《內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件》20163多發(fā)性骨髓瘤

多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤概述病因和發(fā)病機制病理生理和臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療概述MM：概述

漿細胞病是指漿細胞或產(chǎn)生免疫球蛋白的淋巴細胞樣漿細胞和B淋巴細胞過度增殖所引起的一組疾病，以血清或尿液中出現(xiàn)過量的單克隆免疫球蛋白或多肽鏈亞單位為臨床特征。包括：①漿細胞瘤（孤立性或多發(fā)性骨髓瘤、髓外漿細胞瘤、漿細胞白血?。虎谠l(fā)性巨球蛋白血癥；③重鏈?。?、及）；④原發(fā)性淀粉樣變性；⑤意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥；⑥反應(yīng)性單株免疫球蛋白增多癥。MM：概述漿細胞病是指漿細胞或產(chǎn)生免疫球蛋白的淋

B細胞的分化發(fā)育抗原非依賴階段：在骨髓淋巴干細胞祖B細胞前B細胞未成熟細胞成熟B細胞抗原依賴階段：外周淋巴器官成熟B細胞活化B細胞抗原記憶B細胞漿細胞胞漿IgB細胞的分化發(fā)育抗原非依賴階段：在骨髓淋巴干細胞祖B細胞前三、B細胞在中樞免疫器官中的分化發(fā)育三、B細胞在中樞免疫器官中的分化發(fā)育1.重鏈與輕鏈1）重鏈（heavychain,H鏈）

約450-550氨基酸重鏈分為5種：、、、、。

其相應(yīng)Ig為IgG、IgM、IgA、IgD、IgE.

1.重鏈與輕鏈1）重鏈（heavychain,H鏈）1.重鏈與輕鏈2）輕鏈（lightchain,L鏈）約214個氨基酸

輕鏈有2型：κ及λ。1.重鏈與輕鏈2）輕鏈（lightchain,L鏈）概述定義是漿細胞克隆性增生的惡性腫瘤。特征是單克隆漿細胞惡性增生并分泌大量單克隆免疫球蛋白，引起骨痛、病理性骨折、造血異常、單克隆球蛋白血癥及腎功能受損等一系列臨床變化。流行病學(xué)我國骨髓瘤發(fā)病率約為1/10萬。發(fā)病年齡大多在50~60歲之間，40歲以下者較少見。男女比例為3:2。概述定義病因及發(fā)病機制病因尚不明確。目前認為異常漿細胞（骨髓瘤細胞）起源于B記憶細胞或幼漿細胞，有C-myc基因重組和部分N-ras基因高表達，呈單株性漿細胞無限制增生，骨髓中IL-6異常增高與骨髓瘤的發(fā)病有關(guān)。病因及發(fā)病機制病因尚不明確。病理生理和臨床表現(xiàn)（一）骨髓瘤細胞大量增生引起的臨床表現(xiàn)：骨骼疼痛和破壞：骨髓瘤細胞對骨骼的浸潤和破壞，常導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、溶骨性破壞和骨折，骨痛為早期主要癥狀，主要病變在扁骨，而成人不再造血的四肢長骨較少受侵犯。胸、肋、鎖骨連接處發(fā)生串珠樣結(jié)節(jié)者為本病特征。病理生理和臨床表現(xiàn)（一）骨髓瘤細胞大量增生引起的臨床表現(xiàn)：貧血表現(xiàn)：除骨髓瘤細胞排擠正常造血組織外，還與腎功能不全、慢性病性貧血和營養(yǎng)因素等有關(guān)。病理生理和臨床表現(xiàn)（一）貧血表現(xiàn)：除骨髓瘤細胞排擠正常造血組織外，還與腎功能不全、慢高鈣血癥分泌因子激活破骨細胞，使破骨作用增強。高鈣血癥的危害：惡心、納差、嘔吐、便秘、煩渴、多尿、表情淡漠、抑郁、乏力、重者會心律紊亂、意識模糊或昏迷。高鈣血癥感染正常免疫球蛋白減少中性粒細胞減少細菌性肺炎、尿路感染、敗血癥病毒感染：帶狀皰疹感染高粘滯綜合癥血中的高濃度單克隆免疫球蛋白，包裹紅細胞，減低紅細胞之間的負電荷，導(dǎo)致紅細胞聚集。血清粘滯度增高，血流不暢，微循環(huán)障礙。表現(xiàn)為：頭暈、頭痛、眼花、視力障礙、肢體麻木、腎功不全、嚴重的有意識障礙、癲癇、昏迷等。高粘滯綜合癥與血中的免疫球蛋白濃度和種類有關(guān)。

IgM型的免疫球蛋白，因為分子量大，形狀不對稱，最容易聚集，故最易導(dǎo)致高粘滯綜合癥，其次IgA和IgG型的也容易形成多聚體。高粘滯綜合癥出血傾向鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜血小板減少、M蛋白包裹在血小板表面凝血障礙血管壁因素出血傾向淀粉樣變性多見于IgD型舌、心臟、骨骼肌、韌帶、胃腸道等淀粉樣變性髓外浸潤：肝、脾、淋巴結(jié)及腎臟等受累器官腫大。髓外骨髓瘤，侵犯口腔和呼吸道等軟組織。神經(jīng)浸潤。漿細胞白血病。髓外浸潤：病理生理和臨床表現(xiàn)（三）腎功能損害：臨床出現(xiàn)蛋白尿、管型尿、急性腎衰等，是本病僅次于感染的致死原因。腎功能損害的發(fā)生機制是：游離輕鏈（本周蛋白）和蛋白管型損傷腎小管；高血鈣；高尿酸血癥等。病理生理和臨床表現(xiàn)（三）腎功能損害：臨床出現(xiàn)蛋白尿、管型尿、實驗室和其他檢查（一）血象有正常細胞和正常色素性貧血，血涂片中紅細胞有緡錢現(xiàn)象；血沉增快；晚期呈全血細胞減少，若血中漿細胞＞2.0×109/L，則稱漿細胞白血病。實驗室和其他檢查（一）血象骨髓象漿細胞＞15%，可分化良好，但常有原、幼漿細胞，核內(nèi)可見核仁1~2個，并可見雙核或多核漿細胞。實驗室和其他檢查（一）骨髓象實驗室和其他檢查（一）實驗室和其他檢查（二）M蛋白測定血漿蛋白電泳約75%病人顯示球蛋白區(qū)呈窄底高峰的單株Ig，如IgG、IgA、IgD、IgE和輕鏈κ或λ型。本病示某種Ig呈單株性增高，而其他Ig合成受抑，水平低于正常，偶有雙株型和不分泌型，一般不分泌型和輕鏈型病人的全部Ig均低于正常。實驗室和其他檢查（二）M蛋白測定免疫電泳免疫電泳MM：實驗室檢查MM：實驗室檢查固定免疫電泳：可確定M蛋白的種類并進行分型：①IgG型約占52%，IgA型占21%，輕鏈型約占15%。IgD型少見，IgE型及IgM型極罕見。②伴隨單株免疫球蛋白的輕鏈，不是κ鏈即為λ鏈。③約1%的患者血清或尿中無M蛋白，稱為不分泌型骨髓瘤固定免疫電泳：可確定M蛋白的種類并進行分型：實驗室和其他檢查（三）血鈣、磷測定因廣泛骨質(zhì)破壞而血鈣增高，晚期腎功能不全出現(xiàn)血磷增高。血清堿性磷酸酶：正常。血尿酸增高血清β2微球蛋白、LDH和CRP均可升高，常提示預(yù)后或預(yù)測治療效果。尿和腎功能檢查90%以上尿蛋白增高，約半數(shù)尿本周蛋白陽性，腎功能檢查可有尿素氮和肌酐增高。實驗室和其他檢查（三）血鈣、磷測定90~100℃50~60℃室溫尿本-周蛋白90~100℃50~60℃室溫尿本-周蛋白細胞遺傳學(xué)

常規(guī)核型分析MM主要發(fā)現(xiàn)包括t（11；14）、13q-等異常。細胞遺傳學(xué)實驗室和其他檢查（四）X線檢查:4種改變?nèi)芄切愿淖?。彌漫性骨質(zhì)疏松。病理性骨折。骨硬化，極少見。實驗室和其他檢查（四）X線檢查:4種改變

骨質(zhì)破壞骨質(zhì)破壞MM：診斷

多發(fā)性骨髓瘤的診斷標準是建立在放射、臨床和病理3項基礎(chǔ)上的。診斷至少需要一個主要指標和一個次要指標，或者至少包括（1）和（2）的3個次要指標。

主要指標：

骨髓中漿細胞明顯增多，超過30％。組織活檢證實為漿細胞瘤。單克隆免疫球蛋白（M）蛋白的出現(xiàn)：IgG＞35g/L；IgA＞20g/L；24h尿中出現(xiàn)大量單克隆輕鏈＞1.0g。MM：診斷多發(fā)性骨髓瘤的診斷標準是建立在放射MM：診斷

次要指標：

骨髓中漿細胞增多（10～30％）。血清中有M蛋白，但未達到以上標準。溶骨性病變。正常免疫球蛋白水平降低（＜50％）。MM：診斷次要指標：骨髓瘤的分型根據(jù)血清中的M成分，可將多發(fā)性骨髓瘤分為以下八類：1、IgG型最多見，占50～60％2、IgA型占15～20％，骨髓中可見火焰細胞。3、IgD型輕鏈多為λ鏈4、IgE型輕鏈多為λ鏈5、IgM型易引起高粘滯綜合癥。6、輕鏈型此型占15～20％。瘤細胞僅合成和分泌單克隆輕鏈，不合成相應(yīng)的重鏈。7、雙克隆或多克隆型此型少見常見的類型為IgM與IgG聯(lián)合，或IgM與IgA聯(lián)合。8、不分泌型瘤細胞無免疫球蛋白的合成，或有合成但是不分泌骨髓瘤的分型

國際分期系統(tǒng)ISS

分期標準平均生存期(月)I血清β2微球蛋白<3.5mg/L

62

白蛋白≥35g/L

II介于I與III

44III血清β2微球蛋白>5.5mg/L

29國際分期系統(tǒng)ISS鑒別診斷：1、原發(fā)性巨球蛋白血癥（血中有大量的單克隆IgM）。但是骨髓中是以淋巴樣漿細胞增多為主，非骨髓瘤細胞增多，且少有溶骨性損害或腎功能不全。2、重鏈病血清中僅出現(xiàn)單克隆重鏈，輕鏈缺如，無本周蛋白尿，多無骨骼破壞。3、原發(fā)性淀粉樣變性也可出現(xiàn)血清M蛋白和本周蛋白尿，但骨髓中沒有骨髓瘤細胞，也沒有溶骨損害。鑒別診斷：MM：鑒別診斷4轉(zhuǎn)移癌:腺癌易轉(zhuǎn)移至骨，發(fā)生溶骨改變，但血清中無M蛋白，血清堿性磷酸酶常增高，骨髓中可找到轉(zhuǎn)移癌細胞，有原發(fā)癌的存在。5甲狀旁腺機能亢進:本病可有骨及腎功能障礙，但血中無M成分，血清堿性磷酸酶增高，骨髓中無異常漿細胞，尿本周蛋白-。本病尚有高血鈣及低血磷，甲狀旁腺激素（PTH）水平增高。MM：鑒別診斷4轉(zhuǎn)移癌:腺癌易轉(zhuǎn)移至骨，發(fā)生溶骨改變，但本病與反應(yīng)性漿細胞增多的鑒別診斷：

6反應(yīng)性漿細胞增多見于病毒感染、細菌感染等。骨髓中漿細胞一般不超過10%并為正常漿細胞，免疫球蛋白增多有限且系多克隆性，而非單克隆性M蛋白，也無骨骼損害。本病與反應(yīng)性漿細胞增多的鑒別診斷：MM：支持治療高鈣血癥應(yīng)補足水分，使尿量每日在1500ml以上，強的松60mg，每日2次，或地塞米松10mg靜注，每日2次。腎功能不全主要應(yīng)用化療控制本病。予以堿性藥物，使尿液堿化，別嘌呤醇100mg，每日3次，預(yù)防尿酸性腎病。骨痛主要應(yīng)用全身化療，如不能奏效采用局部放射治療。二膦酸鹽使用。感染可應(yīng)用廣譜抗生素，選取病變部位分泌物培養(yǎng)后對致病菌有效的藥物，因本病可致腎損害，對氨基甙類抗生素要慎用。MM：支持治療高鈣血癥應(yīng)補足水分，使尿量每日在1500ml骨髓瘤常用聯(lián)合治療方案方案藥物一般劑量用法說明MP美法侖(馬法蘭)10mg/(m2·d)口服共4天每4~6周重復(fù)一次，至少一年潑尼松2mg/(kg·d)口服共4天VAD長春新堿0.4mg/d靜滴共4天每4周重復(fù)給藥阿霉素10mg/d靜滴共4天地塞米松40mg/d口服共4天M2卡莫司汀(卡氮芥)20mg/m2靜滴第1天21天為1療程，療程間歇14天，共6個療程，潑尼松在第3或第4療程逐漸停用環(huán)磷酰胺400mg/m2靜滴第1天美法侖(馬法蘭)4mg/(m2·d)口服第1~7天潑尼松40mg/d口服第1~7天20mg/d口服第8~14天長春新堿2mg靜注第21天（一）掌握：多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷。（二）熟悉：多發(fā)性骨髓瘤的鑒別診斷、治療。（三）了解：多發(fā)性骨髓瘤的預(yù)后。

（一）掌握：多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷。（二）熟悉：多發(fā)性骨髓瘤的鑒別診斷、治療。（三）了解：多發(fā)性骨髓瘤的預(yù)后。

骨髓瘤常用聯(lián)合治療方案方案藥物一般劑量用法說明MP美法侖(馬多發(fā)性骨髓瘤推薦方案

適合移植患者的主要誘導(dǎo)治療方案：硼替佐米/地塞米松，推薦級別由2B變更為1類硼替佐米/多柔比星/地塞米松，推薦級別由2B變更為1類硼替佐米/沙利度胺/地塞米松，推薦級別由2B變更為1類地塞米松，推薦級別由2A變更為2B類雷利度胺/地塞米松，推薦級別由2B變更為1類脂質(zhì)體多柔比星/長春新堿/地塞米松（DVD），推薦級別由2A變更為2B類沙利度胺/地塞米松，推薦級別由2A變更為2B類多發(fā)性骨髓瘤推薦方案適合移植患者的主要誘導(dǎo)治療方案：多發(fā)性骨髓瘤推薦方案

適合移植患者的主要誘導(dǎo)治療方案：硼替佐米/地塞米松，推薦級別由2B變更為1類硼替佐米/多柔比星/地塞米松，推薦級別由2B變更為1類硼替佐米/沙利度胺/地塞米松，推薦級別由2B變更為1類地塞米松，推薦級別由2A變更為2B類雷利度胺/地塞米松，推薦級別由2B變更為1類脂質(zhì)體多柔比星/長春新堿/地塞米松（DVD），推薦級別由2A變更為2B類沙利度胺/地塞米松，推薦級別由2A變更為2B類多發(fā)性骨髓瘤推薦方案適合移植患者的主要誘導(dǎo)治療方案：移植自體造血干細胞移植：年齡<65歲完全緩解率：25%-50%異基因造血干細胞移植：年齡<50歲持續(xù)緩解率：33%可能治愈標準預(yù)處理的移植相關(guān)危險高達33%副作用：感染、GVHD移植自體造血干細胞移植：MM：預(yù)后MM的預(yù)后不良因素：高β2微球蛋白水平、高漿細胞標志指數(shù)、乳酸脫氫酶增高、C-反應(yīng)蛋白增高、低白蛋白血癥、高齡、高血肌酐濃度、亞二倍體性，貧血、高鈣血癥、血小板減少。另外，細胞遺傳和分子學(xué)特征作為判斷預(yù)后的決定性因素的重要性不斷得到重視。

MM：預(yù)后MM的預(yù)后不良因素：高β2微球蛋白水平、高漿細胞標掌握：多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷。熟悉：多發(fā)性骨髓瘤的鑒別診斷、治療。了解：多發(fā)性骨髓瘤的預(yù)后。掌握：多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷。多發(fā)性骨髓瘤外周血紅細胞特點是（）A細胞著色不一

B靶形紅細胞

C緡錢狀紅細胞

D球形紅細胞

E裂紅細胞多發(fā)性骨髓瘤外周血紅細胞特點是（）A細胞著色不一2、多發(fā)性骨髓瘤患者可出現(xiàn)：（）A、腎小球性蛋白尿B、腎小管性蛋白尿C、混合性蛋白尿D、溢出性蛋白尿E、組織性蛋白尿2、多發(fā)性骨髓瘤患者可出現(xiàn)：（）多發(fā)性骨髓瘤的髓外浸潤不包括下列哪項：A.綠色瘤B.淋巴結(jié)腫大

C.神經(jīng)損害

D.漿細胞白血病

E.口腔孤立性病變多發(fā)性骨髓瘤的髓外浸潤不包括下列哪項：《內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件》20163多發(fā)性骨髓瘤《內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件》20163多發(fā)性骨髓瘤《內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件》20163多發(fā)性骨髓瘤《內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件》20163多發(fā)性骨髓瘤《內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件》20163多發(fā)性骨髓瘤《內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件》20163多發(fā)性骨髓瘤《內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件》20163多發(fā)性骨髓瘤ThankYou!ThankYou!多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤概述病因和發(fā)病機制病理生理和臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療概述MM：概述

漿細胞病是指漿細胞或產(chǎn)生免疫球蛋白的淋巴細胞樣漿細胞和B淋巴細胞過度增殖所引起的一組疾病，以血清或尿液中出現(xiàn)過量的單克隆免疫球蛋白或多肽鏈亞單位為臨床特征。包括：①漿細胞瘤（孤立性或多發(fā)性骨髓瘤、髓外漿細胞瘤、漿細胞白血病）；②原發(fā)性巨球蛋白血癥；③重鏈病（、及）；④原發(fā)性淀粉樣變性；⑤意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥；⑥反應(yīng)性單株免疫球蛋白增多癥。MM：概述漿細胞病是指漿細胞或產(chǎn)生免疫球蛋白的淋

B細胞的分化發(fā)育抗原非依賴階段：在骨髓淋巴干細胞祖B細胞前B細胞未成熟細胞成熟B細胞抗原依賴階段：外周淋巴器官成熟B細胞活化B細胞抗原記憶B細胞漿細胞胞漿IgB細胞的分化發(fā)育抗原非依賴階段：在骨髓淋巴干細胞祖B細胞前三、B細胞在中樞免疫器官中的分化發(fā)育三、B細胞在中樞免疫器官中的分化發(fā)育1.重鏈與輕鏈1）重鏈（heavychain,H鏈）

約450-550氨基酸重鏈分為5種：、、、、。

其相應(yīng)Ig為IgG、IgM、IgA、IgD、IgE.

1.重鏈與輕鏈1）重鏈（heavychain,H鏈）1.重鏈與輕鏈2）輕鏈（lightchain,L鏈）約214個氨基酸

輕鏈有2型：κ及λ。1.重鏈與輕鏈2）輕鏈（lightchain,L鏈）概述定義是漿細胞克隆性增生的惡性腫瘤。特征是單克隆漿細胞惡性增生并分泌大量單克隆免疫球蛋白，引起骨痛、病理性骨折、造血異常、單克隆球蛋白血癥及腎功能受損等一系列臨床變化。流行病學(xué)我國骨髓瘤發(fā)病率約為1/10萬。發(fā)病年齡大多在50~60歲之間，40歲以下者較少見。男女比例為3:2。概述定義病因及發(fā)病機制病因尚不明確。目前認為異常漿細胞（骨髓瘤細胞）起源于B記憶細胞或幼漿細胞，有C-myc基因重組和部分N-ras基因高表達，呈單株性漿細胞無限制增生，骨髓中IL-6異常增高與骨髓瘤的發(fā)病有關(guān)。病因及發(fā)病機制病因尚不明確。病理生理和臨床表現(xiàn)（一）骨髓瘤細胞大量增生引起的臨床表現(xiàn)：骨骼疼痛和破壞：骨髓瘤細胞對骨骼的浸潤和破壞，常導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、溶骨性破壞和骨折，骨痛為早期主要癥狀，主要病變在扁骨，而成人不再造血的四肢長骨較少受侵犯。胸、肋、鎖骨連接處發(fā)生串珠樣結(jié)節(jié)者為本病特征。病理生理和臨床表現(xiàn)（一）骨髓瘤細胞大量增生引起的臨床表現(xiàn)：貧血表現(xiàn)：除骨髓瘤細胞排擠正常造血組織外，還與腎功能不全、慢性病性貧血和營養(yǎng)因素等有關(guān)。病理生理和臨床表現(xiàn)（一）貧血表現(xiàn)：除骨髓瘤細胞排擠正常造血組織外，還與腎功能不全、慢高鈣血癥分泌因子激活破骨細胞，使破骨作用增強。高鈣血癥的危害：惡心、納差、嘔吐、便秘、煩渴、多尿、表情淡漠、抑郁、乏力、重者會心律紊亂、意識模糊或昏迷。高鈣血癥感染正常免疫球蛋白減少中性粒細胞減少細菌性肺炎、尿路感染、敗血癥病毒感染：帶狀皰疹感染高粘滯綜合癥血中的高濃度單克隆免疫球蛋白，包裹紅細胞，減低紅細胞之間的負電荷，導(dǎo)致紅細胞聚集。血清粘滯度增高，血流不暢，微循環(huán)障礙。表現(xiàn)為：頭暈、頭痛、眼花、視力障礙、肢體麻木、腎功不全、嚴重的有意識障礙、癲癇、昏迷等。高粘滯綜合癥與血中的免疫球蛋白濃度和種類有關(guān)。

IgM型的免疫球蛋白，因為分子量大，形狀不對稱，最容易聚集，故最易導(dǎo)致高粘滯綜合癥，其次IgA和IgG型的也容易形成多聚體。高粘滯綜合癥出血傾向鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜血小板減少、M蛋白包裹在血小板表面凝血障礙血管壁因素出血傾向淀粉樣變性多見于IgD型舌、心臟、骨骼肌、韌帶、胃腸道等淀粉樣變性髓外浸潤：肝、脾、淋巴結(jié)及腎臟等受累器官腫大。髓外骨髓瘤，侵犯口腔和呼吸道等軟組織。神經(jīng)浸潤。漿細胞白血病。髓外浸潤：病理生理和臨床表現(xiàn)（三）腎功能損害：臨床出現(xiàn)蛋白尿、管型尿、急性腎衰等，是本病僅次于感染的致死原因。腎功能損害的發(fā)生機制是：游離輕鏈（本周蛋白）和蛋白管型損傷腎小管；高血鈣；高尿酸血癥等。病理生理和臨床表現(xiàn)（三）腎功能損害：臨床出現(xiàn)蛋白尿、管型尿、實驗室和其他檢查（一）血象有正常細胞和正常色素性貧血，血涂片中紅細胞有緡錢現(xiàn)象；血沉增快；晚期呈全血細胞減少，若血中漿細胞＞2.0×109/L，則稱漿細胞白血病。實驗室和其他檢查（一）血象骨髓象漿細胞＞15%，可分化良好，但常有原、幼漿細胞，核內(nèi)可見核仁1~2個，并可見雙核或多核漿細胞。實驗室和其他檢查（一）骨髓象實驗室和其他檢查（一）實驗室和其他檢查（二）M蛋白測定血漿蛋白電泳約75%病人顯示球蛋白區(qū)呈窄底高峰的單株Ig，如IgG、IgA、IgD、IgE和輕鏈κ或λ型。本病示某種Ig呈單株性增高，而其他Ig合成受抑，水平低于正常，偶有雙株型和不分泌型，一般不分泌型和輕鏈型病人的全部Ig均低于正常。實驗室和其他檢查（二）M蛋白測定免疫電泳免疫電泳MM：實驗室檢查MM：實驗室檢查固定免疫電泳：可確定M蛋白的種類并進行分型：①IgG型約占52%，IgA型占21%，輕鏈型約占15%。IgD型少見，IgE型及IgM型極罕見。②伴隨單株免疫球蛋白的輕鏈，不是κ鏈即為λ鏈。③約1%的患者血清或尿中無M蛋白，稱為不分泌型骨髓瘤固定免疫電泳：可確定M蛋白的種類并進行分型：實驗室和其他檢查（三）血鈣、磷測定因廣泛骨質(zhì)破壞而血鈣增高，晚期腎功能不全出現(xiàn)血磷增高。血清堿性磷酸酶：正常。血尿酸增高血清β2微球蛋白、LDH和CRP均可升高，常提示預(yù)后或預(yù)測治療效果。尿和腎功能檢查90%以上尿蛋白增高，約半數(shù)尿本周蛋白陽性，腎功能檢查可有尿素氮和肌酐增高。實驗室和其他檢查（三）血鈣、磷測定90~100℃50~60℃室溫尿本-周蛋白90~100℃50~60℃室溫尿本-周蛋白細胞遺傳學(xué)

常規(guī)核型分析MM主要發(fā)現(xiàn)包括t（11；14）、13q-等異常。細胞遺傳學(xué)實驗室和其他檢查（四）X線檢查:4種改變?nèi)芄切愿淖?。彌漫性骨質(zhì)疏松。病理性骨折。骨硬化，極少見。實驗室和其他檢查（四）X線檢查:4種改變

骨質(zhì)破壞骨質(zhì)破壞MM：診斷

多發(fā)性骨髓瘤的診斷標準是建立在放射、臨床和病理3項基礎(chǔ)上的。診斷至少需要一個主要指標和一個次要指標，或者至少包括（1）和（2）的3個次要指標。

主要指標：

骨髓中漿細胞明顯增多，超過30％。組織活檢證實為漿細胞瘤。單克隆免疫球蛋白（M）蛋白的出現(xiàn)：IgG＞35g/L；IgA＞20g/L；24h尿中出現(xiàn)大量單克隆輕鏈＞1.0g。MM：診斷多發(fā)性骨髓瘤的診斷標準是建立在放射MM：診斷

次要指標：

骨髓中漿細胞增多（10～30％）。血清中有M蛋白，但未達到以上標準。溶骨性病變。正常免疫球蛋白水平降低（＜50％）。MM：診斷次要指標：骨髓瘤的分型根據(jù)血清中的M成分，可將多發(fā)性骨髓瘤分為以下八類：1、IgG型最多見，占50～60％2、IgA型占15～20％，骨髓中可見火焰細胞。3、IgD型輕鏈多為λ鏈4、IgE型輕鏈多為λ鏈5、IgM型易引起高粘滯綜合癥。6、輕鏈型此型占15～20％。瘤細胞僅合成和分泌單克隆輕鏈，不合成相應(yīng)的重鏈。7、雙克隆或多克隆型此型少見常見的類型為IgM與IgG聯(lián)合，或IgM與IgA聯(lián)合。8、不分泌型瘤細胞無免疫球蛋白的合成，或有合成但是不分泌骨髓瘤的分型

國際分期系統(tǒng)ISS

分期標準平均生存期(月)I血清β2微球蛋白<3.5mg/L

62

白蛋白≥35g/L

II介于I與III

44III血清β2微球蛋白>5.5mg/L

29國際分期系統(tǒng)ISS鑒別診斷：1、原發(fā)性巨球蛋白血癥（血中有大量的單克隆IgM）。但是骨髓中是以淋巴樣漿細胞增多為主，非骨髓瘤細胞增多，且少有溶骨性損害或腎功能不全。2、重鏈病血清中僅出現(xiàn)單克隆重鏈，輕鏈缺如，無本周蛋白尿，多無骨骼破壞。3、原發(fā)性淀粉樣變性也可出現(xiàn)血清M蛋白和本周蛋白尿，但骨髓中沒有骨髓瘤細胞，也沒有溶骨損害。鑒別診斷：MM：鑒別診斷4轉(zhuǎn)移癌:腺癌易轉(zhuǎn)移至骨，發(fā)生溶骨改變，但血清中無M蛋白，血清堿性磷酸酶常增高，骨髓中可找到轉(zhuǎn)移癌細胞，有原發(fā)癌的存在。5甲狀旁腺機能亢進:本病可有骨及腎功能障礙，但血中無M成分，血清堿性磷酸酶增高，骨髓中無異常漿細胞，尿本周蛋白-。本病尚有高血鈣及低血磷，甲狀旁腺激素（PTH）水平增高。MM：鑒別診斷4轉(zhuǎn)移癌:腺癌易轉(zhuǎn)移至骨，發(fā)生溶骨改變，但本病與反應(yīng)性漿細胞增多的鑒別診斷：

6反應(yīng)性漿細胞增多見于病毒感染、細菌感染等。骨髓中漿細胞一般不超過10%并為正常漿細胞，免疫球蛋白增多有限且系多克隆性，而非單克隆性M蛋白，也無骨骼損害。本病與反應(yīng)性漿細胞增多的鑒別診斷：MM：支持治療高鈣血癥應(yīng)補足水分，使尿量每日在1500ml以上，強的松60mg，每日2次，或地塞米松10mg靜注，每日2次。腎功能不全主要應(yīng)用化療控制本病。予以堿性藥物，使尿液堿化，別嘌呤醇100mg，每日3次，預(yù)防尿酸性腎病。骨痛主要應(yīng)用全身化療，如不能奏效采用局部放射治療。二膦酸鹽使用。感染可應(yīng)用廣譜抗生素，選取病變部位分泌物培養(yǎng)后對致病菌有效的藥物，因本病可致腎損害，對氨基甙類抗生素要慎用。MM：支持治療高鈣血癥應(yīng)補足水分，使尿量每日在1500ml骨髓瘤常用聯(lián)合治療方案方案藥物一般劑量用法說明MP美法侖(馬法蘭)10mg/(m2·d)口服共4天每4~6周重復(fù)一次，至少一年潑尼松2mg/(kg·d)口服共4天VAD長春新堿0.4mg/d靜滴共4天每4周重復(fù)給藥阿霉素10mg/d靜滴共4天地塞米松40mg/d口服共4天M2卡莫司汀(卡氮芥)20mg/m2靜滴第1天21天為1療程，療程間歇14天，共6個療程，潑尼松在第3或第4療程逐漸停用環(huán)磷酰胺400mg/m2靜滴第1天美法侖(馬法蘭)4mg/(m2·d)口服第1~7天潑尼松40mg/d口服第1~7天20mg/d口服第8~14天長春新堿2mg靜注第21天（一）掌握：多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷。（二）熟悉：多發(fā)性骨髓瘤的鑒別診斷、治療。（三）了解：多發(fā)性骨髓瘤的預(yù)后。

（一）掌握：多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷。（二）熟悉：多發(fā)性骨髓瘤的鑒別診斷、治療。（三）了解：多發(fā)性骨髓瘤的預(yù)后。

骨髓瘤常用聯(lián)合治療方案方案藥物一般劑量用法說明MP美法侖(馬多發(fā)性骨髓瘤推薦方案

適合移植患者的主要誘導(dǎo)治療方案：硼替佐米/地塞米松，推薦級別由2B變更為1類硼替佐米/多柔比星/地塞米松，推薦級別由2B變更為1類硼替佐米/沙利度胺/地塞米松，推薦級別由2B變更為1類地塞米松，推薦級別由2A變更為