ARDS機械通氣如何應對高碳酸血癥MechanicalventilationinARDSHowtoTreatHypercapnia課件

ARDS機械通氣：如何應對高碳酸血癥ARDS機械通氣：如何應對高碳酸血癥利益沖突CarefusionDr?gerMedicalHamiltionMaquetMedtronic(formerCovidien)Taema利益沖突Carefusion病例摘要男性，70歲，2001年1月9日入院IBW60kg咳嗽，咳痰12天，發(fā)熱4天，呼吸困難1天12天前

咳嗽,咳黃粘痰,伴全身乏力4天前寒戰(zhàn)高熱，體溫39.5CCXR：肺部感染，右上肺膨脹不全頭孢呋肟治療無效1天前

呼吸困難，紫紺，伴血壓下降(50/20mmHg)病例摘要男性，70歲，2001年1月9日入院病例摘要入ICU時BT37.2CHR130bpmBP84/40mmHg(DA10g/kg/min)SpO278%@RA雙肺散在濕羅音病例摘要入ICU時病例摘要病例摘要病例摘要呼吸支持(CMV)FiO2 100%PEEP 15cmH2OVt 360mlRR 20bpmABGpH 7.15PaCO2 65mmHgPaO2

60mmHgHCO3 22mmol/L如何有效降低PaCO2病例摘要呼吸支持(CMV)ABG如何有效降低PaCO2降低PaCO2的方法增加MinVent增加Vt加快RR減少Vd/Vt減少VCO2PaCO2≈VCO2MinVent(1–Vd/Vt)降低PaCO2的方法增加MinVentPaCO2≈VCO2增加Vt伴隨Pplat升高延長Tins增加FlowPplatPplatPplat增加Vt伴隨Pplat升高延長Tins增加FlowPplat增加Vt伴隨Pplat升高pH7.15,PaCO265mmHgPplat≤30cmH2O?增加Vt至7ml/kgPplat35cmH2O?YN氣壓傷風險增加增加Vt伴隨Pplat升高pH7.15,PaCO265降低PaCO2的方法增加MinVent增加Vt 視Pplat而定加快RR減少Vd/Vt減少VCO2PaCO2≈VCO2MinVent(1–Vd/Vt)降低PaCO2的方法增加MinVentPaCO2≈VCO2增加RR提高MinVent低RR高RRRR,

bpm17

±

330

±

3<

0.01MinVent,

lpm7.4

±

2.113.4

±

2.7<

0.01PaCO2,

mmHg61

±

1943

±

15<

0.01pH7.26

±

0.087.39

±

0.11<

0.01RichardJC,BrochardL,BretonL,etal.Influenceofrespiratoryrateongastrappingduringlowvolumeventilationofpatientswithacutelunginjury.IntensiveCareMed2002;28:1078-1083增加RR提高MinVent低RR高RRRR,bpm17±增加RR提高MinVentRR

15

bpmRR

30

bpmVt,

ml596

±

60464

±

56<

0.05Texp,

sec2.7

±

0.21.0

±

0.1<

0.05PaCO2,

mmHg51

±

747

±

8>

0.05PaO2,

mmHg95

±

3599

±

40>

0.05Vieillard-BaronA,PrinS,AugardeR,etal.IncreasingrespiratoryratetoimproveCO2clearanceduringmechanicalventilationisnotapanaceainacuterespiratoryfailure.CritCareMed2002;30:1407-1412增加RR提高MinVentRR15bpmRR30bp增加RR提高MinVentTexp增加RR提高MinVentTexp增加RR提高MinVentTexp增加RR提高MinVentTexp增加RR提高MinVentTexp增加RR提高MinVentTexp增加RR提高MinVentRR

15

bpmRR

30

bpmPEEPi,

cmH2O0.3

±

0.26.4

±

2.7<

0.05ΔFRC,

ml329

±

100493

±

146<

0.05MinVent,

lpm9.2

±

0.913.9

±

1.7<

0.05Vd/Vt0.14

±

0.090.21

±

0.08<

0.05MinVentalv,

lpm4.3

±

1.34.4

±

1.9<

0.05Vieillard-BaronA,PrinS,AugardeR,etal.IncreasingrespiratoryratetoimproveCO2clearanceduringmechanicalventilationisnotapanaceainacuterespiratoryfailure.CritCareMed2002;30:1407-1412增加RR提高MinVentRR15bpmRR30bp降低PaCO2的方法增加MinVent增加Vt 視Pplat而定加快RR 視呼氣流量時間曲線而定減少Vd/Vt減少VCO2PaCO2≈VCO2MinVent(1–Vd/Vt)降低PaCO2的方法增加MinVentPaCO2≈VCO2病例摘要呼吸支持(CMV)FiO2 100%PEEP 15cmH2OVt 360mlRR 20bpmABGpH 7.15PaCO2 65mmHgPaO2

60mmHgHCO3 22mmol/L增加MinVent增加Vt Pplat35cmH2O加快RR 呼氣流量時間曲線提示無法增加RR病例摘要呼吸支持(CMV)ABG增加MinVent減少呼吸機管路死腔HinksonCR,BensonMS,StephensLM,etal.TheeffectsofapparatusdeadspaceonPaCO2inpatientsreceivinglung-protectiveventilation.RespirCare2006;51(10):1140-1144減少呼吸機管路死腔HinksonCR,BensonMS增加呼吸機管路死腔CampbellRS,DavisKJr,JohannigmanJA,etal.Theeffectsofpassivehumidifierdeadspaceonrespiratoryvariablesinparalyzedandspontaneouslybreathingpatients.RespirCare2000;45(3):306-312HHHME28mlHME90ml自主呼吸Vd/Vt,%59

±

1362

±

1368

±

11RR,

bpm22.1

±

6.624.5

±

6.927.7

±

7.4MinVent,

lpm9.1

±

3.59.9

±

3.611.7

±

4.2鎮(zhèn)靜肌松Vd/Vt,%54

±

1256

±

1059

±

11PaCO2,

mmHg43.2

±

8.543.9

±

8.746.8

±

11.0增加呼吸機管路死腔CampbellRS,DavisK減少呼吸機管路死腔去除HME

(60

ml)Vd/Vt6%(p=0.01)PaCO2

5mmHg

(p=0.007)再去除延長管(55

ml)Vd/Vt5%

(p=0.007)PaCO2

6mmHg(p=0.03)HinksonCR,BensonMS,StephensLM,etal.TheeffectsofapparatusdeadspaceonPaCO2inpatientsreceivinglung-protectiveventilation.RespirCare2006;51(10):1140-1144減少呼吸機管路死腔去除HME(60ml)Hinkson降低PaCO2的方法增加MinVent增加Vt 視Pplat而定加快RR 視呼氣流量時間曲線而定減少Vd/Vt 視HME和延長管使用情況而定減少VCO2PaCO2≈VCO2MinVent(1–Vd/Vt)降低PaCO2的方法增加MinVentPaCO2≈VCO2病例摘要呼吸支持(CMV)FiO2 100%PEEP 15cmH2OVt 360mlRR 20bpmABGpH 7.15PaCO2 65mmHgPaO2

60mmHgHCO3 22mmol/L增加MinVent增加Vt Pplat35cmH2O加快RR 呼氣流量時間曲線提示無法增加RR減少Vd/Vt 沒有使用HME和延長管病例摘要呼吸支持(CMV)ABG增加MinVent危重病患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療BellevilleJP,WardsDS,BloorBC,etal.Effectsofintravenousdexmedetomidineinhumans>I.sedation,ventilation,andmetabolicrate.Anesthesiology1992;77:1125-1133危重病患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療BellevilleJP,War降低PaCO2的方法增加MinVent增加Vt 視Pplat而定加快RR 視呼氣流量時間曲線而定減少Vd/Vt 視HME和延長管使用情況而定減少VCO2

視患者自主呼吸及躁動情況而定PaCO2≈VCO2MinVent(1–Vd/Vt)降低PaCO2的方法增加MinVentPaCO2≈VCO2病例摘要呼吸支持(CMV)FiO2 100%PEEP 15cmH2OVt 360mlRR 20bpmABGpH 7.15PaCO2 65mmHgPaO2

60mmHgHCO3 22mmol/L增加MinVent增加Vt Pplat35cmH2O加快RR 呼氣流量時間曲線提示無法增加RR減少Vd/Vt 沒有使用HME和延長管減少VCO2

患者深度鎮(zhèn)靜，無自主呼吸病例摘要呼吸支持(CMV)ABG增加MinVentARDS患者的俯臥位通氣改善氧合GattinoniL,TognoniG,PesentiA,etal.Effectofpronepositioningonthesurvivalofpatientswithacuterespiratoryfailure.NEnglJMed2001;345:568-573ARDS患者的俯臥位通氣改善氧合GattinoniL,TARDS患者的俯臥位通氣改善氧合SudS,FriedrichJO,AdhikariNKJ,etal.Effectofpronepositioningduringmechanicalventilationonmortalityamongpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome:asystematicreviewandmeta-analysis.CMAJ2014;186:E381-E390ARDS患者的俯臥位通氣改善氧合SudS,FriedriARDS患者的俯臥位通氣改善氧合俯臥位改善PaO2/FiO2PEEP降低Pplat降低增加VtARDS患者的俯臥位通氣改善氧合俯臥位改善PaO2/FiO2病例摘要呼吸支持(CMV)FiO2 100%PEEP 15cmH2OPplat 35cmH2OVt 360mlRR 20bpmABGpH 7.15PaCO2 65mmHgPaO2

60mmHgHCO3 22mmol/L假設：俯臥位后PaO2150mmHg，順應性從18ml/cmH2O增加到25ml/cmH2O措施：調整PEEP10cmH2O，此時Pplat24.5cmH2O(Vt360ml)若允許Pplat≤30cmH2O，則Vt可增加至500ml病例摘要呼吸支持(CMV)ABG假設：ARDS患者的俯臥位通氣GattinoniL,VagginelliF,CarlessoE,etal.DecreaseinPaCO2withpronepositionispredictiveofimprovedoutcomeinacuterespiratorydistresssyndrome.CritCareMed2003;31:2727-273345%的患者(94/209)俯臥位后PaCO2下降-6.0±5.6mmHg(p<0.0001)ARDS患者的俯臥位通氣GattinoniL,Vaggi病例摘要呼吸支持(CMV)FiO2 100%PEEP 15cmH2OPplat 35cmH2OVt 360mlRR 20bpmABGpH 7.15PaCO2 65mmHgPaO2

60mmHgHCO3 22mmol/L若俯臥位后PaO2沒有任何改善，還有什么措施降低PaCO2?病例摘要呼吸支持(CMV)ABG若俯臥位后PaO2沒有任何改降低PaCO2的其他措施碳酸氫鈉?高頻振蕩通氣(HFOV)?體外膜氧合(ECMO)體外CO2清除(ECCO2R)允許性低氧血癥?降低PaCO2的其他措施碳酸氫鈉?906025906025珠峰攀登者的動脈氧合GrocottMP,MartinDS,LevettDZ,etal.ArterialbloodgasesandoxygencontentinclimbersonMountEverest.NEnglJMed2009;360:140-149珠峰攀登者的動脈氧合GrocottMP,MartinD珠峰攀登者的動脈氧合GrocottMP,MartinDS,LevettDZ,etal.ArterialbloodgasesandoxygencontentinclimbersonMountEverest.NEnglJMed2009;360:140-149珠峰攀登者的動脈氧合GrocottMP,MartinD機械通氣患者的保守性氧療SuzukiS,EastwoodGM,GlassfordNJ,etal.Conservativeoxygentherapyinmechanicallyventilatedpatients:apilotbefore-and-aftertrial.CritCareMed2014;42:1414-1422機械通氣患者的保守性氧療SuzukiS,Eastwood機械通氣患者的保守性氧療SuzukiS,EastwoodGM,GlassfordNJ,etal.Conservativeoxygentherapyinmechanicallyventilatedpatients:apilotbefore-and-aftertrial.CritCareMed2014;42:1414-1422事件數(shù)（傳統(tǒng)氧療:保守氧療）校正后OR新發(fā)非呼吸器官功能衰竭22

:

160.32

(0.12–0.83)0.019心律失常24:160.56

(0.22–1.43)0.2328天病死率16:90.35

(0.12–1.06)0.062機械通氣患者的保守性氧療SuzukiS,Eastwood危重病患者的高氧DamianiE,AdrarioE,GirardisM,etal.Arterialhyperoxiaandmortalidyincriticallyillpatients:asystematicreviewandmeta-analysis.CritCare2014;18:711事件數(shù)（傳統(tǒng)氧療:保守氧療）異質性I2心跳驟停后1.42(1.04–1.92)67.73%0.0280.015卒中1.23(1.06–1.43)0%0.0050.844顱腦創(chuàng)傷1.41(1.03–1.94)64.54%0.0320.024危重病患者的高氧DamianiE,AdrarioE,早產(chǎn)兒的保守性氧療SchmidtB,WhyteRK,AsztalosEV,etal.Effectsoftargetinghighervslowerarterialoxygensaturationsondeathordisabilityinextremelypreterminfants:arandomizedclinicaltrial.JAMA2013;309:2111-21201201名早產(chǎn)兒孕周23+0周至27+6周調整FiO2以維持SpO288–92%602名早產(chǎn)兒隨機分至SpO285–89%599名早產(chǎn)兒隨機分至SpO2

91–95%顯示SpO288–92%SpO2

高于實際值3%實際SpO285–89%顯示SpO288–92%SpO2

低于實際值3%實際SpO291–95%早產(chǎn)兒的保守性氧療SchmidtB,WhyteRK,早產(chǎn)兒的保守性氧療SchmidtB,WhyteRK,AsztalosEV,etal.Effectsoftargetinghighervslowerarterialoxygensaturationsondeathordisabilityinextremelypreterminfants:arandomizedclinicaltrial.JAMA2013;309:2111-2120早產(chǎn)兒的保守性氧療SchmidtB,WhyteRK,早產(chǎn)兒的保守性氧療SchmidtB,WhyteRK,AsztalosEV,etal.Effectsoftargetinghighervslowerarterialoxygensaturationsondeathordisabilityinextremelypreterminfants:arandomizedclinicaltrial.JAMA2013;309:2111-2120SpO285%–89%SpO291%–95%死亡或殘疾51.6%

(298/578)49.7%

(283/569)aOR1.06(0.83–1.37)18個月內死亡16.6%

(97/585)15.3%

(88/577)GMFCS

2

–

56.1%

(30/488)6.4%

(31/488)認知或語言延遲40.0%

(190/475)39.9%

(191/479)嚴重聽力喪失3.7%

(18/487)2.5%

(12/489)雙眼盲1.0%

(5/487)0.6%

(3/488)早產(chǎn)兒的保守性氧療SchmidtB,WhyteRK,氧代謝的生理學DO2I =10xCIxCaO2

=10xCIx(0.0031xPaO2+1.34xHbxSaO2)如果PaO249mmHg,SaO283.7%,Hb100g/LCaO2

=0.0031x49+1.34x10x83.7%

=11.4ml/dL相比之下，PaO2159mmHg,SaO2100%CaO2

=0.0031x159+1.34x10x100%

=13.9ml/dL即CaO2

較基礎值降低18%氧代謝的生理學DO2I =10xCIxCaO2如果氧代謝的生理學DO2I =10xCIxCaO2

=10xCIx(0.0031xPaO2+1.34xHbxSaO2)當CaO2降低18%時從13.9ml/dL下降到11.4ml/dL只要CO至少增加22%，那么氧輸送即可維持不變氧代謝的生理學DO2I =10xCIxCaO2當C低氧血癥的血流動力學AdachiH,StraussW,OchiH,etal.Theeffectofhypoxiaontheregionaldistributionofcardiacoutputinthedog.CirRes1976;39:314-319對照輕度缺氧PaO2,

mmHg80.5

±

6.541.2

±

5.3<

0.01HR,bpm141

±

32170

±

34<

0.10CO,ml/min/kg86.8

±

14.2101.3

±

14.1<

0.05低氧血癥的血流動力學AdachiH,StraussW,低氧血癥的血流動力學AdachiH,StraussW,OchiH,etal.Theeffectofhypoxiaontheregionaldistributionofcardiacoutputinthedog.CirRes1976;39:314-319對照重度缺氧PaO2,

mmHg83.1

±

8.224.3

±

5.8<

0.01HR,bpm148

±

21179

±

13<

0.10CO,ml/min/kg72.9

±

11.7120.4

±

23.5<

0.01低氧血癥的血流動力學AdachiH,StraussW,允許性低氧血癥適應癥心血管儲備功能良好ACS風險低惡性心律失常風險低允許性低氧血癥適應癥心血管儲備功能良好ARDS的高碳酸血癥根據(jù)生理原則確定個體化治療措施增加分鐘通氣量減少死腔降低氧耗及代謝率根據(jù)具體情況確定個體化治療目標允許性低氧血癥ARDS的高碳酸血癥根據(jù)生理原則確定個體化治療措施福州市福州海峽國際會展中心2015年9月17日至20日福州市福州海峽國際會展中心歡迎參加中國危重病醫(yī)學大會2015日期：2015年9月17日至20日地點：福建省福州市詳情請關注中國病理生理學會危重病醫(yī)學專業(yè)委員會官方網(wǎng)站中國病理生理學會危重病醫(yī)學專業(yè)委員會微信平臺CSCCM_official歡迎參加中國危重病醫(yī)學大會2015ARDS機械通氣：如何應對高碳酸血癥ARDS機械通氣：如何應對高碳酸血癥利益沖突CarefusionDr?gerMedicalHamiltionMaquetMedtronic(formerCovidien)Taema利益沖突Carefusion病例摘要男性，70歲，2001年1月9日入院IBW60kg咳嗽，咳痰12天，發(fā)熱4天，呼吸困難1天12天前

咳嗽,咳黃粘痰,伴全身乏力4天前寒戰(zhàn)高熱，體溫39.5CCXR：肺部感染，右上肺膨脹不全頭孢呋肟治療無效1天前

呼吸困難，紫紺，伴血壓下降(50/20mmHg)病例摘要男性，70歲，2001年1月9日入院病例摘要入ICU時BT37.2CHR130bpmBP84/40mmHg(DA10g/kg/min)SpO278%@RA雙肺散在濕羅音病例摘要入ICU時病例摘要病例摘要病例摘要呼吸支持(CMV)FiO2 100%PEEP 15cmH2OVt 360mlRR 20bpmABGpH 7.15PaCO2 65mmHgPaO2

60mmHgHCO3 22mmol/L如何有效降低PaCO2病例摘要呼吸支持(CMV)ABG如何有效降低PaCO2降低PaCO2的方法增加MinVent增加Vt加快RR減少Vd/Vt減少VCO2PaCO2≈VCO2MinVent(1–Vd/Vt)降低PaCO2的方法增加MinVentPaCO2≈VCO2增加Vt伴隨Pplat升高延長Tins增加FlowPplatPplatPplat增加Vt伴隨Pplat升高延長Tins增加FlowPplat增加Vt伴隨Pplat升高pH7.15,PaCO265mmHgPplat≤30cmH2O?增加Vt至7ml/kgPplat35cmH2O?YN氣壓傷風險增加增加Vt伴隨Pplat升高pH7.15,PaCO265降低PaCO2的方法增加MinVent增加Vt 視Pplat而定加快RR減少Vd/Vt減少VCO2PaCO2≈VCO2MinVent(1–Vd/Vt)降低PaCO2的方法增加MinVentPaCO2≈VCO2增加RR提高MinVent低RR高RRRR,

bpm17

±

330

±

3<

0.01MinVent,

lpm7.4

±

2.113.4

±

2.7<

0.01PaCO2,

mmHg61

±

1943

±

15<

0.01pH7.26

±

0.087.39

±

0.11<

0.01RichardJC,BrochardL,BretonL,etal.Influenceofrespiratoryrateongastrappingduringlowvolumeventilationofpatientswithacutelunginjury.IntensiveCareMed2002;28:1078-1083增加RR提高MinVent低RR高RRRR,bpm17±增加RR提高MinVentRR

15

bpmRR

30

bpmVt,

ml596

±

60464

±

56<

0.05Texp,

sec2.7

±

0.21.0

±

0.1<

0.05PaCO2,

mmHg51

±

747

±

8>

0.05PaO2,

mmHg95

±

3599

±

40>

0.05Vieillard-BaronA,PrinS,AugardeR,etal.IncreasingrespiratoryratetoimproveCO2clearanceduringmechanicalventilationisnotapanaceainacuterespiratoryfailure.CritCareMed2002;30:1407-1412增加RR提高MinVentRR15bpmRR30bp增加RR提高MinVentTexp增加RR提高MinVentTexp增加RR提高MinVentTexp增加RR提高MinVentTexp增加RR提高MinVentTexp增加RR提高MinVentTexp增加RR提高MinVentRR

15

bpmRR

30

bpmPEEPi,

cmH2O0.3

±

0.26.4

±

2.7<

0.05ΔFRC,

ml329

±

100493

±

146<

0.05MinVent,

lpm9.2

±

0.913.9

±

1.7<

0.05Vd/Vt0.14

±

0.090.21

±

0.08<

0.05MinVentalv,

lpm4.3

±

1.34.4

±

1.9<

0.05Vieillard-BaronA,PrinS,AugardeR,etal.IncreasingrespiratoryratetoimproveCO2clearanceduringmechanicalventilationisnotapanaceainacuterespiratoryfailure.CritCareMed2002;30:1407-1412增加RR提高MinVentRR15bpmRR30bp降低PaCO2的方法增加MinVent增加Vt 視Pplat而定加快RR 視呼氣流量時間曲線而定減少Vd/Vt減少VCO2PaCO2≈VCO2MinVent(1–Vd/Vt)降低PaCO2的方法增加MinVentPaCO2≈VCO2病例摘要呼吸支持(CMV)FiO2 100%PEEP 15cmH2OVt 360mlRR 20bpmABGpH 7.15PaCO2 65mmHgPaO2

60mmHgHCO3 22mmol/L增加MinVent增加Vt Pplat35cmH2O加快RR 呼氣流量時間曲線提示無法增加RR病例摘要呼吸支持(CMV)ABG增加MinVent減少呼吸機管路死腔HinksonCR,BensonMS,StephensLM,etal.TheeffectsofapparatusdeadspaceonPaCO2inpatientsreceivinglung-protectiveventilation.RespirCare2006;51(10):1140-1144減少呼吸機管路死腔HinksonCR,BensonMS增加呼吸機管路死腔CampbellRS,DavisKJr,JohannigmanJA,etal.Theeffectsofpassivehumidifierdeadspaceonrespiratoryvariablesinparalyzedandspontaneouslybreathingpatients.RespirCare2000;45(3):306-312HHHME28mlHME90ml自主呼吸Vd/Vt,%59

±

1362

±

1368

±

11RR,

bpm22.1

±

6.624.5

±

6.927.7

±

7.4MinVent,

lpm9.1

±

3.59.9

±

3.611.7

±

4.2鎮(zhèn)靜肌松Vd/Vt,%54

±

1256

±

1059

±

11PaCO2,

mmHg43.2

±

8.543.9

±

8.746.8

±

11.0增加呼吸機管路死腔CampbellRS,DavisK減少呼吸機管路死腔去除HME

(60

ml)Vd/Vt6%(p=0.01)PaCO2

5mmHg

(p=0.007)再去除延長管(55

ml)Vd/Vt5%

(p=0.007)PaCO2

6mmHg(p=0.03)HinksonCR,BensonMS,StephensLM,etal.TheeffectsofapparatusdeadspaceonPaCO2inpatientsreceivinglung-protectiveventilation.RespirCare2006;51(10):1140-1144減少呼吸機管路死腔去除HME(60ml)Hinkson降低PaCO2的方法增加MinVent增加Vt 視Pplat而定加快RR 視呼氣流量時間曲線而定減少Vd/Vt 視HME和延長管使用情況而定減少VCO2PaCO2≈VCO2MinVent(1–Vd/Vt)降低PaCO2的方法增加MinVentPaCO2≈VCO2病例摘要呼吸支持(CMV)FiO2 100%PEEP 15cmH2OVt 360mlRR 20bpmABGpH 7.15PaCO2 65mmHgPaO2

60mmHgHCO3 22mmol/L增加MinVent增加Vt Pplat35cmH2O加快RR 呼氣流量時間曲線提示無法增加RR減少Vd/Vt 沒有使用HME和延長管病例摘要呼吸支持(CMV)ABG增加MinVent危重病患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療BellevilleJP,WardsDS,BloorBC,etal.Effectsofintravenousdexmedetomidineinhumans>I.sedation,ventilation,andmetabolicrate.Anesthesiology1992;77:1125-1133危重病患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療BellevilleJP,War降低PaCO2的方法增加MinVent增加Vt 視Pplat而定加快RR 視呼氣流量時間曲線而定減少Vd/Vt 視HME和延長管使用情況而定減少VCO2

視患者自主呼吸及躁動情況而定PaCO2≈VCO2MinVent(1–Vd/Vt)降低PaCO2的方法增加MinVentPaCO2≈VCO2病例摘要呼吸支持(CMV)FiO2 100%PEEP 15cmH2OVt 360mlRR 20bpmABGpH 7.15PaCO2 65mmHgPaO2

60mmHgHCO3 22mmol/L增加MinVent增加Vt Pplat35cmH2O加快RR 呼氣流量時間曲線提示無法增加RR減少Vd/Vt 沒有使用HME和延長管減少VCO2

患者深度鎮(zhèn)靜，無自主呼吸病例摘要呼吸支持(CMV)ABG增加MinVentARDS患者的俯臥位通氣改善氧合GattinoniL,TognoniG,PesentiA,etal.Effectofpronepositioningonthesurvivalofpatientswithacuterespiratoryfailure.NEnglJMed2001;345:568-573ARDS患者的俯臥位通氣改善氧合GattinoniL,TARDS患者的俯臥位通氣改善氧合SudS,FriedrichJO,AdhikariNKJ,etal.Effectofpronepositioningduringmechanicalventilationonmortalityamongpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome:asystematicreviewandmeta-analysis.CMAJ2014;186:E381-E390ARDS患者的俯臥位通氣改善氧合SudS,FriedriARDS患者的俯臥位通氣改善氧合俯臥位改善PaO2/FiO2PEEP降低Pplat降低增加VtARDS患者的俯臥位通氣改善氧合俯臥位改善PaO2/FiO2病例摘要呼吸支持(CMV)FiO2 100%PEEP 15cmH2OPplat 35cmH2OVt 360mlRR 20bpmABGpH 7.15PaCO2 65mmHgPaO2

60mmHgHCO3 22mmol/L假設：俯臥位后PaO2150mmHg，順應性從18ml/cmH2O增加到25ml/cmH2O措施：調整PEEP10cmH2O，此時Pplat24.5cmH2O(Vt360ml)若允許Pplat≤30cmH2O，則Vt可增加至500ml病例摘要呼吸支持(CMV)ABG假設：ARDS患者的俯臥位通氣GattinoniL,VagginelliF,CarlessoE,etal.DecreaseinPaCO2withpronepositionispredictiveofimprovedoutcomeinacuterespiratorydistresssyndrome.CritCareMed2003;31:2727-273345%的患者(94/209)俯臥位后PaCO2下降-6.0±5.6mmHg(p<0.0001)ARDS患者的俯臥位通氣GattinoniL,Vaggi病例摘要呼吸支持(CMV)FiO2 100%PEEP 15cmH2OPplat 35cmH2OVt 360mlRR 20bpmABGpH 7.15PaCO2 65mmHgPaO2

60mmHgHCO3 22mmol/L若俯臥位后PaO2沒有任何改善，還有什么措施降低PaCO2?病例摘要呼吸支持(CMV)ABG若俯臥位后PaO2沒有任何改降低PaCO2的其他措施碳酸氫鈉?高頻振蕩通氣(HFOV)?體外膜氧合(ECMO)體外CO2清除(ECCO2R)允許性低氧血癥?降低PaCO2的其他措施碳酸氫鈉?906025906025珠峰攀登者的動脈氧合GrocottMP,MartinDS,LevettDZ,etal.ArterialbloodgasesandoxygencontentinclimbersonMountEverest.NEnglJMed2009;360:140-149珠峰攀登者的動脈氧合GrocottMP,MartinD珠峰攀登者的動脈氧合GrocottMP,MartinDS,LevettDZ,etal.ArterialbloodgasesandoxygencontentinclimbersonMountEverest.NEnglJMed2009;360:140-149珠峰攀登者的動脈氧合GrocottMP,MartinD機械通氣患者的保守性氧療SuzukiS,EastwoodGM,GlassfordNJ,etal.Conservativeoxygentherapyinmechanicallyventilatedpatients:apilotbefore-and-aftertrial.CritCareMed2014;42:1414-1422機械通氣患者的保守性氧療SuzukiS,Eastwood機械通氣患者的保守性氧療SuzukiS,EastwoodGM,GlassfordNJ,etal.Conservativeoxygentherapyinmechanicallyventilatedpatients:apilotbefore-and-aftertrial.CritCareMed2014;42:1414-1422事件數(shù)（傳統(tǒng)氧療:保守氧療）校正后OR新發(fā)非呼吸器官功能衰竭22

:

160.32

(0.12–0.83)0.019心律失常24:160.56

(0.22–1.43)0.2328天病死率16:90.35

(0.12–1.06)0.062機械通氣患者的保守性氧療SuzukiS,Eastwood危重病患者的高氧DamianiE,AdrarioE,GirardisM,etal.Arterialhyperoxiaandmortalidyincriticallyillpatients:asystematicreviewandmeta-analysis.CritCare2014;18:711事件數(shù)（傳統(tǒng)氧療:保守氧療）異質性I2心跳驟停后1.42(1.04–1.92)67.73%0.0280.015卒中1.23(1.06–1.43)0%0.0050.844顱腦創(chuàng)傷1.41(1.03–1.94)64.54%0.0320.024危重病患者的高氧DamianiE,AdrarioE,早產(chǎn)兒的保守性氧療SchmidtB,WhyteRK,AsztalosEV,etal.Effectsoftargetinghighervslowerarterialoxygensaturationsondeathordisabilityinextremelypreterminfants:arandomizedclinicaltrial.JAMA2013;309:2111-21201201名早產(chǎn)兒孕周23+0周至27+6周調整FiO2以維持SpO288–92%602名早產(chǎn)兒隨機分至SpO285–89%599名早產(chǎn)兒隨機分至SpO2

91–95%顯示SpO288–92%SpO2

高于實際值3%實際SpO285–89%顯示SpO288–92%SpO2

低于實際值3%實際SpO291–95%早產(chǎn)兒的保守性氧療SchmidtB,WhyteRK,早產(chǎn)兒的保守性氧療SchmidtB,WhyteRK,AsztalosEV,etal.Effectsoftargetinghighervslowerarterialoxygensaturationsondeathordisabilityinextremelypreterminfants:arandomizedclinic