蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)障礙

蛋白質(zhì)-熱能營(yíng)養(yǎng)障礙

衢州市人民醫(yī)院

周曉兵

蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)障礙共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!一、概念與現(xiàn)狀蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)障礙共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!

營(yíng)養(yǎng)不良概念

長(zhǎng)期來(lái)人們往往只把營(yíng)養(yǎng)缺乏看作營(yíng)養(yǎng)不良。現(xiàn)認(rèn)為由于營(yíng)養(yǎng)失衡或營(yíng)養(yǎng)過(guò)度產(chǎn)生的肥胖亦屬營(yíng)養(yǎng)不良。世界衛(wèi)生組織已明確肥胖是一種疾病。營(yíng)養(yǎng)不良（Malnutrition）：營(yíng)養(yǎng)缺乏（Undernutrition）：熱能、蛋白質(zhì)及微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏。營(yíng)養(yǎng)失衡（Overnutrition）：肥胖蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)障礙共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!

肥胖（Obesity）：1995年全國(guó)學(xué)生體質(zhì)健康調(diào)查：10年間7~18歲男生超重從2.75%上升到8.65%，女生從3.28%上升到7.18%，13歲時(shí)達(dá)16.2%。9~13歲是兒童及青少年超重和肥胖發(fā)生的高峰期。肥胖的兒童有40%成年后肥胖，而15~20%肥胖成年的兒童時(shí)期是超重或肥胖的。蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)障礙共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!

兒童營(yíng)養(yǎng)不良不僅影響了兒童體質(zhì)，而且影響其生存年齡和生存質(zhì)量，同時(shí)也影響了認(rèn)知能力和智力發(fā)育，特別是2歲以下兒童。蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)障礙共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!

1995年發(fā)展中國(guó)家5歲以下兒童死亡（1160萬(wàn)）構(gòu)成

瘧疾5%麻疹7%其它32%營(yíng)養(yǎng)不良54%腹瀉19%

圍產(chǎn)18%急性呼吸道感染19%蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)障礙共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!表11998年85個(gè)貧困縣5歲以下兒童營(yíng)養(yǎng)不良患病率（%）

男性女性合計(jì)類型中重度重度中重度重度中重度重度調(diào)查數(shù)人數(shù)患病率人數(shù)患病率調(diào)查數(shù)人數(shù)患病率人數(shù)患病率調(diào)查數(shù)人數(shù)患病率人數(shù)患病率體重210738.011302309527.48207.324777697728.218937.6發(fā)育遲2306523.510982502445.7244622.3240421118246.5551122.9

消瘦131189577.32401.8110387857.12382.22426917427.25912.4我國(guó)兒童PEM的發(fā)生率低于東南亞一些國(guó)家，但在個(gè)別地區(qū)仍在25%以上。蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)障礙共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!能量供給與需求蛋白質(zhì)、脂肪、糖：每克分別供能4、9、4kcal能量需求：基礎(chǔ)代謝、生長(zhǎng)發(fā)育、食物特殊動(dòng)力作用、活動(dòng)所需、排泄損失蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)障礙共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!食物特殊動(dòng)力作用產(chǎn)熱

specificdynamicactionSDA

嬰兒占7-8%，兒童5%

蛋白增加基礎(chǔ)代謝30%脂肪4%糖6%

蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)障礙共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!排泄損失能量食物不完全消化所致，約占進(jìn)食的10%嬰兒不超過(guò)10%蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)障礙共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!營(yíng)養(yǎng)要素蛋白質(zhì)

脂肪

碳水化合物維生素礦物質(zhì)水食物纖維蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)障礙共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!

（一）長(zhǎng)期攝入不足所致常見(jiàn)于母乳不足而未及時(shí)添加輔食的小兒?；蜷L(zhǎng)期以淀粉喂養(yǎng)的兒童（如米糊、荷花糕等）蛋白質(zhì)供給不足所致。

（二）消化吸收障礙常由于消化系統(tǒng)疾患所致（如唇、腭裂、幽門梗阻、慢性腹瀉、過(guò)敏性腸炎、乳糖不耐受癥等）?？捎绊憙和癄I(yíng)養(yǎng)素的吸收。蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)障礙共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!三、病理生理蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)障礙共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!

4水鹽代謝：大量脂肪消耗，導(dǎo)致細(xì)胞外液容量增加，而低蛋白血癥加劇浮腫；細(xì)胞外液一般呈低滲狀態(tài)，易出現(xiàn)低滲性脫水、低鉀血癥、低鈣血癥、低血鎂、酸中毒和鋅缺乏。5體溫調(diào)節(jié)：由于熱能攝入不足、散熱快、血糖低、氧耗多等，易發(fā)生體溫低。

蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)障礙共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!

4神經(jīng)系統(tǒng)：不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙精神抑制、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、記憶力下降、條件反射難以建立。5免疫系統(tǒng)特異性及非特異性免疫功能均低下。IgG、IgA低下。易繼發(fā)各種感染。蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)障礙共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!特異性免疫功能下降抗體生成能力降低，對(duì)一些抗原的反應(yīng)減弱，但免疫球蛋白一般正?；蛏愿?。細(xì)胞免疫常有明顯降低：胸腺萎縮、扁桃體縮小、淋巴細(xì)胞減少。遲發(fā)型皮膚超敏反應(yīng)減弱，原來(lái)陽(yáng)性反應(yīng)可陰轉(zhuǎn)。蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)障礙共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!

體重不增是最先出現(xiàn)的癥狀，繼之體重下降，病程久者，身高也低于正常。

皮下脂肪逐步減少或消失。消減的順序，首先是腹部，其次為軀干、臀、四肢、最后為面頰部。在營(yíng)養(yǎng)不良早期，若僅看面部而不作全身檢查，則不易發(fā)現(xiàn)消瘦。蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)障礙共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!五、并發(fā)癥蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)障礙共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!六、診斷蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)障礙共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!診斷要點(diǎn)

要點(diǎn)：①年齡+病史②臨床表現(xiàn)+基本測(cè)量

③實(shí)驗(yàn)室：ALB↓、RBP↓、前白蛋白↓、甲狀腺素結(jié)合蛋白↓、轉(zhuǎn)鐵蛋白↓、IGF-1↓、免疫↓、Chol↓、多種酶活性↓（淀粉酶、脂肪酶、轉(zhuǎn)氨酶、鹼性磷酸酶）④病因診斷

⑤程度及類型

注意問(wèn)題：①低體重或消瘦并非都是PEM②PEM伴水腫除外腎病即可診斷重度PEM

蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)障礙共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)（人體測(cè)量法）體重低下（Underweight）：其體重低于同年齡、同性別參照人群值的均數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，但高于或等于均數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差者為中度，低于均數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為重度，此指標(biāo)主要反映患兒有慢性或急性營(yíng)養(yǎng)不良。蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)障礙共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!消瘦（Wasting）：其體重低于同性別、同身高參照人群值的均數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，但高于或等于均數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為中度，低于均數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為重度。此指標(biāo)主要反映近期、急性營(yíng)養(yǎng)不良。蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)障礙共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!

亞臨床營(yíng)養(yǎng)素缺乏，是指由于攝入不足導(dǎo)致的各種營(yíng)養(yǎng)素的輕微缺乏，其特點(diǎn)是無(wú)典型臨床表現(xiàn)，但實(shí)際上，體內(nèi)總體水平已經(jīng)低下，血液或組織液測(cè)定處于正常低值，或略低于正常水平，且為時(shí)不長(zhǎng)。蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)障礙共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!治療原則

去除病因

加強(qiáng)護(hù)理：調(diào)整飲食補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng)物，加強(qiáng)支持治療促進(jìn)消化，改善代謝并發(fā)癥治療：防低血糖

蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)障礙共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!調(diào)整飲食方法

Ⅰ°PEM：開(kāi)始100-120Kcal/kg/d、蛋白3.0g/k/d→逐步增加→140-150Kcal/kg/d→蛋白3.4-4.5g/kg/d、脂肪1.8g/kg/d→正常水平

Ⅱ°PEM：開(kāi)始60-80Kcal/kg/d、蛋白2.0g/kg/d脂肪1.8g/kg/d→以后按I°PEM給

III°PEM：開(kāi)始40-60Kcal/kg.d、蛋白1.3-1.5g/kg.d、脂肪0.4g/kg/d→基礎(chǔ)代謝→增至60-80Kcal/kg/d后按II°PEM給

蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)障礙共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁(yè)!3、藥物療法：對(duì)于嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良可以用苯丙酸諾龍促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。補(bǔ)充維生素制劑及消化酶。4、積極治療合并癥和并發(fā)癥：如腹瀉脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、繼發(fā)感染、貧血及各種維生素缺乏等。蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)障礙共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁(yè)!PEM兒水電解質(zhì)代謝特點(diǎn)液體占體重的比例大，體液相對(duì)過(guò)多體液常呈低滲狀態(tài)易發(fā)生低血鉀、低血鎂（組織分解排出多）各器官、系統(tǒng)功能受損，調(diào)節(jié)能力差蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)障礙共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁(yè)!九、預(yù)防蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)障礙共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁(yè)!預(yù)后

時(shí)間越長(zhǎng)，影響越大，生長(zhǎng)發(fā)育↓

→智力↓，可能永久性

輕-中預(yù)后好，重度病死率也↓，但致殘率仍高發(fā)生時(shí)間越早，遠(yuǎn)期影響越大

蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)障礙共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁(yè)!蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)障礙共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁(yè)!

蛋白質(zhì)-熱能營(yíng)養(yǎng)不良（Protein-EnergyMalnutrition)是世界上兒童最常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)缺乏性疾病之一。多見(jiàn)于3歲以下嬰幼兒。臨床上以能量缺乏為主兼有蛋白質(zhì)缺乏者，多表現(xiàn)為消瘦型，以蛋白質(zhì)缺乏而能量的攝入接近正常者，主要表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)不良性水腫（浮腫型）。蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)障礙共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁(yè)!全球兒童營(yíng)養(yǎng)不良的現(xiàn)狀

全球5歲以下兒童有1.68億患熱能-蛋白質(zhì)缺乏，占此年齡組兒童的27%，而亞洲（主要在南亞）就占70%。

蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)障礙共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁(yè)!

中國(guó)兒童營(yíng)養(yǎng)不良的現(xiàn)狀

從整體上講，以往長(zhǎng)期困擾我們的熱能和蛋白質(zhì)缺乏問(wèn)題已基本解決。中國(guó)兒童營(yíng)養(yǎng)缺乏的主要問(wèn)題是微量營(yíng)養(yǎng)素（微量元素和維生素）缺乏。國(guó)際上把微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏稱為潛在饑餓（HiddenHunger）以提示其嚴(yán)重性。

蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)障礙共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁(yè)!浙江省兒童營(yíng)養(yǎng)不良的現(xiàn)狀

根據(jù)1995年的調(diào)查，本省0～4歲兒童輕度營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為5.52%，中度為4.83%，重度為0.69%。蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)障礙共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁(yè)!基礎(chǔ)代謝能耗

基礎(chǔ)代謝率高，較成人高10-15%，占總能量50-60%兒童腦、肝需要所占比重大，成人以肌肉為主（8vs30%)

嬰兒50-60kcal/kg/d

學(xué)齡期45kcal/kg/d

12-13歲25-30kcal/kg/d

成人20-25kcal/kg/d

蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)障礙共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁(yè)!活動(dòng)所需能量與活動(dòng)量、時(shí)間、類別有關(guān)嬰兒：15-20kcal/kg

12-13歲：30kcal/kg蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)障礙共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁(yè)!五項(xiàng)之和為總能量需求嬰兒：110kcal/kg/d

3Y：100kcal/kg/d

以后每3歲減少10kcal/kg/d

15Y與成人相同：50-60kcal/kg/d

蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)障礙共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁(yè)!二、病因蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)障礙共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁(yè)!

（三）營(yíng)養(yǎng)需要量增多見(jiàn)于生長(zhǎng)發(fā)育迅速而未及時(shí)給予補(bǔ)充的兒童。常因需要量大而造成相對(duì)缺乏。（四）消耗過(guò)多糖尿病、惡性腫瘤、甲亢、大量蛋白尿、發(fā)熱性疾病等均可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)素消耗過(guò)多而引起營(yíng)養(yǎng)不良。蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)障礙共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁(yè)!

（一）新陳代謝異常1蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)攝入減少導(dǎo)致體內(nèi)蛋白質(zhì)水平下降。當(dāng)血清蛋白﹤40g/L，白蛋白﹤20g/L時(shí)可發(fā)生低蛋白性水腫。2脂肪：脂肪動(dòng)員消耗后引起血清膽固醇降低。由于脂肪在肝內(nèi)代謝，因此可造成肝臟的脂肪變性（脂肪肝）。3碳水化合物：食物攝入不足、消耗過(guò)多引起血糖下降。嚴(yán)重時(shí)可致死。蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)障礙共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁(yè)!

（二）各系統(tǒng)功能低下1消化系統(tǒng)消化液、酶的量及活性降低、蠕動(dòng)減弱、菌群失調(diào)，易消化功能低下、腹瀉。2循環(huán)系統(tǒng)心臟收縮力減弱、心博量下降、血壓偏低、脈細(xì)弱。3泌尿系統(tǒng)腎小管重吸收功能低下，尿量增多、比重下降。蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)障礙共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁(yè)!非特異性免疫功能下降皮膚變薄，完整性受損，分泌的殺菌物質(zhì)減少－－脂肪酸，溶菌酶腸道、呼吸道粘膜完整性破壞，SIgA減少胃酸缺乏，使小腸上部易長(zhǎng)細(xì)菌、霉菌吞噬細(xì)胞：吞噬力、消化力、殺菌力下降補(bǔ)體減少，干擾素生成不良蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)障礙共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁(yè)!四、臨床表現(xiàn)蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)障礙共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁(yè)!

隨病情進(jìn)展，上述癥狀逐漸加重。體重明顯減輕，皮下脂肪消失，額部出現(xiàn)皺紋如老人狀，身高明顯低于同齡兒。皮膚干燥無(wú)彈性，肌肉萎縮，精神萎糜，反應(yīng)差等。蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)障礙共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁(yè)!

1營(yíng)養(yǎng)性貧血臨床上以小細(xì)胞性貧血為常見(jiàn)。主要與營(yíng)養(yǎng)不良所致鐵、葉酸、維生素B12、蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)素缺乏有關(guān)。2各種維生素缺乏

最常見(jiàn)是維生素A缺乏。

3感染由于免疫功能低下導(dǎo)致各種感染的發(fā)生。4自發(fā)性低血糖常是兒童死亡的原因。蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)障礙共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁(yè)!病史中有長(zhǎng)期喂養(yǎng)不當(dāng)，攝入熱能不足，和或慢性疾病史；臨床上有體重下降、皮下脂肪減少，全身各系統(tǒng)功能紊亂及其它營(yíng)養(yǎng)素缺乏的癥狀與體征；膽固醇值降低，血鉀、鎂降低，各種維生素及礦物質(zhì)缺乏等。蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)障礙共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁(yè)!兒童營(yíng)養(yǎng)不良診斷蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)障礙共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁(yè)!生長(zhǎng)遲緩（Stunting）：其身長(zhǎng)低于同年齡、同性別參照人群值均數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，但高于或等于均數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為中度，低于均數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為重度。此指標(biāo)主要反映過(guò)去或長(zhǎng)期慢性營(yíng)養(yǎng)不良。蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)障礙共57頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁(yè)!采用人體測(cè)量方法評(píng)價(jià)兒童營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)結(jié)論應(yīng)謹(jǐn)慎。因人體測(cè)量評(píng)價(jià)兒童營(yíng)養(yǎng)狀況常是粗略的評(píng)價(jià)，并不能代表機(jī)體功能的測(cè)定，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、膳食調(diào)查、以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合判斷，避免僅以個(gè)人身體形態(tài)的大小來(lái)評(píng)價(jià)個(gè)體的營(yíng)