外科消化道腫瘤病灶醫(yī)院病歷書寫電子病歷范文模板

外科消化道腫瘤病灶醫(yī)院病歷書寫電子病歷范文模板【一般資料】患者女，63歲【現(xiàn)病史】因嘔吐癥狀進行性加重，以“胃淋巴瘤可能，Menetrier病待排”收住入院?；颊?個月前于外院胃鏡檢查提示：十二指腸球部潰瘍并活動性出血，胃竇潰瘍（A1期），胃黏膜粗大水腫性質(zhì)待查，幽門螺桿菌（Hp）陽性；活檢提示：胃黏膜呈炎癥改變，伴有腺體萎縮，間質(zhì)內(nèi)有中等量淋巴細胞和漿細胞浸潤，表層有少量嗜酸性粒細胞浸潤；按消化性潰瘍治療及三聯(lián)抗Hp治療，癥狀改善不明顯，漸出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。2個月前外院超聲內(nèi)鏡檢查提示：胃體、胃竇見粗大黏膜皺襞，增厚以黏膜層為主，考慮胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤可能；活檢提示：黏膜慢性炎；予四聯(lián)抗Hp治療10d，效果不明顯。1個半月前于我院胃鏡檢查提示：胃體黏膜皺襞粗大呈腦回樣，表面結節(jié)，僵硬，蠕動消失，Hp陰性；大塊活檢提示：炎性息肉。病程中患者食欲差。初步診斷

“粘膜相關淋巴瘤”“胃酸缺乏，低蛋白血癥加上之前，Menertier可能性較大”

“表面有結節(jié)，僵硬，考慮胃壁有腫瘤浸潤”【入院體檢】上腹部稍膨隆，劍突下可及包塊，大小約3cm*3cm，質(zhì)軟，界限尚清。腫瘤標志物：甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、CA15-3及鐵蛋白均正常，CA12-562.7kU/L，CA19-936.6kU/L。肝功能：總蛋白59.3g/L，白蛋白33g/L，AST23U/L。C14尿素呼吸試驗陰性，血沉正常，尿常規(guī)正常，大便隱血陽性。上腹部CT：食管下段、胃賁門部、小彎側及胃竇部黏膜明顯增厚，考慮胃Menetrier病，建議行胃鏡檢查以排除浸潤性胃癌或淋巴瘤可能。胃小彎側淋巴結腫大；左腎多發(fā)小囊腫。胸部CT：右肺胸膜下小結節(jié)（？）。右肺下葉背段鈣化灶；左肺下葉少許炎癥改變。

入院5d后胃鏡檢查提示：反流性食管炎（Ⅱ級），胃黏膜粗大皺襞（考慮肥厚性胃炎），幽門梗阻；活檢提示：胃體大彎黏膜慢性炎（活動期），灶性糜爛（圖2）。予抑酸、護胃治療，效果不佳后。進一步診斷“糜爛”“惡性腫瘤”“胃癌”“胃淋巴瘤可能性較小”“胃淋巴瘤多糜爛潰瘍”“嗜酸細胞性胃炎”“炎性息肉癌變”【治療過程】因考慮消化道髙位梗阻，轉入外院普外科。10d后上消化道鋇餐檢查提示：胃腔明顯縮小，胃壁僵硬，擴張受限，黏膜皺襞增粗，平坦，胃排空加快，幽門通暢，十二指腸高度擴張，十二指腸與空腸交界處明顯外來壓跡，腸管變細，通過障礙，胃角切跡消失；診斷：胃竇浸潤性胃癌；空腸上段外來壓迫，考慮為淋巴結腫大。13d后行剖腹探查術，術中發(fā)現(xiàn)腹腔少量腹水，腫瘤位于胃體、胃竇部彌漫至全胃，呈革袋樣改變，胃周見多枚淋巴結腫大，腹膜后多發(fā)腫大淋巴結融合成團，并累及十二指腸空腸曲致不完全梗阻，考慮無法行根治性切除決定行姑息性胃空腸吻合處理，繼行空腸造瘺處理。術后病理：胃周組織為脂肪組織，其間可見少量散在及小簇狀上皮樣細胞具異型性，考慮為差分化腺癌（圖3）。術后診斷：彌漫浸潤型胃癌（T4N1MX），不完全性空腸梗阻?！静±治觥?/p>

患者自出現(xiàn)臨床癥狀至最后確診歷時3個半月，其間行多次胃鏡檢查及病理活檢（2次大塊組織活檢），以及超聲內(nèi)鏡、腹部CT檢查均未明確診斷，最終因高位梗阻行鋇餐檢查提示胃竇浸潤性胃癌伴淋巴結腫大予剖腹探查術才得以明確診斷。

內(nèi)鏡活檢均未證實胃癌，且超聲內(nèi)鏡結果提示病灶處胃壁黏膜層明顯增厚，呈低回聲改變，誤導我們對該患者的第一診斷是胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤。胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤的特點是病變發(fā)生于胃壁內(nèi)的淋巴濾泡，可浸潤和直接破壞黏膜上皮，形成“多灶性病變”或不規(guī)則的潰瘍，多形性及彌漫性病變?yōu)槠涮卣?，同胃癌相比該病具有演化緩慢、長期局限、預后較好、遠處轉移少、早期抗沖治療后淋巴瘤可完全消失等特征。胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤患者的胃蠕動通常無明顯減弱，且本例多次胃竇黏膜活檢結果也未見明顯淋巴細胞浸潤，經(jīng)三聯(lián)和四聯(lián)抗％治療后病情反而進行性加重，這些均提示我們應改變診斷方向。受CT結果的影響，我們也曾考慮是否為Menetrier病。臨床上該病病變部位以胃體、胃底及賁門多見，內(nèi)鏡下可見巨大的增生肥厚的皺襞，皺襞之間隔以深裂，酷似大腦的溝回，黏膜表面可伴有糜爛或出血，部分可呈局限性隆起，增生的黏膜皺襞形成結節(jié)突人胃腔，顯微鏡下可見胃小凹單層柱狀上皮明顯增生，呈直性、分支、螺旋狀或囊性彎曲，黏液分泌亢進，基質(zhì)水腫，常伴炎性細胞浸潤。由于本例患者病理結果不支持，故Menetrier病可能性不大。彌漫浸潤型胃癌俗稱皮革胃，病理組織學上癌細胞彌漫性浸潤胃壁，其中自黏膜下層的浸潤范圍超過黏膜層，但很少在黏膜表面形成巨大潰瘍或腫塊。該病的超聲內(nèi)鏡特征是病變主要位于黏膜下層和固有肌層，呈彌漫低回聲和不均質(zhì)回聲，增厚的胃壁層次尚可辨認。但超聲內(nèi)鏡對存在粗大黏膜皺襞的三種疾病即皮革胃、Menetrier病和淋巴瘤鑒別仍有一定困難。本例教訓提醒我們要提高本病確診率，需在內(nèi)鏡檢查時注意活檢取材部位的準確度，要警惕多灶性病變的存