嚴(yán)重創(chuàng)傷急救處理課件

嚴(yán)重創(chuàng)傷的急救處理嚴(yán)重創(chuàng)傷的急救處理1一.概念

創(chuàng)傷是指各種物理、化學(xué)和生物等致傷因素作用于機(jī)體，造成組織結(jié)構(gòu)完整性損害或功能障礙對(duì)創(chuàng)傷緊急救治的過程，是急診醫(yī)學(xué)的重要組成部分，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然需求嚴(yán)重創(chuàng)傷創(chuàng)傷急救？CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL一.概念創(chuàng)傷是指各種物理、化學(xué)和2創(chuàng)傷占急診病人的30%，死亡率約為1％。WHO:全球死于創(chuàng)傷的人數(shù)約500萬，占全球死亡總數(shù)的9％。(2000年)衛(wèi)生部：我國(guó)每年發(fā)生傷害約2億人次，死亡約70萬～75萬人。（2007年）創(chuàng)傷占1~4歲兒童死亡率的52%，超其他各類總和；全球范圍看：創(chuàng)傷是45y以下人群的首要死亡原因。二.流行病學(xué)CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL創(chuàng)傷占急診病人的30%，死亡率約為1％。二.流行病學(xué)CHEN3嚴(yán)重創(chuàng)傷資料CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL嚴(yán)重創(chuàng)傷資料CHENGDUMILITARYGENERAL4傷情重、變化快損傷機(jī)制復(fù)雜生理紊亂嚴(yán)重診斷困難，易漏診、誤診并發(fā)癥處理順序與原則的矛盾嚴(yán)重創(chuàng)傷三.嚴(yán)重創(chuàng)傷臨床特點(diǎn)CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL傷情重、變化快損傷機(jī)制復(fù)雜生理紊亂嚴(yán)重診5主要死因?yàn)槟X、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟、主動(dòng)脈等大血管撕裂。主要死因?yàn)轱B腦損傷、血?dú)庑?、肝脾破裂等。主要死因?yàn)閲?yán)重并發(fā)癥和器官功能衰竭。三個(gè)死亡高峰現(xiàn)場(chǎng)死亡數(shù)秒至數(shù)分鐘早期死亡數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)后期死亡數(shù)天至數(shù)周CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL主要死因?yàn)槟X、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟、主動(dòng)脈等大血管6四.嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治原則救命第一保存器官肢體第二維護(hù)功能第三

CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL四.嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治原則CHENGDUM7

簡(jiǎn)要詢問病史，了解傷情1監(jiān)測(cè)生命體征，判斷有無致命傷2按照“CRASHPLAN”順序檢查3必要的輔助檢查4在不耽誤必要的搶救時(shí)機(jī)前提下，診斷方法力求簡(jiǎn)單，要求在最短的時(shí)間內(nèi)明確腦、胸、腹等部位是否存在致命性損傷。

五.嚴(yán)重創(chuàng)傷的診療思維CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL 簡(jiǎn)要詢問病史，了解傷情1監(jiān)測(cè)生命體征，判斷有無致命傷8六.嚴(yán)重多發(fā)傷救治程序VentilationInfusionControlbleedingOperationPulsationCHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL六.嚴(yán)重多發(fā)傷救治程序VentilationInfusion9面臨兩個(gè)棘手問題抗休克問題手術(shù)方案CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL面臨兩個(gè)棘手問題抗休克問題CHENGDUMILITARY10有效循環(huán)血量依賴于：有效的心排量充足的血容量良好的外周血管阻力關(guān)于休克CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL有效循環(huán)血量依賴于：有效的心排量充足的血容量良好的外周血管阻11熟練六大步驟1.準(zhǔn)確估算失血量2.初步預(yù)計(jì)補(bǔ)液量3.擴(kuò)容液體要選準(zhǔn)4.合理搭配晶膠比5.嚴(yán)密監(jiān)控內(nèi)環(huán)境6.規(guī)范輸血防并癥CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL熟練六大步驟1.準(zhǔn)確估算失血量CHENGDUMILITAR12“估”-失血量 1.按損傷部位3000ml500ml/5cm32000ml1500ml800ml 2.休克指數(shù) 失血量(L)=脈率/收縮壓P150次/分,SBP75mmHg,失血量2000ml？CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL“估”-失血量 1.按損傷部位CHENGDUMI13“計(jì)”-補(bǔ)液量 補(bǔ)液量： 先晶后膠 兩組數(shù)字Madeby失血量×2-3由快到慢 2；2；30 500～2000ml

CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL“計(jì)”-補(bǔ)液量 補(bǔ)液量：失血量×2-3CHENGDU14治療目標(biāo)控制性出血≥100mmHg非控制性出血80-100mmHg輸血前期任務(wù)（20-30分鐘） 收縮壓注意：控制性與非控制性出血有爭(zhēng)議CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL治療目標(biāo)控制性出血≥100mmHg非控制性出血815“選”-擴(kuò)容液體

平衡鹽706代血漿 氯化鈉 葡萄糖快速恢復(fù)有效血容量，改善微循環(huán)，重要器官血液灌流避免網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)“功能封閉”高氯性酸中毒和低鉀血癥；代價(jià)-細(xì)胞內(nèi)液和組織間液降低水中毒；高血糖；低鉀低鈉CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL“選”-擴(kuò)容液體 快速恢復(fù)有效血容量，改善CHE16“配”-晶膠比2-3:1 晶體液 平衡鹽液生理鹽水 7.5%氯化鈉3%氯化鈉高滲高膠液 7.5%氯化鈉+6%右旋糖苷溶液霍姆（4.2%氯化鈉+羥乙基淀粉）

等滲鹽液高滲鹽液CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL“配”-晶膠比2-3:1高滲高膠液 7.5%氯化鈉+6%17天然膠體 血漿 紅細(xì)胞 全血 白蛋白膠體液 人工膠體 706代血漿 萬汶 賀斯 明膠 右旋糖酐

CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL天然膠體膠體液CHENGDUMILITARYGENERA18“輸”-輸血指征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白＜60g/L紅細(xì)胞比積＜25%→CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL“輸”-輸血指征血紅蛋白＜60g/L→CHENG19失血量<20％--輸晶體液失血量20-50%--晶體液+RBC失血量>總血容量--上述基礎(chǔ)治療+PLT+FFP+冷沉淀+rFVIIaCHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL失血量<20％--輸晶體液CHENGDUMILI20早期關(guān)注顯性休克BP/P/R/神智/面色HGB/HCT/SPO2MAP≧65mmHgCVP:8-12mmHg早期發(fā)現(xiàn)隱形休克尿量≧0.5ml/(kg.h)血乳酸ScvO2≧70%SvO2≧65%持續(xù)監(jiān)測(cè)器官功能血細(xì)胞分析肝腎功能心功心肌酶譜Pro-BNP血?dú)?、電解質(zhì)、血乳酸體溫變化炎性反應(yīng)指標(biāo)血凝全套“監(jiān)控”-內(nèi)環(huán)境綜合指標(biāo)、動(dòng)態(tài)評(píng)估、結(jié)合臨床CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL早期關(guān)注顯性休克早期發(fā)現(xiàn)隱形休克持續(xù)監(jiān)測(cè)器官功能“監(jiān)控”-21盡可能縮短創(chuàng)傷至接受決定性手術(shù)的時(shí)間，對(duì)于解除危及生命的原發(fā)傷，遏制休克的發(fā)展，改善預(yù)后，提高存活率，具有舉足輕重的作用。只要手術(shù)指征明確，就應(yīng)果斷手術(shù)。如嚴(yán)重顱腦傷應(yīng)及時(shí)手術(shù)減壓、血腫清除;腹腔臟器和大血管破裂應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)和摘除;氣胸和血胸的充分引流等關(guān)于手術(shù)CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL盡可能縮短創(chuàng)傷至接受決定性手術(shù)的時(shí)間，對(duì)于解22顱腦手術(shù)指征廣泛的腦挫傷、顱內(nèi)血腫等，合并傷為胸外傷、血?dú)庑鼗蚋骨粌?nèi)出血，二者均很重，多伴有出血性休克，應(yīng)在積極抗休克的基礎(chǔ)上分組同時(shí)進(jìn)行緊急手術(shù)合并傷輕，則重點(diǎn)在顱腦傷的手術(shù)合并傷為其他臟器的內(nèi)出血危及生命，而無明顯腦受壓，則需緊急處理合并傷CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL顱腦手術(shù)指征廣泛的腦挫傷、顱內(nèi)血腫等，合并傷為胸外傷、血?dú)庑?3開胸手術(shù)指征即刻大量或進(jìn)行性血胸張力性氣胸引流無改善高度懷疑心臟、大血管損傷證實(shí)或高度懷疑氣管、支氣管損傷有膈肌損傷證據(jù)CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL開胸手術(shù)指征即刻大量或進(jìn)行性血胸CHENGDUMILITA24食管破裂、灼傷狹窄或異物經(jīng)內(nèi)鏡未能取出嚴(yán)重浮動(dòng)胸壁須手術(shù)固定乳糜胸保守治療無效中量以上凝固性血胸胸廓出口綜合征CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL食管破裂、灼傷狹窄或異物經(jīng)內(nèi)鏡未能取出CHENGDUMIL25剖腹指征腹腔診斷性穿刺或灌洗陽性腹部X線攝片膈下有游離氣體或腎周圍、腰大肌周圍有積氣，雖然腹腔穿刺陰性，但結(jié)合病史、體檢疑有腹膜后十二指腸損傷，升結(jié)腸或降結(jié)腸腹膜后破裂者腹膜刺激征明顯，疑有腹部?jī)?nèi)臟傷者創(chuàng)傷后出血性休克，其他部位創(chuàng)傷不重，而疑為腹內(nèi)損傷者CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL剖腹指征腹腔診斷性穿刺或灌洗陽性CHENGDUMILITA26手術(shù)次序1顱腦伴有其他臟器損傷：根據(jù)各器官挫傷輕重程度，按照先重后輕的原則進(jìn)行處理2胸腹聯(lián)合傷：同臺(tái)分組行剖胸及剖腹探查術(shù)。多數(shù)情況下可先作胸腔閉式引流,再行剖腹探查術(shù)3腹部傷伴其它其他臟器傷：腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器及大血管傷，抗休克的同時(shí)積極進(jìn)行剖腹手術(shù)，病情平穩(wěn)后再依次處理其它其他部位損傷4骨折：開放性傷可急診手術(shù),閉合性骨折可擇期處理

CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL手術(shù)次序1顱腦伴有其他臟器損傷：根據(jù)各器官挫傷輕重程度，按照27damagecontrol理念生理標(biāo)準(zhǔn)死亡三聯(lián)征——低溫、凝血功能障礙和其他標(biāo)準(zhǔn)損傷嚴(yán)重程度評(píng)分需要完成確切性外科治療的時(shí)間“damagecontrol”的兩個(gè)主要步驟體腔的急性減壓控制致命性大出血CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITALdamagecontrol理念生理標(biāo)準(zhǔn)CHENGDUMI28體腔減壓張力性氣胸創(chuàng)傷性血?dú)庑匦陌钊材ね庋[需要立即手術(shù)控制的主要內(nèi)出血大量的血胸腹腔內(nèi)出血骨盆環(huán)破裂伴有大量腹膜后血腫貫通性和鈍性血管損傷CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL體腔減壓需要立即手術(shù)控制的主要內(nèi)出血CHENGDUMILI29THANKYOU！CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITALTHANKYOU！CHENGDUMILITARYG30嚴(yán)重創(chuàng)傷的急救處理嚴(yán)重創(chuàng)傷的急救處理31一.概念

創(chuàng)傷是指各種物理、化學(xué)和生物等致傷因素作用于機(jī)體，造成組織結(jié)構(gòu)完整性損害或功能障礙對(duì)創(chuàng)傷緊急救治的過程，是急診醫(yī)學(xué)的重要組成部分，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然需求嚴(yán)重創(chuàng)傷創(chuàng)傷急救？CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL一.概念創(chuàng)傷是指各種物理、化學(xué)和32創(chuàng)傷占急診病人的30%，死亡率約為1％。WHO:全球死于創(chuàng)傷的人數(shù)約500萬，占全球死亡總數(shù)的9％。(2000年)衛(wèi)生部：我國(guó)每年發(fā)生傷害約2億人次，死亡約70萬～75萬人。（2007年）創(chuàng)傷占1~4歲兒童死亡率的52%，超其他各類總和；全球范圍看：創(chuàng)傷是45y以下人群的首要死亡原因。二.流行病學(xué)CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL創(chuàng)傷占急診病人的30%，死亡率約為1％。二.流行病學(xué)CHEN33嚴(yán)重創(chuàng)傷資料CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL嚴(yán)重創(chuàng)傷資料CHENGDUMILITARYGENERAL34傷情重、變化快損傷機(jī)制復(fù)雜生理紊亂嚴(yán)重診斷困難，易漏診、誤診并發(fā)癥處理順序與原則的矛盾嚴(yán)重創(chuàng)傷三.嚴(yán)重創(chuàng)傷臨床特點(diǎn)CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL傷情重、變化快損傷機(jī)制復(fù)雜生理紊亂嚴(yán)重診35主要死因?yàn)槟X、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟、主動(dòng)脈等大血管撕裂。主要死因?yàn)轱B腦損傷、血?dú)庑?、肝脾破裂等。主要死因?yàn)閲?yán)重并發(fā)癥和器官功能衰竭。三個(gè)死亡高峰現(xiàn)場(chǎng)死亡數(shù)秒至數(shù)分鐘早期死亡數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)后期死亡數(shù)天至數(shù)周CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL主要死因?yàn)槟X、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟、主動(dòng)脈等大血管36四.嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治原則救命第一保存器官肢體第二維護(hù)功能第三

CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL四.嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治原則CHENGDUM37

簡(jiǎn)要詢問病史，了解傷情1監(jiān)測(cè)生命體征，判斷有無致命傷2按照“CRASHPLAN”順序檢查3必要的輔助檢查4在不耽誤必要的搶救時(shí)機(jī)前提下，診斷方法力求簡(jiǎn)單，要求在最短的時(shí)間內(nèi)明確腦、胸、腹等部位是否存在致命性損傷。

五.嚴(yán)重創(chuàng)傷的診療思維CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL 簡(jiǎn)要詢問病史，了解傷情1監(jiān)測(cè)生命體征，判斷有無致命傷38六.嚴(yán)重多發(fā)傷救治程序VentilationInfusionControlbleedingOperationPulsationCHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL六.嚴(yán)重多發(fā)傷救治程序VentilationInfusion39面臨兩個(gè)棘手問題抗休克問題手術(shù)方案CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL面臨兩個(gè)棘手問題抗休克問題CHENGDUMILITARY40有效循環(huán)血量依賴于：有效的心排量充足的血容量良好的外周血管阻力關(guān)于休克CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL有效循環(huán)血量依賴于：有效的心排量充足的血容量良好的外周血管阻41熟練六大步驟1.準(zhǔn)確估算失血量2.初步預(yù)計(jì)補(bǔ)液量3.擴(kuò)容液體要選準(zhǔn)4.合理搭配晶膠比5.嚴(yán)密監(jiān)控內(nèi)環(huán)境6.規(guī)范輸血防并癥CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL熟練六大步驟1.準(zhǔn)確估算失血量CHENGDUMILITAR42“估”-失血量 1.按損傷部位3000ml500ml/5cm32000ml1500ml800ml 2.休克指數(shù) 失血量(L)=脈率/收縮壓P150次/分,SBP75mmHg,失血量2000ml？CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL“估”-失血量 1.按損傷部位CHENGDUMI43“計(jì)”-補(bǔ)液量 補(bǔ)液量： 先晶后膠 兩組數(shù)字Madeby失血量×2-3由快到慢 2；2；30 500～2000ml

CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL“計(jì)”-補(bǔ)液量 補(bǔ)液量：失血量×2-3CHENGDU44治療目標(biāo)控制性出血≥100mmHg非控制性出血80-100mmHg輸血前期任務(wù)（20-30分鐘） 收縮壓注意：控制性與非控制性出血有爭(zhēng)議CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL治療目標(biāo)控制性出血≥100mmHg非控制性出血845“選”-擴(kuò)容液體

平衡鹽706代血漿 氯化鈉 葡萄糖快速恢復(fù)有效血容量，改善微循環(huán)，重要器官血液灌流避免網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)“功能封閉”高氯性酸中毒和低鉀血癥；代價(jià)-細(xì)胞內(nèi)液和組織間液降低水中毒；高血糖；低鉀低鈉CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL“選”-擴(kuò)容液體 快速恢復(fù)有效血容量，改善CHE46“配”-晶膠比2-3:1 晶體液 平衡鹽液生理鹽水 7.5%氯化鈉3%氯化鈉高滲高膠液 7.5%氯化鈉+6%右旋糖苷溶液霍姆（4.2%氯化鈉+羥乙基淀粉）

等滲鹽液高滲鹽液CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL“配”-晶膠比2-3:1高滲高膠液 7.5%氯化鈉+6%47天然膠體 血漿 紅細(xì)胞 全血 白蛋白膠體液 人工膠體 706代血漿 萬汶 賀斯 明膠 右旋糖酐

CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL天然膠體膠體液CHENGDUMILITARYGENERA48“輸”-輸血指征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白＜60g/L紅細(xì)胞比積＜25%→CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL“輸”-輸血指征血紅蛋白＜60g/L→CHENG49失血量<20％--輸晶體液失血量20-50%--晶體液+RBC失血量>總血容量--上述基礎(chǔ)治療+PLT+FFP+冷沉淀+rFVIIaCHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL失血量<20％--輸晶體液CHENGDUMILI50早期關(guān)注顯性休克BP/P/R/神智/面色HGB/HCT/SPO2MAP≧65mmHgCVP:8-12mmHg早期發(fā)現(xiàn)隱形休克尿量≧0.5ml/(kg.h)血乳酸ScvO2≧70%SvO2≧65%持續(xù)監(jiān)測(cè)器官功能血細(xì)胞分析肝腎功能心功心肌酶譜Pro-BNP血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、血乳酸體溫變化炎性反應(yīng)指標(biāo)血凝全套“監(jiān)控”-內(nèi)環(huán)境綜合指標(biāo)、動(dòng)態(tài)評(píng)估、結(jié)合臨床CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL早期關(guān)注顯性休克早期發(fā)現(xiàn)隱形休克持續(xù)監(jiān)測(cè)器官功能“監(jiān)控”-51盡可能縮短創(chuàng)傷至接受決定性手術(shù)的時(shí)間，對(duì)于解除危及生命的原發(fā)傷，遏制休克的發(fā)展，改善預(yù)后，提高存活率，具有舉足輕重的作用。只要手術(shù)指征明確，就應(yīng)果斷手術(shù)。如嚴(yán)重顱腦傷應(yīng)及時(shí)手術(shù)減壓、血腫清除;腹腔臟器和大血管破裂應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)和摘除;氣胸和血胸的充分引流等關(guān)于手術(shù)CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL盡可能縮短創(chuàng)傷至接受決定性手術(shù)的時(shí)間，對(duì)于解52顱腦手術(shù)指征廣泛的腦挫傷、顱內(nèi)血腫等，合并傷為胸外傷、血?dú)庑鼗蚋骨粌?nèi)出血，二者均很重，多伴有出血性休克，應(yīng)在積極抗休克的基礎(chǔ)上分組同時(shí)進(jìn)行緊急手術(shù)合并傷輕，則重點(diǎn)在顱腦傷的手術(shù)合并傷為其他臟器的內(nèi)出血危及生命，而無明顯腦受壓，則需緊急處理合并傷CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL顱腦手術(shù)指征廣泛的腦挫傷、顱內(nèi)血腫等，合并傷為胸外傷、血?dú)庑?3開胸手術(shù)指征即刻大量或進(jìn)行性血胸張力性氣胸引流無改善高度懷疑心臟、大血管損傷證實(shí)或高度懷疑氣管、支氣管損傷有膈肌損傷證據(jù)CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL開胸手術(shù)指征即刻大量或進(jìn)行性血胸CHENGDUMILITA54食管破裂、灼傷狹窄或異物經(jīng)內(nèi)鏡未能取出嚴(yán)重