醫(yī)藥衛(wèi)生多發(fā)性骨髓瘤的診斷與治療課件

多發(fā)性骨髓瘤

診斷與治療多發(fā)性骨髓瘤

診斷與治療1多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤是漿細(xì)胞惡性增殖性疾病，骨髓中克隆性漿細(xì)胞異常增生，并分泌單克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），并導(dǎo)致相關(guān)器官或組織損傷（ROTI）。多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤是漿細(xì)胞惡性增殖性疾病，骨髓中克隆性2流行病學(xué)

我國發(fā)病率約為1/10萬，約占惡性腫瘤的1%，血液腫瘤中占10%-15%，已超過急性白血病僅次于非霍奇金淋巴瘤居第二位。發(fā)病年齡大多在50~60歲之間，40歲以下者僅占2%。男女比例為3:2。流行病學(xué)我國發(fā)病率約為1/10萬，約占3病因病因尚未完全明確電離輻射慢性抗原刺激遺傳因素病毒感染基因突變發(fā)病機(jī)制不確切病因病因尚未完全明確4臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)是由惡變漿細(xì)胞無節(jié)制地增生、浸潤及其分泌的大量單克隆免疫球蛋白所引起：瘤細(xì)胞骨髓內(nèi)過度增生，致骨髓造血功能抑制。瘤細(xì)胞浸潤可累及淋巴結(jié)、脾臟、肝臟、呼吸道及其他部位，引起受累組織器官的功能障礙。瘤細(xì)胞分泌的一些因子引起溶骨性病變及相關(guān)癥狀。瘤細(xì)胞分泌的大量單克隆免疫球蛋白出現(xiàn)血中引起血液粘滯度增高及凝血因子功能障礙；過量輕鏈自腎臟排泄引起腎臟損害；輕鏈沉淀于組織器官造成淀粉樣變性損害，多克隆漿細(xì)胞增生和多克隆免疫球蛋白合成受到抑制，使機(jī)體免疫力減低，易導(dǎo)致繼發(fā)感染。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)是由惡變漿細(xì)胞無節(jié)制地增生、浸潤及其分泌的大5臨床表現(xiàn)最常見的癥狀是與貧血、腎功能不全、感染或骨破壞相關(guān)的癥狀。常見有：1.骨骼癥狀：骨痛，局部腫塊，病理性骨折，可合并截癱。2.免疫力下降：反復(fù)細(xì)菌性肺炎或尿路感染，敗血癥；病毒感染以帶狀皰疹多見。3.貧血：正細(xì)胞正色素性貧血；少數(shù)合并白細(xì)胞減少和/或血小板減少。4.高鈣血癥：有嘔吐、乏力、意識模糊、多尿或便秘等癥狀。臨床表現(xiàn)最常見的癥狀是與貧血、腎功能不全、感染6臨床表現(xiàn)5.腎功能損害：輕鏈管型腎病是導(dǎo)致腎功能衰竭的最常見原因。6.高粘滯綜合征：可有頭昏、眩暈、眼花、耳鳴，可突然發(fā)生意識障礙、手指麻木、冠狀動脈供血不足、慢性心力衰竭等癥狀。此外，部分患者的M成分為冷球蛋白，引起微循環(huán)障礙，出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象。7.其他：有淀粉樣變性病變者可表現(xiàn)為舌肥大，腮腺腫大，心臟擴(kuò)大，腹瀉或便秘，肝、脾腫大及外周神經(jīng)病等；晚期患者還可有出血傾向。臨床表現(xiàn)5.腎功能損害：輕鏈管型腎病是導(dǎo)致腎功能衰竭的最常見7診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要標(biāo)準(zhǔn)：①組織活檢證明有漿細(xì)胞瘤或骨髓涂片檢查：漿細(xì)胞>30%，常伴有形態(tài)改變。②單克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgM>15g/L，IgD>2g/L，IgE>2g/L，尿中單克隆K或λ輕鏈>1g/24小時，并排除淀粉樣變。診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：8診斷標(biāo)準(zhǔn)

次要標(biāo)準(zhǔn)：①骨髓檢查：漿細(xì)胞10%～30%。②單克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述標(biāo)準(zhǔn)。③X線檢查有溶骨性損害和（或）廣泛骨質(zhì)疏松。④正常免疫球蛋白量降低：IgM<0.5g/L,IgA<1.0g/L,IgG<6.0g/L。診斷標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)：9診斷標(biāo)準(zhǔn)

凡滿足下列任一條件者可診斷為MM：主要標(biāo)準(zhǔn)第1項+第2項；第1項主要標(biāo)準(zhǔn)+次要標(biāo)準(zhǔn)②③④中之一第2項主要標(biāo)準(zhǔn)+次要標(biāo)準(zhǔn)①③④中之一次要標(biāo)準(zhǔn)①②+次要標(biāo)準(zhǔn)③④中之一診斷標(biāo)準(zhǔn)凡滿足下列任一條件者可診斷為MM：10最低診斷標(biāo)準(zhǔn)

①骨髓惡性漿細(xì)胞≥10%或雖<10%但證實為克隆性或活檢為漿細(xì)胞瘤且血清（尿）出現(xiàn)單克隆M蛋白；如未檢測出M蛋白，則需骨髓惡性漿細(xì)胞≥30%或活檢為漿細(xì)胞瘤②骨髓瘤相關(guān)的器官功能損害（需證實這些臟器的損害與骨髓瘤相關(guān)，則其可用于骨髓瘤的診斷）最低診斷標(biāo)準(zhǔn)①骨髓惡性漿細(xì)胞≥10%或雖<10%但證實為克11診斷標(biāo)準(zhǔn)有癥狀MM診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②出現(xiàn)任何相關(guān)器官或組織損傷(ROTI)。無癥狀MM診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②沒有任何相關(guān)器官或組織損傷(ROTI)的癥狀與體征。診斷標(biāo)準(zhǔn)有癥狀MM診斷標(biāo)準(zhǔn)：12分型

依照增多的異常免疫球蛋白類型可分為以下八型：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、輕鏈型、雙克隆型以及不分泌型。根據(jù)輕鏈類型分為κ、λ型。分型依照增多的異常免疫球蛋白類型可分為以下八型：13D-S分期

分期Durie-Salmon分期標(biāo)準(zhǔn)I血紅蛋白＞l00g/L；鈣水平≤3.0mmol/L[12mg/dL]X線：骨骼結(jié)構(gòu)正?；蚬铝⑿怨菨{細(xì)胞瘤；IgG＜50g/L；IgA＜30g/L本周氏蛋白＜4g/24h瘤細(xì)胞數(shù)＜0.6x1012/m2體表面積

II不符合I和III期的所有患者

瘤細(xì)胞數(shù)0.6-1.2x1012/m2體表面積

D-S分期分期Durie-Salmon分期標(biāo)準(zhǔn)I血紅蛋14D-S分期III血紅蛋白＜85g/L血清鈣＞3.0mmol/L[12mg/dL]IgG＞70g/LIgA＞50g/L本周氏蛋白＞12g/24h骨骼檢查中溶骨病損大于三處瘤細(xì)胞數(shù)＞1.2x1012/m2體表面積亞型標(biāo)準(zhǔn)A腎功能正常（血清肌酐水平<176.8mol/L[2mg/dL]）B腎功能異常（血清肌酐水平≥176.8mol/L[2mg/dL]）

D-S分期III血紅蛋白＜85g/L瘤細(xì)胞數(shù)＞1.2x115ISS分期體系分期ISS分期標(biāo)準(zhǔn)中位生存期（月）Iβ2-MG＜3.5mg/L，白蛋白≥35g/L；62II不符合I和III期的所有患者45IIIβ2-MG≥5.5mg/L29ISS分期體系分期ISS分期標(biāo)準(zhǔn)中位生存期（月）Iβ16鑒別診斷

反應(yīng)性漿細(xì)胞增多（RP）原發(fā)性巨球蛋白血癥（WM）轉(zhuǎn)移性癌的溶骨性病變其他可出現(xiàn)M蛋白的疾病，如意義未明的單克隆丙種球蛋白病(MGUS)、輕鏈淀粉樣變性、孤立性漿細(xì)胞瘤（骨或髓外）、非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病。鑒別診斷反應(yīng)性漿細(xì)胞增多（RP）17反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥①存在原發(fā)病：如慢性炎癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化、轉(zhuǎn)移癌等；②漿細(xì)胞≤30%且無形態(tài)異常；③免疫表型：CD38+CD56-，而MM則為CD38+CD56+；④無單克隆免疫球蛋白或其片段；⑤細(xì)胞化學(xué)染色：漿細(xì)胞酸性磷酸酶以及5’核苷酸酶反應(yīng)多為陰性或弱陽性，MM患者均為陽性；⑥IgH基因克隆性重排陰性。反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥①存在原發(fā)病：如慢性炎癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑18原發(fā)性巨球蛋白血癥①血中IgM型免疫球蛋白呈單克隆性增高，其他免疫球蛋白正常或輕度受抑制。②影像學(xué)：X線攝片較少見骨質(zhì)疏松，溶骨性病變極為罕見。③漿細(xì)胞形態(tài)：骨髓中以淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞多見。淋巴結(jié)、肝、脾活檢是彌漫性分化好的或漿樣淋巴細(xì)胞性淋巴瘤。④免疫表型：多為IgM+，CD19+，CD20+,CD22+，CD5-，CD10-，CD23-，IgD-。原發(fā)性巨球蛋白血癥①血中IgM型免疫球蛋白呈單克隆性增高，其19轉(zhuǎn)移性癌的溶骨性病變

①骨痛以靜止及夜間明顯；②血清堿性磷酸酶常升高；③多伴有成骨表現(xiàn)，在溶骨缺損周圍有骨密度增加；④骨髓涂片或活檢可見成堆癌細(xì)胞；⑤多數(shù)患者可查見原發(fā)灶，但部分患者可找不到原發(fā)灶。轉(zhuǎn)移性癌的溶骨性病變①骨痛以靜止及夜間明顯；20意義未明的單克隆丙種球蛋白病①血中M蛋白＜30g/L；②骨髓克隆性漿細(xì)胞＜10%；③沒有ROTI、沒有其他B細(xì)胞增殖性疾病或輕鏈相關(guān)的淀粉樣變性以及其他輕鏈、重鏈或是免疫球蛋白相關(guān)的組織損傷。意義未明的單克隆丙種球蛋白病①血中M蛋白＜30g/L；21孤立性漿細(xì)胞瘤（骨或髓外）①活檢證實為單個部位的單克隆性漿細(xì)胞瘤，X線、MRI或PET檢查證實除原發(fā)灶外無陽性結(jié)果，血清或尿M蛋白水平較低。②多部位骨髓穿刺涂片或骨活檢漿細(xì)胞數(shù)正常，流式細(xì)胞術(shù)或PCR檢測無克隆性增生證據(jù)。③無骨髓瘤相關(guān)性臟器功能損害。孤立性漿細(xì)胞瘤（骨或髓外）①活檢證實為單個部位的單克隆性漿細(xì)22療效標(biāo)準(zhǔn)

Scr（嚴(yán)格完全緩解）：符合CR定義并加上：正常血清游離輕鏈比和經(jīng)免疫組化或免疫熒光證實骨髓內(nèi)沒有克隆性漿細(xì)胞CR（完全緩解）：血、尿免疫固定電泳陰性；沒有任何軟組織漿細(xì)胞瘤的表現(xiàn)和骨髓內(nèi)漿細(xì)胞≤5%VGPR(非常好的部分緩解)：血、尿蛋白電泳陰性，但免疫固定電泳陽性或者血清M蛋白量下降≥90%以及尿M蛋白水平<0.1g/24h療效標(biāo)準(zhǔn)Scr（嚴(yán)格完全緩解）：符合CR定義并加上：正常血23療效標(biāo)準(zhǔn)PR(部分緩解)：血清M蛋白量下降≥50%以及24小時尿M蛋白下降≥90%或者<0.2g/24h如果血尿M蛋白和血清游離輕鏈都不可測定時，而骨髓漿細(xì)胞比例≥30%，則要求骨髓內(nèi)漿細(xì)胞數(shù)目減少≥50%如存在軟組織漿細(xì)胞瘤，則要求漿細(xì)胞瘤大小縮小≥50%療效標(biāo)準(zhǔn)PR(部分緩解)：血清M蛋白量下降≥50%以及24小24國際骨髓瘤工作組（LMWG）療效標(biāo)準(zhǔn)SD(疾病穩(wěn)定)：不符合CR、VGPR、PR和PD者。PD（疾病進(jìn)展）：符合下面一項或幾項血清M蛋白增加≥25%或絕對值增加≥0.5g/dl尿M蛋白增加≥25%或絕對值增加≥200mg/24h骨髓漿細(xì)胞百分比絕對值增加≥10%出現(xiàn)明確新的骨病或者軟組織漿細(xì)胞瘤或現(xiàn)有骨病和軟組織漿細(xì)胞瘤大小的明確增加出現(xiàn)僅由漿細(xì)胞瘤增殖性疾病造成的高鈣血癥（校正后的血清鈣>11.5mg/dl或2.65mmol/L）

國際骨髓瘤工作組（LMWG）療效標(biāo)準(zhǔn)SD(疾病穩(wěn)定)：不符合25國際骨髓瘤工作組（LMWG）療效標(biāo)準(zhǔn)CR后復(fù)發(fā)，出現(xiàn)一下任何一條：免疫固定電泳和蛋白電泳重新出現(xiàn)血清和尿M蛋白骨髓漿細(xì)胞數(shù)目≥5%出現(xiàn)任何其他進(jìn)展的跡象（即新的漿細(xì)胞瘤、溶骨性病變和高鈣血癥）國際骨髓瘤工作組（LMWG）療效標(biāo)準(zhǔn)CR后復(fù)發(fā)，出現(xiàn)一下任何26治療原則

化療是基本療法，改善癥狀、延長生存期，但不能治愈。異基因造血干細(xì)胞移植可能治愈本病，但移植相關(guān)死亡率較高。自體外周血干細(xì)胞移植較為安全，因復(fù)發(fā)率高而難于根治本病，但與化療相比，有一定優(yōu)勢。無癥狀骨髓瘤或D-S分期I期患者可以觀察，每3月復(fù)查1次。有癥狀的骨髓瘤或沒有癥狀但已出現(xiàn)相關(guān)器官功能衰竭的患者應(yīng)早治療。年齡≤65歲，適合自體干細(xì)胞移植者，避免使用烷化劑和亞硝基脲類藥物。13號染色體部分或完全缺失是一個重要的預(yù)后不良因素，即使無癥狀需立即開始積極治療。放射檢查證實有骨病時需立即開始治療治療原則化療是基本療法，改善癥狀、延長生存期，但不能治愈。27有癥狀或D-SII期以上的治療

誘導(dǎo)治療：每月復(fù)查一次血清免疫球蛋白定量及M蛋白定量，血象、尿素、肌酐、血鈣、骨髓穿刺；（如無新的部位發(fā)生骨痛或骨痛程度的加重，則可半年以上復(fù)查X線、MRI、PET/CT）。一般化療方案在3~4個療程（新藥方案可提前）時需對疾病進(jìn)行療效評價，療效達(dá)PR以上時可用原方案繼續(xù)治療，直至疾病轉(zhuǎn)入平臺期。如達(dá)不到PR以上者則為原發(fā)耐藥或NC，需更換治療方案有癥狀或D-SII期以上的治療誘導(dǎo)治療：每月復(fù)查一次血清28年齡≤65歲或適合自體干細(xì)胞移植者

選以下方案之一誘導(dǎo)治療4療程，或4個療程以下但已經(jīng)達(dá)到PR及更好療效者，可進(jìn)行干細(xì)胞動員采集。對高?；颊哳A(yù)防使用抗凝治療。VAD±T(長春新堿+阿霉素+地塞米松±沙利度胺)TD（沙利度胺+地塞米松）BD(硼替佐米+地塞米松)PAD(硼替佐米+阿霉素+地塞米松)DVD(脂質(zhì)體阿霉素+長春新堿+地塞米松)BTD(硼替佐米+沙利度胺+地塞米松)年齡≤65歲或適合自體干細(xì)胞移植者選以下方案之一誘導(dǎo)治療429年齡>65歲或不適合自體干細(xì)胞移植，同時血Cr≥176mol/L者：VAD(阿霉素+地塞米松±長春新堿)TD（沙利度胺+地塞米松）PAD(硼替佐米+阿霉素+地塞米松)DVD(脂質(zhì)體阿霉素+長春新堿+地塞米松)年齡>65歲或不適合自體干細(xì)胞移植，同時血Cr≥176mo30年齡>65歲或不適合自體干細(xì)胞移植者，血Cr≤176mol/L者：

除以上方案之外，還可選擇以下方案之一。MP（馬法蘭+強(qiáng)的松）M2（環(huán)磷酰胺+長春新堿+卡氮芥+馬法蘭+強(qiáng)的松）MPV(馬法蘭+強(qiáng)的松+硼替佐米)MPT(馬法蘭+地塞米松+沙利度胺)年齡>65歲或不適合自體干細(xì)胞移植者，血Cr≤176mol31原發(fā)耐藥MM的治療

①換用未用過的新的方案，如能獲得PR及以上療效者，條件合適者盡快行自體干細(xì)胞移植；②符合臨床試驗者，進(jìn)入臨床試驗；原發(fā)耐藥MM的治療①換用未用過的新的方案，如能獲得PR及以32MM復(fù)發(fā)的治療

化療后復(fù)發(fā)①緩解后半年以內(nèi)復(fù)發(fā)，換用以前未用過的新方案；②緩解后半年以上復(fù)發(fā)，可以試用原誘導(dǎo)緩解的方案；無效者，換用以前未用過的新方案；③條件合適者進(jìn)行干細(xì)胞移植（自體、異基因）；MM復(fù)發(fā)的治療化療后復(fù)發(fā)33移植后復(fù)發(fā)①異基因移植后復(fù)發(fā)：供體淋巴細(xì)胞輸注；使用以前未使用的、含新藥的方案；②自體干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)：使用以前未使用的、含新藥的方案；可考慮異基因造血干細(xì)胞移植；移植后復(fù)發(fā)①異基因移植后復(fù)發(fā)：供體淋巴細(xì)胞輸注；使用以前未使34維持治療維持治療的意義不明確。不進(jìn)行移植的患者在取得最佳療效后再鞏固2療程后進(jìn)行。行自體造血干細(xì)胞移植后達(dá)到VGPR及以上療效后進(jìn)行。選用藥物：反應(yīng)停聯(lián)合強(qiáng)的松；干擾素。如無ROTI的表現(xiàn)則第一年每3個月復(fù)查；第二年每6個月復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。維持治療維持治療的意義不明確。35自體干細(xì)胞移植

①自體造血干細(xì)胞移植常在有效化療后3-4療程后進(jìn)行②第一次自體干細(xì)胞移植后，獲得VGPR以下療效的，可進(jìn)行第二次自體干細(xì)胞移植，第二次移植一般在第一次移植后6月內(nèi)進(jìn)行。③第一次自體干細(xì)胞移植后，獲得VGPR以上療效的患者，可以進(jìn)行觀察或維持治療，也可以試驗進(jìn)行二次自體干細(xì)胞移植，但不一定獲益。自體干細(xì)胞移植①自體造血干細(xì)胞移植常在有效化療后3-4療程36異基因干細(xì)胞移植對多發(fā)性骨髓瘤患者可行自體-降低預(yù)處理方案的異基因干細(xì)胞移植；降低預(yù)處理方案的異基因干細(xì)胞移植一般在自體干細(xì)胞移植后半年內(nèi)進(jìn)行。清髓性異基因干細(xì)胞移植移可在年輕患者中進(jìn)行，常用于難治復(fù)發(fā)患者。異基因干細(xì)胞移植對多發(fā)性骨髓瘤患者可行自體-降低預(yù)處理方案的37支持治療：在化療基礎(chǔ)上進(jìn)行

骨病的治療①使用雙膦酸鹽藥物：包括氯膦酸二鈉、帕米膦酸二鈉、唑來膦酸、伊班膦酸。靜脈使用時嚴(yán)格掌握輸注時間，使用前后注意監(jiān)測腎功能，總使用時間不要超過2年，如2年后仍有活動性骨損害，可間斷使用。帕米膦酸二鈉或唑來膦酸有引起頜骨壞死以及加重腎功損害的可能。②長骨病理性骨折或脊柱骨折壓迫脊髓可行手術(shù)治療。③劇烈的疼痛，止痛效果不佳時，可局部低劑量放療，在干細(xì)胞采集前，避免全身放療。支持治療：在化療基礎(chǔ)上進(jìn)行骨病的治療38支持治療

高鈣血癥：①水化、利尿：日補(bǔ)液2000～3000ml；保持尿量>1500ml/天；②使用雙膦酸鹽；③糖皮質(zhì)激素和/或降鈣素。支持治療高鈣血癥：39支持治療

貧血：促紅細(xì)胞生成素治療。腎功能不全①水化利尿；減少尿酸形成和促進(jìn)尿酸排泄；②有腎功能衰竭者，應(yīng)積極透析；③慎用非甾類消炎鎮(zhèn)痛藥；④避免靜脈腎盂造影。感染：積極治療各種感染，按免疫低下原則進(jìn)行處理。高粘滯血癥：血漿置換用于有癥狀的高粘綜合征患者。支持治療貧血：促紅細(xì)胞生成素治療。40預(yù)后

MM自然病程具有高度異質(zhì)性，中位生存期約3-4年，有些患者可存活10年以上。影響MM的預(yù)后因素有：年齡；D-S分期；ISS分期；C-反應(yīng)蛋白；骨髓漿細(xì)胞浸潤程度；乳酸脫氫酶（LDH）；細(xì)胞遺傳學(xué)改變：t（4；14）、t（14；16）、del（17p）、13q-等是高危因素。預(yù)后41多發(fā)性骨髓瘤

診斷與治療多發(fā)性骨髓瘤

診斷與治療42多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤是漿細(xì)胞惡性增殖性疾病，骨髓中克隆性漿細(xì)胞異常增生，并分泌單克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），并導(dǎo)致相關(guān)器官或組織損傷（ROTI）。多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤是漿細(xì)胞惡性增殖性疾病，骨髓中克隆性43流行病學(xué)

我國發(fā)病率約為1/10萬，約占惡性腫瘤的1%，血液腫瘤中占10%-15%，已超過急性白血病僅次于非霍奇金淋巴瘤居第二位。發(fā)病年齡大多在50~60歲之間，40歲以下者僅占2%。男女比例為3:2。流行病學(xué)我國發(fā)病率約為1/10萬，約占44病因病因尚未完全明確電離輻射慢性抗原刺激遺傳因素病毒感染基因突變發(fā)病機(jī)制不確切病因病因尚未完全明確45臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)是由惡變漿細(xì)胞無節(jié)制地增生、浸潤及其分泌的大量單克隆免疫球蛋白所引起：瘤細(xì)胞骨髓內(nèi)過度增生，致骨髓造血功能抑制。瘤細(xì)胞浸潤可累及淋巴結(jié)、脾臟、肝臟、呼吸道及其他部位，引起受累組織器官的功能障礙。瘤細(xì)胞分泌的一些因子引起溶骨性病變及相關(guān)癥狀。瘤細(xì)胞分泌的大量單克隆免疫球蛋白出現(xiàn)血中引起血液粘滯度增高及凝血因子功能障礙；過量輕鏈自腎臟排泄引起腎臟損害；輕鏈沉淀于組織器官造成淀粉樣變性損害，多克隆漿細(xì)胞增生和多克隆免疫球蛋白合成受到抑制，使機(jī)體免疫力減低，易導(dǎo)致繼發(fā)感染。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)是由惡變漿細(xì)胞無節(jié)制地增生、浸潤及其分泌的大46臨床表現(xiàn)最常見的癥狀是與貧血、腎功能不全、感染或骨破壞相關(guān)的癥狀。常見有：1.骨骼癥狀：骨痛，局部腫塊，病理性骨折，可合并截癱。2.免疫力下降：反復(fù)細(xì)菌性肺炎或尿路感染，敗血癥；病毒感染以帶狀皰疹多見。3.貧血：正細(xì)胞正色素性貧血；少數(shù)合并白細(xì)胞減少和/或血小板減少。4.高鈣血癥：有嘔吐、乏力、意識模糊、多尿或便秘等癥狀。臨床表現(xiàn)最常見的癥狀是與貧血、腎功能不全、感染47臨床表現(xiàn)5.腎功能損害：輕鏈管型腎病是導(dǎo)致腎功能衰竭的最常見原因。6.高粘滯綜合征：可有頭昏、眩暈、眼花、耳鳴，可突然發(fā)生意識障礙、手指麻木、冠狀動脈供血不足、慢性心力衰竭等癥狀。此外，部分患者的M成分為冷球蛋白，引起微循環(huán)障礙，出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象。7.其他：有淀粉樣變性病變者可表現(xiàn)為舌肥大，腮腺腫大，心臟擴(kuò)大，腹瀉或便秘，肝、脾腫大及外周神經(jīng)病等；晚期患者還可有出血傾向。臨床表現(xiàn)5.腎功能損害：輕鏈管型腎病是導(dǎo)致腎功能衰竭的最常見48診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要標(biāo)準(zhǔn)：①組織活檢證明有漿細(xì)胞瘤或骨髓涂片檢查：漿細(xì)胞>30%，常伴有形態(tài)改變。②單克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgM>15g/L，IgD>2g/L，IgE>2g/L，尿中單克隆K或λ輕鏈>1g/24小時，并排除淀粉樣變。診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：49診斷標(biāo)準(zhǔn)

次要標(biāo)準(zhǔn)：①骨髓檢查：漿細(xì)胞10%～30%。②單克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述標(biāo)準(zhǔn)。③X線檢查有溶骨性損害和（或）廣泛骨質(zhì)疏松。④正常免疫球蛋白量降低：IgM<0.5g/L,IgA<1.0g/L,IgG<6.0g/L。診斷標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)：50診斷標(biāo)準(zhǔn)

凡滿足下列任一條件者可診斷為MM：主要標(biāo)準(zhǔn)第1項+第2項；第1項主要標(biāo)準(zhǔn)+次要標(biāo)準(zhǔn)②③④中之一第2項主要標(biāo)準(zhǔn)+次要標(biāo)準(zhǔn)①③④中之一次要標(biāo)準(zhǔn)①②+次要標(biāo)準(zhǔn)③④中之一診斷標(biāo)準(zhǔn)凡滿足下列任一條件者可診斷為MM：51最低診斷標(biāo)準(zhǔn)

①骨髓惡性漿細(xì)胞≥10%或雖<10%但證實為克隆性或活檢為漿細(xì)胞瘤且血清（尿）出現(xiàn)單克隆M蛋白；如未檢測出M蛋白，則需骨髓惡性漿細(xì)胞≥30%或活檢為漿細(xì)胞瘤②骨髓瘤相關(guān)的器官功能損害（需證實這些臟器的損害與骨髓瘤相關(guān)，則其可用于骨髓瘤的診斷）最低診斷標(biāo)準(zhǔn)①骨髓惡性漿細(xì)胞≥10%或雖<10%但證實為克52診斷標(biāo)準(zhǔn)有癥狀MM診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②出現(xiàn)任何相關(guān)器官或組織損傷(ROTI)。無癥狀MM診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②沒有任何相關(guān)器官或組織損傷(ROTI)的癥狀與體征。診斷標(biāo)準(zhǔn)有癥狀MM診斷標(biāo)準(zhǔn)：53分型

依照增多的異常免疫球蛋白類型可分為以下八型：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、輕鏈型、雙克隆型以及不分泌型。根據(jù)輕鏈類型分為κ、λ型。分型依照增多的異常免疫球蛋白類型可分為以下八型：54D-S分期

分期Durie-Salmon分期標(biāo)準(zhǔn)I血紅蛋白＞l00g/L；鈣水平≤3.0mmol/L[12mg/dL]X線：骨骼結(jié)構(gòu)正?；蚬铝⑿怨菨{細(xì)胞瘤；IgG＜50g/L；IgA＜30g/L本周氏蛋白＜4g/24h瘤細(xì)胞數(shù)＜0.6x1012/m2體表面積

II不符合I和III期的所有患者

瘤細(xì)胞數(shù)0.6-1.2x1012/m2體表面積

D-S分期分期Durie-Salmon分期標(biāo)準(zhǔn)I血紅蛋55D-S分期III血紅蛋白＜85g/L血清鈣＞3.0mmol/L[12mg/dL]IgG＞70g/LIgA＞50g/L本周氏蛋白＞12g/24h骨骼檢查中溶骨病損大于三處瘤細(xì)胞數(shù)＞1.2x1012/m2體表面積亞型標(biāo)準(zhǔn)A腎功能正常（血清肌酐水平<176.8mol/L[2mg/dL]）B腎功能異常（血清肌酐水平≥176.8mol/L[2mg/dL]）

D-S分期III血紅蛋白＜85g/L瘤細(xì)胞數(shù)＞1.2x156ISS分期體系分期ISS分期標(biāo)準(zhǔn)中位生存期（月）Iβ2-MG＜3.5mg/L，白蛋白≥35g/L；62II不符合I和III期的所有患者45IIIβ2-MG≥5.5mg/L29ISS分期體系分期ISS分期標(biāo)準(zhǔn)中位生存期（月）Iβ57鑒別診斷

反應(yīng)性漿細(xì)胞增多（RP）原發(fā)性巨球蛋白血癥（WM）轉(zhuǎn)移性癌的溶骨性病變其他可出現(xiàn)M蛋白的疾病，如意義未明的單克隆丙種球蛋白病(MGUS)、輕鏈淀粉樣變性、孤立性漿細(xì)胞瘤（骨或髓外）、非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病。鑒別診斷反應(yīng)性漿細(xì)胞增多（RP）58反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥①存在原發(fā)病：如慢性炎癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化、轉(zhuǎn)移癌等；②漿細(xì)胞≤30%且無形態(tài)異常；③免疫表型：CD38+CD56-，而MM則為CD38+CD56+；④無單克隆免疫球蛋白或其片段；⑤細(xì)胞化學(xué)染色：漿細(xì)胞酸性磷酸酶以及5’核苷酸酶反應(yīng)多為陰性或弱陽性，MM患者均為陽性；⑥IgH基因克隆性重排陰性。反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥①存在原發(fā)病：如慢性炎癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑59原發(fā)性巨球蛋白血癥①血中IgM型免疫球蛋白呈單克隆性增高，其他免疫球蛋白正常或輕度受抑制。②影像學(xué)：X線攝片較少見骨質(zhì)疏松，溶骨性病變極為罕見。③漿細(xì)胞形態(tài)：骨髓中以淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞多見。淋巴結(jié)、肝、脾活檢是彌漫性分化好的或漿樣淋巴細(xì)胞性淋巴瘤。④免疫表型：多為IgM+，CD19+，CD20+,CD22+，CD5-，CD10-，CD23-，IgD-。原發(fā)性巨球蛋白血癥①血中IgM型免疫球蛋白呈單克隆性增高，其60轉(zhuǎn)移性癌的溶骨性病變

①骨痛以靜止及夜間明顯；②血清堿性磷酸酶常升高；③多伴有成骨表現(xiàn)，在溶骨缺損周圍有骨密度增加；④骨髓涂片或活檢可見成堆癌細(xì)胞；⑤多數(shù)患者可查見原發(fā)灶，但部分患者可找不到原發(fā)灶。轉(zhuǎn)移性癌的溶骨性病變①骨痛以靜止及夜間明顯；61意義未明的單克隆丙種球蛋白?、傺蠱蛋白＜30g/L；②骨髓克隆性漿細(xì)胞＜10%；③沒有ROTI、沒有其他B細(xì)胞增殖性疾病或輕鏈相關(guān)的淀粉樣變性以及其他輕鏈、重鏈或是免疫球蛋白相關(guān)的組織損傷。意義未明的單克隆丙種球蛋白?、傺蠱蛋白＜30g/L；62孤立性漿細(xì)胞瘤（骨或髓外）①活檢證實為單個部位的單克隆性漿細(xì)胞瘤，X線、MRI或PET檢查證實除原發(fā)灶外無陽性結(jié)果，血清或尿M蛋白水平較低。②多部位骨髓穿刺涂片或骨活檢漿細(xì)胞數(shù)正常，流式細(xì)胞術(shù)或PCR檢測無克隆性增生證據(jù)。③無骨髓瘤相關(guān)性臟器功能損害。孤立性漿細(xì)胞瘤（骨或髓外）①活檢證實為單個部位的單克隆性漿細(xì)63療效標(biāo)準(zhǔn)

Scr（嚴(yán)格完全緩解）：符合CR定義并加上：正常血清游離輕鏈比和經(jīng)免疫組化或免疫熒光證實骨髓內(nèi)沒有克隆性漿細(xì)胞CR（完全緩解）：血、尿免疫固定電泳陰性；沒有任何軟組織漿細(xì)胞瘤的表現(xiàn)和骨髓內(nèi)漿細(xì)胞≤5%VGPR(非常好的部分緩解)：血、尿蛋白電泳陰性，但免疫固定電泳陽性或者血清M蛋白量下降≥90%以及尿M蛋白水平<0.1g/24h療效標(biāo)準(zhǔn)Scr（嚴(yán)格完全緩解）：符合CR定義并加上：正常血64療效標(biāo)準(zhǔn)PR(部分緩解)：血清M蛋白量下降≥50%以及24小時尿M蛋白下降≥90%或者<0.2g/24h如果血尿M蛋白和血清游離輕鏈都不可測定時，而骨髓漿細(xì)胞比例≥30%，則要求骨髓內(nèi)漿細(xì)胞數(shù)目減少≥50%如存在軟組織漿細(xì)胞瘤，則要求漿細(xì)胞瘤大小縮小≥50%療效標(biāo)準(zhǔn)PR(部分緩解)：血清M蛋白量下降≥50%以及24小65國際骨髓瘤工作組（LMWG）療效標(biāo)準(zhǔn)SD(疾病穩(wěn)定)：不符合CR、VGPR、PR和PD者。PD（疾病進(jìn)展）：符合下面一項或幾項血清M蛋白增加≥25%或絕對值增加≥0.5g/dl尿M蛋白增加≥25%或絕對值增加≥200mg/24h骨髓漿細(xì)胞百分比絕對值增加≥10%出現(xiàn)明確新的骨病或者軟組織漿細(xì)胞瘤或現(xiàn)有骨病和軟組織漿細(xì)胞瘤大小的明確增加出現(xiàn)僅由漿細(xì)胞瘤增殖性疾病造成的高鈣血癥（校正后的血清鈣>11.5mg/dl或2.65mmol/L）

國際骨髓瘤工作組（LMWG）療效標(biāo)準(zhǔn)SD(疾病穩(wěn)定)：不符合66國際骨髓瘤工作組（LMWG）療效標(biāo)準(zhǔn)CR后復(fù)發(fā)，出現(xiàn)一下任何一條：免疫固定電泳和蛋白電泳重新出現(xiàn)血清和尿M蛋白骨髓漿細(xì)胞數(shù)目≥5%出現(xiàn)任何其他進(jìn)展的跡象（即新的漿細(xì)胞瘤、溶骨性病變和高鈣血癥）國際骨髓瘤工作組（LMWG）療效標(biāo)準(zhǔn)CR后復(fù)發(fā)，出現(xiàn)一下任何67治療原則

化療是基本療法，改善癥狀、延長生存期，但不能治愈。異基因造血干細(xì)胞移植可能治愈本病，但移植相關(guān)死亡率較高。自體外周血干細(xì)胞移植較為安全，因復(fù)發(fā)率高而難于根治本病，但與化療相比，有一定優(yōu)勢。無癥狀骨髓瘤或D-S分期I期患者可以觀察，每3月復(fù)查1次。有癥狀的骨髓瘤或沒有癥狀但已出現(xiàn)相關(guān)器官功能衰竭的患者應(yīng)早治療。年齡≤65歲，適合自體干細(xì)胞移植者，避免使用烷化劑和亞硝基脲類藥物。13號染色體部分或完全缺失是一個重要的預(yù)后不良因素，即使無癥狀需立即開始積極治療。放射檢查證實有骨病時需立即開始治療治療原則化療是基本療法，改善癥狀、延長生存期，但不能治愈。68有癥狀或D-SII期以上的治療

誘導(dǎo)治療：每月復(fù)查一次血清免疫球蛋白定量及M蛋白定量，血象、尿素、肌酐、血鈣、骨髓穿刺；（如無新的部位發(fā)生骨痛或骨痛程度的加重，則可半年以上復(fù)查X線、MRI、PET/CT）。一般化療方案在3~4個療程（新藥方案可提前）時需對疾病進(jìn)行療效評價，療效達(dá)PR以上時可用原方案繼續(xù)治療，直至疾病轉(zhuǎn)入平臺期。如達(dá)不到PR以上者則為原發(fā)耐藥或NC，需更換治療方案有癥狀或D-SII期以上的治療誘導(dǎo)治療：每月復(fù)查一次血清69年齡≤65歲或適合自體干細(xì)胞移植者

選以下方案之一誘導(dǎo)治療4療程，或4個療程以下但已經(jīng)達(dá)到PR及更好療效者，可進(jìn)行干細(xì)胞動員采集。對高危患者預(yù)防使用抗凝治療。VAD±T(長春新堿+阿霉素+地塞米松±沙利度胺)TD（沙利度胺+地塞米松）BD(硼替佐米+地塞米松)PAD(硼替佐米+阿霉素+地塞米松)DVD(脂質(zhì)體阿霉素+長春新堿+地塞米松)BTD(硼替佐米+沙利度胺+地塞米松)年齡≤65歲或適合自體干細(xì)胞移植者選以下方案之一誘導(dǎo)治療470年齡>65歲或不適合自體干細(xì)胞移植，同時血Cr≥176mol/L者：VAD(阿霉素+地塞米松±長春新堿)TD（沙利度胺+地塞米松）PAD(硼替佐米+阿霉素+地塞米松)DVD(脂質(zhì)體阿霉素+長春新堿+地塞米松)年齡>65歲或不適合自體干細(xì)胞移植，同時血Cr≥176mo71年齡>65歲或不適合自體干細(xì)胞移植者，血Cr≤176mol/L者：

除以上方案之外，還可選擇以下方案之一。MP（馬法蘭+強(qiáng)的松）M2（環(huán)磷酰胺+長春新堿+卡氮芥+馬法蘭+強(qiáng)的松）MPV(馬法蘭+強(qiáng)的松+硼替佐米)MPT(馬法蘭+地塞米松+沙利度胺)年齡>65歲或不適合自體干細(xì)胞移植者，血Cr≤176mol72原發(fā)耐藥MM的治療

①換用未用過的新的方案，如能獲得PR及以上療效者，條件合適者盡快行自體干細(xì)胞移植；②符合臨床試驗者，進(jìn)入臨床試驗；原發(fā)耐藥MM的治療①換用未用過的新的方案，如能獲得PR及以73MM復(fù)發(fā)的治療

化療后復(fù)發(fā)①緩解后半年以內(nèi)復(fù)發(fā)，換