慢性腎功能衰竭伴咯血的護(hù)理課件

慢性腎功能衰竭伴咯血的護(hù)理腎病內(nèi)科：張舒榕2014年11月護(hù)理查房

患者張明英，女，64歲，于2014年10月08日以“規(guī)律性血液透析6年半余，咳血半小時(shí)”之主訴由家庭病床轉(zhuǎn)入。

查體：神志清，精神差，T36.6℃，P100次/分，R20次/分，BP140/90mmHg，顏面部無水腫，瞼結(jié)膜略蒼白，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音，雙下肢略水腫。

病例介紹：既往史：患者6年半前在我院診斷為：慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）CKD-5期，開始行規(guī)律性血液透析，每周2次，每次4.5小時(shí)。2014年11月3日，患者在透析過程中無明顯誘因出現(xiàn)咳血,咳鮮紅色血液,量約50ml，透析完返回病房，人造血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管雜音及震顫良好。入院時(shí)診斷：

1、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）CKD-5期，血液透析狀態(tài)

2、腎性貧血，腎性高血壓

3、尿毒癥心肌病

4、心功能Ⅲ級(jí)。病情進(jìn)展：

2014年11月3日完善相關(guān)檢查，血?dú)夥治?、腎功、電解質(zhì)，胸部CT，接床旁心電監(jiān)護(hù)，吸氧，請呼吸內(nèi)科會(huì)診。給予一級(jí)護(hù)理，書面通知病危。遵醫(yī)囑給維生素K110毫克肌肉注射，5%葡萄糖500毫升+縮宮素10個(gè)單位靜滴止血。

2014年11月4日，患者未再咯血，有咳嗽、咳痰，白色黏痰，胸部CT結(jié)果提示：1慢性支氣管炎肺氣腫并雙肺內(nèi)感染，雙肺下葉肺間質(zhì)纖維化。2主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈鈣化，心臟影增大，心包少量積液，請結(jié)合心臟超聲檢查。3雙側(cè)胸膜肥厚粘連。請呼吸科醫(yī)師會(huì)診，因患者未再咯血，暫停使用止血藥物，停心電監(jiān)護(hù)，給予抗感染、祛痰，改善心功能治療。

病情進(jìn)展：

11月6日，患者透析結(jié)束后出現(xiàn)咯血，咯出少量鮮血，遵醫(yī)囑給患者維生素K110毫克肌肉注射，縮宮素10個(gè)單位靜滴后未再咯血。病情進(jìn)展：病情進(jìn)展：

11月12日，患者神志清，精神可，經(jīng)家屬同意后，遵醫(yī)囑給患者0.9%氯化鈉250毫升+環(huán)磷酰胺0.5克靜滴。

11月24日，患者神志清精神可，未再咯血，未訴氣短，，偶有咳嗽，醫(yī)生查房后示：目前患者肺部感染好轉(zhuǎn)，交代注意事項(xiàng)后，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)家庭巡診。病情進(jìn)展:血管炎：血管炎是以血管壁的炎癥性改變?yōu)橹饕±肀憩F(xiàn)的疾病，血管炎可導(dǎo)致血管破壞，夠又稱之位壞死性血管炎。血管炎病變不僅累及血管本身，還累及血管所支配的組織和臟器，首先最先累計(jì)肺部和腎臟。肺血管炎尿毒癥患者可出現(xiàn)咯血，尤其是出現(xiàn)肺動(dòng)脈瘤或毛細(xì)血管炎，患者可出現(xiàn)大咯血，尿毒癥患者本身存在凝血機(jī)制及血小板功能異常，易引起出血。而血液透析治療過程中肝素的使用也是咯血的重要原因。其肺部表現(xiàn)為：肺部侵潤影及咯血，病人均出現(xiàn)抗MPO15型ANCA陽性，腎衰及感染是主要死亡原因?？┭颍褐委煷胧?/p>

肺血管炎的治療絕大多數(shù)是相同的，糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺是治療的主要藥物。

1、糖皮質(zhì)激素：潑尼松、甲潑尼龍。

2、環(huán)磷酰胺：靜滴1克/平方米。

護(hù)理問題/護(hù)理措施：一、氣體交換受損：1、給予持續(xù)低流量吸氧，改善患者缺氧的狀態(tài)，觀察用氧效果。

2、半臥位臥床休息，注意體位的舒適與安全，避免勞累，減少耗氧量。

3、正確使用藥物，觀察藥物的不良反應(yīng)。

4、給予低鹽低脂，優(yōu)質(zhì)蛋白易消化飲食，限制鈉鹽攝入。

5、嚴(yán)格檢測血壓、呼吸、血氧飽和度、心律、心電圖、檢測血電解質(zhì)、血?dú)夥治龅?，檢測呼吸頻率和深度，意識(shí)，精神狀態(tài)，皮膚顏色和溫度，肺部濕羅音的變化。護(hù)理問題/護(hù)理措施：二、潛在并發(fā)癥-再次出血：1、遵醫(yī)囑給患者使用止血藥物，維生素k110毫克肌注，5%葡萄糖500+垂體后葉素10個(gè)單位靜滴。2、密切觀察病情，按時(shí)測量血壓，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告3、患者大咯血時(shí)暫禁食，停止后可食用少量高蛋白，富含纖維素得流質(zhì)飲食，以保持大便通暢。護(hù)理問題/護(hù)理措施：四、營養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量：1、給營養(yǎng)豐富，高熱量，高維生素，高蛋白，易消化飲食。2、選擇多樣化飲食，增加飲食的色香味，刺激病人的食欲。3、給病人攝取充足的營養(yǎng)物質(zhì)對保持和恢復(fù)身體健康的重要意義。4、必要時(shí)遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持藥物治療。護(hù)理問題/護(hù)理措施：五、活動(dòng)無耐力：1、鼓勵(lì)患者充分的臥床休息。2、協(xié)助生活護(hù)理，以減少能量消耗。3、鼓勵(lì)患者在能耐受的范圍內(nèi)，堅(jiān)持身體活動(dòng)。4、護(hù)理患者在床上進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)肢體活動(dòng)，以保持肌肉張力和關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍