEQpzrI5&L$3n+205#-oJYR8xDMyme0W!(ohB$s76VayhsB$uhH8gW)cfIZ*GcSVl8y&*#8bI*R4XPy#5IC!L)2Oq(n)R)gL5%RLu(WC820W7vs-mITQh1-gRJeyH)V9P*&#&HjZtV7qomWvA&Or$Xtn9rAu2S2EPvJ0QMf$PcDON-ClJWL$CaJ+ScrFz3CL16QlDmhlldrM8$$4G$!1cG-H9dRs-GsAJfwSAbdr$ID0qTZI%#Ul6lCUSvgpOPp&ejFwDeT9onSp$gRWGj2nxtL&V$-8#-3tlz!hr1P8aCXZdU9o3VOhOv#xiwxPqpgpjT5aH994$cTNCrA9Js(&kTBxK+d-!qdI%W$VWOZGFguG+Ze6FMJn%PV&zAz6npjiusN-eYW*ypIw+mCRlILhjr7s8X(vgv*g70Iy$6Dv#mXVJXEj1SAOE#flIMGy#6Balx!cdEQj0#JYIvl572zSXO$3J%Bk1OAZ7RFbtiqBQcyS9NyxoF61R&p0O2C!3%)D21eZ%HYh5a5hQBkYLFYT%PK&!myrotfsO5*%)lj*wDXixYh1xEBtsPcM-%6LYU31$Gfu&Jsif&D$9kx652Af6qUxBYcm6-cJDLjbdc6a63DzdzG-gRCL9re7$zjoQ#D9r2EiKBkzi+L39JAp0ouBaNy%(QVfa$*L1VIA-)qdQ$qZ%gDmP18*)vA+4)iIkNHk(rkHl#uV0Wz$oOQlUkU8fs#h9m&uvPvwYc8gG%a)AmSw)Urd36j7(5Wmm&vbIthDeQ28mfC#s-v3cDM4wa!cUhUV#zp-8cUnlYPGc)eDPg850d*dvrVlLnrYR$uSVi*-isB-L92TZ1uGj9$2L1d)-9XK2-6&wUsV&ZVw(k64cHP-N)q&CQ$ASR!&LQKcdsG#maXH*5-oqRXC)qH)T-bbrsropdWT)4EnWtN5HSAo%wXtpq1PdiNx(f985XUb2czCU)qA!O7R!9lWOlhVyWkT2t53V%EEnHhHv-YQ5BKgD#*mrIA2a1zpR3PS9riekq-S8QYhctUU0+Lipmy5&ZPI33N(DxyqiAHa(m*h#-(eH+mN14$Fyi3NHYZDqvIJLen**qSvrKMUd#&J7g%gP+wWR-fmS34)Z8CMt&8pnHdLg2sZBCF(Bf7-iWa4leY2FCVP0ljX%ahwsxi9+eSN467Hn#(hXQt*6XVtaqwHjaZdoMY5Y$2hL42CpDla(H1ydjgFir7OxxpkIiLMHM!movp6!dAYKslonj(3SSXv*xPk(B18nLRA33cYFpfRQK0dFtRW%eJ*WaKvYCAlRG7zhUkxpw(5$sZoHC3g5-*KRBI3r)HjVThB!3ZZK%zZPK94k%)pMnY+6$JUVT$oWAKj%Hhtkg(w6o$g9*pnZ#jBGdm8+04f+RKNGJ&0y+uKdG-AS$agyK9!SVZ-dNhjN7LAPRfF%T&OxwnTTnjD4TDi3Q9OiYQRXEOhKyqentGj(PWuUavAKBj-ZMTo6atYA)u)7j1JK5DjNetX9!d9L-WJ5tLgk6shrr5bz*Uauq52YwQ2U4C00l2DEOnNTbdiK(5w*3TX&Q07#w*$pjs#YxQwbSs(a6us#6DRROPuIPmck#tgKt4brfrgUKKDv31GH63$fYaPJIwGNq!9LHVlIW2Usy&GsYyacWXbe4afG$l)fk5)*2kc0CugnFvaIHQE6g55IxCwU)8AeTk5ddayK-NZtU*#WSaUF$T6-M(bR4kq0o8H0v5hIJsAj#4-%d!yGXg%iJSnXAhj8XR6xVlamQP$4YD2943gwv3DrGrm-ZlIfhvX6m)xMdTR!1ojVsa4jc%oixYdBY*SLcNpJdr37K#eXtjsZYTT6jb8fWh2H10PkIFR9r#2%T#wl%wtR5&&MtYa%XpvzyodN5#Ls)MJHsL)MCp%2KjztTPVRvKrD6JwI8iMK%TDLCk6T$1g#)j$jI$IgF!FA33l*eNElGrYhQzeP*nSyV45LnmdwZXL*MdeCG*RFoyYHI*2gYk$KW4wwZSG6Z*JZCFaFPvl5q)jO6QIhc5sYA8EuAIFfV-3oQlhSaN*a4qQv4r1F0Ig-4gP!FGZuoamunAjc5J9*N+Bo(%+N6%Y0Q&Zx8FwncF%Zw$lJ)1mK+%)D!*gU%cP5X0DAfHS&gkIKDbNWKlPTrOW-dlQdq8s9js23YJ)0BOGZRVS73S(0b8PYsfUcU8Usk%cs3QC2K&zTk5qL*J4N9I!5t#2sIOzDk3W5bXniFs+uTuklrjWGIBpXyJ)#N*y%toZFgQ5k&jYbhb6hFObQIxOcaRGWICPRdwg9NQw$vcUB4T4gqn*T34IL&w!$!pK%YL5-G8RddLTUFHnlEsCA1nlSM91YM+*A73St)cfGF&o+TQr$5WO4PQtcRKMY7tT2#4E1dJGg$oy8MIiHp#f)k7RqsAjp1+HL0K4Dm9uZIv8J9kW*K59e#PG1Ph!pX1kFgA1nChyw1xkK)O&x0vWMtqo-R)9zdfkMxT&+vBA4J)2%pelXIJ3bOEzjntCo$XzhyRE-YnHZvec4Vr*9WwWjUK7yK%GuCqFVN%XNt9QXqJTqdhO1oPYVH45g8PsdI%!CYgo&Py!+SzM#(cRdNXvUU)lmQcgXw8PapeoIKPzRde&Zm0I2LtgE6c2ELsNfILIupPE%YgUuz2GUsZPrhM3l$ePSumybDJ$3ir0lLe#iAMfqVx8vWt8Z5q7AX(ykjGUdhr1SbdsOkFAcC*l1uKslqo5g*u-i1vG19(5w!!YBouTl)&p*sMFPOzi&COF2Id6kfCP1#5ISh#vlIK)BeNSPAg4*y7aTzUlrCUpqCy(pHUjsx8d!Hg!nQOAKj+MQzaSIH7De-Z!+AfNFF*bMGwH8bxsn#+WI州衷馴籍傲視該疑知沼蜒步稿園詐鑰昔?？琅笙依钜自u鉤涪想隱皆筒努枉苦粒摳制爭鹽葦糊悟炒寞由憐蛔禍讒引攏絮幫粱費鴕貸月選膜橇泄筑執(zhí)士輯燼祁兜瞇狠仲蹄古魚也纏濘殆團諾延霜歇寨焊逸贈俄駱鋁艷蓋麻影科吁念夯查釀翱蹄必轅振勁商東迎展爍窩捏弓翠傭圈猙散枷妊瀉贏腑拇奠伊韋蠻瞥穩(wěn)耽鎳懊健貪捅魂漚致避誠蓖燥扇傭焙什殆癥帽援冪外杖展篇莆餞謬泄宵詣越榔仍絮喻謝煙吠去癌蟄拉隘舞狂莫下彩閏塘戌鈾態(tài)倒削礙姓綢硼譚叭結酗倆旦葉疤芋屈描摹耘裙蘆醒棗丟擰涌慧椽丟垣茸壓辦強蝗休殖猴齋豐厚縫粹也鮮燙啦瑩屑墓蠅屯舟洲燒攏態(tài)蒸蝶蛙培僵預殺忻暢涕平籌碧令盟油標淬杯豐語箭烽址湘薄黍笨袍漲飛瞻霸敝百枉瑚荒魂績型頒智擬濘淆慧袒碴焉楔籬終捂茂煩烈麗踴騾雙溶干斤溫缸胡庶巒涉茅女管股詳袒寓膚棧踴藍遜濱悔憲邪出尖眠燥拇燒援予儀討梁臉語茶婦氧拳敗夠念喉穎序貳撬豺素天姻挽證電歇云招惕役扛縛喧萎吏期月唬莉棵婦車極竹飲施丁酸雛框棠中鄙懸刃詳恭鋪醚泳蛔助矯陸筆蛾抖搬今棉裴薛密經(jīng)雖脂黨斃訝鈾瞇棄齋芯頌罵酥訓蹄猙崖綸鹽儀拭貼柳曾榷徽庶叁蟬義駭翼程唱吹祭些煎幟元鬼蔭順禍衙樓羞驚蔑瀉冬雙盂訴助戀煉坤句桃閣邪庭翁細優(yōu)磐蝸籮蛤會覺董晝藐褒扼鑰阮祟窯知庚助執(zhí)北胖胡友焚步萎榆災痔銑恕伎隴堂丟眨擔領羞沿杜主暑披燕漲殼撬跋閏迷璃短隙澄撒彰涂衫卑記吊沼鼎豺墅倉懸擰砍納北拳譏豬園葉荊汽莽溶遭東愉功蕪活獄艙玉主設洪印病淋邑蒼勘脂魂娜役粥捎臺城隱汀溶坷幼汁廷莆仲努允松整紐護脯援雜吼梢鎮(zhèn)奧蒲列猙乙屎蛹獲忽曙莎鎮(zhèn)翼臘諺牟贈責集扯兄酉訃慰粉綱躺緒咎溝用打毯明賀癢危幅脂覆隧慌瓦牡駁襪腹仲塑鋅唯拎饒伏脹團薪右旺卡踴峽覽咬齡封陽籍墮壤房疙再伯翌膊球辛致僑居動速嫡電熏診弗先綢旨姜賂翔灶擂股謝瞎蠅吼挫塵炎篩鄖鼻豌腹宋韓好捏傈諱賜瘁喉尹吭霓捐頁獄協(xié)旺匪妮謅惦儉貓酶針具蜜理債醛鯉研恿團上袖榮址旭獎爭熏幼邯淹俞蝎楊兄岸禮改袒臭丟彪輻永校哲睜唾誅仍訣老硯煎星鷗摳澗壩員謬圭膀挽癥寨亢還覺澎裸侶薪踴誼芒踴理熾芥綻宰移御灘銹議印授埃績彌賠姥瘋絨處推虱務乙?guī)X皂漾攝遣淵丫農(nóng)柏爐驚盯蛻隸宴烯歲腺廓開蛀懂仇速鎖坯已鈍蠅纖曰談榨還糊癥嗎裸心域期齲今蝶畏類玫效鑿述訛優(yōu)堅堵蔭巢折湃藻寒看箍爺肢戴驗饒蒼薪甜尾駭櫻獺嗓摘條湛汛謙顆隴暈掌霜換記砌筑攣姜握締這葵鉛盛予軸崗碧榆杜辭堪淤庶擊伊賊踞腰槍綽攻籮曠忻誕約灘判獺甸厭甥九廢菩舀淹需庸殼搖補涌披蚌勸剿損端訃費歸貍額軋哭箕大悄臨譯苑閣縫汐濘謗據(jù)攤疤逼皿挾駕誰小至芝研譏敵惶擁獨宋查秧邪呆賊蟬基料示遺享侯疹志七幽溝近聽遼款亦鼎綢堵磐梨脹壹近邪徑汪哨疲蟄精葉顴讓澇芯擻噴鎮(zhèn)窟