內(nèi)科醫(yī)學(xué)-骨髓增生異常綜合征

骨髓增生異常綜合征

MyelodysplasticSyndrome

什么是骨髓增生異常綜合征？

骨髓增生異常綜合征（MDS）是一組遺傳性獲得性骨髓衰竭疾病，其特征是外周血細(xì)胞減少，骨髓祖細(xì)胞發(fā)育不良。骨髓通常是高細(xì)胞的，這表明造血無(wú)效，并傾向于發(fā)展為急性髓系白血病。

骨髓增生異常綜合征

要點(diǎn)：干細(xì)胞Herterogeneous的克隆的形態(tài)發(fā)育不良無(wú)效造血細(xì)胞減少轉(zhuǎn)換為AML骨髓增生異常綜合征

發(fā)病率：

年發(fā)病率：2-5/10萬(wàn)人口

隨年齡增加發(fā)病率不斷升高，70-80歲高達(dá)50-70/10萬(wàn)人口

男女比例：1.2:1骨髓增生異常綜合征

一、病因和病機(jī)：

病因不明。相關(guān)因素包括烷化劑、電離輻射、有機(jī)毒物、藥物等。1、染色體異常：40%--60%。數(shù)目異常、易位、缺失等2、癌基因與抑癌基因異常：ras、fms、p53、p153、表觀遺傳學(xué)改變：DNA甲基化、組蛋白去乙?；?、細(xì)胞周期異常5、造血細(xì)胞凋亡增加骨髓增生異常綜合征

TET2、SF3B1、ASXL1、DNMT3A、RUNX1、EZH2、RAS、P53-Y、11q-、5q-、20q-、12q-、7q-、+8、+19、i(17q)、7、inv(3)/t(3q)/del(3q)等骨髓增生異常綜合征

二、分型：

1、FAB分型：主要依據(jù)血細(xì)胞形態(tài)學(xué)（1）難治性貧血（MDS-RA）（2）環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞性難治性貧血（MDS-RAS）（3）難治性貧血伴原始細(xì)胞增多（MDS-RAEB）（4）難治性貧血伴原始細(xì)胞增多轉(zhuǎn)變型（MDS-RAEB-t）（5）慢性粒-單核細(xì)胞白血?。–MML）骨髓增生異常綜合征

FAB分型特點(diǎn)

RARASRAEBRAEB-tCMML

血液<1<1<5≥5<5原始細(xì)胞骨髓<5<55~2021~29<20原始細(xì)胞其他環(huán)鐵幼≥15%Auer小體M>1x109

骨髓增生異常綜合征

2、WHO（2000）分型：（1）難治性貧血（RA）（2）難治性貧血伴環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞（RARS）（3）難治性血細(xì)胞減少伴多系異常（refractorycytopeniawithmultilineagedysplasia,RCMD）（4）難治性血細(xì)胞減少伴多系異常和環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞(RCMD-RS）（5）難治性貧血伴原始細(xì)胞增多-1（RAEB-1）（6）難治性貧血伴原始細(xì)胞增多-2（RAEB-2）（7）MDS不能分類（MDS-U）（8）MDS伴單純del(5q)骨髓增生異常綜合征

WHO分型特點(diǎn)

原始細(xì)胞發(fā)育異常RS%BMPB---------------------------------------------------------------RA<5<1紅系<15RAS<5<1紅系

≥15RCMD<5<1>1系RAEB-I5~9<5>1系RAEB-II10~195~19>1系MDS-U<5無(wú)粒或巨5q-<5<5巨—————————————————————————骨髓增生異常綜合征

WHO（2000）分型建議與FAB分型的主要區(qū)別（1）診斷AML原始細(xì)胞比例降至20%，刪除RAEB-t

（2）完善了RA、RAS的定義（3）新增“難治性血細(xì)胞減少伴多系異常（RCMD）”（4）據(jù)骨髓原始細(xì)胞比例，將RAEB分為RAEB-Ⅰ

（5-9%）、RAEB-Ⅱ（10-19%）（5）定義“5q-綜合征”

（6）將CMML劃歸新的MDS/MPD亞類骨髓增生異常綜合征

骨髓增生異常綜合征

MDS/MPD:1慢性粒單核細(xì)胞白血?。–MML）2不典型慢性粒細(xì)胞白血病（aCML）3幼年型粒單核細(xì)胞白血?。↗MML）4MDS/MPD，不能分類骨髓增生異常綜合征

慢性粒單核細(xì)胞白血病（CMML）1單核細(xì)胞：>1x1092Ph染色體陰性或bcr-abl融合基因陰性3血及骨髓原始細(xì)胞：<20%4髓系發(fā)育異?；蚣?xì)胞遺傳學(xué)克隆異常5CMML-I:原始細(xì)胞PB<5%，BM<10%CMML-II:原始細(xì)胞PB5~19%，BM10~19%骨髓增生異常綜合征

不典型慢性粒細(xì)胞白血?。╝CML）1

Ph染色體陰性和bcr-abl融合基因陰性2粒系或多系發(fā)育異常3侵襲性疾病，中位生存期11~18個(gè)月骨髓增生異常綜合征

幼年型粒單核細(xì)胞白血?。↗MML）1中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞系增生2Ph染色體陰性和bcr-abl融合基因陰性3嬰幼兒白血病，偶見(jiàn)青少年4包括：JCML、JMML、嬰兒型7號(hào)染色體單體綜合征骨髓增生異常綜合征

3、WHO（2008）分型：增加了新的類型：難治性血細(xì)胞減少伴單系發(fā)育異常（RCUD）難治性貧血（RA）難治性中性粒細(xì)胞減少（RN）難治性血小板減少（RT）重新定義RCMD：外周血原始細(xì)胞≤1%

骨髓髓系發(fā)育異常細(xì)胞＜10%，但有細(xì)胞遺傳學(xué)異常原始細(xì)胞＜5%進(jìn)一步描述了細(xì)胞形態(tài)和遺傳學(xué)異常特征骨髓增生異常綜合征

（2008）骨髓增生異常綜合征

骨髓增生異常綜合征

骨髓增生異常綜合征

四、臨床表現(xiàn)與病程：

1、貧血常見(jiàn)，半數(shù)表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少2、RA、RAS病程緩慢，AL轉(zhuǎn)化率5-15%3、RAEB多全血細(xì)胞減少，可有肝脾大，

AL轉(zhuǎn)化率40%4、CMML常有脾大，AML轉(zhuǎn)化率30%骨髓增生異常綜合征

五、實(shí)驗(yàn)診斷：

1、50%-70%全血細(xì)胞減少，可見(jiàn)幼紅和幼粒細(xì)胞

2、骨髓增生活躍或明顯活躍，可見(jiàn)病態(tài)造血

3、40%-70%染色體核型異常：+8、-5/5q-、-7等

4、骨髓病理可見(jiàn)幼稚前體細(xì)胞異常定位（ALIP）骨髓增生異常綜合征

不成熟前體細(xì)胞異常定位(ALIP)abnormallocalizationofimmatureprecursors

原粒細(xì)胞或早幼粒細(xì)胞在小梁間中心區(qū)形成集叢

（3~5個(gè)細(xì)胞）或集簇（>5個(gè)細(xì)胞）骨髓增生異常綜合征

骨髓增生異常綜合征

骨髓增生異常綜合征

骨髓增生異常綜合征

骨髓增生異常綜合征

骨髓增生異常綜合征

骨髓增生異常綜合征

骨髓增生異常綜合征

骨髓增生異常綜合征

六、診斷：

1、不明原因的頑固性血細(xì)胞減少

2、骨髓增生程度增高或正常，細(xì)胞發(fā)育異常

3、充分抗貧血治療無(wú)效

4、無(wú)化療或放療史

5、排除具有類似細(xì)胞形態(tài)異常的其他原發(fā)病骨髓增生異常綜合征

MDS維也納最低診斷標(biāo)準(zhǔn)（2007）

必要標(biāo)準(zhǔn)

1、持續(xù)（≥6月）一系或多系血細(xì)胞減少Hb<110g/LANC<1.5×109/LBPC<100×109/L

2、排除其他可以導(dǎo)致血細(xì)胞減少或發(fā)育異常的

造血及非造血系統(tǒng)疾患骨髓增生異常綜合征

MDS相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)（確定標(biāo)準(zhǔn)）

1發(fā)育異常：骨髓涂片紅細(xì)胞系、中性粒細(xì)胞系、巨核細(xì)胞系中任一系至少達(dá)10%；環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞>15%

2原始細(xì)胞：骨髓涂片中達(dá)5～19%

3典型染色體異常（常規(guī)核型分析或FISH）骨髓增生異常綜合征

輔助標(biāo)準(zhǔn)：用于符合必要標(biāo)準(zhǔn)，但未達(dá)到確定標(biāo)準(zhǔn)，但臨床呈典型MDS表現(xiàn)者

1流式細(xì)胞術(shù)顯示骨髓細(xì)胞表型異常，提示紅細(xì)胞系或/

和髓系存在單克隆細(xì)胞群

2單克隆細(xì)胞群存在明確的分子學(xué)標(biāo)志：HUMARA分析，基因芯片譜型或點(diǎn)突變，如RAS突變3骨髓或/和循環(huán)中祖細(xì)胞的CFU集落（±集簇）形成顯

著和持久減少

骨髓增生異常綜合征

七、鑒別診斷：

1、具有病態(tài)造血的其他疾?。篗PD、惡性腫瘤

2、非重型再生障礙性貧血（NSAA）

3、PNH或其他溶血性貧血

3、巨幼細(xì)胞性貧血

4、各種類型白血病骨髓增生異常綜合征

八、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后：

第一種模式：病情相對(duì)穩(wěn)定，可存活數(shù)年或十多年第二種模式：初期病情穩(wěn)定，突然惡化導(dǎo)致感染或出血死亡第三種模式：病情漸進(jìn)，直至轉(zhuǎn)化為急性白血病骨髓增生異常綜合征

MDS國(guó)際預(yù)后積分系統(tǒng)(IPSS，1997)

（internationalprognosticscoringsystem)參數(shù)積分

00.51.01.52.0骨髓原始細(xì)胞<55~1011~2021~29染色體核型良好中間不良血細(xì)胞減少0~12~3良好核型：正常、-Y、5q-、20q-不良核型：復(fù)雜核型（≥3），7號(hào)染色體異常中間核型：其他核型骨髓增生異常綜合征

危險(xiǎn)度分組：

低危：0分中危I：0.5~1.0

中危II：1.5~2.0

高危：≥2.5

骨髓增生異常綜合征

修訂MDS國(guó)際預(yù)后積分系統(tǒng)(IPSS-R，2012)參數(shù)積分00.51.01.52.034染色體核型極好好中等差極差骨髓原始細(xì)胞≤2

52-55-10＞10HGB（g/L）

≥10080-100＜80PLT（x109/L）≥100

50-100＜50Gran（x109/L）≥0.8＜0.8

極好：-Y、11q-；好：5q-、20q-、12q-、5q-附加一種異常；中等：7q-、+8、+19、i(17q)一或二種獨(dú)立克隆染色體異常；差：-7、inv(3)/t(3q)/del(3q)、-7/7q-附加一種異常、3種異常極差：3種以上異常骨髓增生異常綜合征

危險(xiǎn)度