中風(fēng)處理的新概念課件

18中風(fēng)處理的新概念16、云無心以出岫，鳥倦飛而知還。17、童孺縱行歌，斑白歡游詣。18、福不虛至，禍不易來。19、久在樊籠里，復(fù)得返自然。20、羈鳥戀舊林，池魚思故淵。18中風(fēng)處理的新概念18中風(fēng)處理的新概念16、云無心以出岫，鳥倦飛而知還。17、童孺縱行歌，斑白歡游詣。18、福不虛至，禍不易來。19、久在樊籠里，復(fù)得返自然。20、羈鳥戀舊林，池魚思故淵。中風(fēng)處理的新概念南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科倪秀石2中風(fēng)處理的新概念●中風(fēng)是急診●專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化治療●溶栓治療的利與弊●抗血小板藥與抗凝藥●降纖治療●神經(jīng)保護(hù)劑●顱內(nèi)高壓與脫水劑●血糖的調(diào)控●血壓的調(diào)控●下調(diào)腦區(qū)的激活3細(xì)節(jié)成就精彩.一位著名的演藝界人士說過一句話：“沒有多少人能記住整部電影的過程，但卻能記住某一閃亮的細(xì)節(jié).”從這個意義上說，一個令人難忘的細(xì)節(jié)常常成就了一部好電影.同樣，一節(jié)課由許許多多的教學(xué)細(xì)節(jié)組成.細(xì)節(jié)雖小，卻能透射出教育的大理念、大智慧，課堂的精彩往往也是在教學(xué)細(xì)節(jié)中生成.正所謂“一滴水可以映射出太陽的光輝”.我們只有在教學(xué)中精心打造細(xì)節(jié)、密切關(guān)注細(xì)節(jié)，才能讓課堂充滿靈性，洋溢智慧，充滿魅力……下面，筆者就自己的教學(xué)實踐，來談?wù)剬虒W(xué)細(xì)節(jié)的把握：一、因勢利導(dǎo)，精心預(yù)設(shè)細(xì)節(jié)，讓課堂充滿靈性教學(xué)有預(yù)設(shè)的一面.凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢.有些教學(xué)細(xì)節(jié)表面上看似信手拈來，實質(zhì)上卻是教師的匠心獨運、蓄意安排.雖然無法預(yù)料課堂會生成些什么，但至少我們可以預(yù)設(shè)一些細(xì)節(jié)，預(yù)約一些精彩，讓課堂充滿靈性.1.深入研讀教材，精心預(yù)設(shè)細(xì)節(jié)教材是學(xué)生學(xué)習(xí)的重要課程資源，教師在使用教材時應(yīng)深入研讀教材，精心預(yù)設(shè)細(xì)節(jié)，有效地對教材進(jìn)行二次開發(fā)和創(chuàng)新化建構(gòu)，在課堂上有效地實現(xiàn)教師、學(xué)生與文本之間的三重對話，使學(xué)生在獲得豐富情感體驗的同時，得到不同程度的發(fā)展.如在教學(xué)“千克和克”時，我打破課堂教學(xué)的局限，課前讓學(xué)生到社會大課堂中去調(diào)查幾種物品的包裝，并記下他們的重量再在課堂上交流調(diào)查結(jié)果.學(xué)生獲得了大量信息：如一袋餅干重120克、一袋食鹽重500克、一帶面粉重25千克、一小袋方便面重60克……學(xué)生對“千克和克”有了初步了解和認(rèn)識，再用手掂量一下120克、500克……到底有多重，增強(qiáng)了感性認(rèn)識，使數(shù)學(xué)知識在體驗中理解、深化.在這洋溢動態(tài)和生命的細(xì)節(jié)教學(xué)中，學(xué)生在接受書本熏染的同時，又不斷地受到豐富多彩現(xiàn)實世界的碰撞與沖擊，使學(xué)生從教材走向生活，真正體驗到數(shù)學(xué)的應(yīng)用價值.2.關(guān)注學(xué)生學(xué)習(xí)起點，精心預(yù)設(shè)細(xì)節(jié)數(shù)學(xué)教學(xué)活動必須建立在學(xué)生的認(rèn)識發(fā)展水平和已有知識經(jīng)驗上，即是要關(guān)注學(xué)生學(xué)習(xí)的起點.教學(xué)中，教師應(yīng)用學(xué)生的眼光來審視教學(xué)內(nèi)容，精心預(yù)設(shè)細(xì)節(jié)，想學(xué)生所想，疑學(xué)生所疑，才能提高課堂教學(xué)的實效.如教學(xué)“長方體和正方體的特征”時，用電腦出示一張長方形水晶照片，讓學(xué)生猜一猜照片表面是什么圖形.學(xué)生回答后，又進(jìn)行設(shè)疑：“為了美觀，老師想給照片四周鑲上金屬條，可是剛鑲了兩邊，材料就用完了，請同學(xué)們幫老師算一算，我應(yīng)該再買多長的金屬條才能正好把水晶照片的另外兩邊鑲好？”學(xué)生馬上得出答案.于是我追問：“你是怎么知道的？”學(xué)生利用已有的經(jīng)驗解釋：“因為另外兩條邊的長度與已經(jīng)鑲好的兩條邊長度相等.”“怎樣證明你們的猜想是正確的？”學(xué)生馬上行動起來，每個人都在想辦法證明自己的發(fā)現(xiàn)是正確的.有的用長方形折紙，有的用尺子量……正是教師關(guān)注了學(xué)生的學(xué)習(xí)起點，精心預(yù)設(shè)了細(xì)節(jié)，教學(xué)就水到渠成了.二、敏銳發(fā)現(xiàn)，及時捕捉細(xì)節(jié)，使課堂充滿智慧教學(xué)細(xì)節(jié)稍縱即逝，要靠教師去捕捉.它猶如課堂的精靈，倏忽而至，稍縱即逝，讓人始料不及.這就需要教師做個有心人，及時捕捉，小心把握.若能謹(jǐn)慎地、智慧地處理好每一個教學(xué)細(xì)節(jié)，那“生命”就會不斷地給課堂注入新鮮血液，使課堂充滿智慧.1.捕捉“亮點”，閃耀智慧光芒亮點是學(xué)生學(xué)習(xí)的頓悟、靈感的萌發(fā)、瞬間的創(chuàng)造，稍縱即逝，我們必須用心傾聽、及時捕捉和充分肯定，讓智慧閃耀光芒.例如：在學(xué)習(xí)《時分的認(rèn)識》一課時，我設(shè)計了“快樂的學(xué)校生活”這樣一個情境，提前拍攝了一組學(xué)生在校的照片.師：同學(xué)們，來看一看你們是幾點到校上課的？學(xué)生都說已經(jīng)知道了.如何有效的利用學(xué)生的資源，以此打開突破口？幾秒的沉思后我果斷地把主動權(quán)交給了學(xué)生，這一放，帶出了一份精彩.生1：時針走過7就是7時，分針指著6就是30分，所以鐘面上的時間是7時30分.生2：時針在數(shù)字7和8之間是7時多，分針指著6表示一半就是30分.生3：時針走過7，還不到8，那就是7時多，分針指著數(shù)字6，五六三十就是7時30分.看，它的價值是否遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過教師的分析與講解.2.捕捉“異點”，迸發(fā)創(chuàng)新火花課堂上的意外，可以說是瞬息萬變，它往往會給我們帶來遺憾、驚喜、或者啟示什么的，就看你如何把握，把握得當(dāng)“意外”也會成為課堂里的一道彩虹.一次聽了“小數(shù)乘法”的課，在交流58.6×6的計算過程中有一個小細(xì)節(jié)，令人印象深刻：師：這名同學(xué)剛才做了一個很形象的動作，誰看到了？生：他先捂住了一個小數(shù)點.師：你知道這一捂算的是什么？這個算式發(fā)生了怎樣的變化？生：586×6，變成了整數(shù)乘法算式.師：58.6到586發(fā)生了怎樣的變化？那58.6×6的積會有怎樣的變化？教師抓住學(xué)生“捂”這一難得的細(xì)節(jié)，才有了上面真誠的課堂交流，才有了課堂的精彩.3.捕捉“誤點”，拓展生成空間課堂中出現(xiàn)的一些看似錯誤、片面的觀點，往往具有潛在的價值，若能巧加點化，差錯就會演變?yōu)橐淮涡碌膶W(xué)習(xí).例如在《因數(shù)和倍數(shù)》一課中：師問你能想辦法找出36的所有約數(shù)嗎？有名學(xué)生交流時答到：136，218，94，66.當(dāng)這名學(xué)生找因數(shù)找漏了，老師沒有放過這個錯誤，簡單的追尋結(jié)果，而是讓學(xué)生思考：他為什么會漏？從而讓學(xué)生的認(rèn)識更深一步，最后“竟然”感謝這名學(xué)生：“感謝你的錯誤讓大家的認(rèn)識更深一步，你自己也許以后會更注意的！”.老師對細(xì)節(jié)的處理不得不讓人贊嘆，不僅抓住了錯誤的教學(xué)資源，而且恰當(dāng)?shù)脑u價方式激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性.三、潛心研究，深入挖掘細(xì)節(jié)，讓課堂充滿魅力如果說及時準(zhǔn)確地捕捉細(xì)節(jié)是教師的“教學(xué)自覺”的話，那么準(zhǔn)確有效地挖掘細(xì)節(jié)則是一個教師“教育智慧”的體現(xiàn).細(xì)節(jié)猶如竹筍，每“剝”一層，就有一段“鮮活”呈現(xiàn)出來.教師若能一層一層“剝”下去，課堂就會精彩不斷.綜上所述，教學(xué)不僅是一門藝術(shù)，更是一門科學(xué)，需要嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真、扎扎實實的科學(xué)態(tài)度.無論是治學(xué)還是授課，小處都不可小視，細(xì)節(jié)都不可忽視.心渴望精彩、追求成功，成功卻了無蹤影；甘于平淡，認(rèn)真做好每個細(xì)節(jié)，成功與精彩卻不期而至.這也就是細(xì)節(jié)的魅力！自改革開放以來，我國青少年體育事業(yè)蓬勃發(fā)展，學(xué)校體育工作取得很大成績，青少年營養(yǎng)水平和形態(tài)發(fā)育水平不斷提高，極大地提升全民健康素質(zhì)。但是，我們必須清醒地看到一方面由于片面追求升學(xué)率的影響，社會和學(xué)校存在重智育、輕體育的傾向，因此學(xué)生課業(yè)負(fù)擔(dān)過重，休息和鍛煉時間嚴(yán)重不足。另一方面由于體育設(shè)施和條件不足，因此學(xué)生體育課和體育活動難以保證。目前，青少年學(xué)生體質(zhì)狀況不令人樂觀，學(xué)生耐力素質(zhì)、柔韌性素質(zhì)呈停滯和下降趨勢，肺活量有所下降，肥胖、超體重學(xué)生比率有所增長，近視率居高不下，缺乏抗挫折能力，意志比較薄弱，缺乏競爭意識和危機(jī)意識，等等。因此，教師應(yīng)當(dāng)不斷優(yōu)化教學(xué)方式與課堂設(shè)計，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣與鍛煉意識，為學(xué)生的體育鍛煉奠定良好堅實的基礎(chǔ)。1.小學(xué)體育游戲教學(xué)的特征1.1具有明確的目的。小學(xué)體育游戲教學(xué)具有明確目的性，即讓學(xué)生在快樂中學(xué)習(xí)，以愉悅的心情接受鍛煉，盡可能地享受體育鍛煉所帶來的樂趣和益處。無論做什么事都要有明確的目的，學(xué)習(xí)尤其如此。目的越明確，積極性越高；目標(biāo)越明確，為實現(xiàn)目標(biāo)付出的努力就越多，鍛煉的意志就越堅強(qiáng)。目標(biāo)有大目標(biāo)，也有小目標(biāo)，在體育教學(xué)中教師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生制定適合自身的鍛煉計劃與鍛煉目標(biāo)。1.2具有較強(qiáng)的教育性。小學(xué)體育游戲教學(xué)具有其積極的教學(xué)性。在游戲教學(xué)中，學(xué)生將體會到團(tuán)隊合作的快樂，將學(xué)會在快樂中學(xué)習(xí)，在團(tuán)隊中鍛煉自己的能力，理解團(tuán)隊精神，培養(yǎng)合作意識。同時，能夠塑造學(xué)生性格，使他們更合群。1.3方式較為靈活多變。體育教學(xué)實際上非常有趣。戶外課程使得教學(xué)方式因形式、內(nèi)容及設(shè)計而具有其他文化課程難以具有的靈活性。教師運用不同游戲設(shè)計進(jìn)行教學(xué)，將使學(xué)生始終以飽滿的熱情投入體育鍛煉。2.小學(xué)體育游戲教學(xué)的作用體育興趣就是人們力爭積極認(rèn)識和優(yōu)先從事體育活動的心理傾向。在身體素質(zhì)和原有技能水平大體一致的情況下，有體育興趣的人較無體育興趣的人活動效果更優(yōu)。這是因為體育興趣對體育學(xué)習(xí)和鍛煉有指向和強(qiáng)化作用。學(xué)生一旦對體育產(chǎn)生興趣，就會對此傾注更多時間和精力，產(chǎn)生持久注意，并能保持清晰的感知、周密的思維、牢固的記憶、豐富的想象，雖然體育活動要求他們付出較多體力，容易產(chǎn)生疲勞，但是他們還是精神飽滿，積極參與，全力投入，努力進(jìn)取。為此，體育教師應(yīng)在體育教學(xué)中最大限度地激發(fā)和培養(yǎng)學(xué)生的體育興趣。2.1對學(xué)生基本活動能力有推動作用，塑造學(xué)生的優(yōu)良品質(zhì)。體育課程對學(xué)生不但有強(qiáng)健體魄的作用，更有提高學(xué)生基本活動能力的效果。體育運動的集群性特征，為培養(yǎng)學(xué)生的群體意識、集體主義觀念與精神提供有利條件。體育教學(xué)大多都是以班、組、隊為單位組織進(jìn)行的，參與者的個人行為將影響集體的得失與榮譽。因此，通過體育鍛煉，可教育學(xué)生熱愛集體、關(guān)心集體、服從集體、維護(hù)集體，有效培養(yǎng)學(xué)生的群體意識和集體主義。2.2對學(xué)生的身體素質(zhì)有增強(qiáng)作用。體育鍛煉對身體生長發(fā)育有一定的促進(jìn)作用，體育鍛煉的刺激可直接作用于骨關(guān)節(jié)和肌肉等運動器官，并因而使之產(chǎn)生適應(yīng)性的變化。有規(guī)律地進(jìn)行體育鍛煉，達(dá)到從多方面促進(jìn)健康的目的。同時，積極參加體育鍛煉還可以阻礙、減少、避免疾病的發(fā)生，對人體疾病的預(yù)防、治療與康復(fù)有重要作用。對于處在生長發(fā)育期的小學(xué)生而言，體育鍛煉可以使他們在成長過程當(dāng)中更健康，更加快樂。2.3將學(xué)生對于體育的興趣充分激發(fā)出來。人對于某事的興趣不是生來就有的，而是在后期的實踐活動中逐漸形成的。教師要思考教學(xué)的內(nèi)容、程序，還要選擇合理的教學(xué)方法，針對學(xué)生不同的生理和心理情況，進(jìn)行區(qū)別對待，生動活潑地組織教學(xué)，以激發(fā)學(xué)生對體育的興趣。使其有特殊愛好的體育項目，提高運動成績，在體育實踐中培養(yǎng)其濃厚的體育興趣。2.4有助于學(xué)生創(chuàng)造力的培養(yǎng)。體育審美創(chuàng)造力是一種塑造和表現(xiàn)體育美的能力。對體育審美創(chuàng)造力的培養(yǎng)，有利于學(xué)生按照美的規(guī)律塑造和表現(xiàn)各種形式的體育美。所以，在體育教學(xué)中，應(yīng)通過各種體育運動形式，有意識地對學(xué)生的體育審美創(chuàng)造力進(jìn)行培養(yǎng)。比如，體育舞蹈教學(xué)中，教師可以引導(dǎo)學(xué)生自己創(chuàng)造動作；又如課前熱身運動環(huán)節(jié)，教師可鼓勵學(xué)生發(fā)散思維，創(chuàng)造各種形式的熱身操并教給學(xué)生。3.小學(xué)體育單元教學(xué)單元教學(xué)能夠使教學(xué)更加系統(tǒng)，更加有計劃性，同時使教學(xué)層次分明。例如，在進(jìn)行50米快速跑教學(xué)時，教師可以與一名學(xué)生進(jìn)行50米快速跑比賽，讓其余學(xué)生進(jìn)行觀察，再向?qū)W生提問：如何才能跑得快？然后，教師可以通過讓出一定距離，再與這名學(xué)生進(jìn)行第二次快速跑比賽，最后教師可引導(dǎo)學(xué)生討論，并得出加快步頻等結(jié)論。隨后，教師還可以讓學(xué)生分組進(jìn)行訓(xùn)練，在競爭中獲得提高。4.結(jié)語體育游戲是學(xué)生對體育鍛煉產(chǎn)生興趣的最好向?qū)?，在課堂教學(xué)中充分利用體育游戲，可以激發(fā)起學(xué)生對體育鍛煉的熱情，鞏固學(xué)生在課堂中的主體地位，培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊合作意識及組織紀(jì)律性。體育教師要根據(jù)學(xué)生的課程進(jìn)度及掌握程度，有選擇性地進(jìn)行教學(xué)，為體育學(xué)科的素質(zhì)教學(xué)助力。18中風(fēng)處理的新概念16、云無心以出岫，鳥倦飛而知還。18中中風(fēng)處理的新概念南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科倪秀石2中風(fēng)處理的新概念南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院2中風(fēng)處理的新概念●中風(fēng)是急診●

專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化治療●

溶栓治療的利與弊●

抗血小板藥與抗凝藥●

降纖治療●

神經(jīng)保護(hù)劑●

顱內(nèi)高壓與脫水劑●

血糖的調(diào)控●

血壓的調(diào)控●

下調(diào)腦區(qū)的激活3中風(fēng)處理的新概念●中風(fēng)是急診3中風(fēng)是急癥●

盡管中風(fēng)的死亡率和病殘率很高，許多患者及其家屬仍不認(rèn)識其癥狀，也不知道急診就診，給以后的診治帶來更多的麻煩●

國際中風(fēng)協(xié)會估計40%的美國人不知道中風(fēng)的先兆癥狀，只有1%的患者知道中風(fēng)是死亡的主要原因●

一項研究顯示在發(fā)病后24小時內(nèi)就診的患者只占42%，在發(fā)病后48小時內(nèi)就診的患者占67%4中風(fēng)是急癥●盡管中風(fēng)的死亡率和病殘率很高，許多患者及其家屬中風(fēng)是急癥●

群眾性的宣傳教育能明顯縮短患者的就診時間●

宣傳教育的目的主要在于鼓勵群眾1、立即認(rèn)識中風(fēng)癥狀2、認(rèn)識急診的必要性3、運用急診轉(zhuǎn)診措施4、應(yīng)立即到最適合的醫(yī)院就診5中風(fēng)是急癥●群眾性的宣傳教育能明顯縮短患者的就診時間5中風(fēng)在醫(yī)院內(nèi)早期處理●

目標(biāo):CT<25min;治療<1h●

1992年美國休斯敦8所醫(yī)院對112例在發(fā)病后6h內(nèi)就診的卒中病人調(diào)查： 28min/第一個醫(yī)生處理 123min/?？漆t(yī)生檢查 50～151min/CT 42～115min/EKG 324min/治療6中風(fēng)在醫(yī)院內(nèi)早期處理●目標(biāo):CT<25min;治中風(fēng)是急癥●

對醫(yī)護(hù)人員的宣傳教育也很重要。一項研究發(fā)現(xiàn)，流動急救員的假陽性誤診率可高達(dá)50%，即使訓(xùn)練有素的急救員也有25%的誤診率●

在沒有足夠的條件進(jìn)行療效明確的現(xiàn)代化治療前，不應(yīng)過于積極或臨時進(jìn)行治療●

專業(yè)中風(fēng)治療所或診療小組應(yīng)能提供最有效的治療，能降低死亡率和遠(yuǎn)期病殘率，獲得最佳的預(yù)后和較低的醫(yī)療費用7中風(fēng)是急癥●對醫(yī)護(hù)人員的宣傳教育也很重要。一項研究發(fā)現(xiàn)，流急性中風(fēng)治療的6D原則●

Detection(發(fā)現(xiàn))——早期發(fā)現(xiàn)癥狀●

Delivery(輸送入院)——迅速將患者送到醫(yī)院●

Door(住院)——分類后收住普通病房、中風(fēng)診 療所或ICU●

Data(數(shù)據(jù))——迅速CT檢查、體檢和病史采集●

Decision(決斷)——應(yīng)用藥物還是其他治療●

Drug(藥物)——適時開始治療8急性中風(fēng)治療的6D原則●Detection(發(fā)現(xiàn))——早中風(fēng)的標(biāo)準(zhǔn)化治療●生命體征的支持●詳細(xì)的診斷●經(jīng)分類后收入普通病房、中風(fēng)診療所或ICU●規(guī)定在何時邀請神經(jīng)外科或內(nèi)科會診●給合適患者進(jìn)行急性期的特異性治療●防止病情惡化和并發(fā)癥的出現(xiàn)●危險因素的糾正●二級預(yù)防●早期和晚期康復(fù)治療9中風(fēng)的標(biāo)準(zhǔn)化治療●生命體征的支持9中風(fēng)的標(biāo)準(zhǔn)化治療●對急性中風(fēng)治療作出書面規(guī)定是標(biāo)準(zhǔn)化治療的前提，規(guī)定應(yīng)預(yù)先印好以保證落實●應(yīng)規(guī)范中風(fēng)治療的每一個環(huán)節(jié)、每天和涉及的每一個專業(yè)內(nèi)容●參與中風(fēng)治療的每個人員所持的書面規(guī)定應(yīng)該標(biāo)準(zhǔn)化，而對每個患者則可個體化●診療原則的調(diào)整必須經(jīng)過負(fù)責(zé)中風(fēng)治療的醫(yī)師同意。規(guī)定能保證以何種順序完成哪些工作，而不是依靠各自的判斷來減少治療上的延遲10中風(fēng)的標(biāo)準(zhǔn)化治療●對急性中風(fēng)治療作出書面規(guī)定是標(biāo)準(zhǔn)化治療的中風(fēng)的標(biāo)準(zhǔn)化治療下列診療內(nèi)容須由負(fù)責(zé)中風(fēng)治療的醫(yī)師決定

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靜脈溶栓治療

●局部溶栓治療

●有占位效應(yīng)的腦水腫治療

●高血壓的治療

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氣管插管

●人工呼吸

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顱內(nèi)壓監(jiān)測

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顱內(nèi)壓增高的治療

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減壓手術(shù)11中風(fēng)的標(biāo)準(zhǔn)化治療下列診療內(nèi)容須由負(fù)責(zé)中風(fēng)治療的醫(yī)師決定11溶栓治療動脈溶栓

●時間窗：發(fā)病后3~6小時以內(nèi) ●設(shè)備條件：DSA ●再通率75% ●復(fù)發(fā)率10~20%12溶栓治療動脈溶栓 12動脈溶栓●

Wechsler等(1998年)報告Pittsburgh大學(xué)醫(yī)學(xué)中心1990年至1996年采用尿激酶動脈溶栓治療57例AIS，出院后失訪8例。對49例跟蹤隨訪?！?/p>

19例(39%)死亡，18例死于2個月內(nèi)，1例死于病后2年?！?/p>

30例成活隨訪1~7年(平均34個月) 22例(45%)正常或極輕殘廢(Barthel指數(shù)90~100) 4例(8%)中度殘廢(Barthel指數(shù)50~90) 4例(8%)重度殘廢(Barthel指數(shù)<50)●

17例(35%)于溶栓后數(shù)天內(nèi)發(fā)生腦出血，其中8例(47%)在隨訪時恢復(fù)極好13動脈溶栓●Wechsler等(1998年)報告Pittsb溶栓治療靜脈溶栓

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鏈激酶(SK) 癥狀性腦出血的發(fā)生率 和死亡率明顯高于對照 組，停止使用。

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尿激酶(UK) 尚未定論

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組織型纖溶酶原激活劑(t-PA) FDA已批準(zhǔn)t-PA可用于急性腦梗塞的治療。劑量0.9mg/kg，總量不超過90mg。先10%量靜推，余90%量1h內(nèi)靜滴。14溶栓治療靜脈溶栓14NINDS的靜脈溶栓報告AIS治療組 312例 對照組 312例時間窗 3小時rt-PA劑量 0.9mg/kg15NINDS的靜脈溶栓報告AIS治療組 312例15NINDS的靜脈溶栓報告3個月時療效 治療組 對照組恢復(fù)極滿意 31% 20%嚴(yán)重殘廢 22% 27%死亡 17% 21%36h內(nèi)癥狀性腦出血 6.4% 0.6%

16NINDS的靜脈溶栓報告3個月時療效16ECASS的靜脈溶栓報告AIS治療組 310例 對照組 305例時間窗 6小時rt-PA劑量 1.1mg/kg17ECASS的靜脈溶栓報告AIS治療組 310例17ECASS的靜脈溶栓報告3個月時療效治療組與對照組的死亡率比值為 1.5治療組與對照組恢復(fù)到極滿意的比值為 2.2 治療組 對照組死亡 22.4% 15.8%36h內(nèi)癥狀性腦出血 20% 6.6%18ECASS的靜脈溶栓報告3個月時療效18溶栓治療的指針●美國AHA和AAN對t-PA治療急性腦梗塞的溶栓治療的建議如下：

1.發(fā)病3小時內(nèi)使用 2.不推薦使用靜脈鏈激酶 3.須經(jīng)腦卒中診斷專業(yè)的醫(yī)師確診和影像學(xué)專業(yè)醫(yī) 師評定后方可進(jìn)行 4.緊急輔助治療與控制出血并發(fā)癥的設(shè)備必須到位就 緒 5.對國立衛(wèi)生研究院(NIH)腦卒中評分超過22分的嚴(yán)重 腦卒中病人給予溶栓治療必須小心謹(jǐn)慎 6.由于溶栓藥物的應(yīng)用帶來了嚴(yán)重出血的實際危險， 所以無論何時，若有可能，應(yīng)在開始治療之前與病 人及家屬討論從t-PA可能收益時面臨的風(fēng)險19溶栓治療的指針●美國AHA和AAN對t-PA治療急性腦梗塞

7.必須排除以下情況者才能入選：a.口服抗凝藥物或凝血酶原時間>15秒b．先前48小時內(nèi)用過肝素且部分凝血活酶時間延長c．血小板計數(shù)<100×106/Ld．病前3個月內(nèi)已有過1次腦卒中或嚴(yán)重頭部外傷e．前14天內(nèi)接受過大手術(shù)f．BP>185/110mmHgg．神經(jīng)系統(tǒng)體征迅速改善20 7.必須排除以下情況者才能入選：20

h、孤立性輕度神經(jīng)功能缺損，如單純共濟(jì)失調(diào)，單純感覺缺損，單純構(gòu)音障礙或輕度肌力減退i．先前發(fā)生過顱內(nèi)出血j．血糖<500mg/L或>4000mg/Lk．腦卒中起病時伴有癲癇發(fā)作l．最近21天有胃腸或泌尿系出血m．新近發(fā)生過心肌梗塞21 h、孤立性輕度神經(jīng)功能缺損，如單純共濟(jì)失調(diào)，溶栓治療的合適病例選擇●德國科隆大學(xué)醫(yī)學(xué)院(1998)為開展溶栓治療而在當(dāng)?shù)亟⒌募痹\轉(zhuǎn)院系統(tǒng)，連續(xù)轉(zhuǎn)院216例AIS，僅60例(28%)符合靜脈溶栓條件●美國休斯敦大學(xué)醫(yī)學(xué)院(1996)住院AIS符合靜脈溶栓治療者僅6%●社區(qū)醫(yī)院住院AIS符合靜脈溶栓治療者只有1.1%●ECASS(1995)615例AIS，事后分析發(fā)現(xiàn)109例不該入選22溶栓治療的合適病例選擇●德國科隆大學(xué)醫(yī)學(xué)院(1998)為溶栓治療的合適病例選擇Bamford(1991,Lancet)提出的急性腦梗塞的分型

●全前循環(huán)梗塞（TACI） 17%

●部分前循環(huán)梗塞（PACI） 34%●后循環(huán)梗塞（POCI） 24%●腔隙性梗塞（LACI） 25%23溶栓治療的合適病例選擇Bamford(1991,Lanc溶栓治療的合適病例選擇★Berroushot(1998)對101例MCA區(qū)AIS患者在發(fā)病6h內(nèi)進(jìn)行99mTc-ECD-SPECT檢查，7天后隨訪臨床和CT●

74例可見局灶放射活性缺損，ROI的放射性活性≤健側(cè)半球的70%，患者7天后均有神經(jīng)功能缺損和CT梗塞灶●

27例未見局灶放射性缺損，ROI的放射性活性>健側(cè)半球的70%，7天后已無癥狀（TIA/RIND）●

8例SPECT可見完全放射性缺損，結(jié)果都死亡

24溶栓治療的合適病例選擇★Berroushot(1998)對1國內(nèi)尿激酶溶栓的入選標(biāo)準(zhǔn)

●

發(fā)病后6小時內(nèi)，且CT已除外顱內(nèi)出血及明顯 低密度改變

●

若CT正常(與神經(jīng)功能缺損不對應(yīng)的腔梗不受 影響)，卒中為進(jìn)展性或肢體癱瘓不全，溶栓 治療可延長至發(fā)病12小時

●

無明顯的意識障礙

●

有嚴(yán)重的肢體偏癱(肌力0～3級)

●

年齡<80歲

●

患者或家屬簽字同意25國內(nèi)尿激酶溶栓的入選標(biāo)準(zhǔn)25國內(nèi)尿激酶溶栓的淘汰標(biāo)準(zhǔn)

●

溶栓治療前臨床癥狀已出現(xiàn)明顯改善●

有腦出血或SAH史●

近6個月內(nèi)有腦梗塞史●

各種出血性疾病或已知出血傾向●

未控制的高血壓26國內(nèi)尿激酶溶栓的淘汰標(biāo)準(zhǔn) ●溶栓治療前臨床癥狀已出現(xiàn)明顯國內(nèi)尿激酶溶栓治療

劑量及方法

●

UK100～200萬U30分鐘內(nèi)靜脈滴注

●

若UK治療后肌力恢復(fù)2級或2級以上，則減 慢滴速，此后追加劑量≤25萬U；若給藥45分鐘內(nèi)無明顯改善，以后10～30分鐘追加UK25～50萬U●

溶栓后立即給予靜滴甘露醇和低右●

6～24小時開始口服阿司匹林27國內(nèi)尿激酶溶栓治療

劑量及方法●UK100～200萬U溶栓治療的時間窗●

在缺血腦組織壞死之前進(jìn)行溶栓是溶栓治療的前提條件。但目前的檢查手段尚不能在超早期溶栓時確定腦組織是否已壞死●

1977年Astrup根據(jù)腦局灶性(MCAO)缺血模型缺血壞死周邊區(qū)局部腦血流(rCBF)降低至15ml/100g/min，腦電活動消失而細(xì)胞外K＋活性無多大變化，而其中心壞死區(qū)rCBF降低至6ml/100g/min時K＋突然增高，神經(jīng)元大量壞死●

中心壞死區(qū)和周邊半暗帶是一個動態(tài)的病理生理過程。梗塞后溶栓治療的時間窗究竟有多長？６小時，腦保護(hù)28溶栓治療的時間窗●在缺血腦組織壞死之前進(jìn)行溶栓是溶栓治療的影響溶栓治療時間窗的因素●

種屬：小鼠<2~3h，猴和人>6h●

臨床病情：重——短，輕——長●

腦梗塞類型：栓塞——短，血栓——長●

側(cè)枝循環(huán)●

體溫和腦組織的代謝率●

神經(jīng)保護(hù)劑●

腦細(xì)胞內(nèi)外環(huán)境如水電、酸鹼平衡●

局部腦血壓的調(diào)節(jié)功能29影響溶栓治療時間窗的因素●種屬：小鼠<2~3h，猴和人>溶栓引起腦出血的主要危險因素●

溶栓治療距發(fā)病時間超過6~12小時●

溶栓治療前CT已經(jīng)顯示大片腦梗塞●

未控制的高血壓（BP>180~200/100mmHg）●

溶栓藥劑量過大●

臨床病情太重，NIH卒中評分>37分(范圍 0~43分,正常0分)30溶栓引起腦出血的主要危險因素●溶栓治療距發(fā)病時間超過6~抗血小板藥和抗凝藥

●

阿司匹林能有效預(yù)防再次卒中

●

發(fā)病前已用阿司匹林的患者，發(fā)病后癥狀較輕

●

抵克立得比阿司匹林更有效，但副作用較大

●

口服抗凝藥能有效預(yù)防心源性腦栓塞(INR2~3)

●

低分子肝素治療AIS的臨床療效有爭論

31抗血小板藥和抗凝藥 ●阿司匹林能有效預(yù)防再次卒中31降纖治療

●

降纖酶的藥理作用

降低血纖維蛋白原濃度降低血粘度增加紅細(xì)胞變形能力

刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌t-PA

32降纖治療 ●降纖酶的藥理作用32降纖治療●

降纖酶的種類

安克洛酶（Ancrod）

東菱克栓酶

降纖酶

其他33降纖治療●降纖酶的種類33降纖治療●安克洛酶（Ancrod）

Pollak等報告：20例AISvs對照組

0.5U/kg,6h靜脈滴注，7天，

目標(biāo)Fg<100mg%

3個月時用斯堪的納維亞卒中量表（SSS）評分，治療組vs對照組高30%治療期間未見出血和在梗塞34降纖治療●安克洛酶（Ancrod）34●安克洛酶（Ancrod）

一組隨機(jī)雙盲對照研究：132例AIS,<6h入院，64例安克洛酶vs68對照組

0.5U/kg,Vgtt,7天

23%（15人）Fg<100mg%

7d,3m時SSS評分治療組好于對照組

Fg<130mg%組好于Fg>130mg%組

3個月死亡率治療組有低于對照組的趨勢，1年時死亡率治療組低于對照組達(dá)到統(tǒng)計學(xué)上顯著性差異。二組出血無差異35●安克洛酶（Ancrod）35●安克洛酶（Ancrod）1993年國際多中心研究：307例AIS，<3h，SSS<40分，除外出血、嚴(yán)重貧血、BP>185/105、嚴(yán)重并發(fā)癥、癥狀呈迅速進(jìn)展者0.5～1.0U/kg,6h內(nèi)Vgtt,維持72h，目標(biāo)Fg40～70mg%,共5天，不用肝素、抗凝劑、抗血小板等藥Fg:351mg—246mg/3h—103mg/6h—53mg/9h6l例出血36●安克洛酶（Ancrod）36●東菱克栓酶10U、5U、5U●降纖酶

10U3天，5U4天37●東菱克栓酶37溶栓、抗栓、抗凝、降纖●

概念不一樣●

作用機(jī)制不一樣●

適應(yīng)癥不一樣●

用藥時間不一樣●

風(fēng)險不一樣●

療效不一樣38溶栓、抗栓、抗凝、降纖●概念不一樣38腦出血繼續(xù)出血及其影響因素

●

CT標(biāo)準(zhǔn)：V2V112.5cm3或V2/V11.4

●發(fā)生時間和發(fā)生率：6h內(nèi)83%，6～24h17%

●與病情的關(guān)系：增加死亡率，應(yīng)及早手術(shù)

●影響因素：年齡較輕、部位較深、血腫形態(tài)不 規(guī)則、長期飲酒、肝功損害、病前 服用阿司匹林或其他抗血小板藥、 持續(xù)性高血壓、急驟過度脫水●腦出血后凝血、抗凝、纖溶狀態(tài)39腦出血繼續(xù)出血及其影響因素 ●CT標(biāo)準(zhǔn)：V2V112.SAH

●

抗纖溶藥的利弊

●抗腦血管痙攣

Nimodipe

Fasudil40SAH ●抗纖溶藥的利弊40神經(jīng)保護(hù)劑1.

鈣離子拮抗劑（Nimodipine與西比靈）41神經(jīng)保護(hù)劑1.鈣離子拮抗劑41鈣離子拮抗劑分類

(WHO,1985)

慢鈣通道選擇型

非慢鈣通道選擇型

IIIIIIIVVVI抑制動脈平滑肌電壓操縱鈣通道 + + + + + +抑制動脈平滑肌受體操縱鈣通道 + + + + + +抑制心肌慢鈣通道 + + + — — —起搏細(xì)胞鈣依賴電活動 + + + 0 + +抑制心肌收縮力 + + — — 0 0低血壓 + + + — 0 042鈣離子拮抗劑分類

(WHO,1985) 慢鈣通道選擇鈣離子拮抗劑分類

(WHO,1985)

慢鈣通道選擇型

非慢鈣通道選擇型

IIIIIIIVVVI抑制鈣超載細(xì)胞保護(hù)作用 腦細(xì)胞 0 0 0 + 0 0 心肌 + + + + + + 血管壁 + + + + + + 腎臟 + + + 0 0 0抑制紅細(xì)胞硬變 + + 0 + 0 0抑制血管平滑肌內(nèi)肌源性活動 + + + — 0 043鈣離子拮抗劑分類

(WHO,1985) 慢鈣通道選擇神經(jīng)保護(hù)劑 Nimodipine的藥理作用

●

增加正常和腦缺血動物rCBF，無盜血現(xiàn)象，一般伴有不同程度的血壓下降?！?/p>

對全腦和局灶性腦缺血后神經(jīng)元有防治凋亡的保護(hù)作用。44神經(jīng)保護(hù)劑 Nimodipine的藥理作用44神經(jīng)保護(hù)劑

Nimodipine的臨床研究

●

3719例腦梗塞，發(fā)病后12h內(nèi)口服Nimodipine120mg/d，1個月和3個月時死亡率比安慰劑組高，1年后療效與安慰劑組相同?！?/p>

美國和歐洲2個多中心研究，Nimodipine靜滴2mg/h，發(fā)現(xiàn)試驗中直接與血壓下降有關(guān)的死亡率增加，中途終止試驗。45神經(jīng)保護(hù)劑 Nimodipine的臨床研究45神經(jīng)保護(hù)劑西比靈的藥理作用特點具有血液動力學(xué)方面的安全性，既無心臟抑制作用，也無血管擴(kuò)張作用。能夠有效防止腦血管收縮。僅能防止病理性鈣超載，對生理性鈣運轉(zhuǎn)無影響。能透過血腦屏障，直接作用于腦細(xì)胞。增加神經(jīng)元對缺血的耐受性。缺血前后給藥均有效。起效迅速，作用持久。46神經(jīng)保護(hù)劑西比靈的藥理作用特點46神經(jīng)保護(hù)劑2.Glu受體拮抗劑

●缺血——Glu過度釋放——NMDA受體（GV150526）——鈣超載——細(xì)胞凋亡●缺血——Glu過度釋放——AMPA受體——缺血組織中鈉及細(xì)胞內(nèi)鈣蓄積●鈉通道阻滯劑（羅比唑）——抑制突觸前Glu釋放47神經(jīng)保護(hù)劑2.Glu受體拮抗劑47神經(jīng)保護(hù)劑3.抗氧化劑、自由基清除劑●21-氨基類固醇替拉扎特

●依布硒啉4.

GABA激動劑●氯甲噻唑

48神經(jīng)保護(hù)劑3.抗氧化劑、自由基清除劑48神經(jīng)保護(hù)劑5.細(xì)胞間粘附分子抗體●Enlimomab6.

生長因子●堿性成纖維生長因子（bFGF）●胰島素樣生長因子●腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子●成骨蛋白I49神經(jīng)保護(hù)劑5.細(xì)胞間粘附分子抗體49神經(jīng)保護(hù)劑7.NO合成酶抑制劑●選擇性抑制神經(jīng)元型NO合成酶（nNOS）和誘導(dǎo)型NO合成酶（iNOS），而不抑制內(nèi)皮細(xì)胞型NO合成酶●ARL17477●7-硝基吲哚50神經(jīng)保護(hù)劑7.NO合成酶抑制劑50神經(jīng)保護(hù)劑8.

低溫療法●低溫的腦保護(hù)作用●藥物低溫?zé)o腦保護(hù)作用●全身低溫與局灶低溫51神經(jīng)保護(hù)劑8.低溫療法51神經(jīng)保護(hù)劑9.

糖皮質(zhì)激素（GC）●

卒中后GC增高●

腦缺血后，GC對新生動物有神經(jīng)保護(hù)作用，對成年動物則將增加神經(jīng)元對缺血性損傷的易感性●

GC不能促進(jìn)心跳驟停所致的缺血后神經(jīng)功能恢復(fù)52神經(jīng)保護(hù)劑9.糖皮質(zhì)激素（GC）52●糖皮質(zhì)激素（GC）的作用機(jī)制

GC增強(qiáng)谷氨酸的神經(jīng)興奮毒性

GC破壞能量產(chǎn)生、增加能量消耗、抑制葡萄糖轉(zhuǎn)運而加重缺血性損傷

GC促進(jìn)神經(jīng)元的鈣超載

GC減輕腦水腫

GC不影響腦血流量

GC抑制腦缺血后的炎癥反應(yīng)

GC過低或過高都有誘發(fā)神經(jīng)細(xì)胞凋亡的作用

GC對缺血再灌注后NOS沒有影響53●糖皮質(zhì)激素（GC）的作用機(jī)制53神經(jīng)保護(hù)劑9.

鎂鹽●

正常血鎂濃度0.7～1.05mmol/L●

阻滯興奮性氨基酸介導(dǎo)的鈣離子內(nèi)流●

抗腦血管痙攣、舒張腦循環(huán)，增加腦血流●

抗氧化作用●

抑制去極化●

體外試驗顯示有神經(jīng)保護(hù)作用●

動物體內(nèi)試驗也顯示有神經(jīng)保護(hù)作用●

臨床研究顯示有神經(jīng)保護(hù)趨勢，但無統(tǒng)計學(xué)差異●

一項大規(guī)模、多中心國際性的MgSO4治療腦梗塞的臨床試驗正在進(jìn)行之中54神經(jīng)保護(hù)劑9.鎂鹽54顱內(nèi)高壓與脫水劑●

不必進(jìn)行常規(guī)的顱內(nèi)壓監(jiān)測●

抬高頭部及上身●

輕度過度換氣●

脫水劑的應(yīng)用指針●

小劑量125ml與全量250ml甘露醇的應(yīng)用●

甘露醇脫水療效的有限性●

不同脫水劑（甘油、速尿、白蛋白）的互補(bǔ)作用55顱內(nèi)高壓與脫水劑55腦卒中急性期血糖的調(diào)控●

腦卒中急性期高血糖產(chǎn)生的原因●

腦卒中急性期高血糖的處理使用胰島素胰島素的神經(jīng)保護(hù)作用糖尿病患者血糖6.7～10mmol/L24～48h不輸葡萄糖液●

腦卒中急性期低血糖產(chǎn)生的原因及處理56腦卒中急性期血糖的調(diào)控●腦卒中急性期高血糖產(chǎn)生的原因56血壓的調(diào)控●

卒中后的血壓變化與腦灌注●

腦卒中急性期死亡率與血壓呈“U”相關(guān)，血壓在140～180mmHg死亡率最低●

美國卒中治療指南認(rèn)為：僅在間隔5~10分鐘連續(xù)2~3次都測得收縮壓高于220mmHg或平均于130mmHg才考慮使用溫和的降壓藥57血壓的調(diào)控●卒中后的血壓變化與腦灌注57下調(diào)腦區(qū)的激活●

急性卒中患者在梗塞區(qū)腦血流量下降的同時，對側(cè)相應(yīng)區(qū)域的腦血流量也不同程度降低●

下調(diào)腦區(qū)的機(jī)制是左右功能聯(lián)絡(luò)的減少●

下調(diào)腦區(qū)的功能激活有助于病人功能的恢復(fù)●

腦卒中數(shù)年后的康復(fù)鍛煉對病人的功能康復(fù)仍然是有幫助的58下調(diào)腦區(qū)的激活●急性卒中患者在梗塞區(qū)腦血流量下降的同時，小結(jié)●中風(fēng)是急診●

專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化治療●

溶栓治療的利與弊●

抗血小板藥與抗凝藥●

降纖治療●

神經(jīng)保護(hù)劑●

顱內(nèi)高壓與脫水劑●

血糖的調(diào)控●

血壓的調(diào)控●

下調(diào)腦區(qū)的激活59小結(jié)●中風(fēng)是急診59謝謝60謝謝6051、天下之事常成于困約，而敗于奢靡?！懹?/p>

52、生命不等于是呼吸，生命是活動?！R梭

53、偉大的事業(yè)，需要決心，能力，組織和責(zé)任感?！撞飞?/p>

54、唯書籍不朽?！獑烫?/p>

55、為中華之崛起而讀書。——周恩來謝謝！51、天下之事常成于困約，而敗于奢靡?！懹?/p>

52、18中風(fēng)處理的新概念16、云無心以出岫，鳥倦飛而知還。17、童孺縱行歌，斑白歡游詣。18、福不虛至，禍不易來。19、久在樊籠里，復(fù)得返自然。20、羈鳥戀舊林，池魚思故淵。18中風(fēng)處理的新概念18中風(fēng)處理的新概念16、云無心以出岫，鳥倦飛而知還。17、童孺縱行歌，斑白歡游詣。18、福不虛至，禍不易來。19、久在樊籠里，復(fù)得返自然。20、羈鳥戀舊林，池魚思故淵。中風(fēng)處理的新概念南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科倪秀石2中風(fēng)處理的新概念●中風(fēng)是急診●專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化治療●溶栓治療的利與弊●抗血小板藥與抗凝藥●降纖治療●神經(jīng)保護(hù)劑●顱內(nèi)高壓與脫水劑●血糖的調(diào)控●血壓的調(diào)控●下調(diào)腦區(qū)的激活3細(xì)節(jié)成就精彩.一位著名的演藝界人士說過一句話：“沒有多少人能記住整部電影的過程，但卻能記住某一閃亮的細(xì)節(jié).”從這個意義上說，一個令人難忘的細(xì)節(jié)常常成就了一部好電影.同樣，一節(jié)課由許許多多的教學(xué)細(xì)節(jié)組成.細(xì)節(jié)雖小，卻能透射出教育的大理念、大智慧，課堂的精彩往往也是在教學(xué)細(xì)節(jié)中生成.正所謂“一滴水可以映射出太陽的光輝”.我們只有在教學(xué)中精心打造細(xì)節(jié)、密切關(guān)注細(xì)節(jié)，才能讓課堂充滿靈性，洋溢智慧，充滿魅力……下面，筆者就自己的教學(xué)實踐，來談?wù)剬虒W(xué)細(xì)節(jié)的把握：一、因勢利導(dǎo)，精心預(yù)設(shè)細(xì)節(jié)，讓課堂充滿靈性教學(xué)有預(yù)設(shè)的一面.凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢.有些教學(xué)細(xì)節(jié)表面上看似信手拈來，實質(zhì)上卻是教師的匠心獨運、蓄意安排.雖然無法預(yù)料課堂會生成些什么，但至少我們可以預(yù)設(shè)一些細(xì)節(jié)，預(yù)約一些精彩，讓課堂充滿靈性.1.深入研讀教材，精心預(yù)設(shè)細(xì)節(jié)教材是學(xué)生學(xué)習(xí)的重要課程資源，教師在使用教材時應(yīng)深入研讀教材，精心預(yù)設(shè)細(xì)節(jié)，有效地對教材進(jìn)行二次開發(fā)和創(chuàng)新化建構(gòu)，在課堂上有效地實現(xiàn)教師、學(xué)生與文本之間的三重對話，使學(xué)生在獲得豐富情感體驗的同時，得到不同程度的發(fā)展.如在教學(xué)“千克和克”時，我打破課堂教學(xué)的局限，課前讓學(xué)生到社會大課堂中去調(diào)查幾種物品的包裝，并記下他們的重量再在課堂上交流調(diào)查結(jié)果.學(xué)生獲得了大量信息：如一袋餅干重120克、一袋食鹽重500克、一帶面粉重25千克、一小袋方便面重60克……學(xué)生對“千克和克”有了初步了解和認(rèn)識，再用手掂量一下120克、500克……到底有多重，增強(qiáng)了感性認(rèn)識，使數(shù)學(xué)知識在體驗中理解、深化.在這洋溢動態(tài)和生命的細(xì)節(jié)教學(xué)中，學(xué)生在接受書本熏染的同時，又不斷地受到豐富多彩現(xiàn)實世界的碰撞與沖擊，使學(xué)生從教材走向生活，真正體驗到數(shù)學(xué)的應(yīng)用價值.2.關(guān)注學(xué)生學(xué)習(xí)起點，精心預(yù)設(shè)細(xì)節(jié)數(shù)學(xué)教學(xué)活動必須建立在學(xué)生的認(rèn)識發(fā)展水平和已有知識經(jīng)驗上，即是要關(guān)注學(xué)生學(xué)習(xí)的起點.教學(xué)中，教師應(yīng)用學(xué)生的眼光來審視教學(xué)內(nèi)容，精心預(yù)設(shè)細(xì)節(jié)，想學(xué)生所想，疑學(xué)生所疑，才能提高課堂教學(xué)的實效.如教學(xué)“長方體和正方體的特征”時，用電腦出示一張長方形水晶照片，讓學(xué)生猜一猜照片表面是什么圖形.學(xué)生回答后，又進(jìn)行設(shè)疑：“為了美觀，老師想給照片四周鑲上金屬條，可是剛鑲了兩邊，材料就用完了，請同學(xué)們幫老師算一算，我應(yīng)該再買多長的金屬條才能正好把水晶照片的另外兩邊鑲好？”學(xué)生馬上得出答案.于是我追問：“你是怎么知道的？”學(xué)生利用已有的經(jīng)驗解釋：“因為另外兩條邊的長度與已經(jīng)鑲好的兩條邊長度相等.”“怎樣證明你們的猜想是正確的？”學(xué)生馬上行動起來，每個人都在想辦法證明自己的發(fā)現(xiàn)是正確的.有的用長方形折紙，有的用尺子量……正是教師關(guān)注了學(xué)生的學(xué)習(xí)起點，精心預(yù)設(shè)了細(xì)節(jié)，教學(xué)就水到渠成了.二、敏銳發(fā)現(xiàn)，及時捕捉細(xì)節(jié)，使課堂充滿智慧教學(xué)細(xì)節(jié)稍縱即逝，要靠教師去捕捉.它猶如課堂的精靈，倏忽而至，稍縱即逝，讓人始料不及.這就需要教師做個有心人，及時捕捉，小心把握.若能謹(jǐn)慎地、智慧地處理好每一個教學(xué)細(xì)節(jié)，那“生命”就會不斷地給課堂注入新鮮血液，使課堂充滿智慧.1.捕捉“亮點”，閃耀智慧光芒亮點是學(xué)生學(xué)習(xí)的頓悟、靈感的萌發(fā)、瞬間的創(chuàng)造，稍縱即逝，我們必須用心傾聽、及時捕捉和充分肯定，讓智慧閃耀光芒.例如：在學(xué)習(xí)《時分的認(rèn)識》一課時，我設(shè)計了“快樂的學(xué)校生活”這樣一個情境，提前拍攝了一組學(xué)生在校的照片.師：同學(xué)們，來看一看你們是幾點到校上課的？學(xué)生都說已經(jīng)知道了.如何有效的利用學(xué)生的資源，以此打開突破口？幾秒的沉思后我果斷地把主動權(quán)交給了學(xué)生，這一放，帶出了一份精彩.生1：時針走過7就是7時，分針指著6就是30分，所以鐘面上的時間是7時30分.生2：時針在數(shù)字7和8之間是7時多，分針指著6表示一半就是30分.生3：時針走過7，還不到8，那就是7時多，分針指著數(shù)字6，五六三十就是7時30分.看，它的價值是否遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過教師的分析與講解.2.捕捉“異點”，迸發(fā)創(chuàng)新火花課堂上的意外，可以說是瞬息萬變，它往往會給我們帶來遺憾、驚喜、或者啟示什么的，就看你如何把握，把握得當(dāng)“意外”也會成為課堂里的一道彩虹.一次聽了“小數(shù)乘法”的課，在交流58.6×6的計算過程中有一個小細(xì)節(jié)，令人印象深刻：師：這名同學(xué)剛才做了一個很形象的動作，誰看到了？生：他先捂住了一個小數(shù)點.師：你知道這一捂算的是什么？這個算式發(fā)生了怎樣的變化？生：586×6，變成了整數(shù)乘法算式.師：58.6到586發(fā)生了怎樣的變化？那58.6×6的積會有怎樣的變化？教師抓住學(xué)生“捂”這一難得的細(xì)節(jié)，才有了上面真誠的課堂交流，才有了課堂的精彩.3.捕捉“誤點”，拓展生成空間課堂中出現(xiàn)的一些看似錯誤、片面的觀點，往往具有潛在的價值，若能巧加點化，差錯就會演變?yōu)橐淮涡碌膶W(xué)習(xí).例如在《因數(shù)和倍數(shù)》一課中：師問你能想辦法找出36的所有約數(shù)嗎？有名學(xué)生交流時答到：136，218，94，66.當(dāng)這名學(xué)生找因數(shù)找漏了，老師沒有放過這個錯誤，簡單的追尋結(jié)果，而是讓學(xué)生思考：他為什么會漏？從而讓學(xué)生的認(rèn)識更深一步，最后“竟然”感謝這名學(xué)生：“感謝你的錯誤讓大家的認(rèn)識更深一步，你自己也許以后會更注意的！”.老師對細(xì)節(jié)的處理不得不讓人贊嘆，不僅抓住了錯誤的教學(xué)資源，而且恰當(dāng)?shù)脑u價方式激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性.三、潛心研究，深入挖掘細(xì)節(jié)，讓課堂充滿魅力如果說及時準(zhǔn)確地捕捉細(xì)節(jié)是教師的“教學(xué)自覺”的話，那么準(zhǔn)確有效地挖掘細(xì)節(jié)則是一個教師“教育智慧”的體現(xiàn).細(xì)節(jié)猶如竹筍，每“剝”一層，就有一段“鮮活”呈現(xiàn)出來.教師若能一層一層“剝”下去，課堂就會精彩不斷.綜上所述，教學(xué)不僅是一門藝術(shù)，更是一門科學(xué)，需要嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真、扎扎實實的科學(xué)態(tài)度.無論是治學(xué)還是授課，小處都不可小視，細(xì)節(jié)都不可忽視.心渴望精彩、追求成功，成功卻了無蹤影；甘于平淡，認(rèn)真做好每個細(xì)節(jié)，成功與精彩卻不期而至.這也就是細(xì)節(jié)的魅力！自改革開放以來，我國青少年體育事業(yè)蓬勃發(fā)展，學(xué)校體育工作取得很大成績，青少年營養(yǎng)水平和形態(tài)發(fā)育水平不斷提高，極大地提升全民健康素質(zhì)。但是，我們必須清醒地看到一方面由于片面追求升學(xué)率的影響，社會和學(xué)校存在重智育、輕體育的傾向，因此學(xué)生課業(yè)負(fù)擔(dān)過重，休息和鍛煉時間嚴(yán)重不足。另一方面由于體育設(shè)施和條件不足，因此學(xué)生體育課和體育活動難以保證。目前，青少年學(xué)生體質(zhì)狀況不令人樂觀，學(xué)生耐力素質(zhì)、柔韌性素質(zhì)呈停滯和下降趨勢，肺活量有所下降，肥胖、超體重學(xué)生比率有所增長，近視率居高不下，缺乏抗挫折能力，意志比較薄弱，缺乏競爭意識和危機(jī)意識，等等。因此，教師應(yīng)當(dāng)不斷優(yōu)化教學(xué)方式與課堂設(shè)計，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣與鍛煉意識，為學(xué)生的體育鍛煉奠定良好堅實的基礎(chǔ)。1.小學(xué)體育游戲教學(xué)的特征1.1具有明確的目的。小學(xué)體育游戲教學(xué)具有明確目的性，即讓學(xué)生在快樂中學(xué)習(xí)，以愉悅的心情接受鍛煉，盡可能地享受體育鍛煉所帶來的樂趣和益處。無論做什么事都要有明確的目的，學(xué)習(xí)尤其如此。目的越明確，積極性越高；目標(biāo)越明確，為實現(xiàn)目標(biāo)付出的努力就越多，鍛煉的意志就越堅強(qiáng)。目標(biāo)有大目標(biāo)，也有小目標(biāo)，在體育教學(xué)中教師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生制定適合自身的鍛煉計劃與鍛煉目標(biāo)。1.2具有較強(qiáng)的教育性。小學(xué)體育游戲教學(xué)具有其積極的教學(xué)性。在游戲教學(xué)中，學(xué)生將體會到團(tuán)隊合作的快樂，將學(xué)會在快樂中學(xué)習(xí)，在團(tuán)隊中鍛煉自己的能力，理解團(tuán)隊精神，培養(yǎng)合作意識。同時，能夠塑造學(xué)生性格，使他們更合群。1.3方式較為靈活多變。體育教學(xué)實際上非常有趣。戶外課程使得教學(xué)方式因形式、內(nèi)容及設(shè)計而具有其他文化課程難以具有的靈活性。教師運用不同游戲設(shè)計進(jìn)行教學(xué)，將使學(xué)生始終以飽滿的熱情投入體育鍛煉。2.小學(xué)體育游戲教學(xué)的作用體育興趣就是人們力爭積極認(rèn)識和優(yōu)先從事體育活動的心理傾向。在身體素質(zhì)和原有技能水平大體一致的情況下，有體育興趣的人較無體育興趣的人活動效果更優(yōu)。這是因為體育興趣對體育學(xué)習(xí)和鍛煉有指向和強(qiáng)化作用。學(xué)生一旦對體育產(chǎn)生興趣，就會對此傾注更多時間和精力，產(chǎn)生持久注意，并能保持清晰的感知、周密的思維、牢固的記憶、豐富的想象，雖然體育活動要求他們付出較多體力，容易產(chǎn)生疲勞，但是他們還是精神飽滿，積極參與，全力投入，努力進(jìn)取。為此，體育教師應(yīng)在體育教學(xué)中最大限度地激發(fā)和培養(yǎng)學(xué)生的體育興趣。2.1對學(xué)生基本活動能力有推動作用，塑造學(xué)生的優(yōu)良品質(zhì)。體育課程對學(xué)生不但有強(qiáng)健體魄的作用，更有提高學(xué)生基本活動能力的效果。體育運動的集群性特征，為培養(yǎng)學(xué)生的群體意識、集體主義觀念與精神提供有利條件。體育教學(xué)大多都是以班、組、隊為單位組織進(jìn)行的，參與者的個人行為將影響集體的得失與榮譽。因此，通過體育鍛煉，可教育學(xué)生熱愛集體、關(guān)心集體、服從集體、維護(hù)集體，有效培養(yǎng)學(xué)生的群體意識和集體主義。2.2對學(xué)生的身體素質(zhì)有增強(qiáng)作用。體育鍛煉對身體生長發(fā)育有一定的促進(jìn)作用，體育鍛煉的刺激可直接作用于骨關(guān)節(jié)和肌肉等運動器官，并因而使之產(chǎn)生適應(yīng)性的變化。有規(guī)律地進(jìn)行體育鍛煉，達(dá)到從多方面促進(jìn)健康的目的。同時，積極參加體育鍛煉還可以阻礙、減少、避免疾病的發(fā)生，對人體疾病的預(yù)防、治療與康復(fù)有重要作用。對于處在生長發(fā)育期的小學(xué)生而言，體育鍛煉可以使他們在成長過程當(dāng)中更健康，更加快樂。2.3將學(xué)生對于體育的興趣充分激發(fā)出來。人對于某事的興趣不是生來就有的，而是在后期的實踐活動中逐漸形成的。教師要思考教學(xué)的內(nèi)容、程序，還要選擇合理的教學(xué)方法，針對學(xué)生不同的生理和心理情況，進(jìn)行區(qū)別對待，生動活潑地組織教學(xué)，以激發(fā)學(xué)生對體育的興趣。使其有特殊愛好的體育項目，提高運動成績，在體育實踐中培養(yǎng)其濃厚的體育興趣。2.4有助于學(xué)生創(chuàng)造力的培養(yǎng)。體育審美創(chuàng)造力是一種塑造和表現(xiàn)體育美的能力。對體育審美創(chuàng)造力的培養(yǎng)，有利于學(xué)生按照美的規(guī)律塑造和表現(xiàn)各種形式的體育美。所以，在體育教學(xué)中，應(yīng)通過各種體育運動形式，有意識地對學(xué)生的體育審美創(chuàng)造力進(jìn)行培養(yǎng)。比如，體育舞蹈教學(xué)中，教師可以引導(dǎo)學(xué)生自己創(chuàng)造動作；又如課前熱身運動環(huán)節(jié)，教師可鼓勵學(xué)生發(fā)散思維，創(chuàng)造各種形式的熱身操并教給學(xué)生。3.小學(xué)體育單元教學(xué)單元教學(xué)能夠使教學(xué)更加系統(tǒng)，更加有計劃性，同時使教學(xué)層次分明。例如，在進(jìn)行50米快速跑教學(xué)時，教師可以與一名學(xué)生進(jìn)行50米快速跑比賽，讓其余學(xué)生進(jìn)行觀察，再向?qū)W生提問：如何才能跑得快？然后，教師可以通過讓出一定距離，再與這名學(xué)生進(jìn)行第二次快速跑比賽，最后教師可引導(dǎo)學(xué)生討論，并得出加快步頻等結(jié)論。隨后，教師還可以讓學(xué)生分組進(jìn)行訓(xùn)練，在競爭中獲得提高。4.結(jié)語體育游戲是學(xué)生對體育鍛煉產(chǎn)生興趣的最好向?qū)В谡n堂教學(xué)中充分利用體育游戲，可以激發(fā)起學(xué)生對體育鍛煉的熱情，鞏固學(xué)生在課堂中的主體地位，培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊合作意識及組織紀(jì)律性。體育教師要根據(jù)學(xué)生的課程進(jìn)度及掌握程度，有選擇性地進(jìn)行教學(xué)，為體育學(xué)科的素質(zhì)教學(xué)助力。18中風(fēng)處理的新概念16、云無心以出岫，鳥倦飛而知還。18中中風(fēng)處理的新概念南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科倪秀石63中風(fēng)處理的新概念南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院2中風(fēng)處理的新概念●中風(fēng)是急診●

專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化治療●

溶栓治療的利與弊●

抗血小板藥與抗凝藥●

降纖治療●

神經(jīng)保護(hù)劑●

顱內(nèi)高壓與脫水劑●

血糖的調(diào)控●

血壓的調(diào)控●

下調(diào)腦區(qū)的激活64中風(fēng)處理的新概念●中風(fēng)是急診3中風(fēng)是急癥●

盡管中風(fēng)的死亡率和病殘率很高，許多患者及其家屬仍不認(rèn)識其癥狀，也不知道急診就診，給以后的診治帶來更多的麻煩●

國際中風(fēng)協(xié)會估計40%的美國人不知道中風(fēng)的先兆癥狀，只有1%的患者知道中風(fēng)是死亡的主要原因●

一項研究顯示在發(fā)病后24小時內(nèi)就診的患者只占42%，在發(fā)病后48小時內(nèi)就診的患者占67%65中風(fēng)是急癥●盡管中風(fēng)的死亡率和病殘率很高，許多患者及其家屬中風(fēng)是急癥●

群眾性的宣傳教育能明顯縮短患者的就診時間●

宣傳教育的目的主要在于鼓勵群眾1、立即認(rèn)識中風(fēng)癥狀2、認(rèn)識急診的必要性3、運用急診轉(zhuǎn)診措施4、應(yīng)立即到最適合的醫(yī)院就診66中風(fēng)是急癥●群眾性的宣傳教育能明顯縮短患者的就診時間5中風(fēng)在醫(yī)院內(nèi)早期處理●

目標(biāo):CT<25min;治療<1h●

1992年美國休斯敦8所醫(yī)院對112例在發(fā)病后6h內(nèi)就診的卒中病人調(diào)查： 28min/第一個醫(yī)生處理 123min/專科醫(yī)生檢查 50～151min/CT 42～115min/EKG 324min/治療67中風(fēng)在醫(yī)院內(nèi)早期處理●目標(biāo):CT<25min;治中風(fēng)是急癥●

對醫(yī)護(hù)人員的宣傳教育也很重要。一項研究發(fā)現(xiàn)，流動急救員的假陽性誤診率可高達(dá)50%，即使訓(xùn)練有素的急救員也有25%的誤診率●

在沒有足夠的條件進(jìn)行療效明確的現(xiàn)代化治療前，不應(yīng)過于積極或臨時進(jìn)行治療●

專業(yè)中風(fēng)治療所或診療小組應(yīng)能提供最有效的治療，能降低死亡率和遠(yuǎn)期病殘率，獲得最佳的預(yù)后和較低的醫(yī)療費用68中風(fēng)是急癥●對醫(yī)護(hù)人員的宣傳教育也很重要。一項研究發(fā)現(xiàn)，流急性中風(fēng)治療的6D原則●

Detection(發(fā)現(xiàn))——早期發(fā)現(xiàn)癥狀●

Delivery(輸送入院)——迅速將患者送到醫(yī)院●

Door(住院)——分類后收住普通病房、中風(fēng)診 療所或ICU●

Data(數(shù)據(jù))——迅速CT檢查、體檢和病史采集●

Decision(決斷)——應(yīng)用藥物還是其他治療●

Drug(藥物)——適時開始治療69急性中風(fēng)治療的6D原則●Detection(發(fā)現(xiàn))——早中風(fēng)的標(biāo)準(zhǔn)化治療●生命體征的支持●詳細(xì)的診斷●經(jīng)分類后收入普通病房、中風(fēng)診療所或ICU●規(guī)定在何時邀請神經(jīng)外科或內(nèi)科會診●給合適患者進(jìn)行急性期的特異性治療●防止病情惡化和并發(fā)癥的出現(xiàn)●危險因素的糾正●二級預(yù)防●早期和晚期康復(fù)治療70中風(fēng)的標(biāo)準(zhǔn)化治療●生命體征的支持9中風(fēng)的標(biāo)準(zhǔn)化治療●對急性中風(fēng)治療作出書面規(guī)定是標(biāo)準(zhǔn)化治療的前提，規(guī)定應(yīng)預(yù)先印好以保證落實●應(yīng)規(guī)范中風(fēng)治療的每一個環(huán)節(jié)、每天和涉及的每一個專業(yè)內(nèi)容●參與中風(fēng)治療的每個人員所持的書面規(guī)定應(yīng)該標(biāo)準(zhǔn)化，而對每個患者則可個體化●診療原則的調(diào)整必須經(jīng)過負(fù)責(zé)中風(fēng)治療的醫(yī)師同意。規(guī)定能保證以何種順序完成哪些工作，而不是依靠各自的判斷來減少治療上的延遲71中風(fēng)的標(biāo)準(zhǔn)化治療●對急性中風(fēng)治療作出書面規(guī)定是標(biāo)準(zhǔn)化治療的中風(fēng)的標(biāo)準(zhǔn)化治療下列診療內(nèi)容須由負(fù)責(zé)中風(fēng)治療的醫(yī)師決定

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靜脈溶栓治療

●局部溶栓治療

●有占位效應(yīng)的腦水腫治療

●高血壓的治療

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氣管插管

●人工呼吸

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顱內(nèi)壓監(jiān)測

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顱內(nèi)壓增高的治療

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減壓手術(shù)72中風(fēng)的標(biāo)準(zhǔn)化治療下列診療內(nèi)容須由負(fù)責(zé)中風(fēng)治療的醫(yī)師決定11溶栓治療動脈溶栓

●時間窗：發(fā)病后3~6小時以內(nèi) ●設(shè)備條件：DSA ●再通率75% ●復(fù)發(fā)率10~20%73溶栓治療動脈溶栓 12動脈溶栓●

Wechsler等(1998年)報告Pittsburgh大學(xué)醫(yī)學(xué)中心1990年至1996年采用尿激酶動脈溶栓治療57例AIS，出院后失訪8例。對49例跟蹤隨訪?！?/p>

19例(39%)死亡，18例死于2個月內(nèi)，1例死于病后2年?！?/p>

30例成活隨訪1~7年(平均34個月) 22例(45%)正常或極輕殘廢(Barthel指數(shù)90~100) 4例(8%)中度殘廢(Barthel指數(shù)50~90) 4例(8%)重度殘廢(Barthel指數(shù)<50)●

17例(35%)于溶栓后數(shù)天內(nèi)發(fā)生腦出血，其中8例(47%)在隨訪時恢復(fù)極好74動脈溶栓●Wechsler等(1998年)報告Pittsb溶栓治療靜脈溶栓

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鏈激酶(SK) 癥狀性腦出血的發(fā)生率 和死亡率明顯高于對照 組，停止使用。

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尿激酶(UK) 尚未定論

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組織型纖溶酶原激活劑(t-PA) FDA已批準(zhǔn)t-PA可用于急性腦梗塞的治療。劑量0.9mg/kg，總量不超過90mg。先10%量靜推，余90%量1h內(nèi)靜滴。75溶栓治療靜脈溶栓14NINDS的靜脈溶栓報告AIS治療組 312例 對照組 312例時間窗 3小時rt-PA劑量 0.9mg/kg76NINDS的靜脈溶栓報告AIS治療組 312例15NINDS的靜脈溶栓報告3個月時療效 治療組 對照組恢復(fù)極滿意 31% 20%嚴(yán)重殘廢 22% 27%死亡 17% 21%36h內(nèi)癥狀性腦出血 6.4% 0.6%

77NINDS的靜脈溶栓報告3個月時療效16ECASS的靜脈溶栓報告AIS治療組 310例 對照組 305例時間窗 6小時rt-PA劑量 1.1mg/kg78ECASS的靜脈溶栓報告AIS治療組 310例17ECASS的靜脈溶栓報告3個月時療效治療組與對照組的死亡率比值為 1.5治療組與對照組恢復(fù)到極滿意的比值為 2.2 治療組 對照組死亡 22.4% 15.8%36h內(nèi)癥狀性腦出血 20% 6.6%79ECASS的靜脈溶栓報告3個月時療效18溶栓治療的指針●美國AHA和AAN對t-PA治療急性腦梗塞的溶栓治療的建議如下：

1.發(fā)病3小時內(nèi)使用 2.不推薦使用靜脈鏈激酶 3.須經(jīng)腦卒中診斷專業(yè)的醫(yī)師確診和影像學(xué)專業(yè)醫(yī) 師評定后方可進(jìn)行 4.緊急輔助治療與控制出血并發(fā)癥的設(shè)備必須到位就 緒 5.對國立衛(wèi)生研究院(NIH)腦卒中評分超過22分的嚴(yán)重 腦卒中病人給予溶栓治療必須小心謹(jǐn)慎 6.由于溶栓藥物的應(yīng)用帶來了嚴(yán)重出血的實際危險， 所以無論何時，若有可能，應(yīng)在開始治療之前與病 人及家屬討論從t-PA可能收益時面臨的風(fēng)險80溶栓治療的指針●美國AHA和AAN對t-PA治療急性腦梗塞

7.必須排除以下情況者才能入選：a.口服抗凝藥物或凝血酶原時間>15秒b．先前48小時內(nèi)用過肝素且部分凝血活酶時間延長c．血小板計數(shù)<100×106/Ld．病前3個月內(nèi)已有過1次腦卒中或嚴(yán)重頭部外傷e．前14天內(nèi)接受過大手術(shù)f．BP>185/110mmHgg．神經(jīng)系統(tǒng)體征迅速改善81 7.必須排除以下情況者才能入選：20

h、孤立性輕度神經(jīng)功能缺損，如單純共濟(jì)失調(diào)，單純感覺缺損，單純構(gòu)音障礙或輕度肌力減退i．先前發(fā)生過顱內(nèi)出血j．血糖<500mg/L或>4000mg/Lk．腦卒中起病時伴有癲癇發(fā)作l．最近21天有胃腸或泌尿系出血m．新近發(fā)生過心肌梗塞82 h、孤立性輕度神經(jīng)功能缺損，如單純共濟(jì)失調(diào)，溶栓治療的合適病例選擇●德國科隆大學(xué)醫(yī)學(xué)院(1998)為開展溶栓治療而在當(dāng)?shù)亟⒌募痹\轉(zhuǎn)院系統(tǒng)，連續(xù)轉(zhuǎn)院216例AIS，僅60例(28%)符合靜脈溶栓條件●美國休斯敦大學(xué)醫(yī)學(xué)院(1996)住院AIS符合靜脈溶栓治療者僅6%●社區(qū)醫(yī)院住院AIS符合靜脈溶栓治療者只有1.1%●ECASS(1995)615例AIS，事后分析發(fā)現(xiàn)109例不該入選83溶栓治療的合適病例選擇●德國科隆大學(xué)醫(yī)學(xué)院(1998)為溶栓治療的合適病例選擇Bamford(1991,Lancet)提出的急性腦梗塞的分型

●全前循環(huán)梗塞（TACI） 17%

●部分前循環(huán)梗塞（PACI） 34%●后循環(huán)梗塞（POCI） 24%●腔隙性梗塞（LACI） 25%84溶栓治療的合適病例選擇Bamford(1991,Lanc溶栓治療的合適病例選擇★Berroushot(1998)對101例MCA區(qū)AIS患者在發(fā)病6h內(nèi)進(jìn)行99mTc-ECD-SPECT檢查，7天后隨訪臨床和CT●

74例可見局灶放射活性缺損，ROI的放射性活性≤健側(cè)半球的70%，患者7天后均有神經(jīng)功能缺損和CT梗塞灶●

27例未見局灶放射性缺損，ROI的放射性活性>健側(cè)半球的70%，7天后已無癥狀（TIA/RIND）●

8例SPECT可見完全放射性缺損，結(jié)果都死亡

85溶栓治療的合適病例選擇★Berroushot(1998)對1國內(nèi)尿激酶溶栓的入選標(biāo)準(zhǔn)

●

發(fā)病后6小時內(nèi)，且CT已除外顱內(nèi)出血及明顯 低密度改變

●

若CT正常(與神經(jīng)功能缺損不對應(yīng)的腔梗不受 影響)，卒中為進(jìn)展性或肢體癱瘓不全，溶栓 治療可延長至發(fā)病12小時

●

無明顯的意識障礙

●

有嚴(yán)重的肢體偏癱(肌力0～3級)

●

年齡<80歲

●

患者或家屬簽字同意86國內(nèi)尿激酶溶栓的入選標(biāo)準(zhǔn)25國內(nèi)尿激酶溶栓的淘汰標(biāo)準(zhǔn)

●

溶栓治療前臨床癥狀已出現(xiàn)明顯改善●

有腦出血或SAH史●

近6個月內(nèi)有腦梗塞史●

各種出血性疾病或已知出血傾向●

未控制的高血壓87國內(nèi)尿激酶溶栓的淘汰標(biāo)準(zhǔn) ●溶栓治療前臨床癥狀已出現(xiàn)明顯國內(nèi)尿激酶溶栓治療

劑量及方法

●

UK100～200萬U30分鐘內(nèi)靜脈滴注

●

若UK治療后肌力恢復(fù)2級或2級以上，則減 慢滴速，此后追加劑量≤25萬U；若給藥45分鐘內(nèi)無明顯改善，以后10～30分鐘追加UK25～50萬U●

溶栓后立即給予靜滴甘露醇和低右●

6～24小時開始口服阿司匹林88國內(nèi)尿激酶溶栓治療

劑量及方法●UK100～200萬U溶栓治療的時間窗●

在缺血腦組織壞死之前進(jìn)行溶栓是溶栓治療的前提條件。但目前的檢查手段尚不能在超早期溶栓時確定腦組織是否已壞死●

1977年Astrup根據(jù)腦局灶性(MCAO)缺血模型缺血壞死周邊區(qū)局部腦血流(rCBF)降低至15ml/100g/min，腦電活動消失而細(xì)胞外K＋活性無多大變化，而其中心壞死區(qū)rCBF降低至6ml/100g/min時K＋突然增高，神經(jīng)元大量壞死●

中心壞死區(qū)和周邊半暗帶是一個動態(tài)的病理生理過程。梗塞后溶栓治療的時間窗究竟有多長？６小時，腦保護(hù)89溶栓治療的時間窗●在缺血腦組織壞死之前進(jìn)行溶栓是溶栓治療的影響溶栓治療時間窗的因素●

種屬：小鼠<2~3h，猴和人>6h●

臨床病情：重——短，輕——長●

腦梗塞類型：栓塞——短，血栓——長●

側(cè)枝循環(huán)●

體溫和腦組織的代謝率●

神經(jīng)保護(hù)劑●

腦細(xì)胞內(nèi)外環(huán)境如水電、酸鹼平衡●

局部腦血壓的調(diào)節(jié)功能90影響溶栓治療時間窗的因素●種屬：小鼠<2~3h，猴和人>溶栓引起腦出血的主要危險因素●

溶栓治療距發(fā)病時間超過6~12小時●

溶栓治療前CT已經(jīng)顯示大片腦梗塞●

未控制的高血壓（BP>180~200/100mmHg）●

溶栓藥劑量過大●

臨床病情太重，NIH卒中評分>37分(范圍 0~43分,正常0分)91溶栓引起腦出血的主要危險因素●溶栓治療距發(fā)病時間超過6~抗血小板藥和抗凝藥

●

阿司匹林能有效預(yù)防再次卒中

●

發(fā)病前已用阿司匹林的患者，發(fā)病后癥狀較輕

●

抵克立得比阿司匹林更有效，但副作用較大

●

口服抗凝藥能有效預(yù)防心源性腦栓塞(INR2~3)

●

低分子肝素治療AIS的臨床療效有爭論

92抗血小板藥和抗凝藥 ●阿司匹林能有效預(yù)防再次卒中31降纖治療

●

降纖酶的藥理作用

降低血纖維蛋白原濃度降低血粘度增加紅細(xì)胞變形能力

刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌t-PA

93降纖治療 ●降纖酶的藥理作用32降纖治療●

降纖酶的種類

安克洛酶（Ancrod）

東菱克栓酶

降纖酶

其他94降纖治療●降纖酶的種類33降纖治療●安克洛酶（Ancrod）

Pollak等報告：20例AISvs對照組

0.5U/kg,6h靜脈滴注，7天，

目標(biāo)Fg<100mg%

3個月時用斯堪的納維亞卒中量表（SSS）評分，治療組vs對照組高30%治療期間未見出血和在梗塞95降纖治療●安克洛酶（Ancrod）34●安克洛酶（Ancrod）

一組隨機(jī)雙盲對照研究：132例AIS,<6h入院，64例安克洛酶vs68對照組

0.5U/kg,Vgtt,7天

23%（15人）Fg<100mg%

7d,3m時SSS評分治療組好于對照組

Fg<130mg%組好于Fg>130mg%組

3個月死亡率治療組有低于對照組的趨勢，1年時死亡率治療組低于對照組達(dá)到統(tǒng)計學(xué)上顯著性差異。二組出血無差異96●安克洛酶（Ancrod）35●安克洛酶（Ancrod）1993年國際多中心研究：307例AIS，<3h，SSS<40分，除外出血、嚴(yán)重貧血、BP>185/105、嚴(yán)重并發(fā)癥、癥狀呈迅速進(jìn)展者0.5～1.0U/kg,6h內(nèi)Vgtt,維持72h，目標(biāo)Fg40～70mg%,共5天，不用肝素、抗凝劑、抗血小板等藥Fg:351mg—246mg/3h—103mg/6h—53mg/9h6l例出血97●安克洛酶（Ancrod）36●東菱克栓酶10U、5U、5U●降纖酶

10U3天，5U4天98●東菱克栓酶37溶栓、抗栓、抗凝、降纖●

概念不一樣●

作用機(jī)制不一樣●

適應(yīng)癥不一樣●

用藥時間不一樣●

風(fēng)險不一樣●

療效不一樣99溶栓、抗栓、抗凝、降