泌尿系統(tǒng)疾病患者課件

泌尿系統(tǒng)疾病患者的重癥護(hù)理重癥醫(yī)學(xué)科夏海艷泌尿系統(tǒng)由腎臟、輸尿管、膀胱、尿道及有關(guān)的血管神經(jīng)等組成。腎臟的實(shí)質(zhì)分為皮質(zhì)和髓質(zhì)，由腎單位、腎小球旁器、腎間質(zhì)、血管和神經(jīng)等組成。腎單位是腎臟的功能單位，由腎小體和腎小管組成，是制造尿液的主要場所，每個(gè)腎臟約有100萬個(gè)腎單位。腎小球的濾過功能是腎臟排泄和調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡的主要方式。血液流過腎小球毛細(xì)血管時(shí)，除血細(xì)胞、大分子蛋白和蛋白質(zhì)負(fù)離子相平衡的少量鈣、鎂離子外，其他血漿成分均可通過濾過膜到腎小囊內(nèi)形成原尿。原尿的形成取決于腎小球的濾過面積、通透性、有效濾過壓和腎血流量。原尿流經(jīng)腎小管，絕大多數(shù)物質(zhì)，包括葡萄糖、氨基酸、蛋白質(zhì)、維生素、鉀、鈣、納、水、無機(jī)磷等被近曲小管重吸收進(jìn)入血液循環(huán)，藥物、毒物和代謝廢物不被重吸收或部分重吸收后，隨尿液排出體外。同時(shí)，遠(yuǎn)曲小管又可以將人體不需要的代謝產(chǎn)物和其他物質(zhì)排泄到尿中排出體外，如k+、H+、NH3+、肌酐等，腎臟通過重吸收、再分泌和排泄等途徑實(shí)現(xiàn)尿液的濃縮和稀釋功能，調(diào)節(jié)和維持機(jī)體平衡。﹢護(hù)理評估一、病史和臨床表現(xiàn)的評估 1.病因及臨床癥狀評估患者入院的主要原因，重點(diǎn)評估目前的主要癥狀，發(fā)生的時(shí)間、部位、持續(xù)時(shí)間、減輕或加重的因素及其嚴(yán)重程度。常見癥狀及特點(diǎn)有：⑴水腫：評估水腫的部位、程度、水腫是否與體位有關(guān)等；有無胸腔積液、腹水癥狀，如胸悶、憋氣、腹脹等；有無影響呼吸和睡眠。⑵高血壓：評估患者有無頭暈、頭痛等癥狀；有無高血壓危象、高血壓腦病的表現(xiàn)，如煩躁不安、劇烈頭痛、惡心、嘔吐、視物模糊，甚至意識(shí)障礙。⑶排尿異常：評估患者尿液性狀有無異常如血尿、蛋白尿；有無尿量異常，如尿量增加、減少等；有無排尿困難、尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀等。①膀胱刺激征：包括尿急、尿頻、尿痛、排尿不盡感及下腹墜痛。多為攣縮樣疼痛或燒灼痛。尿路刺激征是炎癥刺激的重要癥狀，各種原因引起的泌尿系統(tǒng)感染與非感染性炎癥，如急性膀胱炎、化療藥物﹙環(huán)磷酰胺﹚刺激粘膜、膀胱結(jié)石、膀胱癌等均可類似癥狀。②尿潴留：是指尿潴留于膀胱內(nèi)不能排出。根據(jù)發(fā)病的緩慢可分為急性尿潴留和慢性尿潴留。常見于尿道狹窄、梗阻、膀胱疾病或功能障礙。③尿失禁：是指尿液不受主觀控制而自尿道口點(diǎn)滴而出或流出。正常排尿過程是受意識(shí)控制的動(dòng)作，需要完善的神經(jīng)系統(tǒng)和健全的控制排尿的肌肉共同協(xié)調(diào)完成。常見于膀胱逼尿肌持續(xù)性張力增高和尿道括約肌過于松弛，如尿路感染、結(jié)石、腫瘤等持續(xù)刺激膀胱引起收縮，使尿液不自主流出。④尿量異常：正常人每日尿量1000～2000ml，平均1500ml/24h。尿量<400ml/24h,為少尿。尿量<100ml/24h,為無尿。完全無尿稱尿閉。尿量>2500ml/24h,為多尿。多尿見于多種原因引起的腎小管功能不全。少尿或無尿主要為腎小球?yàn)V過率降低，有腎前性、腎實(shí)質(zhì)性和腎后性三類因素引起。⑤血尿：血尿可由泌尿系統(tǒng)疾病、全身性疾病引起，可能是泌尿系統(tǒng)嚴(yán)重病變的警報(bào)。因此，即使是輕微血尿，也要引起足夠重視。臨床常將血尿分為腎小球源性血尿和非腎小球源性血尿，前者常伴有水腫、蛋白尿、紅細(xì)胞管型，尿紅細(xì)胞形態(tài)呈多形性；后者常伴有尿路刺激征或菌尿。⑥蛋白尿：成人24h尿蛋白總量小于150mg，青少年略高，但不超過300mg/24h，當(dāng)尿中蛋白總量超過以上數(shù)值而被檢出時(shí)，稱為蛋白尿。蛋白尿是腎臟疾病常見臨床表現(xiàn)，排尿時(shí)?？梢姷脚懦瞿蛞寒a(chǎn)生大量泡沫。腎小球性蛋白尿最多見，尿中蛋白量大，以白蛋白為主。腎小管性蛋白尿是由于腎小管吸收障礙所致，尿中蛋白量較少，以小分子蛋白為主。⒊日常生活及自理程度詢問近期有無劇烈運(yùn)動(dòng)的情況，劇烈運(yùn)動(dòng)也可能誘發(fā)腎臟損害。詢問飲食習(xí)慣，評估患者是否能按規(guī)定飲食，高蛋白飲食或服用蛋白粉可以誘發(fā)腎功能損害。評估患者生活自理程度，腎功能不全常常因乏力、水腫、心功能受損而出現(xiàn)自理能力下降。⒋心理-社會(huì)情況腎臟危重癥往往病情發(fā)展迅速，患者和家屬?zèng)]有充分的心理準(zhǔn)備，因此感到焦慮，甚至恐懼。⑵手背靜脈：下垂手臂，手背靜脈超過5秒不能充盈，提示體液不足。上抬手臂，手背靜脈充盈應(yīng)在5秒內(nèi)消失。如果充盈在手臂上舉后5秒仍未消失，提示體液過多。⑶皮膚彈性：如果體液不足，皮膚皺褶數(shù)秒不能恢復(fù)原狀。由于老年人前臂皮膚彈性下降，這種方法不能準(zhǔn)確反映體液情況。而老年人肩部皮膚的彈性仍較好，可以通過評估肩部皮膚彈性來判斷。⑷口腔的觀察：當(dāng)液體不足時(shí)，口腔黏膜變干燥。⒊水腫水腫往往提示液體過多。水腫可能在身體下垂部位明顯，如下肢和足部；也可能出現(xiàn)在眼瞼、顏面。但在一些情況下，體液正常或容量不足也可能出項(xiàng)水腫，特別是一些危重癥患者。由于營養(yǎng)不足，血漿蛋白下降出現(xiàn)水腫，如外科手術(shù)后、燒傷、顱腦外傷。水腫還可能是靜脈回流受阻的表現(xiàn)。常用監(jiān)測技術(shù)一、泌尿系統(tǒng)一般檢測項(xiàng)目㈠生命體征尿路感染常出現(xiàn)體溫升高；腎臟是調(diào)節(jié)血壓的重要器官，多種急慢性腎臟疾病，均可表現(xiàn)血壓升高；心率增快、血壓下降、脈壓減少，常常在體液不足早期就有反應(yīng)，若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可避免低血容量對腎臟的損害，以及急性腎衰竭發(fā)生。㈡神經(jīng)及精神狀態(tài)在腎臟疾病，特別是腎衰竭患者，由于代謝廢物蓄積的毒性作用和電解質(zhì)紊亂，均可能導(dǎo)致異常神經(jīng)精神癥狀的出現(xiàn)。㈢體重對危重監(jiān)護(hù)室中的腎臟泌尿系統(tǒng)疾病患者，體重是每天必需監(jiān)測的重要體征。正常情況下體重增加或下降不應(yīng)超過0.5～1kg/d,如果超過1kg/d,有可能存在液體或營養(yǎng)的問題，1kg體重變化大約相當(dāng)于1000ml液體的出入。對危重癥監(jiān)護(hù)室中治療的腎臟疾病患者進(jìn)行體重監(jiān)測時(shí)，應(yīng)將患者的體重與治療前1～2周的體重進(jìn)行對比，判斷治療效果。體重變化平穩(wěn)后，可以與前一天比較。應(yīng)注意測量體重時(shí)患者穿衣厚度﹙重量﹚一致，在每一天的同一時(shí)間進(jìn)行。有條件的危重監(jiān)護(hù)室，對臥床患者使用帶體重測量功能的病床，可直接進(jìn)行體重監(jiān)測。透析患者計(jì)算體重變化，可以反映透析的效果。㈣出入量出入量是腎臟危重癥患者監(jiān)測的重要內(nèi)容，護(hù)士應(yīng)進(jìn)行準(zhǔn)確記錄并計(jì)算，維持其平衡，為治療提供重要依據(jù)。⒈水的排出腎臟通過調(diào)節(jié)尿量和尿比重來維持體液平衡，尿量和尿比重大小取決于攝水量、代謝產(chǎn)物生成量和腎臟濃縮功能的強(qiáng)弱。攝水量少、代謝產(chǎn)物生成多、腎臟濃縮功能強(qiáng)，尿量少、比重大；反之，尿量多、比重小。腎臟疾病患者的出入量常常還包括嘔吐、腹瀉、引流、透析、出血的液量，注意準(zhǔn)確記錄。⒉出入量失衡如果入量大于出量，如大量靜脈輸液、尿量下降，導(dǎo)致液體正平衡；腎功能受損時(shí)，液體正平衡導(dǎo)致體液過多。如果出量大于入量，如禁食、發(fā)熱、呼吸增快、多汗、嘔吐、腹瀉、利尿劑使用等，則導(dǎo)致液體負(fù)平衡。負(fù)平衡可導(dǎo)致腎前性腎衰竭;低血容量持續(xù)可引起急性腎小管壞死，導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)性腎衰竭。⒊中心靜脈壓有條件可進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測，能最準(zhǔn)確反映體液情況。二.實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測技術(shù)和項(xiàng)目㈠血常規(guī)檢查如腎功能損害患者有血尿等癥狀，可能導(dǎo)致血紅蛋白下降；危重癥患者常有感染，白細(xì)胞可能升高，并出現(xiàn)核左移現(xiàn)象。㈡尿液檢查⒈尿液收集采用清晨第一次尿，因此時(shí)尿液較濃不受飲食、活動(dòng)的影響。收集的容器應(yīng)清潔、防止細(xì)菌污染，留取后及時(shí)送檢。女性在月經(jīng)期不宜收集尿液標(biāo)本。⒉尿液監(jiān)測的項(xiàng)目⑴尿常規(guī)檢查①顏色透明度氣味酸堿度比重尿蛋白定性檢查尿糖定性檢查⑵尿細(xì)菌學(xué)檢查㈢腎功能檢查㈣水、電解質(zhì)綜合檢查一、病因1.腎前性急性腎衰竭各種腎前性因素引起的血容量不足、有效循環(huán)血容量不足、循環(huán)功能不全、腎臟血流動(dòng)力學(xué)的自身調(diào)節(jié)紊亂導(dǎo)致的腎功能損害。2.腎實(shí)質(zhì)性急性腎衰竭腎小管疾病、腎小球疾病、急性腎間質(zhì)疾病、腎微血管疾病、某些慢性腎臟疾病導(dǎo)致。3.腎后性急性腎衰竭由某些原因引起的急性尿路梗阻，如結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大、血管堵塞等使上尿路壓力增高，甚至出現(xiàn)腎盂積水，壓迫腎實(shí)質(zhì)，使腎功能急劇下降。二、發(fā)病機(jī)制1.腎小管損傷學(xué)說腎缺血或中毒引起腎小管急劇損傷時(shí)，使腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死，腎小管基底膜斷裂，變性、壞死的上皮細(xì)胞和微絨毛碎屑或血紅蛋白、肌紅蛋白等脫落入管腔內(nèi)，阻塞腎小管，導(dǎo)致阻塞部位以上的腎小管內(nèi)壓力升高,使腎小球的有效濾過壓降低，從而引起少尿。2.腎血流動(dòng)力學(xué)改變腎缺血和腎毒素的作用使血管活性物質(zhì)釋放（腎上腺素、腎素-血管緊張素），使腎血管收縮，腎血灌注量減少，腎小球率過濾下降，導(dǎo)致急性腎衰竭。3.反漏學(xué)說指腎小管上皮細(xì)胞壞死脫落，腎小管管腔與腎間質(zhì)直接相通，引起小管腔中原尿反流擴(kuò)散到腎間質(zhì)，致使間質(zhì)水腫，壓迫腎單位，加重腎缺血，腎小球?yàn)V過率更低。4.彌散性血管內(nèi)凝血多由于敗血癥、流行性出血熱、休克、產(chǎn)后出血、出血壞死性胰腺炎等原因引起。2.多尿期少尿期后尿量逐漸增加，當(dāng)每日尿量超過500ml時(shí)，即進(jìn)入多尿期。此后，尿量逐日成倍增加，最高尿量每日3000－6000ml，甚至可達(dá)到10000ml以上。在多尿期初始，尿量雖增多，但腎臟清除率仍低，體內(nèi)代謝產(chǎn)物的蓄積仍存在。約4－5天后，血尿素氮、肌酐等隨尿量增多而逐漸下降，尿毒癥癥狀也隨之好轉(zhuǎn)。鉀、鈉、氯等電解質(zhì)從尿中大量排出可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂或脫水，應(yīng)注意少尿期的高峰階段可能轉(zhuǎn)變?yōu)榈外浹Y。此期持續(xù)1－3周。3.恢復(fù)期尿量逐漸恢復(fù)正常，3－12個(gè)月腎功能逐漸復(fù)原，大部分患者腎功能可恢復(fù)到正常水平，只有少數(shù)患者轉(zhuǎn)為慢性腎功能衰竭。四、主要并發(fā)癥1.感染最常見、最嚴(yán)重，存活率低。2.心血管系統(tǒng)并發(fā)癥心率紊亂（房性早搏、心房纖顫、室性早搏等）、心力衰竭、心包炎等。3.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥頭痛、嗜睡、昏迷等4.消化系統(tǒng)并發(fā)癥表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、腹脹嘔血或便血。5.血液系統(tǒng)并發(fā)癥表現(xiàn)為輕度貧血，出血傾向。七、護(hù)理措施

1．密切觀察病情變化注意體溫、呼吸、脈搏、心率、心律、血壓等變化。急性腎功能衰竭常以心力衰竭、心律紊亂、感染、驚厥為主要死亡原因，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)其早期表現(xiàn)，并隨時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。2．保證患者臥床休息休息時(shí)期視病情而定，一般少尿期、多尿期均應(yīng)臥床休息，恢復(fù)期逐漸增加適當(dāng)活動(dòng)。3．營養(yǎng)護(hù)理少尿期應(yīng)限制水、鹽、鉀、磷和蛋白質(zhì)入量，供給足夠的熱量，以減少組織蛋白的分解。不能進(jìn)食者從靜脈中補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。透析治療時(shí)患者丟失大量蛋白，所以不需限制蛋白質(zhì)入量，長期透析時(shí)可輸血漿、水解蛋白、氨基酸等。4．精確地記錄出入液量口服和靜脈進(jìn)入的液量要逐項(xiàng)記錄，尿量和異常丟失量如嘔吐物、胃腸引流液、腹瀉時(shí)糞便內(nèi)水分等都需要準(zhǔn)確測量，每日定時(shí)測體重以檢查有無水腫加重。5.嚴(yán)格執(zhí)行靜脈輸液計(jì)劃輸液過程中嚴(yán)密觀察有無輸液過多、過快引起肺水腫癥狀，并觀察其他副作用。6．預(yù)防感染嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)皮膚護(hù)理及口腔護(hù)理，定時(shí)翻身，拍背。病室每日紫外線消毒。7．做好家屬及患者思想工作、穩(wěn)定情緒，解釋病情及治療方案，以取得合作。慢性腎衰竭

慢性腎衰竭(CRF)不是一種獨(dú)立的疾病是各種原因引起的腎臟損害進(jìn)展惡化達(dá)終末期的表現(xiàn)，腎功能接近正常人10％左右時(shí)，出現(xiàn)一系列綜合征一般有比較長的病程，按其腎功能損害程度分腎功能不全代償期；腎功能不全失代償期又稱氮質(zhì)血癥期；腎功能衰竭期；終末期又稱尿毒癥期腎病是一個(gè)隱匿性極強(qiáng)的疾病，很多患者的腎臟已經(jīng)發(fā)生了巨大損傷，臨床上才有癥狀表現(xiàn)，并且癥狀表現(xiàn)也是很緩慢的，往往容易跟其他疾病相混淆，如身體乏力被誤認(rèn)為勞累、臉色不好被認(rèn)為貧血，到終末期腎衰竭引起消化不良被誤診為胃炎等。因?yàn)榘l(fā)生腎病時(shí)，這些癥狀一般不會(huì)一齊“冒”出來，有時(shí)可能同時(shí)出現(xiàn)，但是有的明顯有的不明顯，不明顯的癥狀又容易被忽略。一、病因

1.慢性腎小球腎炎：如IgA腎病、膜增殖性腎小球腎炎、局灶階段性硬化性腎小球腎炎和系膜增生性腎小球腎炎等；2.代謝異常所致的腎臟損害：如糖尿病腎病、痛風(fēng)性腎病及淀粉樣變性腎病等；3.血管性腎病變：如高血壓病、腎血管性高血壓、腎小動(dòng)脈硬化癥等；4.遺傳性腎?。喝缍嗄夷I、Alport綜合征等；5.感染性腎?。喝缏阅I盂腎炎、腎結(jié)核等；6.全身系統(tǒng)性疾病：如狼瘡性腎炎、血管炎腎臟損害、多發(fā)性骨髓瘤等；7.中毒性腎?。喝珂?zhèn)痛劑性腎病、重金屬中毒性腎病等；8.梗阻性腎?。喝巛斈蚬芄Ｗ?、反流性腎病、尿路結(jié)石等等。二、臨床表現(xiàn)1、胃腸道：是最早、最常見癥狀厭食（食欲不振最早），惡心、嘔吐、腹脹，舌、口腔潰瘍，口腔有氨臭味，上消化道出血等2、血液系統(tǒng)：a.貧血：是尿毒癥病人必有的癥狀。以貧血最多見主要原因是腎臟分泌刺激紅細(xì)胞生成素減少以及血液中在抑制紅細(xì)胞生成所致。b.出血傾向：可表現(xiàn)為皮膚、黏膜出血等,與血小板破壞增多，出血時(shí)間延長等有關(guān),可能是毒素引起的，透析可迅速糾正c.白細(xì)胞異常：減少，趨化、吞噬和殺菌能力減弱,易發(fā)生感染，透析后可改善3、心血管系統(tǒng)：是腎衰最常見的死因a.高血壓：大部分病人有不同程度高血壓b.心衰：常出現(xiàn)心肌病的表現(xiàn),水鈉潴留,高血壓；尿毒癥性心肌病等所致c.心包炎：尿素癥性或透析不充分所致，多為血性,一般為晚期的表現(xiàn)d.動(dòng)脈粥樣硬化：進(jìn)展迅速，血透者更甚,冠脈、腦動(dòng)脈、全身周圍動(dòng)脈均可發(fā)生,主要是由高脂血癥和高血壓所致4、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：a.早期：疲乏、失眠、注意力不集中等,性格改變,神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌顫、呃逆等,精神異常：譫妄、驚厥、幻覺、昏迷等b.晚期：周圍神經(jīng)病變，感覺神經(jīng)較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)顯著,感覺異常：肢端襪套樣分布的感覺喪失,肌無力：近端肌受累較常見c.透析失衡綜合征：尿素氮降低過快，細(xì)胞內(nèi)外滲透壓失衡，引起顱內(nèi)壓增加和腦水腫所致，表現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)驚厥。5、腎性骨?。菏侵改蚨景Y時(shí)骨骼改變的總稱a.可引起自發(fā)性骨折b.有癥狀者少見，如骨酸痛、行走不便等6、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：常引起肺過度換氣，出現(xiàn)深大呼吸或潮式呼吸。7、皮膚癥狀：皮膚瘙癢、尿素霜沉積、尿毒癥面容8、內(nèi)分泌失調(diào)：9、易于并發(fā)嚴(yán)重感染：感染時(shí)發(fā)熱沒正常人明顯10、代謝失調(diào)及其他：a.體溫過低：體溫低于正常人約1