江蘇省宿遷地區(qū)醫(yī)改調(diào)研報告課件

江蘇省宿遷地區(qū)醫(yī)改調(diào)研報告

北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心醫(yī)療衛(wèi)生改革課題

2006年4月6日至10日，4月28日至30日，北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心醫(yī)療衛(wèi)生改革課題組兩次赴江蘇省宿遷市，對宿遷市區(qū)、沭陽縣以及鄉(xiāng)村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況進(jìn)行調(diào)研。

一、宿遷市超常規(guī)趕超發(fā)展是大背景

（一）醫(yī)改前，政府沒能力對醫(yī)衛(wèi)事業(yè)進(jìn)行必要的投入宿遷地處蘇北，是1996年新組建的地級市，下轄沭陽、泗洪、泗陽三縣和宿豫、宿城兩區(qū)及一個省級經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)，總?cè)丝谶_(dá)517萬經(jīng)濟(jì)比較落后。比如，沭陽是全國19個革命老區(qū)之一，當(dāng)時的經(jīng)濟(jì)實力在江蘇倒數(shù)第一，全縣38個鄉(xiāng)鎮(zhèn)有8個是省級貧困鄉(xiāng)鎮(zhèn)。

經(jīng)濟(jì)落后導(dǎo)致宿遷地區(qū)財政的困頓，基本處于"吃飯財政"的狀況。需要財政支持的醫(yī)、教育等社會事業(yè)的發(fā)展，面臨極大的困難。尤其是財政分權(quán)改革后，社會公共支出的職責(zé)也分權(quán)到地方，宿遷政府確實沒有很多資金投入醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，直接導(dǎo)致衛(wèi)生資源不足，基層醫(yī)療衛(wèi)生單位條件差、水平低。（二）醫(yī)改是宿遷經(jīng)濟(jì)超常規(guī)趕超發(fā)展的一部分

面對經(jīng)濟(jì)落后的現(xiàn)實，宿遷采取的是超常規(guī)的發(fā)展模式，以趕超經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)。通過“上面補一點，企業(yè)墊一點，百姓籌一點，政府出一點”加快基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，優(yōu)化環(huán)境來招商引資。先借錢將環(huán)境和基礎(chǔ)設(shè)施搞好，招商引資來的企業(yè)就會增多，稅收多了，地價也會升值，而用土地出讓金和稅收還掉借款再造更好的環(huán)境，以此達(dá)到滾動發(fā)展。

在這個過程中，當(dāng)?shù)夭扇×撕芏嗵厥獾恼呤侄?，比如下令公職人員借出工資修路，要求企業(yè)墊資修建辦公大樓，將城區(qū)內(nèi)9條市政道路承包給區(qū)人事局等9個部門負(fù)責(zé)建設(shè)，作為主要負(fù)責(zé)人的考核任務(wù)，將招商指標(biāo)下達(dá)到各個單位。在宿遷，可以明顯地感受到所有干部都努力致力于經(jīng)濟(jì)建設(shè)，一切以經(jīng)濟(jì)發(fā)展為出發(fā)點，以提高效率為目標(biāo)。

這種趕超發(fā)展模式在經(jīng)濟(jì)上取得了很大的成就。據(jù)《新京報》，2005年引進(jìn)總投資120.6億元，全年實現(xiàn)財政總收入25.9億元，同比上年增長38.5%，GDP由2000年的200億元增加到2005年的387億元?！笆濉逼陂g，宿遷地區(qū)生產(chǎn)總值、地方財政收入等五項主要經(jīng)濟(jì)指標(biāo)增長幅度均居江蘇省第一名。江蘇省委認(rèn)為宿遷積極探索并逐步走出一條符合實際的追趕型、跨越式、超常規(guī)發(fā)展的路子，得到了中央和省委的充分肯定。與此相對應(yīng)，宿遷對社會事業(yè)的建設(shè)，尤其是教育和醫(yī)療衛(wèi)生，是通過甩包袱（政府完全退出醫(yī)療領(lǐng)域）、賣學(xué)校和醫(yī)院（盤活資產(chǎn)存量）、引入社會資本以擴(kuò)大資源，促進(jìn)競爭以提高效率。因此，宿遷比較激進(jìn)的醫(yī)改方式的現(xiàn)實背景是窮則思變，是沒有辦法的辦法。宿遷的醫(yī)改有兩個重點從政府職能的角度來看，改革的核心是政府退出醫(yī)療服務(wù)市，由“辦醫(yī)院”轉(zhuǎn)向“管醫(yī)院”，同時負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生.從醫(yī)療供給的角度看，改革的核心是建立社會投資機(jī)制、鼓勵市場競爭機(jī)制、引入企業(yè)經(jīng)營機(jī)制。

但是這個改革能否解決醫(yī)療需求方——老百姓的“看病難”和“看病貴”問題？

二、宿遷醫(yī)改取得的成績（一）政府財政負(fù)擔(dān)減輕（二）醫(yī)療資源數(shù)量迅速增加（三）醫(yī)院經(jīng)營方式改變、管理加強(qiáng)、競爭手段豐富，醫(yī)務(wù)人員積極性增強(qiáng)（四）醫(yī)務(wù)人員的流動性增加，收入也增加（五）醫(yī)療服務(wù)項目迅速增加（六）掛號費、單項檢查價格和藥品單價穩(wěn)中有降（二）醫(yī)療資源數(shù)量迅速增加宿遷采取了一系列政策鼓勵社會資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，醫(yī)院數(shù)量和醫(yī)療衛(wèi)生總資產(chǎn)迅速擴(kuò)張。2000年到2005年，全市醫(yī)療衛(wèi)生資產(chǎn)從4.95億元增加到17.78億元，是改革前的3.59倍。5年前，宿遷市130多所各類醫(yī)院，但到2005年，宿遷已有各類醫(yī)院400多家。其中，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資產(chǎn)從2000年初的0.06億元，占全市醫(yī)療衛(wèi)生資產(chǎn)的1.2％，到2006年，民營醫(yī)療資產(chǎn)占全市醫(yī)療衛(wèi)生資產(chǎn)達(dá)到11.44億元，占全市醫(yī)療衛(wèi)生資產(chǎn)的64％。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，宿遷街頭到處建立了各種類型的醫(yī)院和診所，其中大部分是近年來開辦的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的增加，使得醫(yī)療隊伍和醫(yī)療設(shè)備也相應(yīng)的擴(kuò)大和增加。調(diào)研了解到，老百姓對醫(yī)院服務(wù)態(tài)度的滿意程度明顯提高。我們調(diào)研發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)生會詢問一下病人帶的錢是否夠，如果錢帶得不多，就少開一些藥品，請病人過段時間帶錢了再來，而且可以把病人以后開藥的方子一起給病人，下次來就可以直接開藥而不用掛號和就診。這一方面體現(xiàn)了醫(yī)院更為病人著想了，另一方面，這也可能是平均門診費用下降的一個原因，病人分多次就診，每次的費用下降了。（四）醫(yī)務(wù)人員的流動性增加，收入也增加改革理順了醫(yī)院的用人機(jī)制，醫(yī)院可以對員工進(jìn)行優(yōu)勝劣汰。競爭壓力下的醫(yī)院需要有優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員來吸引病人，醫(yī)院之間“挖醫(yī)生”的競爭非常激烈。為了留住和吸引優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院必須改變內(nèi)部分配和激勵機(jī)制，提高醫(yī)務(wù)人員的收入。根據(jù)調(diào)研，宿遷的醫(yī)生的平均工資由原來的2000元上升到3000至4000元，醫(yī)院內(nèi)部拉開了收入差距，技術(shù)好的醫(yī)生、主任醫(yī)生和擁有股份的醫(yī)生有更高的收入，一般醫(yī)生收入差些，醫(yī)院的護(hù)士和后勤工作人員在私有化后工資很低，從原來的1000多降到了500至600元。（五）醫(yī)療服務(wù)項目迅速增加競爭壓力促使醫(yī)院引進(jìn)醫(yī)療專家和先進(jìn)的設(shè)備，擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍。醫(yī)改后，宿遷地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)項目增加了200多項，很多復(fù)雜的手術(shù)也可以在宿遷實施。值得注意的是，宿遷地區(qū)的醫(yī)療設(shè)備有過度發(fā)展的傾向，醫(yī)療服務(wù)往利潤高的項目過度擴(kuò)張過程中，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平等軟件的發(fā)展還沒有跟上。根據(jù)我們的調(diào)研，不少檢查的操作都不符合規(guī)范，也有一些醫(yī)院違規(guī)實施手術(shù)的現(xiàn)象。如沭陽某一級醫(yī)院，居然也做胃癌手術(shù)，主治醫(yī)生是原鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生，衛(wèi)校畢業(yè)。（六）掛號費、單項檢查價格和藥品單價穩(wěn)中有降競爭的壓力促使醫(yī)院降低了掛號費、單項檢查價格、藥品單價。一些基本醫(yī)療和常規(guī)治療形成了競爭，不少常規(guī)醫(yī)療服務(wù)的單項收費也降低了，比如CT價格由300多元降到了100多；B超由100多元降到了60多。由于放開了藥店的開辦，醫(yī)院不僅面臨醫(yī)院間的競爭，還面臨和藥店的競爭，一般醫(yī)院的門口就會有藥店，大的醫(yī)院的周邊都會開好幾家藥店，因此，醫(yī)院的藥品單價確實也有所下降，一些常見的低價藥品也重新出現(xiàn)。三、醫(yī)衛(wèi)核心問題并未解決，同時一些新問題產(chǎn)生（一）“看病貴”并沒有解決——引入市場機(jī)制后醫(yī)療費用的另一種扭曲（二）區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃缺乏，三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)被打破（三）對鄉(xiāng)村醫(yī)療的打擊史料不及：基層醫(yī)療削弱（四）醫(yī)院對醫(yī)生培養(yǎng)積極性不高，高水平醫(yī)療隊伍發(fā)展持續(xù)性不足（五）政府不再辦醫(yī)，但政府對醫(yī)療的監(jiān)管不力，并面臨一些新問題（六）政府已從醫(yī)療服務(wù)市場退出，但公共衛(wèi)生投入的長效機(jī)制沒有建立（一）"看病貴"并沒有解決——引入市場機(jī)制后醫(yī)療費用的另一種扭曲從以上現(xiàn)象看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加了，競爭加強(qiáng)了，老百姓看病確實有了更多的選擇，也確實感受到醫(yī)院服務(wù)態(tài)度的改善。同時，醫(yī)院的掛號費減免了，單項檢查的收費和藥品的單價也確實穩(wěn)中有降。那么，能不能說這次醫(yī)改后老百姓獲得了便利、優(yōu)質(zhì)、價廉的醫(yī)療服務(wù)？而且，直到目前為止，新的醫(yī)院還在宿遷不斷地落戶，如果沒有較高的利潤率，不可能出現(xiàn)這樣的趨勢。人均門診費用、住院費用下降，而醫(yī)院數(shù)量卻迅速增加、醫(yī)院收入也迅速增加。如果數(shù)據(jù)無誤，那樣醫(yī)療需求一定大幅度地持續(xù)增長。宿遷地處蘇北，相對封閉，人口規(guī)模相對穩(wěn)定，外來就診人數(shù)不是很多，醫(yī)療需求不可能如此持續(xù)大規(guī)模地增加。醫(yī)療費用到底是貴了還是便宜了？2、理論分析：

發(fā)揮市場機(jī)制，不能回避醫(yī)衛(wèi)領(lǐng)域自身規(guī)律

醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域有其自身規(guī)律第一個就是供需雙方信息嚴(yán)重不對稱，供方處于天然的壟斷地位，是一個強(qiáng)賣的市場。如果供方有過多的贏利動機(jī)，醫(yī)院總是有辦法通過一些手段來獲取足夠的收益，如能夠誘導(dǎo)需求，病患的利益就會受損。醫(yī)院通過降低單項價格來吸引病人，而對于"量"，基本只能聽從醫(yī)生的安排。制得了"價"，制不了"量"，老百姓的醫(yī)療支出總額還是不斷高漲。3、現(xiàn)實情況

——符合理論推斷，形成了醫(yī)療費用的另一種扭曲

（1）醫(yī)療設(shè)備盲目向高端發(fā)展的現(xiàn)象非常嚴(yán)重規(guī)模稍微大一點醫(yī)院就努力配備彩超、CT、核磁共振等，甚至一些一級醫(yī)院也都購置了CT，而電子胃鏡、全自動生化儀等各種醫(yī)療設(shè)備在一級醫(yī)院都是常見設(shè)備了。

（2）醫(yī)生誘導(dǎo)病人多做檢查和手術(shù)醫(yī)生更多要求病人接受各種醫(yī)療檢查。我們?nèi)ヒ恍┽t(yī)院就診看頭疼或腿疼，幾乎所有醫(yī)院都要求做CT；去一些醫(yī)院看胃病，大多數(shù)醫(yī)生都說要做胃鏡；我們看病時遇到的其他患者也非常多人做了胃鏡和其他檢查。不需要開刀的疾病讓病人開刀。一些醫(yī)院的剖腹產(chǎn)率達(dá)90％。不嚴(yán)重的疾病故意說得很重。一位五十多歲的農(nóng)村婦女手腕骨折，醫(yī)生就極力推薦該患者換人工關(guān)節(jié)，并稱52歲婦女已到更年期，骨頭停止生長，骨折已經(jīng)無法恢復(fù)，必須換人工關(guān)節(jié)，這是我們在宿遷某醫(yī)院就診的時候親眼所見（該醫(yī)院是當(dāng)?shù)刈詈玫尼t(yī)院之一）。

更令人擔(dān)憂的是宿遷地區(qū)相對落后，大部分是農(nóng)村居民，他們的知識很少，醫(yī)生更容易誘導(dǎo)這些病人。4、醫(yī)院的"紅包"和"回扣"現(xiàn)象以其他方式表現(xiàn)出來某醫(yī)院的一位科主任告訴我們，開藥、手術(shù)、檢查，包括開CT、B超等，醫(yī)生都是有提成的。某衛(wèi)生院的營業(yè)額是有指標(biāo)的,兩個有處方權(quán)的醫(yī)生,每人要完成5000元的指標(biāo),如果完不成,則連最基本的工資也拿不到。正如某醫(yī)院院長所說，他直接掌控藥品采購，對進(jìn)價的控制毋庸多言。這種機(jī)制決定了醫(yī)生完全有動力、也有能力把進(jìn)藥的價格壓低，以便醫(yī)院獲得更大的利潤，但是卻未必有為病人降低價格的動力。5、老百姓的感受——“在醫(yī)院錢就像紙一樣”根據(jù)我們對一些當(dāng)?shù)鼐用竦脑L談，他們對“看病難”的感覺不強(qiáng)烈，但對看病的總體感覺還是貴。在走訪一家醫(yī)院的時候，我們詢問一位農(nóng)村老年患者，老人樸實的回答讓我們深受震撼：“在醫(yī)院錢就像紙一樣！”根據(jù)《江南時報》報道，2005年5月江蘇省衛(wèi)生廳曾在宿遷專門就宿遷醫(yī)改做過調(diào)研——走訪40多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)放調(diào)查表267份，抽查門診處方1065張，住院病歷42份。最終得出的結(jié)果是市民的醫(yī)療費用沒有下降，反而上升。（二）區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃缺乏，三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)被打破我國原有的覆蓋城鄉(xiāng)的三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，初衷是為了通過轉(zhuǎn)診體系有效配置醫(yī)療資源，防止病人的趨高傾向。宿遷在鼓勵醫(yī)院競爭和引入社會資本辦醫(yī)的同時，違背了醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性，沒有進(jìn)行任何區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，完全打破了原有的三級網(wǎng)絡(luò)和轉(zhuǎn)診體系，導(dǎo)致宿遷市醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度供給，必定誘導(dǎo)過度需求，使老百姓醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重；而且，大大小小的醫(yī)院，都在相同的層次上進(jìn)行競爭，功能沒有劃分，導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費和無效率。另一方面，各級醫(yī)院都不惜成本爭取病人，醫(yī)院廣告鋪天蓋地，一些醫(yī)院通過回扣等手段爭奪病人。不少社區(qū)醫(yī)生手里有一張沭陽縣人民醫(yī)院發(fā)的"會員證"，如果社區(qū)醫(yī)生介紹一位門診病人去沭陽縣人民醫(yī)院，可以獲得100元回扣；病人住院，回扣是手術(shù)費用的10%。還有醫(yī)生告訴我們，醫(yī)院靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村衛(wèi)生室醫(yī)生推薦病員，然后給他們回扣。這種回扣甚至成了村衛(wèi)生室醫(yī)生收入的重要來源，人為地增加了醫(yī)療成本，加重病人負(fù)擔(dān)。（三）對鄉(xiāng)村醫(yī)療的打擊史料不及：基層醫(yī)療削弱1、鄉(xiāng)醫(yī)進(jìn)城，村醫(yī)進(jìn)鄉(xiāng)，削弱了農(nóng)村基層醫(yī)療隊伍力量.醫(yī)院數(shù)量快速增加，市場對醫(yī)務(wù)人員需求隨之增加，而宿遷地區(qū)短期內(nèi)很難吸引到很多外來的醫(yī)務(wù)人員，現(xiàn)在醫(yī)生的流動方向是："農(nóng)村的好醫(yī)生進(jìn)城市，國有醫(yī)院的好醫(yī)生出去合伙開醫(yī)院"。這一方面使得農(nóng)村或者社區(qū)的基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到削弱；另一方面，如果監(jiān)管力度不足，一些新興醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量無法保證。（三）對鄉(xiāng)村醫(yī)療的打擊史料不及：基層醫(yī)療削弱2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村衛(wèi)生院（室）醫(yī)療水平下降改革后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村衛(wèi)生院均被個人買走。由于只要有錢就可以買醫(yī)院，使得許多這一層次醫(yī)院的老板都是有錢而根本不懂醫(yī)療的人。一個案例是，某個從事屠宰的老板，買斷了醫(yī)院后對醫(yī)務(wù)人員管理生硬，結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員全體辭職。被醫(yī)生自己集資買斷的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院發(fā)展相對好，但是這些醫(yī)院所占的比重不大。目前總體上出現(xiàn)了農(nóng)村病人在村衛(wèi)生室看一下病后就直接到市區(qū)醫(yī)院就診的情況。（四）醫(yī)院對醫(yī)生培養(yǎng)積極性不高，高水平醫(yī)療隊伍發(fā)展持續(xù)性不足醫(yī)務(wù)人員的流動性加強(qiáng)，穩(wěn)定性下降，使得醫(yī)院缺乏培養(yǎng)醫(yī)療技術(shù)人才的動力，高水平醫(yī)療隊伍發(fā)展的持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷增加，醫(yī)生隨時可以跳槽，這使得各個醫(yī)院目前寧可“搶人”而不“育人”，不愿意培養(yǎng)自己的技術(shù)人員，以防培養(yǎng)好后他們立馬走人。醫(yī)療衛(wèi)生人才后繼乏人，醫(yī)療質(zhì)量踏步不前。（五）政府不再辦醫(yī)，但政府對醫(yī)療的監(jiān)管不力，并面臨一些新問題政府職能轉(zhuǎn)變，第一個關(guān)鍵是要實現(xiàn)政府變"辦醫(yī)院"為"管醫(yī)院"。政府辦醫(yī)的狀況已經(jīng)得到了根本的改變，但是根據(jù)調(diào)研的情況，政府對醫(yī)療的監(jiān)管急需加強(qiáng)。1、醫(yī)療準(zhǔn)入的監(jiān)管缺乏。宿遷在大力鼓勵