《循證醫(yī)學》第六章系統(tǒng)評價(新)課件

第六章系統(tǒng)評價第六章系統(tǒng)評價Sachett教授的調查：一周內讀文獻時間內科醫(yī)師≤90min高年住院醫(yī)師15%~40%未閱讀多數(shù)喜閱讀醫(yī)學文獻綜述SR可為某一領域、專業(yè)提供大量新信息和新知識SR的出現(xiàn)是臨床醫(yī)學發(fā)展史上重要的里程碑系統(tǒng)評價（(systematicreview,SR)Sachett教授的調查：SR的出現(xiàn)是臨床醫(yī)學發(fā)展史上重要的概述概念系統(tǒng)評價是一種嚴格評價文獻方法，即針對某一具體臨床問題，采用臨床流行病學減少偏倚和隨機誤差的原則和方法，系統(tǒng)、全面地收集已發(fā)表或未發(fā)表臨床研究結果，篩選出符合質標準的文獻，并進行定性分析或定量合成，獲得較為可靠結論。科學性、時效性、針對性概述概念系統(tǒng)評價是一種嚴格評價文獻方法，即針對某一具Cochrane協(xié)作網目的：通過制作、保存、傳播和不斷更新醫(yī)療衛(wèi)生各領域防治措施系統(tǒng)評價結果，幫助人們制定證據的醫(yī)療決策。性質：國際性非贏利民間學術團體，旨在總結各地隨機分組、有對照臨床試驗所有結果，并使其實現(xiàn)電子化，其評論文章摘要在全球網頁上可以查到。網址：/

迄今為止進行SR最大的國際性合作組織Cochrane協(xié)作網目的：迄今為止進行SR最大的國際性合作Cochrane系統(tǒng)評價是指Cochrane協(xié)作網成員在Cochrane協(xié)作網統(tǒng)一工作手冊指導下，在相應的Cochrane評價組編輯部指導和幫助下所做的系統(tǒng)評價。Cochrane系統(tǒng)評價具有嚴格的、系統(tǒng)的、統(tǒng)一的研究方法，有著嚴格的質量控制措施，因而國際公認Cochrane系統(tǒng)評價的質量比普通的系統(tǒng)評價的質量更高。具有嚴格、明確的方法并不斷更新是Cochrane系統(tǒng)評價的特點。Cochrane協(xié)作網Cochrane系統(tǒng)評價是指Cochrane協(xié)作網成員在Co（1）有完善的原始研究資料庫提供資料（2）對原始研究質量進行了嚴格評價，有納入和排除標準（3）有不斷更新的統(tǒng)一工作手冊（4）各專業(yè)評價組編輯部結合專業(yè)實際制定特定的方法學（5）有完善的系統(tǒng)評價培訓體系（6）有健全的審稿和編輯系統(tǒng)進行質量把關（7）由權威統(tǒng)計學、流行病學和臨床專家領導方法學研究（8）有發(fā)表后評價和反饋機制，要求作者對評論和意見作出及時反應（9）不斷更新，新證據發(fā)表后及時再版Cochrane系統(tǒng)評價是EBM中最高質量的證據（1）有完善的原始研究資料庫提供資料Cochrane系統(tǒng)評《循證醫(yī)學》第六章系統(tǒng)評價(新)課件《循證醫(yī)學》第六章系統(tǒng)評價(新)課件SR和傳統(tǒng)文獻綜述比較特征傳統(tǒng)文獻綜述系統(tǒng)評價研究的問題范圍常廣泛常集中于某一臨床問題原始文獻來源常未說明、不全面明確，常為多渠道檢索方法常未說明有明確的檢索策略原始文獻的選擇常未說明，有潛在偏倚有明確的選擇標準原始文獻的評價方法不統(tǒng)一有嚴格的評價方法結果的合成多采用定性方法多采用定量方法結論的推斷有時遵循研究依據多遵循研究依據結果的更新未定期更新定期根據新試驗進行更新SR和傳統(tǒng)文獻綜述比較特征傳統(tǒng)文獻綜述系統(tǒng)評價研究的問題范圍二、系統(tǒng)評價基本方法基本步驟：提出要解決問題制定研究計劃檢索原始文獻選擇文獻評價文獻質量收集數(shù)據分析數(shù)據和報告結果解釋系統(tǒng)評價結果更新系統(tǒng)評價有對照臨床試驗研究系統(tǒng)評價二、系統(tǒng)評價基本方法基本步驟：提出要解決問題有對照臨床試科學性、臨床意義，符合FINER標準F:可行性（feasible)I:有趣（interesting)N:新穎（novel)E:符合倫理（ethical)R:有意義（relevant)問題的構成要素：簡明、準確、具體研究對象(P)干預類型(I)對照措施(C)評價的結局(O)步驟1、提出“焦點”問題科學性、臨床意義，符合FINER標準步驟1、提出“焦點”問步驟1、提出“焦點”問題問題例子1.病人特征“在中度哮喘的成年病人中……2a.所要評價的干預措施?Salmeterol噴霧治療2b.所考慮的對照治療?…與中等劑量的類固醇噴霧治療相比較……3.最重要的療效結果是什么?…..控制癥狀和預防長期的肺損害?"“在中度哮喘的成年病人中，與中等劑量的類固醇噴霧治療比較，salmeterol噴霧治療對控制癥狀和預防遠期肺損害的效果如何?"步驟1、提出“焦點”問題問題例子1.病人特征“在中度哮喘的步驟2:制定研究計劃1.題目2.背景需要解決的問題所選題目臨床意義，重要性以往系統(tǒng)評價、是否存有爭議檢索相關原始研究選擇合格原始研究（納入標準）收集原始研究數(shù)據統(tǒng)計分析3.方法步驟2:制定研究計劃1.題目2.背景需要解決的問題檢索相關步驟3:檢索原始文獻制定檢索策略檢索方法數(shù)據庫主題詞研究類型1.全面、系統(tǒng)檢索2.重復結果包括所有可能資源(不僅限于標準期刊還有未發(fā)表資料)所有語言-而不僅僅是英文盡可能獲取全文策略應用從一個信息量最豐富數(shù)據庫入手電子數(shù)據庫手工檢索(參考文獻,會議資料)個人交流步驟3:檢索原始文獻制定檢索策略檢索方法1.全面、系統(tǒng)檢索步驟4:選擇文獻①研究設計方案②研究對象③干預措施或暴露因素④主要研究結果⑤對照⑥隨機化⑦盲法⑧樣本量隨診率隨診時間⑨研究年代⑩研究多次發(fā)表篩選步驟：納入、排除標準：初篩閱讀全文與作者聯(lián)系步驟4:選擇文獻①研究設計方案②研究對象③干收集的文獻閱讀題目、摘要排除可能合格的文獻閱讀全文排除不肯定納入與作者聯(lián)系排除納入選擇文獻的基本步驟收集的文獻閱讀題目、摘要排除可能合格的文獻閱讀全文排除不肯定步驟5:評價文獻質量文獻質量：

內部真實性該研究結果是否真實可靠？外部的真實性是否有推廣價值，能否應用于臨床病人？步驟5:評價文獻質量文獻質量：內部真實性內部的真實性研究方法的科學性臨床試驗中的誤差：隨機誤差、系統(tǒng)誤差系統(tǒng)誤差即是偏倚選擇偏倚測量偏倚混雜偏倚隨訪偏倚內部的真實性研究方法的科學性偏倚來源選擇性偏倚研究對象選擇與分配干預組對照組接受干預措施接受對照措施隨訪偏倚實施偏倚隨訪研究對象測量研究結果報告研究結果測量偏倚報告偏倚臨床試驗流程隨機化分配標準化和盲法統(tǒng)計處理和意向性治療分析盲法偏倚來源選擇性偏倚研究對象選擇與分配干預組對照組接受干預措施外部真實性實用價值:研究結果在多大程度上可應用于其他環(huán)境取決于納入試驗研究對象的特征、研究背景、試驗的治療方案以及評估的結局質量評估應包括試驗的外部真實性如果內部真實性有問題，評價外部真實性就毫無意義外部真實性實用價值:研究結果在多大程度上可應用于其他環(huán)境步驟5:評價文獻質量偏倚種類和來源研究質量隨機化盲法（雙盲、單盲、開放性）均衡性 隨訪：病例是否完整分析方法質量評分－量表、清單步驟5:評價文獻質量偏倚種類和來源運用質量評價量表進行評估（Jadad量表）分值越高，文獻質量越高，在SR中權重越大運用質量評價量表進行評估（Jadad量表）分值越高，文獻質量Cochrane協(xié)作網風險偏倚評價工具1、隨機分配方法2、分配方案隱藏3、盲法4、結果數(shù)據完整性5、選擇性報告研究結果6、其他偏倚來源詳細描述產生隨機分配序列的方法，以助于評估能否產生組間可比性詳細描述隱藏隨機分配序列的方法，以助于判斷干預措施分配情況是否可以預知描述對受試者或實驗人員實施盲法的方法，以防止他們知道受試者接受的干預措施。提供判斷盲法是否成功的相關信息。報告每個主要結局指標的數(shù)據完整性，包括失訪和退出的數(shù)據。明確是否報告失訪/退出、每組人數(shù)、失訪/退出原因。描述選擇性報告結果的可能性及情況。除以上5各方面，是否存在其他引起偏倚的因素？有無響應控制方法。隨機分配序列的產生是否正確分配方案隱藏是否完善盲法是否完善結果數(shù)據是否完整研究報告是否提示無選擇性報告結果研究是否存在引起高度偏倚風險的其他因素。評價條目評價內容描述作者判斷Cochrane協(xié)作網風險偏倚評價工具1、隨機分配方法詳細描對文獻質量進行評價的意義：可作為是否納入研究的標準；用于解釋研究結果間的差異性(異質性)；用于敏感性分析；作為研究結果統(tǒng)計學分析時賦予權重的根據，即結果越精確(可信期間越窄)或質量高的賦予較大權重步驟5:評價文獻質量對文獻質量進行評價的意義：可作為是否納入研究的標準；步驟5:步驟6:收集數(shù)據制定表格一般資料入選標準、重要臨床特征、方法、結果可靠性：兩人以上評價、一致性檢驗步驟6:收集數(shù)據制定表格一般資料可靠性：兩人以上評價、一致步驟7:分析數(shù)據和報告結果定量分析異質性檢驗Meta分析敏感性分析定性分析:采用描述的方法，將每個臨床研究的特征按研究對象、干預措施、研究結果、研究質量和設計方法等進行總結并列成表格，以便瀏覽納入的研究情況、研究方法的嚴格性和不同研究間的差異，計劃定量合成和結果解釋。步驟7:分析數(shù)據和報告結果異質性檢驗定性分析:采用描述的方論證強度實用性經濟學意義未來醫(yī)學研究意義局限性步驟8：解釋系統(tǒng)評價結果論證強度步驟8：解釋系統(tǒng)評價結果步驟9:更新系統(tǒng)評價在系統(tǒng)評價制作過程中以及制作完成后，隨時查閱有無新的相關原始研究文獻的發(fā)表，若有，應及時把新的研究證據納入到系統(tǒng)評價體系中，重新制作系統(tǒng)評價，以保證系統(tǒng)評價的時效性。步驟9:更新系統(tǒng)評價在系統(tǒng)評價制作過程中以及三、評價系統(tǒng)評價的基本原則真實重要適用于患者三、評價系統(tǒng)評價的基本原則真實四、系統(tǒng)評價的應用臨床實踐科研工作學科發(fā)展醫(yī)學教育衛(wèi)生決策四、系統(tǒng)評價的應用臨床實踐第六章系統(tǒng)評價第六章系統(tǒng)評價Sachett教授的調查：一周內讀文獻時間內科醫(yī)師≤90min高年住院醫(yī)師15%~40%未閱讀多數(shù)喜閱讀醫(yī)學文獻綜述SR可為某一領域、專業(yè)提供大量新信息和新知識SR的出現(xiàn)是臨床醫(yī)學發(fā)展史上重要的里程碑系統(tǒng)評價（(systematicreview,SR)Sachett教授的調查：SR的出現(xiàn)是臨床醫(yī)學發(fā)展史上重要的概述概念系統(tǒng)評價是一種嚴格評價文獻方法，即針對某一具體臨床問題，采用臨床流行病學減少偏倚和隨機誤差的原則和方法，系統(tǒng)、全面地收集已發(fā)表或未發(fā)表臨床研究結果，篩選出符合質標準的文獻，并進行定性分析或定量合成，獲得較為可靠結論。科學性、時效性、針對性概述概念系統(tǒng)評價是一種嚴格評價文獻方法，即針對某一具Cochrane協(xié)作網目的：通過制作、保存、傳播和不斷更新醫(yī)療衛(wèi)生各領域防治措施系統(tǒng)評價結果，幫助人們制定證據的醫(yī)療決策。性質：國際性非贏利民間學術團體，旨在總結各地隨機分組、有對照臨床試驗所有結果，并使其實現(xiàn)電子化，其評論文章摘要在全球網頁上可以查到。網址：/

迄今為止進行SR最大的國際性合作組織Cochrane協(xié)作網目的：迄今為止進行SR最大的國際性合作Cochrane系統(tǒng)評價是指Cochrane協(xié)作網成員在Cochrane協(xié)作網統(tǒng)一工作手冊指導下，在相應的Cochrane評價組編輯部指導和幫助下所做的系統(tǒng)評價。Cochrane系統(tǒng)評價具有嚴格的、系統(tǒng)的、統(tǒng)一的研究方法，有著嚴格的質量控制措施，因而國際公認Cochrane系統(tǒng)評價的質量比普通的系統(tǒng)評價的質量更高。具有嚴格、明確的方法并不斷更新是Cochrane系統(tǒng)評價的特點。Cochrane協(xié)作網Cochrane系統(tǒng)評價是指Cochrane協(xié)作網成員在Co（1）有完善的原始研究資料庫提供資料（2）對原始研究質量進行了嚴格評價，有納入和排除標準（3）有不斷更新的統(tǒng)一工作手冊（4）各專業(yè)評價組編輯部結合專業(yè)實際制定特定的方法學（5）有完善的系統(tǒng)評價培訓體系（6）有健全的審稿和編輯系統(tǒng)進行質量把關（7）由權威統(tǒng)計學、流行病學和臨床專家領導方法學研究（8）有發(fā)表后評價和反饋機制，要求作者對評論和意見作出及時反應（9）不斷更新，新證據發(fā)表后及時再版Cochrane系統(tǒng)評價是EBM中最高質量的證據（1）有完善的原始研究資料庫提供資料Cochrane系統(tǒng)評《循證醫(yī)學》第六章系統(tǒng)評價(新)課件《循證醫(yī)學》第六章系統(tǒng)評價(新)課件SR和傳統(tǒng)文獻綜述比較特征傳統(tǒng)文獻綜述系統(tǒng)評價研究的問題范圍常廣泛常集中于某一臨床問題原始文獻來源常未說明、不全面明確，常為多渠道檢索方法常未說明有明確的檢索策略原始文獻的選擇常未說明，有潛在偏倚有明確的選擇標準原始文獻的評價方法不統(tǒng)一有嚴格的評價方法結果的合成多采用定性方法多采用定量方法結論的推斷有時遵循研究依據多遵循研究依據結果的更新未定期更新定期根據新試驗進行更新SR和傳統(tǒng)文獻綜述比較特征傳統(tǒng)文獻綜述系統(tǒng)評價研究的問題范圍二、系統(tǒng)評價基本方法基本步驟：提出要解決問題制定研究計劃檢索原始文獻選擇文獻評價文獻質量收集數(shù)據分析數(shù)據和報告結果解釋系統(tǒng)評價結果更新系統(tǒng)評價有對照臨床試驗研究系統(tǒng)評價二、系統(tǒng)評價基本方法基本步驟：提出要解決問題有對照臨床試科學性、臨床意義，符合FINER標準F:可行性（feasible)I:有趣（interesting)N:新穎（novel)E:符合倫理（ethical)R:有意義（relevant)問題的構成要素：簡明、準確、具體研究對象(P)干預類型(I)對照措施(C)評價的結局(O)步驟1、提出“焦點”問題科學性、臨床意義，符合FINER標準步驟1、提出“焦點”問步驟1、提出“焦點”問題問題例子1.病人特征“在中度哮喘的成年病人中……2a.所要評價的干預措施?Salmeterol噴霧治療2b.所考慮的對照治療?…與中等劑量的類固醇噴霧治療相比較……3.最重要的療效結果是什么?…..控制癥狀和預防長期的肺損害?"“在中度哮喘的成年病人中，與中等劑量的類固醇噴霧治療比較，salmeterol噴霧治療對控制癥狀和預防遠期肺損害的效果如何?"步驟1、提出“焦點”問題問題例子1.病人特征“在中度哮喘的步驟2:制定研究計劃1.題目2.背景需要解決的問題所選題目臨床意義，重要性以往系統(tǒng)評價、是否存有爭議檢索相關原始研究選擇合格原始研究（納入標準）收集原始研究數(shù)據統(tǒng)計分析3.方法步驟2:制定研究計劃1.題目2.背景需要解決的問題檢索相關步驟3:檢索原始文獻制定檢索策略檢索方法數(shù)據庫主題詞研究類型1.全面、系統(tǒng)檢索2.重復結果包括所有可能資源(不僅限于標準期刊還有未發(fā)表資料)所有語言-而不僅僅是英文盡可能獲取全文策略應用從一個信息量最豐富數(shù)據庫入手電子數(shù)據庫手工檢索(參考文獻,會議資料)個人交流步驟3:檢索原始文獻制定檢索策略檢索方法1.全面、系統(tǒng)檢索步驟4:選擇文獻①研究設計方案②研究對象③干預措施或暴露因素④主要研究結果⑤對照⑥隨機化⑦盲法⑧樣本量隨診率隨診時間⑨研究年代⑩研究多次發(fā)表篩選步驟：納入、排除標準：初篩閱讀全文與作者聯(lián)系步驟4:選擇文獻①研究設計方案②研究對象③干收集的文獻閱讀題目、摘要排除可能合格的文獻閱讀全文排除不肯定納入與作者聯(lián)系排除納入選擇文獻的基本步驟收集的文獻閱讀題目、摘要排除可能合格的文獻閱讀全文排除不肯定步驟5:評價文獻質量文獻質量：

內部真實性該研究結果是否真實可靠？外部的真實性是否有推廣價值，能否應用于臨床病人？步驟5:評價文獻質量文獻質量：內部真實性內部的真實性研究方法的科學性臨床試驗中的誤差：隨機誤差、系統(tǒng)誤差系統(tǒng)誤差即是偏倚選擇偏倚測量偏倚混雜偏倚隨訪偏倚內部的真實性研究方法的科學性偏倚來源選擇性偏倚研究對象選擇與分配干預組對照組接受干預措施接受對照措施隨訪偏倚實施偏倚隨訪研究對象測量研究結果報告研究結果測量偏倚報告偏倚臨床試驗流程隨機化分配標準化和盲法統(tǒng)計處理和意向性治療分析盲法偏倚來源選擇性偏倚研究對象選擇與分配干預組對照組接受干預措施外部真實性實用價值:研究結果在多大程度上可應用于其他環(huán)境取決于納入試驗研究對象的特征、研究背景、試驗的治療方案以及評估的結局質量評估應包括試驗的外部真實性如果內部真實性有問題，評價外部真實性就毫無意義外部真實性實用價值:研究結果在多大程度上可應用于其他環(huán)境步驟5:評價文獻質量偏倚種類和來源研究質量隨機化盲法（雙盲、單盲、開放性）均衡性 隨訪：病例是否完整分析方法質量評分－量表、清單步驟5:評價文獻質量偏倚種類和來源運用質量評價量表進行評估（Jadad量表）分值越高，文獻質量越高，在SR中權重越大運用質量評價量表進行評估（Jadad量表）分值越高，文獻質量Cochrane協(xié)作網風險偏倚評價工具1、隨機分配方法2、分配方案隱藏3、盲法4、結果數(shù)據完整性5、選擇性報告研究結果6、其他偏倚來源詳細描述產生隨機分配序列的方法，以助于評估能否產生組間可比性詳細描述隱藏隨機分配序列的方法，以助于判斷干預措施分配情況是否可以預知描述對受試者或實驗人員實施盲法的方法，以防止他們知道受試者接受的干預措施。提供判斷盲法是否成功的相關信息。報告每個主要結局指標的數(shù)據完整性，包括失訪和退出的數(shù)據。明確是否報告失訪/退出、每組人數(shù)、失訪/退出原因。描述選擇性報告結果的可能性及情況。除以上5各方面，是否存在其他引起偏倚的因素？有無響應控制方法。隨機分配序列