COPD呼衰治療協(xié)和呼吸科課件

慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并急性呼吸衰竭(ARF)治療

北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科蔡柏薔慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并急性呼吸衰竭(ARF)治療

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COPD急性加重期常合并急性呼吸衰竭、低氧血癥以及高碳酸血癥，可使肺小動(dòng)脈痙攣及重組，而導(dǎo)致肺血管阻力增加、肺動(dòng)脈高壓、右心室負(fù)荷增高從而使右心室擴(kuò)大增厚，最終發(fā)生右心衰竭。既往診斷為肺原性心臟病(corpulmonale)合并急性呼吸衰竭。1963年，WHO將肺心病定義為“肺心病是指繼發(fā)于影響肺部結(jié)構(gòu)和功能的疾病而出現(xiàn)的右心室肥厚，但應(yīng)除外由原發(fā)影響左心室疾病而引起的肺部異常改變所致者，如先天性心臟病?！盋OPD急性加重期常合并急性呼吸衰竭、低氧血癥以及高碳酸2該定義是一個(gè)病理學(xué)的定義，而不是功能的定義，因診斷右心室肥厚難以確切，只有尸檢才能確診，故臨床價(jià)值有限。1970年，又將“右心室肥厚”改為“右心室結(jié)構(gòu)和功能的改變。”但仍不確切，因?yàn)榘溯p度右心室功能障礙到嚴(yán)重右心室衰竭。1994年，提出“肺心病”術(shù)語應(yīng)放棄。但由于傳統(tǒng)的原因，至今仍在延用。已將肺心病合并急性呼吸衰竭統(tǒng)稱為COPD合并急性呼吸衰竭，而肺心病只是COPD的一個(gè)并發(fā)癥。該定義是一個(gè)病理學(xué)的定義，而不是功能的定義，因診斷右心室3一、定義：

COPD急性加重期常常合并急性呼吸衰竭(ARF)、低氧血癥以及高碳酸血癥，肺小動(dòng)脈痙攣及重組，導(dǎo)致肺血管阻力增加、肺動(dòng)脈高壓、右心室負(fù)荷增高從而使右心室擴(kuò)大增厚，最終發(fā)生右心衰竭。COPD合并ARF的血?dú)猓篜aO２小于55mmHg和/或PaCO２大于50mmHg。一、定義：4二、COPD合并急性呼吸衰竭的誘因(1)通氣驅(qū)動(dòng)力降低：過量使用鎮(zhèn)靜藥、安眠藥和麻醉藥，甲狀腺機(jī)能減退等。(2)呼吸肌力和呼吸肌群功能減退：營(yíng)養(yǎng)不良、休克、低磷、低鎂、低鈣、低鉀血癥、重癥肌無力、藥物（氨基甙類）和心律失常等。(3)胸壁彈性的減少：肋骨骨折、胸腔積液、氣胸、腸梗阻和腹水等。(4)肺彈性或氣體交換容量的減少：肺不張、肺水腫和肺炎等。(5)氣道阻力增加：支氣管痙攣、氣道炎癥（病毒和細(xì)菌感染、環(huán)境污染、吸煙等）、上呼吸道阻塞（阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等）等。(6)機(jī)體代謝需氧量的增加：全身感染、甲亢等。

二、COPD合并急性呼吸衰竭的誘因5（一）氣道炎癥：COPD患者ARF最常見誘因。致病原為肺炎鏈球菌、流感桿菌、卡那摩耶菌和肺炎衣原體等。（二）肺栓塞：COPD合并肺心病時(shí)常伴右室壁栓子形成，血小板功能異常，低氧血癥導(dǎo)致繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，血液粘稠度增加，COPD患者心肺功能差，體力活動(dòng)受限，深靜脈血栓發(fā)病率增加。（三）心律失常：低氧血癥、電解質(zhì)紊亂、肺心病、藥物中毒及共存的其它心臟疾病都可能引起心律失常，常見為竇性心動(dòng)過速、心房纖顫、心房撲動(dòng)、多源性房性心動(dòng)過速和室性早搏。心律失?？纱龠M(jìn)COPD患者發(fā)生ARF。（一）氣道炎癥：COPD患者ARF最常見誘因。致病原為6（四）心功能障礙：COPD合并左心衰竭時(shí)，左房壓的升高可引起肺水腫，降低肺的順應(yīng)性，支氣管內(nèi)膜水腫使原已狹窄的氣道更加狹窄，外膜水腫使肺的回縮與氣道的回縮不一致，造成支氣管塌陷，增加呼吸功。（五）手術(shù)：全身麻醉損害肺功能和氣體交換。功能殘氣容積的減少、肺泡的萎陷、膈肌功能的改變及對(duì)缺氧性血管收縮的干擾是引起ARF的某些機(jī)制。（四）心功能障礙：COPD合并左心衰竭時(shí)，左房壓的升高可7（六）胸腔積液：胸腔積液即能引起肺的萎陷又能引起胸壁擴(kuò)張，使氣體交換受損，呼吸肌力學(xué)改變。（七）氣胸：氣胸是ARF誘因，晚期COPD輕度氣胸即能引起呼吸力學(xué)改變。

(八)睡眠-病態(tài)呼吸：COPD患者睡眠時(shí)可造成低氧血癥，COPD也可伴發(fā)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征和低通氣綜合征，均可參與ARF的發(fā)生。（六）胸腔積液：胸腔積液即能引起肺的萎陷又能引起胸壁擴(kuò)張，使8

三、臨床表現(xiàn)（一）呼吸系統(tǒng)癥狀：

1.咳嗽，咳痰：COPD病情惡化后痰量明顯增加，黃綠色或膿性。

2.氣急：氣急常見，呼吸功能尚可、而有輕度肺動(dòng)脈高壓時(shí)，只有在活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣急；重者氣急氣短加重，靜息時(shí)亦感氣短，被迫取坐位，不能平臥。

3.胸痛：胸壁，胸膜或縱隔的纖維化及粘連所致?；顒?dòng)后感覺胸骨后疼痛，因右室肥厚增加氧的需要超過氧的供給，造成右室缺血所致。

4.呼吸衰竭:PaCO２超過60mmHg時(shí)，頭痛，頭脹，多汗、失眠等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，失眠，白天嗜睡不醒，幻覺，神志恍惚。嚴(yán)重時(shí)昏迷，譫語、抽搐、球結(jié)膜充血水腫，瞳孔縮小，視乳頭水腫等肺性腦病臨床表現(xiàn)。

三、臨床表現(xiàn)9(二）心血管系統(tǒng)癥狀：

心力衰竭：急性感染時(shí)，缺氧和CO２潴留加重，肺動(dòng)脈壓增高，右心室負(fù)荷加重，加上心肌缺氧和代謝障礙等因素，導(dǎo)致心力衰竭，主要為右心衰竭，可同時(shí)出現(xiàn)左心衰竭。

右心衰竭癥狀：咳嗽，氣急，心悸，下肢輕度浮腫等，與呼吸道癥狀容易混淆。右心衰竭加重時(shí)，氣急加重，尿少，上腹脹痛，食欲不振，腹水等。(二）心血管系統(tǒng)癥狀：10（三）常見體征1.發(fā)熱：急性呼吸道感染時(shí)體溫升高，但年老體弱，長(zhǎng)期消耗患者，對(duì)感染反應(yīng)差，可僅有低熱甚至體溫不高。2.紫紺：口唇，舌和指甲的紫紺，嚴(yán)重貧血時(shí)即使缺氧，紫紺可不明顯；BB型COPD紫紺顯著。3.肺部體征：肺氣腫、桶狀胸，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語音震顫減低，叩診高度反響，肺底界下移，心濁音界縮小甚至消失。呼吸音顯著減弱，呼吸時(shí)間延長(zhǎng)，肺底有干濕羅音，急性發(fā)作期，可有哮鳴和廣泛的濕羅音。

COPD急性發(fā)作時(shí)，有時(shí)兩肺羅音可突然消失，可能是因泛細(xì)支氣管炎而引起呼吸淺表，遠(yuǎn)端細(xì)小支氣管分泌物阻塞或支氣管高度痙攣，提示病情惡化。

（三）常見體征114.心臟體征：COPD合并肺心病時(shí)可因肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大，而出現(xiàn)P2亢進(jìn)和三尖瓣區(qū)收縮期雜音。右心衰竭：頸靜脈怒張，心率增快，胸骨左下緣何劍突下可聽到舒張期奔馬律和收縮期吹風(fēng)樣雜音。常有肝大壓痛，肝頸靜脈回流征象，下肢甚至全身皮下水腫。

心律失常：原因有低氧血癥，高碳酸血癥，感染，酸中毒。呼堿，支氣管解痙劑，洋地黃等均可能為誘發(fā)因素。(四)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀COPD急性發(fā)作期可出現(xiàn)睡眠倒錯(cuò)，白天思睡而夜間失眠，晨起頭痛。精神癥狀可為抑制性的，如嗜睡、朦朧或不同程度的昏迷，亦可為興奮性的，如煩躁不安、抽搐以致驚厥；神經(jīng)系統(tǒng)異常反射征的出現(xiàn)遲于精神癥狀。肌肉也可出現(xiàn)抽搐、呈撲翼樣振顫。

4.心臟體征：COPD合并肺心病時(shí)可因肺動(dòng)脈高壓和右心室12四、住院標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重呼吸困難，對(duì)最初的急診治療反應(yīng)不佳者；(2)意識(shí)模糊、嗜睡或呼吸肌疲勞；(3)給氧時(shí)，仍有持續(xù)性低氧血癥或低氧血癥加重，有嚴(yán)重的呼吸性酸中毒或呼吸性酸中毒加重（pH<7.30）；(4)需機(jī)械通氣（MV）治療，創(chuàng)傷性或無創(chuàng)傷性機(jī)械通氣。

四、住院標(biāo)準(zhǔn)：13五、治療：原則(1)糾正威脅生命的低氧血癥，使SaO２>90%；(2)糾正威脅生命的呼吸性酸中毒，使pH>7.2；(3)治療原發(fā)??；(4)防止和治療并發(fā)癥。注意營(yíng)養(yǎng)支持治療。五、治療：14(一）低氧血癥的治療吸氧：*如胸片無肺浸潤(rùn)，吸室內(nèi)空氣時(shí)，PaO２在40～<50mmHg，可鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量由1～2升/分開始，根據(jù)血?dú)庹{(diào)整。*如有肺炎或充血性心衰，胸片有肺浸潤(rùn)，可給予高流量氧療，F(xiàn)iO２為35～40％。PaO２達(dá)60～65mmHg、SaO２達(dá)90％為合理的氧療目標(biāo)。氧療目的是糾正低氧血癥，低濃度氧療不能使SaO２達(dá)適當(dāng)水平，應(yīng)提高FiO２，只要SaO２合適，CO２不會(huì)有顯著毒性，能耐受PaCO２升高。(一）低氧血癥的治療15控制性氧療：吸氧可加重高碳酸血癥和呼酸，引起意識(shí)狀態(tài)惡化，稱為“氧源性高碳酸血癥”。傳統(tǒng)觀點(diǎn)：慢性CO２潴留者，呼吸中樞化學(xué)感受器對(duì)CO２的反應(yīng)性差，呼吸的維持主要靠低氧血癥對(duì)外周化學(xué)感受器的驅(qū)動(dòng)作用，吸氧會(huì)抑制這種作用，造成通氣不足，從而PaCO２上升?，F(xiàn)認(rèn)為高濃度氧療解除了低氧性肺血管收縮，導(dǎo)致V/Q失調(diào)加重，VD/VT增加，使PaCO２上升。另外吸氧改變低氧性肺血管收縮，導(dǎo)致生理死腔的改變，從而引起氧源性高碳酸血癥。

控制性氧療：吸氧可加重高碳酸血癥和呼酸，引起意識(shí)狀態(tài)惡化，稱16(二)呼酸的治療：可試用呼吸興奮劑，12－24小時(shí)后無效應(yīng)考慮機(jī)械通氣。目前對(duì)COPD合并急性呼衰治療的傾向是使用機(jī)械通氣而不是使用呼吸興奮劑。目前常用可拉明，山梗菜堿（洛貝林）等。但對(duì)COPD合并急性呼衰是否用呼吸興奮劑，醫(yī)學(xué)界一直有爭(zhēng)論。中樞性呼吸興奮劑如可拉明等，呼吸興奮作用有限，易產(chǎn)生耐受性，同時(shí)有驚厥、增加氧耗量等，對(duì)于已有呼吸肌疲勞者，應(yīng)慎用。但某些嚴(yán)重二氧化碳潴留的患者，應(yīng)用呼吸興奮劑后，二氧化碳潴留及低氧血癥可有緩解。外周化學(xué)感受器興奮劑almitrine（肺達(dá)寧），有增加通氣降低PaCO２的作用。但對(duì)肺血管有收縮作用，使右心后負(fù)荷加重，對(duì)心功能不全的COPD應(yīng)慎用或適當(dāng)加用肺血管擴(kuò)張劑。(二)呼酸的治療：17(三）原發(fā)病的治療

1.急性誘因的治療：選擇抗生素時(shí)應(yīng)考慮常見致病菌耐藥菌、抗生素抗菌譜、作用方式、在肺組織中分布和穿透能力、耐受能力、使用期限、藥物代謝和排出、及藥物價(jià)格和價(jià)格-療效的關(guān)系等。青霉素類、頭孢菌素類和氨基糖甙類并不能很好地穿透氣道和肺組織，在肺組織內(nèi)不能達(dá)到血液中相應(yīng)的濃度。而喹諾酮、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素能在呼吸道和肺組織中很好地分布，并可超過血液中的藥物濃度。(三）原發(fā)病的治療18

COPD加重期常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原體等。綠膿桿菌感染：住院COPD患者多見。(S：敏感；P：部分敏感：R：耐藥)

COPD加重期常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡19(1)流感嗜血桿菌肺炎：COPD患者中，流感嗜血桿菌為主要致病菌，致病率高達(dá)53.5%。吸煙和流感嗜血桿菌感染的關(guān)系：*煙草中的尼古?。捍碳ち鞲惺妊獥U菌的生長(zhǎng)。偶爾吸煙也能刺激流感嗜血桿菌生長(zhǎng)。*流感嗜血桿菌的危害：a.抑制呼吸道粘膜上皮纖毛的運(yùn)動(dòng);b.降低纖毛的清除率;c.促進(jìn)組織胺的生成，導(dǎo)致支氣管平滑肌痙攣和阻礙下呼吸道分泌物的清除。COPD患者加重前多有上感史，流感嗜血桿菌肺炎急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽和咳痰。(1)流感嗜血桿菌肺炎：COPD患者中，流感嗜血桿菌為主要20COPD急性加重期：流感嗜血桿菌感染時(shí)可選用：*第二代頭孢菌素。*安美汀(阿莫西林/克拉維酸)對(duì)流感嗜血桿菌的活性很好，但胃腸道反應(yīng)。此外，克拉維酸很不穩(wěn)定，痰中濃度較低。有青霉素過敏者不能應(yīng)用。*大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，但單應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療流感嗜血桿菌感染，則所需最低抑菌濃度(MIC)太高。單獨(dú)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療流感嗜血桿菌感染不太合適。常與二、三代頭孢合用。*氟喹諾酮能很好地進(jìn)入呼吸道的分泌物，為對(duì)綠膿桿菌治療有效。COPD急性加重期：流感嗜血桿菌感染時(shí)可選用：21(2)綠膿桿菌肺炎：呼吸系統(tǒng)防御功能受損時(shí)易感染綠膿桿菌。應(yīng)用機(jī)械通氣或其他呼吸治療設(shè)備者、COPD患者常伴發(fā)綠膿桿菌感染。*患綠膿桿菌肺炎時(shí)有顯著發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嚴(yán)重的呼吸困難、咳嗽和咳痰，嚴(yán)重者有紫紺和休克。胸相為彌漫性雙側(cè)支氣管肺炎伴結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)和小的透亮區(qū)域。胸腔積液常見，但膿胸不多見。綠膿桿菌肺炎治療：一種氨基糖甙類抗生素和一種綠膿桿菌青霉素(哌拉西林)、頭孢菌素(凱復(fù)定、頭孢吡肟、碳青酶烯類(泰能、美洛配能)或單環(huán)β-內(nèi)酰胺類(氨曲南)。喹諾酮類抗菌藥物(如環(huán)丙沙星等)也有效。(2)綠膿桿菌肺炎：呼吸系統(tǒng)防御功能受損時(shí)易感染綠膿桿菌。應(yīng)222．慢性氣流阻塞的治療

（1）擴(kuò)張支氣管：3種支氣管擴(kuò)張劑：β２-受體興奮劑、抗膽堿能藥、茶堿類。首選抗膽堿能藥中的異丙托品，因?yàn)镃OPD氣流阻塞的可逆成分是由副交感神經(jīng)介導(dǎo)的。β２-受體興奮劑和抗膽堿能藥可單獨(dú)或聯(lián)合使用。*β２-受體興奮劑及異丙托品：以吸入用藥為佳，急性加重期呼吸困難嚴(yán)重、運(yùn)動(dòng)失調(diào)或感覺遲鈍，以壓力噴霧器(CGNs)較適易。機(jī)械通氣治療時(shí)，可通過帶有特殊接合器進(jìn)行吸入治療。2．慢性氣流阻塞的治療23*茶堿：12～24小時(shí)后病情無改善則加用茶堿，茶堿有支氣管擴(kuò)張作用，能改善呼吸肌功能，增加心輸出量，減少肺循環(huán)阻力，并有抗炎作用。如已接受茶堿治療則繼續(xù)使用，并根據(jù)茶堿血濃度調(diào)整劑量。有效濃度為8～12ug/ml，負(fù)荷量為2.5～5mg/kg，靜點(diǎn)30分鐘以上，如需要30分鐘后可給予第2次負(fù)荷量3mg/kg，繼以0.5mg/kg/h維持靜點(diǎn)。*糖皮質(zhì)激素：(GCS)能改善氣流阻塞、提高PaO２。*茶堿：12～24小時(shí)后病情無改善則加用茶堿，茶堿有支氣24COPD合并ARF的保守治療_______________________________________________治療誘因抗生素、利尿劑、抗凝劑

維持水平衡

避免脫水，按需補(bǔ)液維持電解質(zhì)酸堿平衡

補(bǔ)充足夠的K、Ca、Mg、P糾正酸中毒（增加通氣量，pH<7.2，可靜脈少量給予碳酸氫鹽），糾正代堿·糾正低氧血癥

氧療。FiO２從0.24開始或通過鼻導(dǎo)管/鼻塞低流量供氧，使SaO２>90％，如SaO２<90％，可增加FiO２或氧流量COPD合并ARF的保守治療25使用支氣管擴(kuò)張劑β-受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇(Salbutamol)：4噴(0.4mg)或1ml,單獨(dú)使用或與其它藥物聯(lián)合應(yīng)用（5mg）霧化吸入,每30/60分鐘一次直到癥狀改善或患者不能耐受，如果需要以后4～6小時(shí)一次抗膽堿能藥異丙托品（Ipratropium）：4噴（0.08mg）或1ml(2.5mg)霧化吸入，4～6小時(shí)一次茶堿

劑量見前述使用支氣管擴(kuò)張劑26使用糖皮質(zhì)激素甲基潑尼松龍：0.5mg/kg靜脈內(nèi)用藥，每6小時(shí)一次，

連用3天

強(qiáng)的松：60mg口服，逐漸減量，

持續(xù)10天使用呼吸興奮劑

Almitrine等，但未證明有正性療效使用呼吸肌正性制劑

甲基黃嘌呤類、β２-激動(dòng)劑、多巴胺__________________________________________使用糖皮質(zhì)激素甲基潑尼松龍：0.5mg/kg27(2）增加分泌物的排出大多數(shù)急性加重期COPD患者分泌物量增加。*咳嗽是清除支氣管分泌物的最有效方法，坐位咳嗽及與支氣管擴(kuò)張后立即咳嗽可增加咳嗽的有效性。*胸部叩拍、振動(dòng)，體位引流及吸引使分泌物排出。除對(duì)特殊病例如肺不張有效外，這些措施不能改變ARF臨床過程，對(duì)這些患者的體溫變化、痰量、血?dú)夂头喂δ芤矡o明顯的影響。*自主呼吸的患者胸部物理治療后FEV1.0可暫時(shí)下降，機(jī)械通氣的患者吸引期間可出現(xiàn)低氧血癥。*直接向氣管內(nèi)滴注液體對(duì)分泌物排出有效及粘液溶解劑也未顯示明顯效果。(2）增加分泌物的排出28(四）治療并發(fā)癥1.心力衰竭和心律紊亂的治療：對(duì)某些右心衰竭，呼吸道感染控制后，單用利尿劑不能控制時(shí)且合并左心室功能不全時(shí)，可強(qiáng)心劑治療。(1)利尿劑：選用緩慢或中速利尿劑。以減少血容量及減輕肺水腫，改善肺泡通氣及動(dòng)脈血氧張力。應(yīng)用利尿劑不應(yīng)過快及過猛，以避免血液濃縮，痰粘稠而不易咳出。長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑可產(chǎn)生低血鉀癥和代堿。(四）治療并發(fā)癥29(2)強(qiáng)心劑：除合并有左心室功能障礙外，COPD合并肺心病時(shí)，強(qiáng)心劑不是應(yīng)用指征。強(qiáng)心劑缺乏療效的原因：①肺血管收縮導(dǎo)致了肺血管阻力的增加；②右心室前負(fù)荷的降低，隨后產(chǎn)生了心輸出量的降低。強(qiáng)心劑的應(yīng)用增加了心律失常的危險(xiǎn)性。COPD合并左心室功能障礙，可適當(dāng)應(yīng)用。COPD長(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài)，對(duì)洋地黃耐受性低，治療量與中毒量接近，易發(fā)生毒性反應(yīng)，引起心律失常。強(qiáng)心劑劑量宜小，劑量為常用量1/2-1/3?？诜蟮攸S制劑中以地高辛較為穩(wěn)妥，地高辛維持量法，0.25mg/日,收效后再減量至0.125mg/日。

(2)強(qiáng)心劑：除合并有左心室功能障礙外，COPD合并肺心30(3)血管擴(kuò)張劑：①茶堿類：能降低肺動(dòng)脈高壓。增加心肌收縮力，改善右心室功能。茶堿能改善冠狀動(dòng)脈血流灌注，使心肌缺血區(qū)域的血流重新分布。②酚妥拉明：α１受體拮抗劑，靜滴治療：10－20mg加入10％葡萄糖液250－500ml中靜滴，速度0.04－0.1mg/min，每日劑量小于40mg。③硝酸鹽類：COPD患者心力衰竭使用利尿，強(qiáng)心劑治療效果不佳時(shí)，可考慮使用消心痛10mg舌下含服后。④硝普鈉：使用硝普鈉治療COPD并發(fā)肺心病，可從小劑量16ug/min開始逐漸增加量，有效率為88.3％，一般只用于頑固性心衰。(3)血管擴(kuò)張劑：31⑤鈣離子拮抗劑：可抑制血管平滑肌的收縮和擴(kuò)張全身動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈。硝苯砒啶使肺動(dòng)脈平均壓與肺血管阻力下降，心臟指數(shù)及氧運(yùn)輸量增加。⑥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：開博通、依那普利、西拉普利，可抑制ACE的活性，使血管緊張素II和醛固酮的水平降低，減輕心室前負(fù)荷和后負(fù)荷，降低肺循環(huán)的壓力和阻力。*ACEI可引起嚴(yán)重的支氣管痙攣性咳嗽，如出現(xiàn)嚴(yán)重咳嗽，應(yīng)停藥。⑤鈣離子拮抗劑：32(4)心律失常的治療：疾病本身及其引起的代謝異常所致，如感染，缺氧，高碳酸血癥，電解質(zhì)紊亂或洋地黃過量所引起。也可為醫(yī)源性，如擬交感神經(jīng)藥、茶堿等。主要治療引起心律紊亂的原因—低氧血癥、低鉀、低鎂、呼酸或堿中毒及治療原發(fā)病。當(dāng)誘因不能被除去時(shí)或在糾正病因后仍有心律失常，可應(yīng)用抗心律失常藥物。如未用過洋地黃類藥物者，選用西地蘭0.2－0.4mg，或異搏定5mg緩慢靜脈注射，或口服40－80mg，3/日。出現(xiàn)室性異位節(jié)律，如頻發(fā)室性期前收縮或室性心動(dòng)過速時(shí)可用利多卡因50－100mg靜脈推注，必要時(shí)15min后再注射一次，亦可應(yīng)用其它心律失常藥物。如COPD心律紊亂時(shí)，避免使用β-受體阻滯劑，因其能損害肺功能。

(4)心律失常的治療：疾病本身及其引起的代謝異常所致，如感染332.肝功能障礙：①避免使用損害肝臟功能的藥物，以促進(jìn)肝細(xì)胞功能的恢復(fù)；②改善和矯正低蛋白血癥，可輸新鮮血漿，白蛋白及復(fù)方氨基酸；③腎上腺皮質(zhì)激素可增進(jìn)食欲，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，改善周身情況，且有拮抗醛固酮和對(duì)抗抗利尿激素分泌增多作用，對(duì)消除水腫，腹水起一定作用；④如有血氨升高或肝昏迷時(shí)應(yīng)限制蛋白攝入，可給予精氨酸靜脈滴注。2.肝功能障礙：343.腎功能障礙(1)維持液體平衡：按“量出為入，調(diào)整平衡”的原則處理，每日入量應(yīng)等于前一日的尿量加500ml，如有發(fā)熱可適當(dāng)增加；如尿量太少可給予速尿40－240mg靜脈注射；BUN升高者應(yīng)控制高蛋白飲食；(2)加強(qiáng)COPD綜合基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，積極控制感染，改善通氣，矯正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂；尤其注意高血鉀、低血鈉、低血鈣和高血磷的處理；(3)糾正代謝性酸中毒，當(dāng)pH<7.20時(shí)可考慮補(bǔ)堿；(4)透析療法：適用于明顯的尿毒癥患者；(5)用血管擴(kuò)張和抗凝劑改善腎血流量；(6)積極處理其它合并癥如上消化道出血，休克及DIC等。3.腎功能障礙354.消化道功能障礙(1)慎用胃腸道有刺激性藥物，如退熱藥等。(2)預(yù)防性應(yīng)用制酸劑(氫氧化鋁凝膠，氧化鎂)、H２受體拮抗劑(甲氰米胍，雷尼替丁，洛賽克)等控制胃酸，減少出血；但抗酸藥和其它制劑使胃內(nèi)pH降低，胃腸道細(xì)菌移生，易引起院內(nèi)肺炎。以經(jīng)胃腸進(jìn)食和服用硫糖鋁為預(yù)防措施。(3)消化道出血者，及早安置胃管，先抽盡胃內(nèi)容物，快速注入去甲腎上腺素8mg，加冰水200ml，每4～6小時(shí)一次。(4)及時(shí)補(bǔ)充血容量，糾正貧血，輸注新鮮血液。(5)如無DIC合并存在，消化道出血時(shí)可使用止血敏、6－氨基己酸、抗纖溶芳酸等止血藥物。4.消化道功能障礙36

(五)機(jī)械通氣支持治療（表－2）1.機(jī)械通氣的指征(1)一般情況：有無肺性腦病，即有無精神神志障礙；能否有效地咯痰。(2)通氣動(dòng)力學(xué)的變化：呼吸頻率>30-40次/min,或<6-8次/min，注意呼吸節(jié)律的變化；潮氣量(VT)<200-250ml。(3)血?dú)猓汉侠硌醑煏r(shí)，PaO２<35-45mmHg;PaCO２>70-80mmHg。(五)機(jī)械通氣支持治療（表－2）372.無創(chuàng)傷性通氣治療氣管插管有許多潛在并發(fā)癥。COPD發(fā)生ARF使用無創(chuàng)傷性通氣治療(NIV)有效。壓力不超過內(nèi)源性PEEP的90％，早期使用無創(chuàng)傷性持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）可避免插管。NIV可通過與通氣機(jī)相連的鼻罩或面罩進(jìn)行。容量型[輔助－控制間歇正壓通氣]或壓力型[壓力支持]，雙水平氣道正壓（BiPAP））均可使用。壓力支持通氣的并發(fā)癥較低、漏氣少、耐受性好，合適的壓力水平為5～20cmH２O，使潮氣量達(dá)7ml/kg，呼吸頻率<25次/分，有舒適感。壓力高可增加胃擴(kuò)張的危險(xiǎn)。2.無創(chuàng)傷性通氣治療38其它優(yōu)點(diǎn)：對(duì)飲食、談話影響很少，醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)生率低。失敗的常見原因有：①不合作，不能耐受面罩或有恐怖感；②面罩不合適，漏氣大；③氣道內(nèi)存在大量分泌物；④鼻塞、眼炎、壓力性潰瘍。NIV治療后，臨床表現(xiàn)、血?dú)鉀]有改善，考慮用常規(guī)機(jī)械通氣代替NIV。

其它優(yōu)點(diǎn)：對(duì)飲食、談話影響很少，醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)生率低。39安放人工氣道的指征：①呼吸暫停或嚴(yán)重呼吸紊亂；②意識(shí)改變、不能有效咳嗽或吸痰有危險(xiǎn)；③分泌物過多；④嚴(yán)重的焦急不安；⑤嚴(yán)重進(jìn)行性呼吸性酸中毒；⑥血液動(dòng)力學(xué)紊亂或嚴(yán)重心律失常；⑦NIV治療后病情無改善。安放人工氣道的指征：403.COPD合并AFR機(jī)械通氣時(shí)的策略避免機(jī)械通氣的并發(fā)癥：氣胸、動(dòng)態(tài)充氣過度伴PEEPi,靜脈回心血量減少所致心血管功能障礙等。通氣策略：減少動(dòng)態(tài)過度充氣和PEEPi、降低氣道壓力的策略：“三降二增加”，即：降低潮氣量、降低呼吸頻率、降低吸氣時(shí)間；增加吸氣流速率、增加呼氣時(shí)間。由于COPD患者的呼吸驅(qū)動(dòng)力完好，降低呼吸頻率往往較為困難?？赏ㄟ^適當(dāng)增加潮氣量來作用于迷走神經(jīng)反射而被動(dòng)降低呼吸頻率。但如氣道壓力不能維持在安全范圍內(nèi)(平臺(tái)壓力<35cmH２O,氣道峰壓<50cmH２O)，則必須降低潮氣量。3.COPD合并AFR機(jī)械通氣時(shí)的策略41適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑：鎮(zhèn)靜劑可使代謝率降低，從而導(dǎo)致PaCO２的降低。有時(shí)雖經(jīng)機(jī)械通氣治療，但氣道嚴(yán)重阻塞，PaCO２仍顯著升高；但如pH>7.2,不必急于糾正，可應(yīng)用允許性高碳酸血癥的策略。4.機(jī)械通氣模式：輔助/控制通氣（A/C）：呼吸功與吸氣流速有關(guān)，吸氣流速增加時(shí)呼吸功減少；間歇強(qiáng)制通氣（IMV）：呼吸功與呼吸頻率有關(guān)；壓力支持通氣（PSV）：呼吸功與所設(shè)的壓力值有關(guān)。5.機(jī)械通氣參數(shù)潮氣量：選用較小的潮氣量(7-9ml/kg體重)進(jìn)行機(jī)械通氣。吸氣流速率為60L/分，但近來有選用更高的吸氣流速率(100L/分)，以改進(jìn)氧合作用，增加通氣-灌注的匹配。適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑：鎮(zhèn)靜劑可使代謝率降低，從而導(dǎo)致PaCO２的425.內(nèi)源性PEEP(PEEPi)：39％會(huì)出現(xiàn)PEEPi，危險(xiǎn)因素包括：慢性氣流阻塞、高齡、通氣量過高。①PEEPi對(duì)呼吸系統(tǒng)影響：COPD合并ARF時(shí)，有嚴(yán)重的氣流阻塞和肺彈性回縮力的下降。最大呼氣流速明顯減少，需要延長(zhǎng)呼氣時(shí)間以完全呼出所吸進(jìn)去的氣體。COPD患者呼吸急促，通氣需求增加，呼氣時(shí)間縮短，肺泡氣完全排出前，吸氣就開始進(jìn)行，導(dǎo)致氣體陷閉，在呼氣相末期肺泡內(nèi)壓力仍呈正壓。肺容量增加的結(jié)果使彈性負(fù)荷增加。肺過度充氣使吸氣肌群必須產(chǎn)生充分的壓力以平衡或?qū)狗闻輧?nèi)的正壓。動(dòng)態(tài)過度充氣嚴(yán)重地?fù)p害了吸氣肌群的功能。5.內(nèi)源性PEEP(PEEPi)：39％會(huì)出現(xiàn)PEEPi，43②PEEPi對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響：PEEPi對(duì)循環(huán)系統(tǒng)也能產(chǎn)生顯著的效應(yīng)。肺泡內(nèi)壓力的升高可傳遞到縱膈，從而阻礙靜脈血回流到心臟，損害心臟的功能，使心輸出量下降。動(dòng)態(tài)過度充氣和PEEPi也使機(jī)械通氣易并發(fā)氣壓傷。機(jī)械通氣如使用輔助模式，PEEPi會(huì)潛在地降低觸發(fā)靈敏度?；颊邽橛|發(fā)通氣，需產(chǎn)生一個(gè)吸氣壓力。觸發(fā)靈敏度的下降，增加了患者在機(jī)械通氣時(shí)的呼吸作功，使患者感覺不適，易產(chǎn)生吸氣肌群的疲勞。②PEEPi對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響：44③PEEPi的測(cè)定：作機(jī)械通氣時(shí)可阻斷呼氣末的氣流來測(cè)定PEEPi。在下一次吸氣即將開始時(shí)，阻斷呼氣出口。隨著呼氣氣流的阻斷，通氣機(jī)管路中的壓力等于肺泡內(nèi)壓力，PEEPi可以從通氣機(jī)的壓力表中讀出。PEEPi可在某些現(xiàn)代通氣機(jī)上自動(dòng)讀出。③PEEPi的測(cè)定：作機(jī)械通氣時(shí)可阻斷呼氣末的氣流來測(cè)定45④降低PEEPi的方法：應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑：PEEPi取決于氣流阻塞的嚴(yán)重程度和每分鐘通氣量。每分鐘通氣量顯著增加，即使無氣流阻塞的證據(jù)，也有PEEPi的存在。如適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑能降低每分鐘通氣量，減少動(dòng)態(tài)過度充氣和PEEPi。增加吸氣流速：對(duì)于某一設(shè)定的每分鐘通氣量和潮氣量，快速的吸氣氣流可減少吸氣時(shí)間，因而有較多的時(shí)間去呼出氣體，可降低PEEPi。避免PEEPi措施①改善氣流阻塞；②選擇合適的機(jī)械通氣方式和參數(shù)。④降低PEEPi的方法：46(6)COPD合并ARF，機(jī)械通氣中應(yīng)用外源性PEEP傳統(tǒng)上認(rèn)為COPD患者已經(jīng)存在過度充氣，如應(yīng)用PEEP可造成進(jìn)一步過度充氣，導(dǎo)致病情惡化。嚴(yán)重COPD有呼出氣流的限制。在呼出氣道氣流限制部位的下游，加上少量的正壓，對(duì)呼出氣流或呼氣末肺容量無明顯的影響。加用PEEP后可增加有效的觸發(fā)靈敏度，機(jī)械通氣時(shí)能減少呼吸功。但如沒有呼出氣流的限制或加用的外源性PEEP數(shù)值太高，則外源性PEEP可能加重動(dòng)態(tài)過度充氣，有潛在的損傷肺功能的危險(xiǎn)。(6)COPD合并ARF，機(jī)械通氣中應(yīng)用外源性PEEP47判斷應(yīng)用外源性PEEP是否有益：①監(jiān)測(cè)氣道的壓力；②觀察呼氣末肺容量的改變。如果氣道峰壓和平臺(tái)壓力在加用外源性PEEP后無明顯的變化，則外源性PEEP是有益的，能防止氣道陷閉。相反，如果氣道峰壓和平臺(tái)壓力與所加用的外源性PEEP呈平行上升，則提示PEEP有害的。使用外源性PEEP對(duì)抗PEEPi,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的副作用并不能減少。判斷應(yīng)用外源性PEEP是否有益：48表-2.COPD患者發(fā)生ARF時(shí)的通氣治療無創(chuàng)傷性通氣治療1.與病人的連接鼻罩或面罩2.通氣方式雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)壓力支持通氣(PSV)、容量輔助通氣3.最初治療目標(biāo)呼吸困難緩解、呼吸肌群所承受的負(fù)荷消除4.呼吸參數(shù)正壓：5～20cmH２O，VT>7ml/kg，RR<25次/分，F(xiàn)iO２能使SaO２>90％5.主要缺點(diǎn)不能耐受、面罩密封不嚴(yán)、有大量氣道分泌物時(shí)很難成功、吸痰的危險(xiǎn)性、皮膚壞死；表-2.COPD患者發(fā)生ARF時(shí)的通氣治療49有創(chuàng)傷性通氣治療(常規(guī)機(jī)械通氣)1.與患者的連接經(jīng)喉插管或氣管切開2.通氣方式輔助控制通氣(A/C)、間歇強(qiáng)制通氣(IMV)壓力支持通氣(PSV)3.最初治療目標(biāo)氣體交換得到改善，呼吸肌群得到休息4.呼吸參數(shù)VT：5～10ml/kg，RR：12～16次/分，I:E：1:2/1:3，吸氣流速（>60L/min）最小的PEEPi，

Pstat<30cmH２O有創(chuàng)傷性通氣治療(常規(guī)機(jī)械通氣)505.主要缺點(diǎn)

經(jīng)喉插管和氣管切開并發(fā)癥肺泡過度充氣的危險(xiǎn)、氣壓傷妨礙患者攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)妨礙患者的活動(dòng)_________________________________________（

VT：潮氣容積RR：呼吸頻率；I:E：吸氣:呼氣的比例；FiO２：吸入氧濃度；Pstat：吸氣末靜態(tài)氣道壓）5.主要缺點(diǎn)經(jīng)喉插管和氣管切開并發(fā)癥51

完2000年10月19日

52慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并急性呼吸衰竭(ARF)治療

北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科蔡柏薔慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并急性呼吸衰竭(ARF)治療

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COPD急性加重期常合并急性呼吸衰竭、低氧血癥以及高碳酸血癥，可使肺小動(dòng)脈痙攣及重組，而導(dǎo)致肺血管阻力增加、肺動(dòng)脈高壓、右心室負(fù)荷增高從而使右心室擴(kuò)大增厚，最終發(fā)生右心衰竭。既往診斷為肺原性心臟病(corpulmonale)合并急性呼吸衰竭。1963年，WHO將肺心病定義為“肺心病是指繼發(fā)于影響肺部結(jié)構(gòu)和功能的疾病而出現(xiàn)的右心室肥厚，但應(yīng)除外由原發(fā)影響左心室疾病而引起的肺部異常改變所致者，如先天性心臟病?！盋OPD急性加重期常合并急性呼吸衰竭、低氧血癥以及高碳酸54該定義是一個(gè)病理學(xué)的定義，而不是功能的定義，因診斷右心室肥厚難以確切，只有尸檢才能確診，故臨床價(jià)值有限。1970年，又將“右心室肥厚”改為“右心室結(jié)構(gòu)和功能的改變?！钡圆淮_切，因?yàn)榘溯p度右心室功能障礙到嚴(yán)重右心室衰竭。1994年，提出“肺心病”術(shù)語應(yīng)放棄。但由于傳統(tǒng)的原因，至今仍在延用。已將肺心病合并急性呼吸衰竭統(tǒng)稱為COPD合并急性呼吸衰竭，而肺心病只是COPD的一個(gè)并發(fā)癥。該定義是一個(gè)病理學(xué)的定義，而不是功能的定義，因診斷右心室55一、定義：

COPD急性加重期常常合并急性呼吸衰竭(ARF)、低氧血癥以及高碳酸血癥，肺小動(dòng)脈痙攣及重組，導(dǎo)致肺血管阻力增加、肺動(dòng)脈高壓、右心室負(fù)荷增高從而使右心室擴(kuò)大增厚，最終發(fā)生右心衰竭。COPD合并ARF的血?dú)猓篜aO２小于55mmHg和/或PaCO２大于50mmHg。一、定義：56二、COPD合并急性呼吸衰竭的誘因(1)通氣驅(qū)動(dòng)力降低：過量使用鎮(zhèn)靜藥、安眠藥和麻醉藥，甲狀腺機(jī)能減退等。(2)呼吸肌力和呼吸肌群功能減退：營(yíng)養(yǎng)不良、休克、低磷、低鎂、低鈣、低鉀血癥、重癥肌無力、藥物（氨基甙類）和心律失常等。(3)胸壁彈性的減少：肋骨骨折、胸腔積液、氣胸、腸梗阻和腹水等。(4)肺彈性或氣體交換容量的減少：肺不張、肺水腫和肺炎等。(5)氣道阻力增加：支氣管痙攣、氣道炎癥（病毒和細(xì)菌感染、環(huán)境污染、吸煙等）、上呼吸道阻塞（阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等）等。(6)機(jī)體代謝需氧量的增加：全身感染、甲亢等。

二、COPD合并急性呼吸衰竭的誘因57（一）氣道炎癥：COPD患者ARF最常見誘因。致病原為肺炎鏈球菌、流感桿菌、卡那摩耶菌和肺炎衣原體等。（二）肺栓塞：COPD合并肺心病時(shí)常伴右室壁栓子形成，血小板功能異常，低氧血癥導(dǎo)致繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，血液粘稠度增加，COPD患者心肺功能差，體力活動(dòng)受限，深靜脈血栓發(fā)病率增加。（三）心律失常：低氧血癥、電解質(zhì)紊亂、肺心病、藥物中毒及共存的其它心臟疾病都可能引起心律失常，常見為竇性心動(dòng)過速、心房纖顫、心房撲動(dòng)、多源性房性心動(dòng)過速和室性早搏。心律失?？纱龠M(jìn)COPD患者發(fā)生ARF。（一）氣道炎癥：COPD患者ARF最常見誘因。致病原為58（四）心功能障礙：COPD合并左心衰竭時(shí)，左房壓的升高可引起肺水腫，降低肺的順應(yīng)性，支氣管內(nèi)膜水腫使原已狹窄的氣道更加狹窄，外膜水腫使肺的回縮與氣道的回縮不一致，造成支氣管塌陷，增加呼吸功。（五）手術(shù)：全身麻醉損害肺功能和氣體交換。功能殘氣容積的減少、肺泡的萎陷、膈肌功能的改變及對(duì)缺氧性血管收縮的干擾是引起ARF的某些機(jī)制。（四）心功能障礙：COPD合并左心衰竭時(shí)，左房壓的升高可59（六）胸腔積液：胸腔積液即能引起肺的萎陷又能引起胸壁擴(kuò)張，使氣體交換受損，呼吸肌力學(xué)改變。（七）氣胸：氣胸是ARF誘因，晚期COPD輕度氣胸即能引起呼吸力學(xué)改變。

(八)睡眠-病態(tài)呼吸：COPD患者睡眠時(shí)可造成低氧血癥，COPD也可伴發(fā)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征和低通氣綜合征，均可參與ARF的發(fā)生。（六）胸腔積液：胸腔積液即能引起肺的萎陷又能引起胸壁擴(kuò)張，使60

三、臨床表現(xiàn)（一）呼吸系統(tǒng)癥狀：

1.咳嗽，咳痰：COPD病情惡化后痰量明顯增加，黃綠色或膿性。

2.氣急：氣急常見，呼吸功能尚可、而有輕度肺動(dòng)脈高壓時(shí)，只有在活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣急；重者氣急氣短加重，靜息時(shí)亦感氣短，被迫取坐位，不能平臥。

3.胸痛：胸壁，胸膜或縱隔的纖維化及粘連所致?；顒?dòng)后感覺胸骨后疼痛，因右室肥厚增加氧的需要超過氧的供給，造成右室缺血所致。

4.呼吸衰竭:PaCO２超過60mmHg時(shí)，頭痛，頭脹，多汗、失眠等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，失眠，白天嗜睡不醒，幻覺，神志恍惚。嚴(yán)重時(shí)昏迷，譫語、抽搐、球結(jié)膜充血水腫，瞳孔縮小，視乳頭水腫等肺性腦病臨床表現(xiàn)。

三、臨床表現(xiàn)61(二）心血管系統(tǒng)癥狀：

心力衰竭：急性感染時(shí)，缺氧和CO２潴留加重，肺動(dòng)脈壓增高，右心室負(fù)荷加重，加上心肌缺氧和代謝障礙等因素，導(dǎo)致心力衰竭，主要為右心衰竭，可同時(shí)出現(xiàn)左心衰竭。

右心衰竭癥狀：咳嗽，氣急，心悸，下肢輕度浮腫等，與呼吸道癥狀容易混淆。右心衰竭加重時(shí)，氣急加重，尿少，上腹脹痛，食欲不振，腹水等。(二）心血管系統(tǒng)癥狀：62（三）常見體征1.發(fā)熱：急性呼吸道感染時(shí)體溫升高，但年老體弱，長(zhǎng)期消耗患者，對(duì)感染反應(yīng)差，可僅有低熱甚至體溫不高。2.紫紺：口唇，舌和指甲的紫紺，嚴(yán)重貧血時(shí)即使缺氧，紫紺可不明顯；BB型COPD紫紺顯著。3.肺部體征：肺氣腫、桶狀胸，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語音震顫減低，叩診高度反響，肺底界下移，心濁音界縮小甚至消失。呼吸音顯著減弱，呼吸時(shí)間延長(zhǎng)，肺底有干濕羅音，急性發(fā)作期，可有哮鳴和廣泛的濕羅音。

COPD急性發(fā)作時(shí)，有時(shí)兩肺羅音可突然消失，可能是因泛細(xì)支氣管炎而引起呼吸淺表，遠(yuǎn)端細(xì)小支氣管分泌物阻塞或支氣管高度痙攣，提示病情惡化。

（三）常見體征634.心臟體征：COPD合并肺心病時(shí)可因肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大，而出現(xiàn)P2亢進(jìn)和三尖瓣區(qū)收縮期雜音。右心衰竭：頸靜脈怒張，心率增快，胸骨左下緣何劍突下可聽到舒張期奔馬律和收縮期吹風(fēng)樣雜音。常有肝大壓痛，肝頸靜脈回流征象，下肢甚至全身皮下水腫。

心律失常：原因有低氧血癥，高碳酸血癥，感染，酸中毒。呼堿，支氣管解痙劑，洋地黃等均可能為誘發(fā)因素。(四)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀COPD急性發(fā)作期可出現(xiàn)睡眠倒錯(cuò)，白天思睡而夜間失眠，晨起頭痛。精神癥狀可為抑制性的，如嗜睡、朦朧或不同程度的昏迷，亦可為興奮性的，如煩躁不安、抽搐以致驚厥；神經(jīng)系統(tǒng)異常反射征的出現(xiàn)遲于精神癥狀。肌肉也可出現(xiàn)抽搐、呈撲翼樣振顫。

4.心臟體征：COPD合并肺心病時(shí)可因肺動(dòng)脈高壓和右心室64四、住院標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重呼吸困難，對(duì)最初的急診治療反應(yīng)不佳者；(2)意識(shí)模糊、嗜睡或呼吸肌疲勞；(3)給氧時(shí)，仍有持續(xù)性低氧血癥或低氧血癥加重，有嚴(yán)重的呼吸性酸中毒或呼吸性酸中毒加重（pH<7.30）；(4)需機(jī)械通氣（MV）治療，創(chuàng)傷性或無創(chuàng)傷性機(jī)械通氣。

四、住院標(biāo)準(zhǔn)：65五、治療：原則(1)糾正威脅生命的低氧血癥，使SaO２>90%；(2)糾正威脅生命的呼吸性酸中毒，使pH>7.2；(3)治療原發(fā)病；(4)防止和治療并發(fā)癥。注意營(yíng)養(yǎng)支持治療。五、治療：66(一）低氧血癥的治療吸氧：*如胸片無肺浸潤(rùn)，吸室內(nèi)空氣時(shí)，PaO２在40～<50mmHg，可鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量由1～2升/分開始，根據(jù)血?dú)庹{(diào)整。*如有肺炎或充血性心衰，胸片有肺浸潤(rùn)，可給予高流量氧療，F(xiàn)iO２為35～40％。PaO２達(dá)60～65mmHg、SaO２達(dá)90％為合理的氧療目標(biāo)。氧療目的是糾正低氧血癥，低濃度氧療不能使SaO２達(dá)適當(dāng)水平，應(yīng)提高FiO２，只要SaO２合適，CO２不會(huì)有顯著毒性，能耐受PaCO２升高。(一）低氧血癥的治療67控制性氧療：吸氧可加重高碳酸血癥和呼酸，引起意識(shí)狀態(tài)惡化，稱為“氧源性高碳酸血癥”。傳統(tǒng)觀點(diǎn)：慢性CO２潴留者，呼吸中樞化學(xué)感受器對(duì)CO２的反應(yīng)性差，呼吸的維持主要靠低氧血癥對(duì)外周化學(xué)感受器的驅(qū)動(dòng)作用，吸氧會(huì)抑制這種作用，造成通氣不足，從而PaCO２上升?，F(xiàn)認(rèn)為高濃度氧療解除了低氧性肺血管收縮，導(dǎo)致V/Q失調(diào)加重，VD/VT增加，使PaCO２上升。另外吸氧改變低氧性肺血管收縮，導(dǎo)致生理死腔的改變，從而引起氧源性高碳酸血癥。

控制性氧療：吸氧可加重高碳酸血癥和呼酸，引起意識(shí)狀態(tài)惡化，稱68(二)呼酸的治療：可試用呼吸興奮劑，12－24小時(shí)后無效應(yīng)考慮機(jī)械通氣。目前對(duì)COPD合并急性呼衰治療的傾向是使用機(jī)械通氣而不是使用呼吸興奮劑。目前常用可拉明，山梗菜堿（洛貝林）等。但對(duì)COPD合并急性呼衰是否用呼吸興奮劑，醫(yī)學(xué)界一直有爭(zhēng)論。中樞性呼吸興奮劑如可拉明等，呼吸興奮作用有限，易產(chǎn)生耐受性，同時(shí)有驚厥、增加氧耗量等，對(duì)于已有呼吸肌疲勞者，應(yīng)慎用。但某些嚴(yán)重二氧化碳潴留的患者，應(yīng)用呼吸興奮劑后，二氧化碳潴留及低氧血癥可有緩解。外周化學(xué)感受器興奮劑almitrine（肺達(dá)寧），有增加通氣降低PaCO２的作用。但對(duì)肺血管有收縮作用，使右心后負(fù)荷加重，對(duì)心功能不全的COPD應(yīng)慎用或適當(dāng)加用肺血管擴(kuò)張劑。(二)呼酸的治療：69(三）原發(fā)病的治療

1.急性誘因的治療：選擇抗生素時(shí)應(yīng)考慮常見致病菌耐藥菌、抗生素抗菌譜、作用方式、在肺組織中分布和穿透能力、耐受能力、使用期限、藥物代謝和排出、及藥物價(jià)格和價(jià)格-療效的關(guān)系等。青霉素類、頭孢菌素類和氨基糖甙類并不能很好地穿透氣道和肺組織，在肺組織內(nèi)不能達(dá)到血液中相應(yīng)的濃度。而喹諾酮、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素能在呼吸道和肺組織中很好地分布，并可超過血液中的藥物濃度。(三）原發(fā)病的治療70

COPD加重期常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原體等。綠膿桿菌感染：住院COPD患者多見。(S：敏感；P：部分敏感：R：耐藥)

COPD加重期常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡71(1)流感嗜血桿菌肺炎：COPD患者中，流感嗜血桿菌為主要致病菌，致病率高達(dá)53.5%。吸煙和流感嗜血桿菌感染的關(guān)系：*煙草中的尼古?。捍碳ち鞲惺妊獥U菌的生長(zhǎng)。偶爾吸煙也能刺激流感嗜血桿菌生長(zhǎng)。*流感嗜血桿菌的危害：a.抑制呼吸道粘膜上皮纖毛的運(yùn)動(dòng);b.降低纖毛的清除率;c.促進(jìn)組織胺的生成，導(dǎo)致支氣管平滑肌痙攣和阻礙下呼吸道分泌物的清除。COPD患者加重前多有上感史，流感嗜血桿菌肺炎急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽和咳痰。(1)流感嗜血桿菌肺炎：COPD患者中，流感嗜血桿菌為主要72COPD急性加重期：流感嗜血桿菌感染時(shí)可選用：*第二代頭孢菌素。*安美汀(阿莫西林/克拉維酸)對(duì)流感嗜血桿菌的活性很好，但胃腸道反應(yīng)。此外，克拉維酸很不穩(wěn)定，痰中濃度較低。有青霉素過敏者不能應(yīng)用。*大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，但單應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療流感嗜血桿菌感染，則所需最低抑菌濃度(MIC)太高。單獨(dú)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療流感嗜血桿菌感染不太合適。常與二、三代頭孢合用。*氟喹諾酮能很好地進(jìn)入呼吸道的分泌物，為對(duì)綠膿桿菌治療有效。COPD急性加重期：流感嗜血桿菌感染時(shí)可選用：73(2)綠膿桿菌肺炎：呼吸系統(tǒng)防御功能受損時(shí)易感染綠膿桿菌。應(yīng)用機(jī)械通氣或其他呼吸治療設(shè)備者、COPD患者常伴發(fā)綠膿桿菌感染。*患綠膿桿菌肺炎時(shí)有顯著發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嚴(yán)重的呼吸困難、咳嗽和咳痰，嚴(yán)重者有紫紺和休克。胸相為彌漫性雙側(cè)支氣管肺炎伴結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)和小的透亮區(qū)域。胸腔積液常見，但膿胸不多見。綠膿桿菌肺炎治療：一種氨基糖甙類抗生素和一種綠膿桿菌青霉素(哌拉西林)、頭孢菌素(凱復(fù)定、頭孢吡肟、碳青酶烯類(泰能、美洛配能)或單環(huán)β-內(nèi)酰胺類(氨曲南)。喹諾酮類抗菌藥物(如環(huán)丙沙星等)也有效。(2)綠膿桿菌肺炎：呼吸系統(tǒng)防御功能受損時(shí)易感染綠膿桿菌。應(yīng)742．慢性氣流阻塞的治療

（1）擴(kuò)張支氣管：3種支氣管擴(kuò)張劑：β２-受體興奮劑、抗膽堿能藥、茶堿類。首選抗膽堿能藥中的異丙托品，因?yàn)镃OPD氣流阻塞的可逆成分是由副交感神經(jīng)介導(dǎo)的。β２-受體興奮劑和抗膽堿能藥可單獨(dú)或聯(lián)合使用。*β２-受體興奮劑及異丙托品：以吸入用藥為佳，急性加重期呼吸困難嚴(yán)重、運(yùn)動(dòng)失調(diào)或感覺遲鈍，以壓力噴霧器(CGNs)較適易。機(jī)械通氣治療時(shí)，可通過帶有特殊接合器進(jìn)行吸入治療。2．慢性氣流阻塞的治療75*茶堿：12～24小時(shí)后病情無改善則加用茶堿，茶堿有支氣管擴(kuò)張作用，能改善呼吸肌功能，增加心輸出量，減少肺循環(huán)阻力，并有抗炎作用。如已接受茶堿治療則繼續(xù)使用，并根據(jù)茶堿血濃度調(diào)整劑量。有效濃度為8～12ug/ml，負(fù)荷量為2.5～5mg/kg，靜點(diǎn)30分鐘以上，如需要30分鐘后可給予第2次負(fù)荷量3mg/kg，繼以0.5mg/kg/h維持靜點(diǎn)。*糖皮質(zhì)激素：(GCS)能改善氣流阻塞、提高PaO２。*茶堿：12～24小時(shí)后病情無改善則加用茶堿，茶堿有支氣76COPD合并ARF的保守治療_______________________________________________治療誘因抗生素、利尿劑、抗凝劑

維持水平衡

避免脫水，按需補(bǔ)液維持電解質(zhì)酸堿平衡

補(bǔ)充足夠的K、Ca、Mg、P糾正酸中毒（增加通氣量，pH<7.2，可靜脈少量給予碳酸氫鹽），糾正代堿·糾正低氧血癥

氧療。FiO２從0.24開始或通過鼻導(dǎo)管/鼻塞低流量供氧，使SaO２>90％，如SaO２<90％，可增加FiO２或氧流量COPD合并ARF的保守治療77使用支氣管擴(kuò)張劑β-受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇(Salbutamol)：4噴(0.4mg)或1ml,單獨(dú)使用或與其它藥物聯(lián)合應(yīng)用（5mg）霧化吸入,每30/60分鐘一次直到癥狀改善或患者不能耐受，如果需要以后4～6小時(shí)一次抗膽堿能藥異丙托品（Ipratropium）：4噴（0.08mg）或1ml(2.5mg)霧化吸入，4～6小時(shí)一次茶堿

劑量見前述使用支氣管擴(kuò)張劑78使用糖皮質(zhì)激素甲基潑尼松龍：0.5mg/kg靜脈內(nèi)用藥，每6小時(shí)一次，

連用3天

強(qiáng)的松：60mg口服，逐漸減量，

持續(xù)10天使用呼吸興奮劑

Almitrine等，但未證明有正性療效使用呼吸肌正性制劑

甲基黃嘌呤類、β２-激動(dòng)劑、多巴胺__________________________________________使用糖皮質(zhì)激素甲基潑尼松龍：0.5mg/kg79(2）增加分泌物的排出大多數(shù)急性加重期COPD患者分泌物量增加。*咳嗽是清除支氣管分泌物的最有效方法，坐位咳嗽及與支氣管擴(kuò)張后立即咳嗽可增加咳嗽的有效性。*胸部叩拍、振動(dòng)，體位引流及吸引使分泌物排出。除對(duì)特殊病例如肺不張有效外，這些措施不能改變ARF臨床過程，對(duì)這些患者的體溫變化、痰量、血?dú)夂头喂δ芤矡o明顯的影響。*自主呼吸的患者胸部物理治療后FEV1.0可暫時(shí)下降，機(jī)械通氣的患者吸引期間可出現(xiàn)低氧血癥。*直接向氣管內(nèi)滴注液體對(duì)分泌物排出有效及粘液溶解劑也未顯示明顯效果。(2）增加分泌物的排出80(四）治療并發(fā)癥1.心力衰竭和心律紊亂的治療：對(duì)某些右心衰竭，呼吸道感染控制后，單用利尿劑不能控制時(shí)且合并左心室功能不全時(shí)，可強(qiáng)心劑治療。(1)利尿劑：選用緩慢或中速利尿劑。以減少血容量及減輕肺水腫，改善肺泡通氣及動(dòng)脈血氧張力。應(yīng)用利尿劑不應(yīng)過快及過猛，以避免血液濃縮，痰粘稠而不易咳出。長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑可產(chǎn)生低血鉀癥和代堿。(四）治療并發(fā)癥81(2)強(qiáng)心劑：除合并有左心室功能障礙外，COPD合并肺心病時(shí)，強(qiáng)心劑不是應(yīng)用指征。強(qiáng)心劑缺乏療效的原因：①肺血管收縮導(dǎo)致了肺血管阻力的增加；②右心室前負(fù)荷的降低，隨后產(chǎn)生了心輸出量的降低。強(qiáng)心劑的應(yīng)用增加了心律失常的危險(xiǎn)性。COPD合并左心室功能障礙，可適當(dāng)應(yīng)用。COPD長(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài)，對(duì)洋地黃耐受性低，治療量與中毒量接近，易發(fā)生毒性反應(yīng)，引起心律失常。強(qiáng)心劑劑量宜小，劑量為常用量1/2-1/3?？诜蟮攸S制劑中以地高辛較為穩(wěn)妥，地高辛維持量法，0.25mg/日,收效后再減量至0.125mg/日。

(2)強(qiáng)心劑：除合并有左心室功能障礙外，COPD合并肺心82(3)血管擴(kuò)張劑：①茶堿類：能降低肺動(dòng)脈高壓。增加心肌收縮力，改善右心室功能。茶堿能改善冠狀動(dòng)脈血流灌注，使心肌缺血區(qū)域的血流重新分布。②酚妥拉明：α１受體拮抗劑，靜滴治療：10－20mg加入10％葡萄糖液250－500ml中靜滴，速度0.04－0.1mg/min，每日劑量小于40mg。③硝酸鹽類：COPD患者心力衰竭使用利尿，強(qiáng)心劑治療效果不佳時(shí)，可考慮使用消心痛10mg舌下含服后。④硝普鈉：使用硝普鈉治療COPD并發(fā)肺心病，可從小劑量16ug/min開始逐漸增加量，有效率為88.3％，一般只用于頑固性心衰。(3)血管擴(kuò)張劑：83⑤鈣離子拮抗劑：可抑制血管平滑肌的收縮和擴(kuò)張全身動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈。硝苯砒啶使肺動(dòng)脈平均壓與肺血管阻力下降，心臟指數(shù)及氧運(yùn)輸量增加。⑥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：開博通、依那普利、西拉普利，可抑制ACE的活性，使血管緊張素II和醛固酮的水平降低，減輕心室前負(fù)荷和后負(fù)荷，降低肺循環(huán)的壓力和阻力。*ACEI可引起嚴(yán)重的支氣管痙攣性咳嗽，如出現(xiàn)嚴(yán)重咳嗽，應(yīng)停藥。⑤鈣離子拮抗劑：84(4)心律失常的治療：疾病本身及其引起的代謝異常所致，如感染，缺氧，高碳酸血癥，電解質(zhì)紊亂或洋地黃過量所引起。也可為醫(yī)源性，如擬交感神經(jīng)藥、茶堿等。主要治療引起心律紊亂的原因—低氧血癥、低鉀、低鎂、呼酸或堿中毒及治療原發(fā)病。當(dāng)誘因不能被除去時(shí)或在糾正病因后仍有心律失常，可應(yīng)用抗心律失常藥物。如未用過洋地黃類藥物者，選用西地蘭0.2－0.4mg，或異搏定5mg緩慢靜脈注射，或口服40－80mg，3/日。出現(xiàn)室性異位節(jié)律，如頻發(fā)室性期前收縮或室性心動(dòng)過速時(shí)可用利多卡因50－100mg靜脈推注，必要時(shí)15min后再注射一次，亦可應(yīng)用其它心律失常藥物。如COPD心律紊亂時(shí)，避免使用β-受體阻滯劑，因其能損害肺功能。

(4)心律失常的治療：疾病本身及其引起的代謝異常所致，如感染852.肝功能障礙：①避免使用損害肝臟功能的藥物，以促進(jìn)肝細(xì)胞功能的恢復(fù)；②改善和矯正低蛋白血癥，可輸新鮮血漿，白蛋白及復(fù)方氨基酸；③腎上腺皮質(zhì)激素可增進(jìn)食欲，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，改善周身情況，且有拮抗醛固酮和對(duì)抗抗利尿激素分泌增多作用，對(duì)消除水腫，腹水起一定作用；④如有血氨升高或肝昏迷時(shí)應(yīng)限制蛋白攝入，可給予精氨酸靜脈滴注。2.肝功能障礙：863.腎功能障礙(1)維持液體平衡：按“量出為入，調(diào)整平衡”的原則處理，每日入量應(yīng)等于前一日的尿量加500ml，如有發(fā)熱可適當(dāng)增加；如尿量太少可給予速尿40－240mg靜脈注射；BUN升高者應(yīng)控制高蛋白飲食；(2)加強(qiáng)COPD綜合基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，積極控制感染，改善通氣，矯正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂；尤其注意高血鉀、低血鈉、低血鈣和高血磷的處理；(3)糾正代謝性酸中毒，當(dāng)pH<7.20時(shí)可考慮補(bǔ)堿；(4)透析療法：適用于明顯的尿毒癥患者；(5)用血管擴(kuò)張和抗凝劑改善腎血流量；(6)積極處理其它合并癥如上消化道出血，休克及DIC等。3.腎功能障礙874.消化道功能障礙(1)慎用胃腸道有刺激性藥物，如退熱藥等。(2)預(yù)防性應(yīng)用制酸劑(氫氧化鋁凝膠，氧化鎂)、H２受體拮抗劑(甲氰米胍，雷尼替丁，洛賽克)等控制胃酸，減少出血；但抗酸藥和其它制劑使胃內(nèi)pH降低，胃腸道細(xì)菌移生，易引起院內(nèi)肺炎。以經(jīng)胃腸進(jìn)食和服用硫糖鋁為預(yù)防措施。(3)消化道出血者，及早安置胃管，先抽盡胃內(nèi)容物，快速注入去甲腎上腺素8mg，加冰水200ml，每4～6小時(shí)一次。(4)及時(shí)補(bǔ)充血容量，糾正貧血，輸注新鮮血液。(5)如無DIC合并存在，消化道出血時(shí)可使用止血敏、6－氨基己酸、抗纖溶芳酸等止血藥物。4.消化道功能障礙88

(五)機(jī)械通氣支持治療（表－2）1.機(jī)械通氣的指征(1)一般情況：有無肺性腦病，即有無精神神志障礙；能否有效地咯痰。(2)通氣動(dòng)力學(xué)的變化：呼吸頻率>30-40次/min,或<6-8次/min，注意呼吸節(jié)律的變化；潮氣量(VT)<200-250ml。(3)血?dú)猓汉侠硌醑煏r(shí)，PaO２<35-45mmHg;PaCO２>70-80mmHg。(五)機(jī)械通氣支持治療（表－2）892.無創(chuàng)傷性通氣治療氣管插管有許多潛在并發(fā)癥。COPD發(fā)生ARF使用無創(chuàng)傷性通氣治療(NIV)有效。壓力不超過內(nèi)源性PEEP的90％，早期使用無創(chuàng)傷性持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）可避免插管。NIV可通過與通氣機(jī)相連的鼻罩或面罩進(jìn)行。容量型[輔助－控制間歇正壓通氣]或壓力型[壓力支持]，雙水平氣道正壓（BiPAP））均可使用。壓力支持通氣的并發(fā)癥較低、漏氣少、耐受性好，合適的壓力水平為5～20cmH２O，使潮氣量達(dá)7ml/kg，呼吸頻率<25次/分，有舒適感。壓力高可增加胃擴(kuò)張的危險(xiǎn)。2.無創(chuàng)傷性通氣治療90其它優(yōu)點(diǎn)：對(duì)飲食、談話影響很少，醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)生率低。失敗的常見原因有：①不合作，不能耐受面罩或有恐怖感；②面罩不合適，漏氣大；③氣道內(nèi)存在大量分泌物；④鼻塞、眼炎、壓力性潰瘍。NIV治療后，臨床表現(xiàn)、血?dú)鉀]有改善，考慮用常規(guī)機(jī)械通氣代替NIV。

其它優(yōu)點(diǎn)：對(duì)飲食、談話影響很少，醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)生率低。91安放人工氣道的指征：①呼吸暫?；驀?yán)重呼吸紊亂；②意識(shí)改變、不能有效咳嗽或吸痰有危險(xiǎn)；③分泌物過多；④嚴(yán)重的焦急不安；⑤嚴(yán)重進(jìn)行性呼吸性酸中毒；⑥血液動(dòng)力學(xué)紊亂或嚴(yán)重心律失常；⑦NIV治療后病情無改善。安放人工氣道的指征：923.COPD合并AFR機(jī)械通氣時(shí)的策略避免機(jī)械通氣的并發(fā)癥：氣胸、動(dòng)態(tài)充氣過度伴PEEPi,靜脈回心血量減少所致心血管功能障礙等。通氣策略：減少動(dòng)態(tài)過度充氣和PEEPi、降低氣道壓力的策略：“三降二增加”，即：降低潮氣量、降低呼吸頻率、降低吸氣時(shí)間；增加吸氣流速率、增加呼氣時(shí)間。由于COPD患者的呼吸驅(qū)動(dòng)力完好，降低呼吸頻率往往較為困難?？赏ㄟ^適當(dāng)增加潮氣量來作用于迷走神經(jīng)反射而被動(dòng)降低呼吸頻率。但如氣道壓力不能維持在安全范圍內(nèi)(平臺(tái)壓力<35cmH２O,氣道峰壓<50cmH２O)，則必須降低潮氣量。3.COPD合并AFR機(jī)械通氣時(shí)的策略93適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑：鎮(zhèn)靜劑可使代謝率降低，從而導(dǎo)致PaCO２的降低。有時(shí)雖經(jīng)機(jī)械通氣治療，但氣道嚴(yán)重阻塞，PaCO２仍顯著升高；但如pH>7.2,不必急于糾正，可應(yīng)用允許性高碳酸血癥的策略。4.機(jī)械通氣模式：輔助/控制通氣（A/C）：呼吸功與吸氣流速有關(guān)，吸氣流速增加時(shí)呼吸功減少；間歇強(qiáng)制通氣（IMV）：呼吸功與呼吸頻率有關(guān)；壓力支持通氣（PSV）：呼吸功與所設(shè)的壓力值有關(guān)。5.機(jī)械通氣參數(shù)潮氣量：選用較小的潮氣量(7-9ml/kg體重)進(jìn)行機(jī)械通氣。吸氣流速率為60L/分，但近來有選用更高的吸氣流速率(100L/分)，以改進(jìn)