《c膿胸》教學(xué)講解課件

膿胸

ThoracicEmpyema廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院

胸外科蔡英杰膿胸1膿胸教學(xué)大綱要求目的與要求：熟悉膿胸的病因、診斷和治療原則。教學(xué)內(nèi)容：急、慢性膿胸的病因、病理生理、診斷、預(yù)防和治療原則。2022/12/10膿胸教學(xué)大綱要求目的與要求：2022/12/102授課的主要內(nèi)容膿胸的概念病因感染途徑病理過程分類：急性膿胸，慢性膿胸急性膿胸慢性膿胸2022/12/10授課的主要內(nèi)容膿胸的概念2022/12/103胸部縱切面

2022/12/10胸部縱切面2022/12/104

2022/12/10

5胸腔橫斷面2022/12/10胸腔橫斷面2022/12/106胸廓的CT橫斷面

2022/12/10胸廓的CT橫斷面2022/12/107

2022/12/10208慢性膿胸-纖維板形成

2022/12/10慢性膿胸-纖維板形成2022/12/109胸部CT

2022/12/10胸部CT2022/12/1010纖維板形成-胸廓、肺擴(kuò)張受限

2022/12/10纖維板形成-胸廓、肺擴(kuò)張受限2022/12/1011

2022/12/10

12

2022/12/10

13相關(guān)問題胸廓的組成，胸腔內(nèi)的臟器呼吸功能及呼吸肌所起的作用胸廓完整性的重要性膿胸纖維板形成后為什么會影響呼吸功能膿胸往往不是獨(dú)立的病膿胸的預(yù)防胸腔閉式引流術(shù)的指征胸腔閉式引流術(shù)的注意事項(xiàng)和觀察要點(diǎn)2022/12/10相關(guān)問題胸廓的組成，胸腔內(nèi)的臟器2022/12/1014一、概念Conception：

病菌侵入胸膜腔，產(chǎn)生膿性滲出液，積聚于胸膜腔內(nèi)稱為膿胸。2022/12/10一、概念Conception：2022/12/1015膿胸的定義病因：病菌，以細(xì)菌為主發(fā)生部位：胸膜腔，同時可以存在肺部、胸壁或肺以外的感染性病灶病理生理：炎性、化膿性滲出的病理過程，演變?yōu)槁赃^程后則有機(jī)化和纖維板形成往往是全身性疾病的胸腔表現(xiàn)，有基礎(chǔ)病2022/12/10膿胸的定義病因：病菌，以細(xì)菌為主2022/12/1016二、病因Etiology:

<1>肺炎雙球菌、鏈球菌，過去多見。由于抗生素的使用，目前已減少。

<2>金黃色葡萄球菌，小兒90%。

<3>大腸桿菌，綠膿桿菌，真菌。

<4>結(jié)核桿菌，少見。

<5>放線菌，阿米巴原蟲感染少見。2022/12/10二、病因Etiology:<1>肺炎雙球17三、感染途徑

InfectivePathway

（1）直接擴(kuò)散：肺膿腫破入胸腔、外傷、手術(shù)污染胸膜腔。（2）淋巴途徑：膈下膿腫、肝膿腫、縱隔膿腫等，通過淋巴管侵犯胸膜腔。（3）血源播散：全身敗血癥或膿毒血癥，病菌經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入胸膜腔。2022/12/10三、感染途徑

InfectivePathway（1）直18四、膿胸病理過程

1.滲出期（急性期）：細(xì)菌侵入后，胸膜充血，滲出，此后白細(xì)胞及纖維素增多，成為膿液。膿液迅速增多，使肺受壓，縱隔推向健側(cè)，引起呼吸、循環(huán)紊亂。2.纖維素期（過度期）：膿液含有大量纖維蛋白，沉積于臟、壁層胸膜，使肺、橫膈、胸廓呼吸活動受到限制。3.機(jī)化期（慢性期）：纖維素機(jī)化形成纖維板，甚至鈣化，使呼吸功能障礙更加嚴(yán)重。2022/12/10四、膿胸病理過程1.滲出期（急性期）：細(xì)菌侵入后，胸膜充19膿胸病理過程的特點(diǎn)早期膿液稀薄，呈漿液性，含白細(xì)胞和纖維蛋白，此時排膿肺易復(fù)張。病程進(jìn)展后，膿細(xì)胞及纖維蛋白增多，滲出液漸由漿液性轉(zhuǎn)為膿性。纖維素附著于肺表面形成，使肺膨脹受限制。以上為急性期。毛細(xì)血管及炎性細(xì)胞形成肉芽組織，纖維蛋白機(jī)化形成纖維板，限制肺及胸廓活動。之后進(jìn)入慢性慢性膿胸期。上述病理改變雖有不同階段之分，但并無明確時間界限，臨床表現(xiàn)也不一致，綜合判斷膿胸的不同階段，有利于確定治療方案。2022/12/10膿胸病理過程的特點(diǎn)早期膿液稀薄，呈漿液性，含白細(xì)胞和纖維蛋白20五、分類-1：

1.根據(jù)病程、病理可分為：急性膿胸（6周以內(nèi)）慢性膿胸（6周以上）2022/12/10五、分類-1：2022/12/1021五、分類-2：2.根據(jù)部位及量分類：全膿胸：膿液布滿整個胸膜腔局限性或包裹性膿胸：

1).葉間膿胸；2).膈上膿胸；

3).縱隔膿胸；4).包裹性膿胸2022/12/10五、分類-2：2.根據(jù)部位及量分類：2022/12/1022全膿胸右側(cè)胸腔大量積膿2022/12/10全膿胸右側(cè)胸腔2022/12/1023少量膿胸2022/12/10少量膿胸2022/12/1024中量膿胸2022/12/10中量膿胸2022/12/1025

病因

1.肺膿腫空洞破裂

2.支氣管胸膜瘺

3.食管胸膜瘺

膿氣胸2022/12/10病因

1.肺膿腫空洞破裂

2.支氣管胸膜瘺

326五、分類-3：按病原菌分類：（1）化膿性膿胸（2）結(jié)核性膿胸（3）特異病源性膿胸

2022/12/10五、分類-3：按病原菌分類：2022/12/1027第二節(jié)急性膿胸Acute

ThoracicEmpyema第二節(jié)急性膿胸28一．臨床表現(xiàn)ClinicalFeature

1.

癥狀(symptom)：

1).

急性化膿性炎癥反應(yīng):

高熱（40oC）、寒戰(zhàn)、胸痛、心悸、全身乏力。

2).呼吸功能障礙:

膿液壓迫肺臟所致，胸悶、呼吸急促、咳嗽、膿痰。

伴有支氣管胸膜瘺者：咳大量膿痰。2022/12/10一．臨床表現(xiàn)ClinicalFeature1.

29臨床表現(xiàn)ClinicalFeature2.體征(signs)：

1）脈快、患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬叩濁、呼吸音減弱或消失、縱隔向健側(cè)移。

2）血常規(guī)：WBC上升、中性粒細(xì)胞升高。3)嚴(yán)重者可有紫紺、休克。2022/12/10臨床表現(xiàn)ClinicalFeature2022/12/30二．診斷Diagnosis

1.病史：肺炎高熱，經(jīng)治療1-2周，炎癥不退，甚至加重。

2.體格檢查：患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬叩濁、呼吸音減弱或消失、縱隔向健側(cè)移。2022/12/10二．診斷Diagnosis1.病史：肺31二．診斷Diagnosis

3.X線:a.全膿胸：大片致密陰影，縱隔健移。

b.包裹性膿胸：有時可見肺內(nèi)病變。膿液于下胸部時可見一由外上向內(nèi)下的斜行弧形陰影。

c.膿氣胸：可見液平面。4.超聲波：（有助于膿胸診斷與穿剌）液性平段，可定量和部位，距體表距離。5.胸腔穿刺（常在B超定位后）：

a.抽出膿液即可確診。

b.膿液送檢：常規(guī)鏡檢，細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)。以指導(dǎo)用藥。2022/12/10二．診斷Diagnosis3.X線:2022/32三．治療Treatment：

治療原則Therapeuticprincipal

具體治療Specifictherapy

2022/12/10三．治療Treatment：2022/12/1033治療原則

TherapeuticPrincipal

1).根據(jù)藥敏選用有效抗菌素抗感染

2).排凈膿液促使肺早日復(fù)張

3).控制原發(fā)感染、全身支持治療2022/12/10治療原則

TherapeuticPrincipal20234具體治療

SpecificTherapy

1).抗菌素：聯(lián)合大劑量敏感抗菌素。

2).支持療法：補(bǔ)充營養(yǎng)和維生素；注意水電平衡；糾正貧血。

3).胸穿：反復(fù)多次，抽完后胸內(nèi)注入抗菌素。

4).胸腔閉式引流：低位引流，管徑粗大。具體有兩種方法，即經(jīng)肋間插管法和經(jīng)肋床插管法，可同時置胸腔頂部插管作抗生素灌注沖洗。2022/12/10具體治療

SpecificTherapy

1).抗35胸腔閉式引流

ClosedDrainage：指征:a.癥狀無改善，感染無控制.b.

大量積膿抽后有增。c.

膿液稠厚不易抽出。d.

大量氣體，懷疑伴有氣管或食管瘺。e.膿液惡臭，即腐敗性膿胸。2022/12/10胸腔閉式引流

ClosedDrainage：指征:202236膿胸

閉式引流2022/12/10膿胸

閉式引流2022/12/1037第三節(jié)慢性膿胸ChronicThoracicEmpyema

第三節(jié)38一、病因Etiology1.急性膿胸就診過遲或未及時治療。2.急性膿胸處理不當(dāng)：引流太遲，拔管過早，引流位置不當(dāng)，排膿不暢等。3.

膿腔內(nèi)有異物存留：彈片、死骨、棉球等。4.

原發(fā)病變未控制：支氣管或食管瘺，膈下膿腫，肝膿腫，肋骨骨髓炎等反復(fù)傳入感染。5.特異性感染：結(jié)核性，放線菌性感染，無明顯急性期。2022/12/10一、病因Etiology1.急性膿胸就診過遲或未及時治療39二．臨床表現(xiàn)ClinicalFeature

：

a.癥狀：長期感染、消耗：低熱、納差、貧血、消瘦、胸悶、胸痛、咳嗽、膿痰。

b.體征：胸廓塌陷，肋間隙變窄，叩實(shí)，縱隔氣管向患側(cè)移位，脊柱側(cè)彎，呼吸音消失，杵狀指。

嚴(yán)重影響呼吸功能2022/12/10二．臨床表現(xiàn)ClinicalFeature：a.40三．診斷Diagnosis

1.病史：80%由急性膿胸轉(zhuǎn)變。

2.

體格檢查：

患側(cè)：胸廓塌陷，肋間隙變窄，叩實(shí)，

縱隔氣管向患側(cè)移位，脊柱側(cè)彎，呼吸音消失，杵狀指。2022/12/10三．診斷Diagnosis1.病史：80%由急性41診斷Diagnosis3.X線：胸廓塌陷、胸膜明顯增厚，肋間變窄，縱隔向患側(cè)移位，膈肌抬高。4.穿刺：抽出膿液即可確診。膿液送檢：常規(guī)培養(yǎng)，藥敏實(shí)驗(yàn)。2022/12/10診斷Diagnosis3.X線：胸廓塌陷、胸膜明顯增厚42診斷Diagnosis支氣管胸膜瘺：

1.胸內(nèi)注入少量美藍(lán)：咳出藍(lán)色痰液。

2.患側(cè)上臥：嗆咳、并咳出胸腔內(nèi)膿液即可確診。

3.胸腔閉式引流：屏氣后—持續(xù)漏氣。2022/12/10診斷Diagnosis支氣管胸膜瘺：2022/12/1043三．治療Treatment：

1.治療原則：

2.具體治療:

2022/12/10三．治療Treatment：2022/12/1044治療原則

TherapeuticPrinciple1).改善全身情況，消除中毒癥狀和營養(yǎng)不良。2).消除致病原因和膿腔。3).盡力使受壓的肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能。2022/12/10治療原則

TherapeuticPrinciple2022452.具體治療

SpecificTherapy

1).支持療法：補(bǔ)充營養(yǎng)和維生素；注意水電平衡；糾正貧血。2).胸腔引流：a.閉式引流；

b.開放引流。3).纖維板剝脫術(shù):剝出增厚纖維板，消滅膿腔、改善肺功能和胸廓運(yùn)動。2022/12/102.具體治療

SpecificTherapy2022/462.具體治療

SpecificTherapy

4).胸廓成形術(shù):去除胸廓局部堅硬組織，使胸壁內(nèi)陷，消滅死腔。5).胸膜肺切除術(shù)：慢性膿胸合并肺內(nèi)嚴(yán)重病變?nèi)纾篢B空洞、支擴(kuò)。2022/12/102.具體治療

SpecificTherapy4).胸47膿胸

纖維板剝脫術(shù)2022/12/10膿胸

纖維板剝脫術(shù)2022/12/1048常用手術(shù)方法改進(jìn)引流：針對引流不暢者。胸膜纖維板剝除術(shù)：最大限度地恢復(fù)肺功能是治療慢性膿胸的主要原則。胸廓成形術(shù)：去除胸廓堅硬組織，以消失死腔。還可用帶蒂肌瓣填充。胸膜肺切除術(shù)：適用于合并肺內(nèi)嚴(yán)重病變者，如支氣管擴(kuò)張、結(jié)核空洞、纖維化實(shí)變毀損、或伴有支氣管胸膜瘺。2022/12/10常用手術(shù)方法改進(jìn)引流：針對引流不暢者。2022/12/1049

謝謝！2022/12/10謝謝！2022/12/1050xiexie!謝謝！xiexie!謝謝！51膿胸

ThoracicEmpyema廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院

胸外科蔡英杰膿胸52膿胸教學(xué)大綱要求目的與要求：熟悉膿胸的病因、診斷和治療原則。教學(xué)內(nèi)容：急、慢性膿胸的病因、病理生理、診斷、預(yù)防和治療原則。2022/12/10膿胸教學(xué)大綱要求目的與要求：2022/12/1053授課的主要內(nèi)容膿胸的概念病因感染途徑病理過程分類：急性膿胸，慢性膿胸急性膿胸慢性膿胸2022/12/10授課的主要內(nèi)容膿胸的概念2022/12/1054胸部縱切面

2022/12/10胸部縱切面2022/12/1055

2022/12/10

56胸腔橫斷面2022/12/10胸腔橫斷面2022/12/1057胸廓的CT橫斷面

2022/12/10胸廓的CT橫斷面2022/12/1058

2022/12/102059慢性膿胸-纖維板形成

2022/12/10慢性膿胸-纖維板形成2022/12/1060胸部CT

2022/12/10胸部CT2022/12/1061纖維板形成-胸廓、肺擴(kuò)張受限

2022/12/10纖維板形成-胸廓、肺擴(kuò)張受限2022/12/1062

2022/12/10

63

2022/12/10

64相關(guān)問題胸廓的組成，胸腔內(nèi)的臟器呼吸功能及呼吸肌所起的作用胸廓完整性的重要性膿胸纖維板形成后為什么會影響呼吸功能膿胸往往不是獨(dú)立的病膿胸的預(yù)防胸腔閉式引流術(shù)的指征胸腔閉式引流術(shù)的注意事項(xiàng)和觀察要點(diǎn)2022/12/10相關(guān)問題胸廓的組成，胸腔內(nèi)的臟器2022/12/1065一、概念Conception：

病菌侵入胸膜腔，產(chǎn)生膿性滲出液，積聚于胸膜腔內(nèi)稱為膿胸。2022/12/10一、概念Conception：2022/12/1066膿胸的定義病因：病菌，以細(xì)菌為主發(fā)生部位：胸膜腔，同時可以存在肺部、胸壁或肺以外的感染性病灶病理生理：炎性、化膿性滲出的病理過程，演變?yōu)槁赃^程后則有機(jī)化和纖維板形成往往是全身性疾病的胸腔表現(xiàn)，有基礎(chǔ)病2022/12/10膿胸的定義病因：病菌，以細(xì)菌為主2022/12/1067二、病因Etiology:

<1>肺炎雙球菌、鏈球菌，過去多見。由于抗生素的使用，目前已減少。

<2>金黃色葡萄球菌，小兒90%。

<3>大腸桿菌，綠膿桿菌，真菌。

<4>結(jié)核桿菌，少見。

<5>放線菌，阿米巴原蟲感染少見。2022/12/10二、病因Etiology:<1>肺炎雙球68三、感染途徑

InfectivePathway

（1）直接擴(kuò)散：肺膿腫破入胸腔、外傷、手術(shù)污染胸膜腔。（2）淋巴途徑：膈下膿腫、肝膿腫、縱隔膿腫等，通過淋巴管侵犯胸膜腔。（3）血源播散：全身敗血癥或膿毒血癥，病菌經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入胸膜腔。2022/12/10三、感染途徑

InfectivePathway（1）直69四、膿胸病理過程

1.滲出期（急性期）：細(xì)菌侵入后，胸膜充血，滲出，此后白細(xì)胞及纖維素增多，成為膿液。膿液迅速增多，使肺受壓，縱隔推向健側(cè)，引起呼吸、循環(huán)紊亂。2.纖維素期（過度期）：膿液含有大量纖維蛋白，沉積于臟、壁層胸膜，使肺、橫膈、胸廓呼吸活動受到限制。3.機(jī)化期（慢性期）：纖維素機(jī)化形成纖維板，甚至鈣化，使呼吸功能障礙更加嚴(yán)重。2022/12/10四、膿胸病理過程1.滲出期（急性期）：細(xì)菌侵入后，胸膜充70膿胸病理過程的特點(diǎn)早期膿液稀薄，呈漿液性，含白細(xì)胞和纖維蛋白，此時排膿肺易復(fù)張。病程進(jìn)展后，膿細(xì)胞及纖維蛋白增多，滲出液漸由漿液性轉(zhuǎn)為膿性。纖維素附著于肺表面形成，使肺膨脹受限制。以上為急性期。毛細(xì)血管及炎性細(xì)胞形成肉芽組織，纖維蛋白機(jī)化形成纖維板，限制肺及胸廓活動。之后進(jìn)入慢性慢性膿胸期。上述病理改變雖有不同階段之分，但并無明確時間界限，臨床表現(xiàn)也不一致，綜合判斷膿胸的不同階段，有利于確定治療方案。2022/12/10膿胸病理過程的特點(diǎn)早期膿液稀薄，呈漿液性，含白細(xì)胞和纖維蛋白71五、分類-1：

1.根據(jù)病程、病理可分為：急性膿胸（6周以內(nèi)）慢性膿胸（6周以上）2022/12/10五、分類-1：2022/12/1072五、分類-2：2.根據(jù)部位及量分類：全膿胸：膿液布滿整個胸膜腔局限性或包裹性膿胸：

1).葉間膿胸；2).膈上膿胸；

3).縱隔膿胸；4).包裹性膿胸2022/12/10五、分類-2：2.根據(jù)部位及量分類：2022/12/1073全膿胸右側(cè)胸腔大量積膿2022/12/10全膿胸右側(cè)胸腔2022/12/1074少量膿胸2022/12/10少量膿胸2022/12/1075中量膿胸2022/12/10中量膿胸2022/12/1076

病因

1.肺膿腫空洞破裂

2.支氣管胸膜瘺

3.食管胸膜瘺

膿氣胸2022/12/10病因

1.肺膿腫空洞破裂

2.支氣管胸膜瘺

377五、分類-3：按病原菌分類：（1）化膿性膿胸（2）結(jié)核性膿胸（3）特異病源性膿胸

2022/12/10五、分類-3：按病原菌分類：2022/12/1078第二節(jié)急性膿胸Acute

ThoracicEmpyema第二節(jié)急性膿胸79一．臨床表現(xiàn)ClinicalFeature

1.

癥狀(symptom)：

1).

急性化膿性炎癥反應(yīng):

高熱（40oC）、寒戰(zhàn)、胸痛、心悸、全身乏力。

2).呼吸功能障礙:

膿液壓迫肺臟所致，胸悶、呼吸急促、咳嗽、膿痰。

伴有支氣管胸膜瘺者：咳大量膿痰。2022/12/10一．臨床表現(xiàn)ClinicalFeature1.

80臨床表現(xiàn)ClinicalFeature2.體征(signs)：

1）脈快、患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬叩濁、呼吸音減弱或消失、縱隔向健側(cè)移。

2）血常規(guī)：WBC上升、中性粒細(xì)胞升高。3)嚴(yán)重者可有紫紺、休克。2022/12/10臨床表現(xiàn)ClinicalFeature2022/12/81二．診斷Diagnosis

1.病史：肺炎高熱，經(jīng)治療1-2周，炎癥不退，甚至加重。

2.體格檢查：患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬叩濁、呼吸音減弱或消失、縱隔向健側(cè)移。2022/12/10二．診斷Diagnosis1.病史：肺82二．診斷Diagnosis

3.X線:a.全膿胸：大片致密陰影，縱隔健移。

b.包裹性膿胸：有時可見肺內(nèi)病變。膿液于下胸部時可見一由外上向內(nèi)下的斜行弧形陰影。

c.膿氣胸：可見液平面。4.超聲波：（有助于膿胸診斷與穿剌）液性平段，可定量和部位，距體表距離。5.胸腔穿刺（常在B超定位后）：

a.抽出膿液即可確診。

b.膿液送檢：常規(guī)鏡檢，細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)。以指導(dǎo)用藥。2022/12/10二．診斷Diagnosis3.X線:2022/83三．治療Treatment：

治療原則Therapeuticprincipal

具體治療Specifictherapy

2022/12/10三．治療Treatment：2022/12/1084治療原則

TherapeuticPrincipal

1).根據(jù)藥敏選用有效抗菌素抗感染

2).排凈膿液促使肺早日復(fù)張

3).控制原發(fā)感染、全身支持治療2022/12/10治療原則

TherapeuticPrincipal20285具體治療

SpecificTherapy

1).抗菌素：聯(lián)合大劑量敏感抗菌素。

2).支持療法：補(bǔ)充營養(yǎng)和維生素；注意水電平衡；糾正貧血。

3).胸穿：反復(fù)多次，抽完后胸內(nèi)注入抗菌素。

4).胸腔閉式引流：低位引流，管徑粗大。具體有兩種方法，即經(jīng)肋間插管法和經(jīng)肋床插管法，可同時置胸腔頂部插管作抗生素灌注沖洗。2022/12/10具體治療

SpecificTherapy

1).抗86胸腔閉式引流

ClosedDrainage：指征:a.癥狀無改善，感染無控制.b.

大量積膿抽后有增。c.

膿液稠厚不易抽出。d.

大量氣體，懷疑伴有氣管或食管瘺。e.膿液惡臭，即腐敗性膿胸。2022/12/10胸腔閉式引流

ClosedDrainage：指征:202287膿胸

閉式引流2022/12/10膿胸

閉式引流2022/12/1088第三節(jié)慢性膿胸ChronicThoracicEmpyema

第三節(jié)89一、病因Etiology1.急性膿胸就診過遲或未及時治療。2.急性膿胸處理不當(dāng)：引流太遲，拔管過早，引流位置不當(dāng)，排膿不暢等。3.

膿腔內(nèi)有異物存留：彈片、死骨、棉球等。4.

原發(fā)病變未控制：支氣管或食管瘺，膈下膿腫，肝膿腫，肋骨骨髓炎等反復(fù)傳入感染。5.特異性感染：結(jié)核性，放線菌性感染，無明顯急性期。2022/12/10一、病因Etiology1.急性膿胸就診過遲或未及時治療90二．臨床表現(xiàn)ClinicalFeature

：

a.癥狀：長期感染、消耗：低熱、納差、貧血、消瘦、胸悶、胸痛、咳嗽、膿痰。

b.體征：胸廓塌陷，肋間隙變窄，叩實(shí)，縱隔氣管向患側(cè)移位，脊柱側(cè)彎，呼吸音消失，杵狀指。

嚴(yán)重影響呼吸功能2022/12/10二．臨床表現(xiàn)ClinicalFeature：a.91三．診斷Diagnosis

1.病史：80%由急性膿胸轉(zhuǎn)變。

2.

體格檢查：

患側(cè)：胸廓塌陷，肋間隙變窄，叩實(shí)，

縱隔氣管向患側(cè)移位，脊柱側(cè)彎，呼吸音消失，杵狀指。2022/12/10三．診斷Diagnosi