肝功能障礙病人的麻醉和術(shù)前評(píng)估

概述肝臟具有極其復(fù)雜的生理生化功能；肝功能障礙病人的病理生理變化是全身性和多方面的；肝臟病人麻醉要充分了解其不同的病理?yè)p害階段，并進(jìn)行恰如其分的術(shù)前肝儲(chǔ)備功能的估價(jià)，針對(duì)病情進(jìn)行必要的術(shù)前準(zhǔn)備第一頁(yè)，共二十八頁(yè)。第一部分

肝功能不全的病理生理變化第二頁(yè)，共二十八頁(yè)。一、心血管功能的改變

肝硬化門脈高壓病人的心血管功能總的特點(diǎn)：

高動(dòng)力狀態(tài)即高心輸出量、低外周血管阻力。而灌注壓、心率、動(dòng)脈壓則正常。第三頁(yè)，共二十八頁(yè)。肝硬化心血管功能腎循環(huán)

腎血管阻力增加導(dǎo)致腎血流尤其腎皮質(zhì)的血流下降。腎血管阻力之所以增加是肝腎輸入血管阻力增加超過(guò)腎輸出血管阻力增加所造成的。第四頁(yè)，共二十八頁(yè)。二．呼吸功能及肺循環(huán)的改變

肝硬化門脈高壓病人紅細(xì)胞2，3—二磷酸甘油酸（2，3—DPG）含量升高，導(dǎo)致血紅蛋白與氧的親和力下降，氧離曲線右移。肝硬化患者常有腹水、閉合氣量增加，從而導(dǎo)致功能殘氣量增加。最終引起低氧血癥。第五頁(yè)，共二十八頁(yè)。三．血液及凝血功能改變肝硬化患者紅細(xì)胞壓積由于血容量增加或由于胃腸道出血而下降。白細(xì)胞減少及血小板降低通常與脾亢及乙醇誘導(dǎo)的骨髓抑制有關(guān)。大多數(shù)肝硬化患者多少都有一些凝血功能的改變。最常見(jiàn)的是血漿VII、V、X和II（凝血酶原）因子減少。I因子（纖維蛋白原）也通常減少。第六頁(yè)，共二十八頁(yè)。四．蛋白質(zhì)代謝的改變當(dāng)肝功能障礙時(shí)，蛋白質(zhì)代謝障礙的突出表現(xiàn)為：①低蛋白血癥；②甲種胎兒球蛋白(AFP)重現(xiàn)；③血漿氨基酸含量升高；④尿素合成減少。第七頁(yè)，共二十八頁(yè)。五．碳水合物代謝的改變肝臟是維持血糖濃度的重要器官，肝功能障礙病人易發(fā)生低血糖，糖耐量降低，血中乳酸和丙酮酸增多。應(yīng)盡可能監(jiān)測(cè)血、尿糖的水平，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果決定術(shù)中糖的用量很有必要。第八頁(yè)，共二十八頁(yè)。六．激素代謝的改變

許多激素在發(fā)揮其調(diào)節(jié)作用之后，主要是在肝臟內(nèi)被分解轉(zhuǎn)化，從而降低或失去其活性。此種過(guò)程稱為激素的滅活。滅活過(guò)程必然會(huì)對(duì)機(jī)會(huì)產(chǎn)生一系列的影響。第九頁(yè)，共二十八頁(yè)。七、電解質(zhì)代謝的改變

肝功能與電解質(zhì)代謝具有密切關(guān)系。肝功能障礙時(shí)常發(fā)生：低鉀血癥：常由以下原因引起：①肝細(xì)胞對(duì)醛固酮滅活減弱；②腹水形成致有效循環(huán)血量減少，反射性醛固酮分泌增加；③術(shù)前利尿劑應(yīng)用；低血鉀予糾正，對(duì)防止術(shù)中肝昏迷的發(fā)生很重要。第十頁(yè)，共二十八頁(yè)。八、電解質(zhì)代謝的改變低鈉血癥：水潴留是形成稀釋性低鈉血癥的主要原因。低鈉血癥是機(jī)體瀕于死亡的表現(xiàn)，常預(yù)示病人預(yù)后險(xiǎn)惡。第十一頁(yè)，共二十八頁(yè)。第二部分

術(shù)前肝功能的評(píng)價(jià)第十二頁(yè)，共二十八頁(yè)。一、常規(guī)肝功能試驗(yàn)蛋白質(zhì)代謝的試驗(yàn)：肝病患者測(cè)定血清總蛋白，主要用于判斷機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。膽紅素代謝的試驗(yàn)：正常人血清內(nèi)總膽紅素濃度為3.4-17.1μmol/L（）。肝膽疾病中膽紅素濃度明顯升高反映有嚴(yán)重的肝細(xì)胞損害。臨床上常用蛋白質(zhì)及膽紅素代謝的試驗(yàn)并結(jié)合臨床表現(xiàn)以評(píng)價(jià)肝損害的程度。第十三頁(yè)，共二十八頁(yè)。Pugh推薦的肝功能不全的評(píng)估分級(jí)表肝功能不全輕度中度重度血清膽紅素(μmol/l)血清白蛋白（g/l)凝血酶原時(shí)間(sec)肝性腦病分級(jí)計(jì)分手術(shù)危險(xiǎn)性估計(jì)<25351~4無(wú)1分小25~4030~354~61~22分中>40<30>63~43分大第十四頁(yè)，共二十八頁(yè)。累積計(jì)分：1-3分為輕度肝功能；4-8分為中度肝功能不全；9-12分為重度肝功能不全。肝病合并出血，或有出血傾向時(shí)，提示已有多種凝血因子缺乏或不足。若凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)、部分凝血活酶時(shí)間顯著延長(zhǎng)、纖維蛋白原和血小板明顯減少，提示已出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血和纖維蛋白溶解，表示肝臟已經(jīng)壞死，禁忌做任何手術(shù)。第十五頁(yè)，共二十八頁(yè)。Child分級(jí)項(xiàng)目ABC膽紅素（umol/L）<34.234.2~51.3>51.3白蛋白（g/L）>3530~35<30腹水無(wú)易控制難控制中樞神經(jīng)癥狀無(wú)輕度重度營(yíng)養(yǎng)狀況佳良好差第十六頁(yè)，共二十八頁(yè)。Child-Pugh分級(jí)√(A級(jí):5–6分；B級(jí):7–9分；C級(jí):10–15分)

項(xiàng)目分?jǐn)?shù)123膽紅素（umol/L）<34.234.2~51.3>51.3白蛋白（g/L）>3528~35<28凝血酶原時(shí)間（延長(zhǎng)秒數(shù)）1~34~6>6腹水無(wú)易控制難控制肝性腦病無(wú)輕度重度第十七頁(yè)，共二十八頁(yè)。二、定量肝功能試驗(yàn)染料排泄試驗(yàn)：許多內(nèi)源性物質(zhì)在肝內(nèi)進(jìn)行適當(dāng)代謝后，可以由肝細(xì)胞排泄至膽汁。據(jù)此原理，外源性地給予人工色素，來(lái)測(cè)定肝臟排泄能力的改變?；卿逄c：臨床上常用的是BSP排泄試驗(yàn)(5mg/kg)，測(cè)定30min或45min時(shí)的滯留率。正常值為靜注BSP5mg/kg，45min的滯留率為0％-6％，如超過(guò)8％有臨床意義。吲哚氰綠試驗(yàn)：.靜注0.5mg/kg，于10min時(shí)測(cè)定滯留率，正常值為7.83＋4.31％，正常上限為12.2％。第十八頁(yè)，共二十八頁(yè)。第三部分

肝臟病人的術(shù)前準(zhǔn)備第十九頁(yè)，共二十八頁(yè)。肝臟病人的麻醉耐受力估計(jì)：1）急性肝炎病人術(shù)中、術(shù)后極易出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙，除緊急搶救手術(shù)外，應(yīng)禁忌施行任何手術(shù)。2）慢性肝病病人手術(shù)的最大問(wèn)題之一是凝血機(jī)制異常，術(shù)前必須重視予以糾正。3）輕度肝功能不全的病人麻醉和手術(shù)耐受力影響不大。4）中度肝功能不全和瀕于失代償時(shí)，麻醉和手術(shù)耐受力顯著減退，術(shù)前需要經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的嚴(yán)格準(zhǔn)備，為允許擇期手術(shù)。5）重度肝功能不全的危險(xiǎn)性極高，應(yīng)禁忌做任何手術(shù)。第二十頁(yè)，共二十八頁(yè)。一、術(shù)前準(zhǔn)備加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：給予高蛋白、高碳水化合物，低脂肪飲食，口服多種維生素。改善凝血功能。糾正低蛋白血癥及貧血。治療腹水，待腹水消退后穩(wěn)定兩周再進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)前1-2日，給予廣譜抗生素治療，以抑制腸道細(xì)菌，減少術(shù)后感染。第二十一頁(yè)，共二十八頁(yè)。二、肝臟手術(shù)的麻醉實(shí)施

選用麻醉藥和方法需要了解：①所患肝臟疾病；②肝臟在藥物解毒中的作用；③藥物對(duì)肝臟的影響。連續(xù)硬膜外阻滯：適于許多肝臟外科的手術(shù)，但要注意凝血機(jī)制不良時(shí)防止硬膜外血腫。全身麻醉：可應(yīng)用單純吸入麻醉或靜脈復(fù)合或全憑靜脈麻醉。第二十二頁(yè)，共二十八頁(yè)。肝病麻醉方法選擇應(yīng)根據(jù)手術(shù)種類和患者情況全面考慮。全麻及局部麻醉（包括椎管內(nèi)麻醉）均可對(duì)肝的生化指標(biāo)產(chǎn)生影響，但全麻比局部麻醉對(duì)肝的影響更大。所以對(duì)肝病手術(shù)麻醉方法的選擇，無(wú)論是肝病后行肝膽手術(shù)或非肝臟手術(shù)麻醉方法的選擇以局部麻醉為首選。第二十三頁(yè)，共二十八頁(yè)。硬膜外阻滯復(fù)合全麻的優(yōu)點(diǎn)：

①布比卡因濃度較高，肌松作用相當(dāng)好，術(shù)中幾乎不加肌松藥。②避免單純硬膜外阻滯麻醉過(guò)淺出現(xiàn)肌松差及，過(guò)深引起的明顯循環(huán)抑制。③避免單純?nèi)樾g(shù)中使用較多肌松藥引起延遲性呼吸抑制及麻醉終止時(shí)病人因傷口疼痛引起的躁動(dòng)。④方便術(shù)后止痛，利于病人恢復(fù)。第二十四頁(yè)，共二十八頁(yè)。三．術(shù)中管理肝膽手術(shù)中值得注意的常見(jiàn)問(wèn)題血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)大血管損傷致急性大出血凝血紊亂滲血不止發(fā)生氣栓或癌栓重度黃疸帶來(lái)的麻醉問(wèn)題長(zhǎng)期肝病所致的內(nèi)環(huán)境紊亂長(zhǎng)期肝病所致的其他重要臟器功能受損第二十五頁(yè)，共二十八頁(yè)。嚴(yán)格掌握輸血指征自體輸血技術(shù)血液稀釋術(shù)中血液回收術(shù)前自體血儲(chǔ)備減少術(shù)中出血（使用藥物或恰當(dāng)?shù)穆樽砑夹g(shù)）血液和血漿的代用品節(jié)約用血技術(shù)的種類第二十六頁(yè)，共二十八頁(yè)。

Hb>100g/L不必輸血

Hb<70g/L 應(yīng)考慮輸