缺血性卒中的病因診斷課件

缺血性卒中的病因診斷中日友好醫(yī)院神經內科薛爽2013-10-13病例43M，右上肢無力3d，加重1d。既往HT、DM，吸煙20y，DM家族史。BP130/70mmHg,顱N(-)，右上肢近端肌力4級，遠端3級。CT：未見出血問題短期會不會復發(fā)加重長期預后如何急性期治療是否合理二級預防選擇是否合理患者卒中的病因是什么？

缺血性卒中不是一個病，是由不同病因導致的臨床綜合征上感肺炎心衰Cough腦梗死但病因不同2010版中國卒中指南醫(yī)生應充分利用現(xiàn)有的有循證醫(yī)學證據(jù)的檢查手段，對患者進行全面的風險評估及病因診斷針對不同的病因，并根據(jù)危險因素的多寡和嚴重程度，對不同復發(fā)風險的患者進行分層，制定出具有針對性的個體化治療方案中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組指南寫作組，2010中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南，中華神經科雜志2010；43（2）：154－160缺血性卒中分型的發(fā)展OCSP分型：根據(jù)臨床表現(xiàn)分型（1991）完全前循環(huán)部分前循環(huán)后循環(huán)腔隙性病因分型的發(fā)展2001年英國南倫敦改良-TOAST2005年美國的SSS-TOAST2007年韓國改良-TOAST2009年歐美國際卒中專家的A-S-C-O分型2011年中國缺血性卒中分型CISS主動脈弓粥樣硬化經典TOAST和韓版TOAST未提到，SSS-TOAST和A-S-C-O將其歸類到心源性因病理是動脈粥樣硬化，CISS將其歸類LAA主動脈弓粥樣硬化CISS診斷標準急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的包括皮層在內的梗死灶無相應顱內外大動脈粥樣硬化證據(jù)（易損斑塊或狹窄≥50%）無心源性卒中證據(jù)不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等有主動脈弓粥樣硬化易損斑塊證據(jù)（斑塊≥4mm或表面有血栓形成74M，突發(fā)頭暈、視物不清1天。既往HT急性多發(fā)梗死灶，前后循環(huán)共存的在時間上很接近的包括皮層在內的梗死灶相應顱內外大動脈粥樣硬化證據(jù)心源性卒中證據(jù)其他原因證據(jù)主動脈弓證據(jù)

TEE：主動脈弓斑塊，厚度10.3mm，伴潰瘍，降主動脈mobileplaques中國缺血性卒中病因分型Gaoetal.FrontiersinStroke.2011,2:1-5穿支動脈區(qū)孤立梗死灶HR-MRI:載體動脈有粥樣硬化斑塊病例LAA中國缺血性卒中病因分型Gaoetal.FrontiersinStroke.2011,2:1-5二尖瓣狹窄、人工瓣膜置換術后、過去的四周內心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持續(xù)或陣發(fā)性房顫、病竇綜合癥、擴張性心肌病、射血分數(shù)<35%,、心內膜炎、心腔內腫物、伴有血栓形成的PFO、在腦梗前有DVT或PE的PFO

心源性卒中55F意識模糊、右側肢體無力。新發(fā)AF病例57M左側肢體無力和失用心電監(jiān)測陣發(fā)AF中國缺血性卒中病因分型Gaoetal.FrontiersinStroke.2011,2:1-5DiversityofSingleSmallSubcorticalInfarctionsAccordingtoInfarctLocationandParentArteryDisease:AnalysisofIndicatorsforSmallVesselDiseaseandAtherosclerosis.Stroke.41(12):2822-2827,December2010.Stroke.41(12):2822-2827,December2010.穿支動脈疾病診斷標準與臨床癥狀相吻合的發(fā)生在穿支動脈區(qū)的孤立梗死灶，不考慮梗死灶大小載體動脈無粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度狹窄的證據(jù)，或其近端相應顱內外大動脈無易損斑塊或粥樣硬化性狹窄≥50%。載體動脈未行HR-MRI檢查，即未能排除狹窄<50%的粥樣硬化斑塊，也歸到此類。排除了其他病因病例男57歲右側肢體無力8天高血壓20年，DM10年Bp150/90mmHg，右側肢體肌力4級，右側病理征血糖、血脂，Hcy異常。EKGST-T改變未能排除狹窄<50%的粥樣硬化斑塊中國缺血性卒中病因分型Gaoetal.FrontiersinStroke.2011,2:1-5其他病因診斷標準有特殊病變的證據(jù)，該病變累及與臨床相吻合的腦動脈，如血管相關的、感染性、遺傳性、血液系統(tǒng)、血管炎、其他等。沒有導致卒中的其他病因。特殊類型的卒中血管相關：腦動脈夾層、煙霧病感染性：巨細胞病毒、腦膜炎遺傳性：Fabry病、遺傳性易栓癥血液系統(tǒng)：紅細胞增多癥、鐮狀細胞病血管炎：SLE、白塞病

其他：淋巴瘤等34M，健身后右側劇烈頭痛，眩暈惡心、嘔吐，右肢體無力，飲水嗆咳、呃逆。平日體健BP161/96，構音障礙，自發(fā)旋轉眼震，右面無汗，右軟腭上提差。右上下肢Ⅳ，右共濟運動差。左偏身痛覺減退生化正常，EKG、TTE正常TCD：RVA流速↓，頻譜形態(tài)異常DUS：RVA管徑細，高阻頻譜病例病因分型：其他病因發(fā)病機制：右側椎動脈、基底動脈先天變異，右椎動脈遠端分出雙干前行，非優(yōu)勢干與基底動脈多處交通?？梢姺种а茱@影病因不明診斷標準多病因：發(fā)現(xiàn)兩種以上病因，但難以確定哪一種與該次卒中有關無確定病因：未發(fā)現(xiàn)確定的病因，或有可疑病因但證據(jù)不夠強，除非再做更深入的檢查。檢查欠缺：常規(guī)血管影像或心臟檢查都未能完成，難以確定病因。43M，右上肢無力3d中青年卒中患者多種動脈粥樣硬化的危險因素（HT、DM，吸煙20y）無外傷、感染、心臟病和其他特殊病史早發(fā)動脈粥樣硬化可能性大有無新發(fā)梗死灶、梗死灶特點病因上游脫落栓子心源性栓子穿支動脈閉塞其他原因常規(guī)檢查項目腦結構影像：CT復查或MRI腦供血動脈評估：TCD/DUS/MRA/CTA/DSA心電圖、心臟彩超生化全項、HCY、炎癥免疫指標、凝血指標，其他DWI分水嶺梗死分水嶺（交界區(qū)）發(fā)生在相鄰動脈遠端供血區(qū)域邊緣帶的梗死機制：低灌注、栓塞分型：皮質分水嶺皮質前型皮質后型混合型皮質下分水嶺（內分水嶺）常見原因:ICA嚴重狹窄或閉塞MCA嚴重狹窄或閉塞臨床特點皮質分水嶺以栓塞機制為主內分水嶺梗死血流動力學機制為主短期復發(fā)危險高，一周內臨床加重現(xiàn)象更多無心衰患者可擴容、慎用降壓藥、脫水藥、擴血管藥盡早檢查、對因治療左ICA球部狹窄70-99%結構影像：分水嶺梗死、皮層梗死血管評估：左頸內動脈嚴重狹窄病因：LAA發(fā)病機制：混合機制動脈-動脈栓塞低灌注栓子清除下降病因和發(fā)病機制明確后短期會不會復發(fā)加重急性期治療是否合理長期預后如何二級預防選擇是否合理個體化治療抗血小板：短期雙抗ASA+波利維7天強化他?。喊⑼蟹ニ?0mg改善灌注CEA或CAS癥狀性頸動脈狹窄70-99%推薦CEA（圍手術期并發(fā)癥＜6%的醫(yī)院）IA個體化治療優(yōu)化抗栓強化他汀改善低灌注CAS二級預防和隨訪二級預防：抗栓：術前雙抗，持續(xù)至少術后至少1月，之后單獨氯吡格雷