VTE預(yù)防與風(fēng)險(xiǎn)評估精編課件

VTE風(fēng)險(xiǎn)評估與防治昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院張瑋VTE風(fēng)險(xiǎn)評估與防治昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1VTE危害人類健康VTE預(yù)防的重要性VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素VTE的風(fēng)險(xiǎn)評估VTE的藥物治療VTE危害人類健康2VTE是美國第三的最常見的心血管疾病，位列缺血性心臟病和卒中之后。CarloGiuntini,etal.Chest1995;107;3S-9S.靜脈血栓栓塞癥（VTE）

嚴(yán)重威脅人類健康NO.3VTE是美國第三的最常見的心血管疾病，位列缺血性心臟病和卒中3VTE發(fā)病率呈上升趨勢VTE發(fā)病率（每100,000患者?年）M.J.JANG,etal.JThrombHaemost2011;9:85–91韓國統(tǒng)計(jì)，亞洲VTE發(fā)病率在不斷上升發(fā)病率4年上升56%p=0.0001VTE發(fā)病率呈上升趨勢VTE發(fā)病率（每100,000患者?年4VTE每年奪去無數(shù)生命因VTE相關(guān)疾病死亡RussellD.Hull.ThrombHaemost2008;99:502–510.AlexanderT.Cohen,etal.ThrombHaemost2007;98:756–764.美國1歐洲*2296,370患者/年370,012患者/年*歐洲統(tǒng)計(jì)包括法國，德國，意大利，西班牙，瑞典，英國6個(gè)國家VTE每年奪去無數(shù)生命因VTE相關(guān)疾病死亡RussellD5VTE包括DVT和PE遷移栓子深靜脈血栓形成（DVT）肺栓塞（PE）VTE包括DVT和PE遷移栓子深靜脈血栓形成（DVT）肺栓塞6DVT導(dǎo)致各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，導(dǎo)致高額的醫(yī)療費(fèi)用1：20-50%會發(fā)生PTS2，每年約3萬DVT患者因PE死亡3。院內(nèi)死亡中，每10例中就有1例是PE導(dǎo)致的4。VTE嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量1.DavidA,etal.AmericanJournalofHealth-SystemPharmacy.2006;63(20):S5-S15.2.CliveKearon.Circulation2003,107:I-22-I-303.英國下議院健康委員會2004-2005年度會議第二次報(bào)告.住院患者的VTE預(yù)防4.WilliamH.Geerts,etal.Chest.2004;126:338S-400S.DVT導(dǎo)致各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，導(dǎo)致高額的醫(yī)療7目錄VTE危害人類健康VTE預(yù)防的重要性VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素VTE的風(fēng)險(xiǎn)評估VTE的藥物治療目錄VTE危害人類健康82005-2008年，日本圍手術(shù)期采用VTE預(yù)防措施的人群比例顯著上升（p=0.0018），而圍手術(shù)期PE死亡率得到顯著下降（p=0.01）。Kuroiwam,etal.Masui2010;59:667-673.VTE雖然可怕，但是可以預(yù)防百分比（%）采用預(yù)防措施的患者比例上升圍手術(shù)期PE死亡率下降采用VTE預(yù)防措施的患者比例圍手術(shù)期PE死亡率2005-2008年，日本圍手術(shù)期采用VTE預(yù)防措施的人群比9是否預(yù)防VTE是WHO

的手術(shù)安全評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?EntryId45=59860是否已進(jìn)行VTE預(yù)防？是否預(yù)防VTE是WHO

的手術(shù)安全評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)http://ww10術(shù)后VTE預(yù)防被我國衛(wèi)生部

列為骨科大手術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)1衛(wèi)生部《骨科6個(gè)病種臨床路徑》21./publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/pggtg/200805/35449.htm2./publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/200909/42741.htm術(shù)后VTE預(yù)防被我國衛(wèi)生部

列為骨科大手術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)單病種11不同國家及組織均推出指南

強(qiáng)調(diào)VTE預(yù)防的重要性中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南（2009）NICE降低院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)指南（2010）ACCP抗栓及溶栓治療循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南（第8版，第9版）ACCP：美國胸科醫(yī)師協(xié)會NICE：英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所NCCN（2012）……SIGN靜脈血栓栓塞癥預(yù)防及管理（2010）SIGN：蘇格蘭院際指南網(wǎng)NCCN：美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)不同國家及組織均推出指南

強(qiáng)調(diào)VTE預(yù)防的重要性中國骨科大手12目錄VTE危害人類健康VTE預(yù)防的重要性VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素VTE的風(fēng)險(xiǎn)評估VTE的藥物治療目錄VTE危害人類健康13VTE形成的條件：Virchow三聯(lián)征RudolfVirchow(1821-1902)EmanueleP,etal.BloodTransfus2011;9:120-138.血液淤滯血管壁損傷Virchow三角高凝狀態(tài)VTE形成的條件：Virchow三聯(lián)征RudolfVirc14高危因素髖部腿部骨折髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)大型普外科手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷脊柱損傷中危因素關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中央靜脈化療充血性心衰及呼衰荷爾蒙替代療法惡性腫瘤口服避孕癱瘓中風(fēng)懷孕/，產(chǎn)后靜脈血栓病史血栓形成傾向低危因素臥床>3天長期坐姿年齡增長腹腔鏡手術(shù)懷孕/，產(chǎn)前靜脈曲張AndersonFAJr,etal.Circulation2003;107:I9–I16.VTE的危險(xiǎn)因素高危因素低危因素AndersonFAJr,etal15目錄VTE危害人類健康VTE預(yù)防的重要性VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素VTE的風(fēng)險(xiǎn)評估VTE的藥物治療目錄VTE危害人類健康16通過對VTE患者風(fēng)險(xiǎn)因素的評估

決定預(yù)防策略GordonH,etal.Chest2012;141:e185S-e194S.ACCP9明確患者的危險(xiǎn)因素權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)獲益?zhèn)€體化選擇合理的預(yù)防方案是否預(yù)防？如何預(yù)防？風(fēng)險(xiǎn)評估模型通過對VTE患者風(fēng)險(xiǎn)因素的評估

決定預(yù)防策略GordonH17n=76n=868n=3001n=3012n=1008n=261低危中危高危極高危研究顯示：風(fēng)險(xiǎn)評估模型

可以有效識別VTE高危人群（以Caprini評分為例）術(shù)后30天內(nèi)VTE發(fā)生率（%）Caprini風(fēng)險(xiǎn)評分BahlV,etal.AnnSurg.2010;251(2):344-350.VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨Caprini評分的增加而增加納入8216名普外科，血管外科，泌尿外科手術(shù)患者，患者來自密歇根大學(xué)健康系統(tǒng)美國國家外科手術(shù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃n=76n=868n=3001n=3012n=1008n=218Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型19Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型被用于手術(shù)及內(nèi)科住院患者1980s后期對Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型進(jìn)行了更新2009年回顧性研究對Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型進(jìn)行了驗(yàn)證，針對人群：普外科2009年ACCP9指南使用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型對普外科*及整形外手術(shù)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估2012年1988年Caprini教授等在其醫(yī)院外科開展了DVT風(fēng)險(xiǎn)評估項(xiàng)目密西根大學(xué)健康系統(tǒng)采用Caprini評分作為內(nèi)科及手術(shù)患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評估模型2005年Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型歷史悠久A.Caprini,etal.TheAmericanJournalofSurgery2010;199:S3–S10.MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.*普外科手術(shù)包括胃腸道手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、血管手術(shù)、乳腺和甲狀腺手術(shù)Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型被用于手術(shù)及內(nèi)科住院患者1980s20Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型

研究充分，被ACCP9推薦Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型

研究充分，被ACCP9推薦21對手術(shù)患者進(jìn)行CapriniVTE風(fēng)險(xiǎn)評分危險(xiǎn)因素得分：1分年齡41-60歲敗血癥（1個(gè)月內(nèi)）小手術(shù)靜脈曲張BMI>25kg/㎡肺功能異常下肢水腫急性心肌梗塞嚴(yán)重肺部疾病，包括肺炎（1個(gè)月內(nèi)）充血性心力衰竭（1個(gè)月內(nèi)）妊娠期或產(chǎn)后腸炎病史不能解釋或二次自然流產(chǎn)病史口服避孕藥或激素替代治療需要臥床休息的患者危險(xiǎn)因素得分：3分年齡≥75歲狼瘡抗凝物陽性VTE病史抗心磷脂抗體陽性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子VLeiden陽性肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥凝血酶原20210A陽性其他先天性或獲得性血栓癥危險(xiǎn)因素得分：5分腦卒中（1個(gè)月內(nèi)）髖關(guān)節(jié)、骨盆或下肢骨折擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)急性脊柱損傷（1個(gè)月內(nèi)）危險(xiǎn)因素得分：2分年齡61-74歲惡性腫瘤關(guān)節(jié)鏡手術(shù)臥床（>72h）開放式手術(shù)（>45min）石膏固定腹腔鏡手術(shù)（>45min）中央靜脈通路MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.對手術(shù)患者進(jìn)行CapriniVTE風(fēng)險(xiǎn)評分危險(xiǎn)因素得分：22ACCP9根據(jù)Caprini評分對

普外科*，整形外科患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)分層MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.普外科手術(shù)整形外科手術(shù)其他手術(shù)（未使用caprini評分）非常低危Caprini0Caprini0-2大多數(shù)門診手術(shù)低危Caprini1-2Caprini3-4脊柱手術(shù)（非惡性腫瘤）中危Caprini3-4Caprini5-6婦科非腫瘤手術(shù)；心臟手術(shù)大多數(shù)胸部手術(shù)脊柱手術(shù)（惡性腫瘤導(dǎo)致）高危Caprini≥5Caprini7-8減肥手術(shù)；婦科腫瘤手術(shù)全肺切除術(shù)；開顱手術(shù)創(chuàng)傷性腦損傷；脊柱損傷其他大創(chuàng)傷*普外科手術(shù)包括胃腸道手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、血管手術(shù)、乳腺和甲狀腺手術(shù)ACCP9根據(jù)Caprini評分對

普外科*，整形外科患者進(jìn)23有效預(yù)防VTE……出血增加血小板減少胃腸道反應(yīng)獲益？風(fēng)險(xiǎn)？我們面臨的問題：哪些人群需要預(yù)防？有效預(yù)防VTE……出血增加血小板減少胃腸道反應(yīng)獲益？風(fēng)險(xiǎn)？我24ACCP9篩查手術(shù)患者的

大出血及并發(fā)癥危險(xiǎn)因素常規(guī)危險(xiǎn)因素手術(shù)特異性危險(xiǎn)因素出血并發(fā)癥可能會導(dǎo)致嚴(yán)重后果的手術(shù)活動性出血骨科手術(shù)：曾經(jīng)或手術(shù)過程中發(fā)生難控制術(shù)中出血，手術(shù)范圍大，翻修術(shù)開顱手術(shù)腹部手術(shù)：惡性腫瘤男性患者，術(shù)前血紅蛋白<13g/dL，行復(fù)雜手術(shù)（聯(lián)合手術(shù)、分離難度高或超過一個(gè)吻合術(shù)）既往大出血病史脊柱手術(shù)已知、未治療的出血疾病胰十二指腸切除術(shù)敗血癥，胰瘺，定點(diǎn)出血脊柱創(chuàng)傷嚴(yán)重腎功能或肝功能衰竭游離皮瓣重建手術(shù)血小板減少癥肝切除術(shù)肝葉切除數(shù)量，伴隨肝外器官切除，原發(fā)性肝癌，術(shù)前血紅蛋白數(shù)量和血小板計(jì)數(shù)低急性腦卒中未控制的高血壓心臟手術(shù)腰穿，硬膜外或椎管內(nèi)麻醉前4h～后12h使用阿司匹林同時(shí)使用抗凝藥、抗血小板治療或溶栓藥物術(shù)前3天使用氯吡格雷BMI>25kg/㎡,非擇期手術(shù)，放置5個(gè)以上的支架，老齡老齡，腎功能不全，非搭橋手術(shù)但心臟體外循環(huán)時(shí)間較長胸部手術(shù)全肺切除術(shù)或擴(kuò)張切除術(shù)有以下危險(xiǎn)因素的患者，可判定為出血高風(fēng)險(xiǎn)或出血會導(dǎo)致嚴(yán)重后果的人群MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.ACCP9篩查手術(shù)患者的

大出血及并發(fā)癥危險(xiǎn)因素常規(guī)危險(xiǎn)因素25ACCP9外科患者VTE預(yù)防策略MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.*WilliamH,etal.Chest2008;133;381S-453S.VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)一般出血風(fēng)險(xiǎn)人群高危出血風(fēng)險(xiǎn)或出血會導(dǎo)致嚴(yán)重后果的人群非常低危無需預(yù)防低危機(jī)械預(yù)防措施，推薦間歇充氣壓縮泵中危低分子肝素，低劑量普通肝素或機(jī)械性血栓預(yù)防措施（推薦間歇充氣壓縮泵）機(jī)械性血栓預(yù)防措施，推薦間歇充氣壓縮泵高危低分子肝素或低劑量普通肝素，聯(lián)用機(jī)械性血栓預(yù)防措施，彈力襪或間歇充氣壓縮泵機(jī)械性血栓預(yù)防措施，推薦間歇充氣壓縮泵，直至出血停止且可以加用抗凝藥物為止高危腫瘤手術(shù)低分子肝素或低劑量普通肝素，聯(lián)用機(jī)械性血栓預(yù)防措施彈力襪或間歇充氣壓縮泵，且延長低分子肝素出院后的使用時(shí)間高危，低劑量普通肝素和低分子肝素禁忌或無效磺達(dá)肝癸鈉，小劑量阿司匹林（160mg）;或機(jī)械性血栓預(yù)防措施，推薦間歇充氣壓縮泵；或兩者同時(shí)使用普外科，婦產(chǎn)科大手術(shù)預(yù)防時(shí)程*：推薦應(yīng)用血栓預(yù)防措施直至出院如存在血栓高危因素，包括是腫瘤和/或有VTE病史推薦可在出院后繼續(xù)用藥，推薦出院后繼續(xù)使用低分子肝素直至術(shù)后28天

ACCP9外科患者VTE預(yù)防策略MichaelK.Gou26ACCP9內(nèi)科患者VTE預(yù)防推薦VTE及出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施VTE高危低分子肝素小劑量普通肝素bid或tid磺達(dá)肝癸鈉VTE低危不使用機(jī)械及藥物預(yù)防措施出血或高出血風(fēng)險(xiǎn)不使用抗凝藥物VTE高危+出血或高出血風(fēng)險(xiǎn)使用機(jī)械預(yù)防措施：分級加壓彈力襪（GCS）或間歇充氣壓縮泵（IPC）出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，如果仍有高VTE風(fēng)險(xiǎn)，建議用藥物預(yù)防替代機(jī)械預(yù)防注：重癥患者ACCP9指出目前尚無針對重癥患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評估模型。對于重癥患者的VTE預(yù)防建議：1.不建議常規(guī)超聲檢查篩查DVT2.建議使用低分子肝素或LDUH進(jìn)行VTE預(yù)防3.出血或高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，使用機(jī)械預(yù)防措施：IPC或GCS。出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，建議用藥物預(yù)防替代機(jī)械預(yù)防對于開始接受VTE預(yù)防措施的內(nèi)科住院患者，建議患者僅在置動或住院時(shí)進(jìn)行VTE預(yù)防。內(nèi)科住院患者（非重癥）SusanR,etal.Chest2012;141;e195S-e226SACCP9內(nèi)科患者VTE預(yù)防推薦VTE及出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施VT27VTE風(fēng)險(xiǎn)評估舉例（Caprini評分）以一個(gè)70歲，接受開腹胃癌根治術(shù)的男性患者為例VTE風(fēng)險(xiǎn)評估舉例（Caprini評分）以一個(gè)70歲，接受開28低分子肝素或低劑量普通肝素，聯(lián)用機(jī)械性血栓預(yù)防措施彈力襪或間歇充氣壓縮泵，且延長低分子肝素出院后的使用時(shí)間至術(shù)后28天普外科手術(shù)，且>5分屬于VTE高危1+2+2+2+21-分析患者的風(fēng)險(xiǎn)因素3-判斷患者的風(fēng)險(xiǎn)等級4-

查找相應(yīng)的推薦預(yù)防方法評估風(fēng)險(xiǎn)流程2-計(jì)算患者的風(fēng)險(xiǎn)評分61-74歲——1分開放式手術(shù)（>45min）——2分臥床（>72h）——2分惡性腫瘤——2分中央靜脈通路——2分患者不滿足高出血風(fēng)險(xiǎn)條件=9分低分子肝素或低劑量普通肝素，聯(lián)用機(jī)械性血栓預(yù)防措施彈力襪或間29風(fēng)險(xiǎn)評估除預(yù)防外，還應(yīng)關(guān)注VTE的及時(shí)診斷及時(shí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評估除預(yù)防外，還應(yīng)關(guān)注VTE的及時(shí)診斷及時(shí)預(yù)防30VTE患者漏診誤診后，可以發(fā)生猝死、慢性肺動脈高壓等嚴(yán)重并發(fā)癥1。70%-80%PE患者起病時(shí)無臨床癥狀，死后才確定死因2約10%的癥狀性PE在發(fā)病后的1小時(shí)內(nèi)致命3。沉寂的殺手！1.高寶安等.中國老年學(xué)雜志2009;29:2540-2543.2.WilliamH.Geerts,etal.Chest.2004;126:338S-400S.3.CliveKearon.Circulation.2003;107(23suppl1):I22-I30.VTE——沉寂的殺手

早期診斷十分重要因此VTE的早期正確診斷至關(guān)重要VTE患者漏診誤診后，可以發(fā)生猝死、慢性肺動脈高壓等嚴(yán)重并發(fā)31Wells評分Wells等提出一種DVT臨床預(yù)測方法1995年Wells等將PE評分法進(jìn)行了簡化2000年Wells等在前人研究基礎(chǔ)上，制定PE診斷預(yù)測方法1998年

Wells等將DVT評分法稍做修改，擴(kuò)大了其使用范圍2003年高寶安等.中國老年學(xué)雜志2009;29:2540-2543.Wells評分Wells等提出一種DVT臨床預(yù)測方法199532ACCP9建議建議用DVT臨床可能性評估來指導(dǎo)診斷過程，而不是所有患者均做相同的檢查（證據(jù)2B）其中Wells評分研究最為充分ShannonM,etal.Chest2012;141;e351S-e418S.ACCP9建議建議用DVT臨床可能性評估來指導(dǎo)診斷過程，而不33Wells評分——DVT臨床可能性評估臨床特征分?jǐn)?shù)活動性癌癥（患者在6個(gè)月內(nèi)接受過癌癥治療或近期接受過姑息治療）1下肢癱瘓，輕癱或下肢石膏固定1近期臥床≥3天或12周內(nèi)接受過全麻或局麻的大手術(shù)1沿深靜脈分布區(qū)的局限性觸痛1整個(gè)下肢水腫1小腿腫脹，周徑超過無癥狀一側(cè)3cm（測量位置：脛骨粗隆下10cm）1局限于患側(cè)下肢的凹陷性水腫1側(cè)支淺表靜脈形成（非靜脈曲張）1DVT病史1與DVT診斷可能性相當(dāng)或更有可能的其他診斷-2WellsS,etal.NEnglJMed2003;349:1227-1235.如果雙側(cè)下肢均有癥狀，則以癥狀較重的一側(cè)為準(zhǔn)Wells評分——DVT臨床可能性評估臨床特征分?jǐn)?shù)活動性癌癥34得分DVT診斷可能性≤0分低度可能1-2分中度可能≥3分高度可能得分DVT診斷可能性<2分不太可能≥2分很有可能Wells評分<2分，D-二聚體陰性患者可不接受超聲檢查，安全排除DVT診斷其他患者應(yīng)結(jié)合評分、D-二聚體及血管超聲綜合考慮國內(nèi)外指南以此為分層指導(dǎo)診斷過程Wells評分：DVT可能性分層1.WellsS,etal.NEnglJMed2003;349:1227-1235.2.中華外科雜志2012;501(7):611-614.3.ShannonM,etal.Chest2012;141;e351S-e418S.Wells評分二級可能性評估1Wells評分三級可能性評估2,3得分DVT診斷可能性≤0分低度可能1-2分中度可能≥3分高度35我國深靜脈血栓形成的診斷和治療指南

DVT診斷流程DVT可能性評估Wells評分低度可能中、高度可能D-二聚體檢測超聲檢查陽性陰性排除診斷超聲檢查陽性陰性排除診斷診斷成立陽性陰性診斷成立影像學(xué)檢查陽性陰性排除診斷診斷成立中華外科雜志2012;501(7):611-614.我國深靜脈血栓形成的診斷和治療指南

DVT診斷流程DVT可能36ESC2008建議建議用PE臨床可能性評估來指導(dǎo)診斷過程（證據(jù)1A）最常用的為Wells評分EuropeanHeartJournal2008;29:2276–2315.ESC2008建議建議用PE臨床可能性評估來指導(dǎo)診斷過程（證37Wells評分——可疑非高風(fēng)險(xiǎn)PE

臨床可能性評估（無休克無低血壓）臨床特征分?jǐn)?shù)DVT的臨床癥狀體征（最少下肢腫脹和深靜脈觸痛）3其他診斷可能性小于PE3心率超過100次/min1.5四周內(nèi)制動或接受過手術(shù)1.5DVT/PE病史1.5咯血1.0惡性腫瘤（正在治療，過去六個(gè)月內(nèi)接受過治療或姑息治療）1.0WellsS,etal.ThrombHaemost2000;83:416-420.EuropeanHeartJournal2008;29:2276–2315.得分PE診斷可能性<2分PE低度可能2-6分PE中度可能>6分PE高度可能得分PE診斷可能性0-4分不太可能>4分很有可能三級分層二級分層Wells評分——可疑非高風(fēng)險(xiǎn)PE

臨床可能性評估（無休克無38ESC指南根據(jù)臨床可能性決定PE診斷流程可疑非高風(fēng)險(xiǎn)PE（無休克或低血壓）低/中度可能或不太可能高度可能或很有可能D-二聚體檢測陰性陽性不治療非PE不治療PE治療評估PE臨床可能性非PE不治療或進(jìn)一步研究PE治療多層螺旋CT多層螺旋CTEuropeanHeartJournal2008;29:2276–2315.ESC指南根據(jù)臨床可能性決定PE診斷流程可疑非高風(fēng)險(xiǎn)PE低/39目錄VTE危害人類健康VTE預(yù)防的重要性VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素VTE的風(fēng)險(xiǎn)評估VTE的藥物治療目錄VTE危害人類健康40動脈血栓形成高流速、高度依賴血小板動脈

TMPGI2預(yù)防和治療動脈系統(tǒng)血栓抗血小板+抗凝治療動脈血栓形成高流速、高度依賴血小板動TMPGI241靜脈血栓形成

低流速對血小板依賴程度很低靜脈

TMPGI2預(yù)防和治療靜脈系統(tǒng)血栓抗凝治療為主靜脈血栓形成

低流速對血小板依賴程度很低靜脈TM42三大抗凝體系外源性凝血途徑XIaIXaXaIIaVIIIaVa纖維蛋白原纖維蛋白XIIa接觸性血栓途徑激活激活激活激活激活VIIa組織因子AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-1175組織因子途徑抑制物抗凝血酶III蛋白C/蛋白S三大抗凝體系外源性凝血途徑XIaIXaXaIIaVIIIaV肝素類、戊糖及水蛭素抗凝作用位點(diǎn)VIIaVaXIaIXaXaIIaVIIIa激活激活激活激活激活MackmanN.NATURE.2008;451:914-918組織因子普通肝素低分子肝素

水蛭素

磺達(dá)肝癸鈉

纖維蛋白原纖維蛋白XIIa肝素類、戊糖及水蛭素抗凝作用位點(diǎn)VIIaVaXIaIXaXa肝素類抗凝藥物抗凝機(jī)制外源性凝血途徑XIaIXaXaIIa纖維蛋白原纖維蛋白接觸性血栓途徑XIIa激活激活激活激活激活激活VIIaDouglasB.Cines.Chest1986;89;420-426肝素組織因子抗凝血酶III肝素類抗凝藥物抗凝機(jī)制外源性凝血途徑XIaIXaXaIIa纖分子量5400以上才具有抗IIa活性AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-1175CanalesJF,etal.AmJCardiovascDrugs.2008;8(1):15-25肝素必須與AT及IIa分子結(jié)合才能發(fā)揮抗IIa作用,為分子鏈長度依賴性XaAT肝素分子鏈IIaAT肝素分子鏈抗IIa示意圖抗Xa示意圖肝素只與AT分子結(jié)合即可發(fā)揮抗Xa作用,不依賴分子鏈長度分子量5400以上才具有抗IIa活性AlbanS.Cur46抗IIa活性隨分子量增加而升高各類肝素分子量抗IIa活性與肝素分子量相關(guān)抗Xa活性1IU/ml時(shí)的抗IIa活性GerotziafasGT,etal.JThrombHaemost2007;5:955–962抗IIa活性隨分子量增加而升高各類肝素分子量抗IIa活性與肝47普通肝素平均分子量15000d有相似的抗Xa與抗IIa活性低分子肝素平均分子量4000-6000d

抗Xa大于抗IIa活性戊糖分子量1728d只有抗Xa活性常用肝素類藥物的分子量ACCP7.Chest.2004;126:188-203;WALENGAJM,etal.TurkJHaematol2002;19(2):137-150;J

EFFREY

I.WEITZ.TheNewEnglandJournalofMedicine.1997;337:688-698;AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-1175普通肝素低分子肝素戊糖常用肝素類藥物的分子量ACCP7.C48肝素類抗凝藥物、戊糖及水蛭素抗凝特性抗凝藥物代表藥物抗凝特性普通肝素普通肝素有相似的抗Xa與抗IIa活性低分子肝素法安明(達(dá)肝素)依諾肝素那曲肝素抗Xa大于抗IIa活性戊糖磺達(dá)肝癸鈉只有抗Xa活性水蛭素類比伐盧定只有抗IIa活性AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-1175肝素類抗凝藥物、戊糖及水蛭素抗凝特性抗凝藥物代表藥物抗凝特性49肝素、低分子肝素抗IIa活性差異藥物平均分子量(D)抗Xa/抗IIa比例UFH:普通肝素15000100：100Tinzaparin:亭扎肝素6750100：50

Dalteparin:達(dá)肝素6000100：40

Nadroparin:那屈肝素4500100：28

Enoxaparin:依諾肝素4200100：20

Fondparinux:磺達(dá)肝癸鈉1725100：0肝素類及戊糖抗Xa/抗IIa比值GerotziafasGT,etal.JThrombHaemost2007;5:955–62肝素、低分子肝素抗IIa活性差異藥物平均分子量(D)抗50謝謝謝謝VTE風(fēng)險(xiǎn)評估與防治昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院張瑋VTE風(fēng)險(xiǎn)評估與防治昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院52VTE危害人類健康VTE預(yù)防的重要性VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素VTE的風(fēng)險(xiǎn)評估VTE的藥物治療VTE危害人類健康53VTE是美國第三的最常見的心血管疾病，位列缺血性心臟病和卒中之后。CarloGiuntini,etal.Chest1995;107;3S-9S.靜脈血栓栓塞癥（VTE）

嚴(yán)重威脅人類健康NO.3VTE是美國第三的最常見的心血管疾病，位列缺血性心臟病和卒中54VTE發(fā)病率呈上升趨勢VTE發(fā)病率（每100,000患者?年）M.J.JANG,etal.JThrombHaemost2011;9:85–91韓國統(tǒng)計(jì)，亞洲VTE發(fā)病率在不斷上升發(fā)病率4年上升56%p=0.0001VTE發(fā)病率呈上升趨勢VTE發(fā)病率（每100,000患者?年55VTE每年奪去無數(shù)生命因VTE相關(guān)疾病死亡RussellD.Hull.ThrombHaemost2008;99:502–510.AlexanderT.Cohen,etal.ThrombHaemost2007;98:756–764.美國1歐洲*2296,370患者/年370,012患者/年*歐洲統(tǒng)計(jì)包括法國，德國，意大利，西班牙，瑞典，英國6個(gè)國家VTE每年奪去無數(shù)生命因VTE相關(guān)疾病死亡RussellD56VTE包括DVT和PE遷移栓子深靜脈血栓形成（DVT）肺栓塞（PE）VTE包括DVT和PE遷移栓子深靜脈血栓形成（DVT）肺栓塞57DVT導(dǎo)致各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，導(dǎo)致高額的醫(yī)療費(fèi)用1：20-50%會發(fā)生PTS2，每年約3萬DVT患者因PE死亡3。院內(nèi)死亡中，每10例中就有1例是PE導(dǎo)致的4。VTE嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量1.DavidA,etal.AmericanJournalofHealth-SystemPharmacy.2006;63(20):S5-S15.2.CliveKearon.Circulation2003,107:I-22-I-303.英國下議院健康委員會2004-2005年度會議第二次報(bào)告.住院患者的VTE預(yù)防4.WilliamH.Geerts,etal.Chest.2004;126:338S-400S.DVT導(dǎo)致各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，導(dǎo)致高額的醫(yī)療58目錄VTE危害人類健康VTE預(yù)防的重要性VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素VTE的風(fēng)險(xiǎn)評估VTE的藥物治療目錄VTE危害人類健康592005-2008年，日本圍手術(shù)期采用VTE預(yù)防措施的人群比例顯著上升（p=0.0018），而圍手術(shù)期PE死亡率得到顯著下降（p=0.01）。Kuroiwam,etal.Masui2010;59:667-673.VTE雖然可怕，但是可以預(yù)防百分比（%）采用預(yù)防措施的患者比例上升圍手術(shù)期PE死亡率下降采用VTE預(yù)防措施的患者比例圍手術(shù)期PE死亡率2005-2008年，日本圍手術(shù)期采用VTE預(yù)防措施的人群比60是否預(yù)防VTE是WHO

的手術(shù)安全評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?EntryId45=59860是否已進(jìn)行VTE預(yù)防？是否預(yù)防VTE是WHO

的手術(shù)安全評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)http://ww61術(shù)后VTE預(yù)防被我國衛(wèi)生部

列為骨科大手術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)1衛(wèi)生部《骨科6個(gè)病種臨床路徑》21./publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/pggtg/200805/35449.htm2./publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/200909/42741.htm術(shù)后VTE預(yù)防被我國衛(wèi)生部

列為骨科大手術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)單病種62不同國家及組織均推出指南

強(qiáng)調(diào)VTE預(yù)防的重要性中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南（2009）NICE降低院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)指南（2010）ACCP抗栓及溶栓治療循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南（第8版，第9版）ACCP：美國胸科醫(yī)師協(xié)會NICE：英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所NCCN（2012）……SIGN靜脈血栓栓塞癥預(yù)防及管理（2010）SIGN：蘇格蘭院際指南網(wǎng)NCCN：美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)不同國家及組織均推出指南

強(qiáng)調(diào)VTE預(yù)防的重要性中國骨科大手63目錄VTE危害人類健康VTE預(yù)防的重要性VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素VTE的風(fēng)險(xiǎn)評估VTE的藥物治療目錄VTE危害人類健康64VTE形成的條件：Virchow三聯(lián)征RudolfVirchow(1821-1902)EmanueleP,etal.BloodTransfus2011;9:120-138.血液淤滯血管壁損傷Virchow三角高凝狀態(tài)VTE形成的條件：Virchow三聯(lián)征RudolfVirc65高危因素髖部腿部骨折髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)大型普外科手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷脊柱損傷中危因素關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中央靜脈化療充血性心衰及呼衰荷爾蒙替代療法惡性腫瘤口服避孕癱瘓中風(fēng)懷孕/，產(chǎn)后靜脈血栓病史血栓形成傾向低危因素臥床>3天長期坐姿年齡增長腹腔鏡手術(shù)懷孕/，產(chǎn)前靜脈曲張AndersonFAJr,etal.Circulation2003;107:I9–I16.VTE的危險(xiǎn)因素高危因素低危因素AndersonFAJr,etal66目錄VTE危害人類健康VTE預(yù)防的重要性VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素VTE的風(fēng)險(xiǎn)評估VTE的藥物治療目錄VTE危害人類健康67通過對VTE患者風(fēng)險(xiǎn)因素的評估

決定預(yù)防策略GordonH,etal.Chest2012;141:e185S-e194S.ACCP9明確患者的危險(xiǎn)因素權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)獲益?zhèn)€體化選擇合理的預(yù)防方案是否預(yù)防？如何預(yù)防？風(fēng)險(xiǎn)評估模型通過對VTE患者風(fēng)險(xiǎn)因素的評估

決定預(yù)防策略GordonH68n=76n=868n=3001n=3012n=1008n=261低危中危高危極高危研究顯示：風(fēng)險(xiǎn)評估模型

可以有效識別VTE高危人群（以Caprini評分為例）術(shù)后30天內(nèi)VTE發(fā)生率（%）Caprini風(fēng)險(xiǎn)評分BahlV,etal.AnnSurg.2010;251(2):344-350.VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨Caprini評分的增加而增加納入8216名普外科，血管外科，泌尿外科手術(shù)患者，患者來自密歇根大學(xué)健康系統(tǒng)美國國家外科手術(shù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃n=76n=868n=3001n=3012n=1008n=269Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型70Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型被用于手術(shù)及內(nèi)科住院患者1980s后期對Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型進(jìn)行了更新2009年回顧性研究對Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型進(jìn)行了驗(yàn)證，針對人群：普外科2009年ACCP9指南使用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型對普外科*及整形外手術(shù)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估2012年1988年Caprini教授等在其醫(yī)院外科開展了DVT風(fēng)險(xiǎn)評估項(xiàng)目密西根大學(xué)健康系統(tǒng)采用Caprini評分作為內(nèi)科及手術(shù)患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評估模型2005年Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型歷史悠久A.Caprini,etal.TheAmericanJournalofSurgery2010;199:S3–S10.MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.*普外科手術(shù)包括胃腸道手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、血管手術(shù)、乳腺和甲狀腺手術(shù)Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型被用于手術(shù)及內(nèi)科住院患者1980s71Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型

研究充分，被ACCP9推薦Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型

研究充分，被ACCP9推薦72對手術(shù)患者進(jìn)行CapriniVTE風(fēng)險(xiǎn)評分危險(xiǎn)因素得分：1分年齡41-60歲敗血癥（1個(gè)月內(nèi)）小手術(shù)靜脈曲張BMI>25kg/㎡肺功能異常下肢水腫急性心肌梗塞嚴(yán)重肺部疾病，包括肺炎（1個(gè)月內(nèi)）充血性心力衰竭（1個(gè)月內(nèi)）妊娠期或產(chǎn)后腸炎病史不能解釋或二次自然流產(chǎn)病史口服避孕藥或激素替代治療需要臥床休息的患者危險(xiǎn)因素得分：3分年齡≥75歲狼瘡抗凝物陽性VTE病史抗心磷脂抗體陽性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子VLeiden陽性肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥凝血酶原20210A陽性其他先天性或獲得性血栓癥危險(xiǎn)因素得分：5分腦卒中（1個(gè)月內(nèi)）髖關(guān)節(jié)、骨盆或下肢骨折擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)急性脊柱損傷（1個(gè)月內(nèi)）危險(xiǎn)因素得分：2分年齡61-74歲惡性腫瘤關(guān)節(jié)鏡手術(shù)臥床（>72h）開放式手術(shù)（>45min）石膏固定腹腔鏡手術(shù)（>45min）中央靜脈通路MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.對手術(shù)患者進(jìn)行CapriniVTE風(fēng)險(xiǎn)評分危險(xiǎn)因素得分：73ACCP9根據(jù)Caprini評分對

普外科*，整形外科患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)分層MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.普外科手術(shù)整形外科手術(shù)其他手術(shù)（未使用caprini評分）非常低危Caprini0Caprini0-2大多數(shù)門診手術(shù)低危Caprini1-2Caprini3-4脊柱手術(shù)（非惡性腫瘤）中危Caprini3-4Caprini5-6婦科非腫瘤手術(shù)；心臟手術(shù)大多數(shù)胸部手術(shù)脊柱手術(shù)（惡性腫瘤導(dǎo)致）高危Caprini≥5Caprini7-8減肥手術(shù)；婦科腫瘤手術(shù)全肺切除術(shù)；開顱手術(shù)創(chuàng)傷性腦損傷；脊柱損傷其他大創(chuàng)傷*普外科手術(shù)包括胃腸道手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、血管手術(shù)、乳腺和甲狀腺手術(shù)ACCP9根據(jù)Caprini評分對

普外科*，整形外科患者進(jìn)74有效預(yù)防VTE……出血增加血小板減少胃腸道反應(yīng)獲益？風(fēng)險(xiǎn)？我們面臨的問題：哪些人群需要預(yù)防？有效預(yù)防VTE……出血增加血小板減少胃腸道反應(yīng)獲益？風(fēng)險(xiǎn)？我75ACCP9篩查手術(shù)患者的

大出血及并發(fā)癥危險(xiǎn)因素常規(guī)危險(xiǎn)因素手術(shù)特異性危險(xiǎn)因素出血并發(fā)癥可能會導(dǎo)致嚴(yán)重后果的手術(shù)活動性出血骨科手術(shù)：曾經(jīng)或手術(shù)過程中發(fā)生難控制術(shù)中出血，手術(shù)范圍大，翻修術(shù)開顱手術(shù)腹部手術(shù)：惡性腫瘤男性患者，術(shù)前血紅蛋白<13g/dL，行復(fù)雜手術(shù)（聯(lián)合手術(shù)、分離難度高或超過一個(gè)吻合術(shù)）既往大出血病史脊柱手術(shù)已知、未治療的出血疾病胰十二指腸切除術(shù)敗血癥，胰瘺，定點(diǎn)出血脊柱創(chuàng)傷嚴(yán)重腎功能或肝功能衰竭游離皮瓣重建手術(shù)血小板減少癥肝切除術(shù)肝葉切除數(shù)量，伴隨肝外器官切除，原發(fā)性肝癌，術(shù)前血紅蛋白數(shù)量和血小板計(jì)數(shù)低急性腦卒中未控制的高血壓心臟手術(shù)腰穿，硬膜外或椎管內(nèi)麻醉前4h～后12h使用阿司匹林同時(shí)使用抗凝藥、抗血小板治療或溶栓藥物術(shù)前3天使用氯吡格雷BMI>25kg/㎡,非擇期手術(shù)，放置5個(gè)以上的支架，老齡老齡，腎功能不全，非搭橋手術(shù)但心臟體外循環(huán)時(shí)間較長胸部手術(shù)全肺切除術(shù)或擴(kuò)張切除術(shù)有以下危險(xiǎn)因素的患者，可判定為出血高風(fēng)險(xiǎn)或出血會導(dǎo)致嚴(yán)重后果的人群MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.ACCP9篩查手術(shù)患者的

大出血及并發(fā)癥危險(xiǎn)因素常規(guī)危險(xiǎn)因素76ACCP9外科患者VTE預(yù)防策略MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.*WilliamH,etal.Chest2008;133;381S-453S.VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)一般出血風(fēng)險(xiǎn)人群高危出血風(fēng)險(xiǎn)或出血會導(dǎo)致嚴(yán)重后果的人群非常低危無需預(yù)防低危機(jī)械預(yù)防措施，推薦間歇充氣壓縮泵中危低分子肝素，低劑量普通肝素或機(jī)械性血栓預(yù)防措施（推薦間歇充氣壓縮泵）機(jī)械性血栓預(yù)防措施，推薦間歇充氣壓縮泵高危低分子肝素或低劑量普通肝素，聯(lián)用機(jī)械性血栓預(yù)防措施，彈力襪或間歇充氣壓縮泵機(jī)械性血栓預(yù)防措施，推薦間歇充氣壓縮泵，直至出血停止且可以加用抗凝藥物為止高危腫瘤手術(shù)低分子肝素或低劑量普通肝素，聯(lián)用機(jī)械性血栓預(yù)防措施彈力襪或間歇充氣壓縮泵，且延長低分子肝素出院后的使用時(shí)間高危，低劑量普通肝素和低分子肝素禁忌或無效磺達(dá)肝癸鈉，小劑量阿司匹林（160mg）;或機(jī)械性血栓預(yù)防措施，推薦間歇充氣壓縮泵；或兩者同時(shí)使用普外科，婦產(chǎn)科大手術(shù)預(yù)防時(shí)程*：推薦應(yīng)用血栓預(yù)防措施直至出院如存在血栓高危因素，包括是腫瘤和/或有VTE病史推薦可在出院后繼續(xù)用藥，推薦出院后繼續(xù)使用低分子肝素直至術(shù)后28天

ACCP9外科患者VTE預(yù)防策略MichaelK.Gou77ACCP9內(nèi)科患者VTE預(yù)防推薦VTE及出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施VTE高危低分子肝素小劑量普通肝素bid或tid磺達(dá)肝癸鈉VTE低危不使用機(jī)械及藥物預(yù)防措施出血或高出血風(fēng)險(xiǎn)不使用抗凝藥物VTE高危+出血或高出血風(fēng)險(xiǎn)使用機(jī)械預(yù)防措施：分級加壓彈力襪（GCS）或間歇充氣壓縮泵（IPC）出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，如果仍有高VTE風(fēng)險(xiǎn)，建議用藥物預(yù)防替代機(jī)械預(yù)防注：重癥患者ACCP9指出目前尚無針對重癥患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評估模型。對于重癥患者的VTE預(yù)防建議：1.不建議常規(guī)超聲檢查篩查DVT2.建議使用低分子肝素或LDUH進(jìn)行VTE預(yù)防3.出血或高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，使用機(jī)械預(yù)防措施：IPC或GCS。出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，建議用藥物預(yù)防替代機(jī)械預(yù)防對于開始接受VTE預(yù)防措施的內(nèi)科住院患者，建議患者僅在置動或住院時(shí)進(jìn)行VTE預(yù)防。內(nèi)科住院患者（非重癥）SusanR,etal.Chest2012;141;e195S-e226SACCP9內(nèi)科患者VTE預(yù)防推薦VTE及出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施VT78VTE風(fēng)險(xiǎn)評估舉例（Caprini評分）以一個(gè)70歲，接受開腹胃癌根治術(shù)的男性患者為例VTE風(fēng)險(xiǎn)評估舉例（Caprini評分）以一個(gè)70歲，接受開79低分子肝素或低劑量普通肝素，聯(lián)用機(jī)械性血栓預(yù)防措施彈力襪或間歇充氣壓縮泵，且延長低分子肝素出院后的使用時(shí)間至術(shù)后28天普外科手術(shù)，且>5分屬于VTE高危1+2+2+2+21-分析患者的風(fēng)險(xiǎn)因素3-判斷患者的風(fēng)險(xiǎn)等級4-

查找相應(yīng)的推薦預(yù)防方法評估風(fēng)險(xiǎn)流程2-計(jì)算患者的風(fēng)險(xiǎn)評分61-74歲——1分開放式手術(shù)（>45min）——2分臥床（>72h）——2分惡性腫瘤——2分中央靜脈通路——2分患者不滿足高出血風(fēng)險(xiǎn)條件=9分低分子肝素或低劑量普通肝素，聯(lián)用機(jī)械性血栓預(yù)防措施彈力襪或間80風(fēng)險(xiǎn)評估除預(yù)防外，還應(yīng)關(guān)注VTE的及時(shí)診斷及時(shí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評估除預(yù)防外，還應(yīng)關(guān)注VTE的及時(shí)診斷及時(shí)預(yù)防81VTE患者漏診誤診后，可以發(fā)生猝死、慢性肺動脈高壓等嚴(yán)重并發(fā)癥1。70%-80%PE患者起病時(shí)無臨床癥狀，死后才確定死因2約10%的癥狀性PE在發(fā)病后的1小時(shí)內(nèi)致命3。沉寂的殺手！1.高寶安等.中國老年學(xué)雜志2009;29:2540-2543.2.WilliamH.Geerts,etal.Chest.2004;126:338S-400S.3.CliveKearon.Circulation.2003;107(23suppl1):I22-I30.VTE——沉寂的殺手

早期診斷十分重要因此VTE的早期正確診斷至關(guān)重要VTE患者漏診誤診后，可以發(fā)生猝死、慢性肺動脈高壓等嚴(yán)重并發(fā)82Wells評分Wells等提出一種DVT臨床預(yù)測方法1995年Wells等將PE評分法進(jìn)行了簡化2000年Wells等在前人研究基礎(chǔ)上，制定PE診斷預(yù)測方法1998年

Wells等將DVT評分法稍做修改，擴(kuò)大了其使用范圍2003年高寶安等.中國老年學(xué)雜志2009;29:2540-2543.Wells評分Wells等提出一種DVT臨床預(yù)測方法199583ACCP9建議建議用DVT臨床可能性評估來指導(dǎo)診斷過程，而不是所有患者均做相同的檢查（證據(jù)2B）其中Wells評分研究最為充分ShannonM,etal.Chest2012;141;e351S-e418S.ACCP9建議建議用DVT臨床可能性評估來指導(dǎo)診斷過程，而不84Wells評分——DVT臨床可能性評估臨床特征分?jǐn)?shù)活動性癌癥（患者在6個(gè)月內(nèi)接受過癌癥治療或近期接受過姑息治療）1下肢癱瘓，輕癱或下肢石膏固定1近期臥床≥3天或12周內(nèi)接受過全麻或局麻的大手術(shù)1沿深靜脈分布區(qū)的局限性觸痛1整個(gè)下肢水腫1小腿腫脹，周徑超過無癥狀一側(cè)3cm（測量位置：脛骨粗隆下10cm）1局限于患側(cè)下肢的凹陷性水腫1側(cè)支淺表靜脈形成（非靜脈曲張）1DVT病史1與DVT診斷可能性相當(dāng)或更有可能的其他診斷-2WellsS,etal.NEnglJMed2003;349:1227-1235.如果雙側(cè)下肢均有癥狀，則以癥狀較重的一側(cè)為準(zhǔn)Wells評分——DVT臨床可能性評估臨床特征分?jǐn)?shù)活動性癌癥85得分DVT診斷可能性≤0分低度可能1-2分中度可能≥3分高度可能得分DVT診斷可能性<2分不太可能≥2分很有可能Wells評分<2分，D-二聚體陰性患者可不接受超聲檢查，安全排除DVT診斷其他患者應(yīng)結(jié)合評分、D-二聚體及血管超聲綜合考慮國內(nèi)外指南以此為分層指導(dǎo)診斷過程Wells評分：DVT可能性分層1.WellsS,etal.NEnglJMed2003;349:1227-1235.2.中華外科雜志2012;501(7):611-614.3.ShannonM,etal.Chest2012;141;e351S-e418S.Wells評分二級可能性評估1Wells評分三級可能性評估2,3得分DVT診斷可能性≤0分低度可能1-2分中度可能≥3分高度86我國深靜脈血栓形成的診斷和治療指南

DVT診斷流程DVT可能性評估Wells評分低度可能中、高度可能D-二聚體檢測超聲檢查陽性陰性排除診斷超聲檢查陽性陰性排除診斷診斷成立陽性陰性診斷成立影像學(xué)檢查陽性陰性排除診斷診斷成立中華外科雜志2012;501(7):611-614.我國深靜脈血栓形成的診斷和治療指南

DVT診斷流程DVT可能87ESC2008建議建議用PE臨床可能性評估來指導(dǎo)診斷過程（證據(jù)1A）最常用的為Wells評分EuropeanHeartJournal2008;29:2276–2315.ESC2008建議建議用PE臨床可能性評估來指導(dǎo)診斷過程（證88Wells評分——可疑非高風(fēng)險(xiǎn)PE

臨床可能性評估（無休克無低血壓）臨床特征分?jǐn)?shù)DVT的臨床癥狀體征（最少下肢腫脹和深靜脈觸痛）3其他診斷可能性小于PE3心率超過100次/min1.5四周內(nèi)制動或接受過手術(shù)1.5DVT/PE病史1.5咯血1.0惡性腫瘤（正在治療，過去六個(gè)月內(nèi)接受過治療或姑息治療）1.0WellsS,etal.ThrombHaemost2000;83:416-420.EuropeanHeartJournal2008;29:2276–2315.得分PE診斷可能性<2分PE低度可能2-6分PE中度可能>6分PE高度可能得分PE診斷可能性0-4分不太可能>4分很有可能三級分層二級分層Wells評分——可疑非高風(fēng)險(xiǎn)PE

臨床可能性評估（無休克無89ESC指南根據(jù)臨床可能性決定PE診斷流程可疑非高風(fēng)險(xiǎn)PE（無休克或低血壓）低/中度可能或不太可能高度可能或很有可能D-二聚體檢測陰性陽性不治療非PE不治療PE治療評估PE臨床可能性非PE不治療或進(jìn)一步研究PE治療多層螺旋CT多層螺旋CTEuropeanHeartJourn