2022年醫(yī)學專題-急癥處理原則及危重癥搶救

急癥處理(chǔlǐ)原則及急危重癥搶救

第一頁，共四十六頁。農村疾病分級(fēnjí)診療

疾病或癥狀

診斷

常見(chánɡjiàn)癥狀疾病需要轉診，進一步處理第二頁，共四十六頁。農村疾病(jíbìng)分級診療原則農村常見急診疾病的初步診斷。農村常見急危重癥的識別(shíbié)。農村基層醫(yī)療機構處理常見病、多發(fā)病。依靠嚴密、完善、快速的診斷，掌握常見急癥疾病的典型表現(xiàn)。第三頁，共四十六頁。常見疾病常見高熱疾病、意識障礙(昏迷)、驚厥與抽搐(chōuchù)、急性頭痛、急性呼吸困難、急性惡性心律失常、急性胸痛、急性腹痛、腹瀉、大咯血、上消化道大出血、婦產科大出血、血尿、少尿或無尿、第四頁，共四十六頁。急危重癥現(xiàn)場處理原則、轉診要求與時機(shíjī)選擇急危重傷病指各種若不及時救治，病情可能加重甚至危及生命的疾病(jíbìng)，其癥狀、體征、疾病(jíbìng)符合急危重傷病標準。第五頁，共四十六頁。急危重癥現(xiàn)場處理原則、轉診要求(yāoqiú)與時機選擇需要急救患者(huànzhě)的生命體征（一）心率<50次/分或心率>130次/分。（二）呼吸<10次/分或呼吸>30次/分。（三）脈搏血氧飽和度<90%。（四）血壓：收縮壓<85mmHg舒張壓<50mmHg或收縮壓>240mmHg舒張壓>120mmHg。第六頁，共四十六頁。急危重癥現(xiàn)場處理(chǔlǐ)原則、轉診要求與時機選擇到達現(xiàn)場后，對患者進行初步診斷和現(xiàn)場救治。例如外傷需要固定（脊柱外傷）、高血壓降壓治療，呼吸困難給予吸氧，建立靜脈通道(tōngdào)。告知病情、確定轉送醫(yī)院（向病人或第一目擊者告知病情，聯(lián)動“110”確定轉送醫(yī)院）。

綠色通道，邊治療邊運輸。將患者的病情、救治情況及擬送達醫(yī)院等相關信息報告指揮調度中心，建立搶救綠色通道。

第七頁，共四十六頁。災害(zāihài)、事故發(fā)生時向上級報告的相關程序突發(fā)公共衛(wèi)生事件（以下(yǐxià)簡稱突發(fā)事件），是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。

第八頁，共四十六頁。災害、事故發(fā)生時向上級報告(bàogào)的相關程序突發(fā)事件監(jiān)測(jiāncè)機構、醫(yī)療衛(wèi)生機構和有關單位發(fā)現(xiàn)有以下情形之一的，應當在２小時內向所在地縣級人民政府衛(wèi)生行政主管部門報告：

（一）發(fā)生或者可能發(fā)生傳染病暴發(fā)、流行的；

（二）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)不明原因的群體性疾病的；

（三）發(fā)生傳染病菌種、毒種丟失的；

（四）發(fā)生或者可能發(fā)生重大食物和職業(yè)中毒事件的。

第九頁，共四十六頁。災害、事故發(fā)生時向上級報告的相關(xiāngguān)程序縣級人民政府應當在接到報告后２小時內向設區(qū)的市級人民政府或者上一級人民政府報告；設區(qū)的市級人民政府應當在接到報告后２小時內向省、自治區(qū)、直轄市人民政府報告。任何(rènhé)單位和個人對突發(fā)事件，不得隱瞞、緩報、謊報或者授意他人隱瞞、緩報、謊報。

第十頁，共四十六頁。心跳(xīntiào)呼吸驟停的判斷與徒手心肺復蘇術心臟機械活動突然停止(聽診：心音消失，觸診：頸動脈、股動脈搏動消失)患者對刺激無反應無自主呼吸或瀕死(bīnsǐ)喘息等第十一頁，共四十六頁。心跳(xīntiào)呼吸驟停的判斷與徒手心肺復蘇術時間就是生命心跳(xīntiào)停止3秒鐘----黑朦心跳停止5-10秒鐘----暈厥心跳停止15秒鐘----昏厥或抽搐心跳停止45秒鐘----瞳孔散大心跳停止1-2分鐘----瞳孔固定心跳停止4-5分鐘----大腦細胞不可逆損害第十二頁，共四十六頁。心跳呼吸(hūxī)驟停的判斷與徒手心肺復蘇術爭分奪秒(zhēngfēnduómiǎo)大量實踐證明：4分鐘內進行復蘇者，可能一半人被救活。4--6分鐘內進行復蘇者，10%被救活。超過6分鐘存活率僅4%。超過10分鐘存活率幾乎為0第十三頁，共四十六頁。心肺(xīnfèi)復蘇基礎生命支持識別心肺復蘇（CPR）（ABC→CAB）胸部(xiōnɡbù)按壓（C，compression）開放氣道（A，airway）人工呼吸（B，breathing）

除顫第十四頁，共四十六頁。心肺(xīnfèi)復蘇一、絕大多數心跳驟停發(fā)生在成人，而在各年齡段的患者中，發(fā)現(xiàn)心臟驟停最高存活率者均為有目擊的心臟驟停，且初始心律是室顫（VF）或無脈搏性室性心動過速（VT）。在這些患者中，基本生命支持的關鍵操作是胸外按壓和早期除顫。二、在ABC程序中，當施救者開放氣道以進行口對口呼吸、尋找防護裝置或收集并裝配通氣設備的過程中，胸外按壓往往會被延誤。更改為(ɡǎiwéi)CAB程序，可以盡快開始胸外按壓，同時能盡量縮短通氣的延誤。三、大多數院外心臟驟停患者沒有由任何旁觀者進行心肺復蘇。這可能是多種原因造成的，但其中一個障礙可能是ABC程序，該程序的第一步是施救者認為最困難的步驟，即開放氣道并人工呼吸。假如先進行胸外按壓，可能會鼓勵更多的施救者立即開始實施心肺復蘇。四、對于心臟病因導致的心臟驟停，單純胸外按壓心肺復蘇或同時進行胸外按壓和人工呼吸的心肺復蘇的存活率相近。第十五頁，共四十六頁。心肺復蘇(fùsū)—BLS(基本生命支持）識別判斷：醫(yī)務人員在檢查患者反應時，同時快速檢查呼吸，如果沒有或不能正常呼吸（即無呼吸或僅僅是喘息）則施救者應懷疑發(fā)生心臟驟停。心臟驟停后早期(zǎoqī)瀕死喘息常見，會與正常呼吸混淆。而且即使是受過培訓的施救者單獨檢查脈搏也常不可靠，而且需要額外的時間。因此假如成年患者無反應、沒有呼吸或呼吸不正常，施救者應立即CPR，不再推薦“看，聽，感覺”呼吸的識別辦法。→重呼輕拍啟動急救系統(tǒng)(EMS)、找到AED(除顫儀)：呼救EMS系統(tǒng)：地點、呼救電話、事件、人數、傷員情況、正在進行的急救措施。第十六頁，共四十六頁。心肺(xīnfèi)復蘇—BLS（CAB）脈搏檢查：

●1歲以上觸頸動脈，1歲以下肱動脈

●醫(yī)務人員檢查脈搏的時間不應超過10秒，如10秒內沒有明確觸摸到脈搏，應開始心肺復蘇并使用(shǐyòng)AED(除顫儀)（如果有的話）。第十七頁，共四十六頁。心肺(xīnfèi)復蘇—BLS（CAB）判斷循環(huán)：觸摸頸動脈搏動1、頸動脈位置：氣管與頸部胸鎖乳突肌之間的溝內。2、方法：一手食指和中指并攏，置于患者氣管正中(zhèngzhōng)部位，男性可先觸及喉結然后向一旁滑移約2-3cm，至胸鎖乳突肌內側緣凹陷處第十八頁，共四十六頁。心肺(xīnfèi)復蘇—BLS(CAB)胸部按壓：部位：胸骨中下1/3交界處或雙乳頭與前正中線(zhōngxiàn)交界處定位：用手指觸到靠近施救者一側的胸廓肋緣，手指向中線滑動到劍突部位，取劍突上兩橫指，另一手掌跟置于兩橫指上方，置胸骨正中，另一只手疊加之上，手指鎖住，交叉抬起。第十九頁，共四十六頁。心肺(xīnfèi)復蘇—BLS(CAB)按壓方法：按壓時上半身前傾，腕、肘、肩關節(jié)伸直，以髖關節(jié)為支點，垂直向下(xiànɡxià)用力，借助上半身的重力進行按壓。第二十頁，共四十六頁。心肺(xīnfèi)復蘇—BLS(CAB)●頻率(pínlǜ)：100次/分→至少100次/分●按壓幅度：胸骨下陷4～5cm→建議至少5cm壓下后應讓胸廓完全回彈●壓下與松開的時間基本相等●按壓-通氣比值：30：2（成人、嬰兒和兒童）第二十一頁，共四十六頁。心肺(xīnfèi)復蘇—BLS(CAB)為確保有效(yǒuxiào)按壓：1）患者應該以仰臥位躺在硬質平面2）肘關節(jié)伸直，上肢呈一直線，雙肩正對雙手，按壓的方向與胸骨垂直3）對正常體型的患者，按壓幅度至少5cm4）每次按壓后，雙手放松使胸骨恢復到按壓前的位置。放松時雙手不要離開胸壁。保持雙手位置固定。5）在一次按壓周期內，按壓與放松時間各為50%。6）每2min更換按壓者，每次更換盡量在5s內完成7）CPR過程中不應搬動患者并盡量減少中斷第二十二頁，共四十六頁。心肺(xīnfèi)復蘇—BLS(CAB)第二十三頁，共四十六頁。心肺(xīnfèi)復蘇—BLS(CAB)高質量心肺復蘇(fùsū)：按壓速率至少為每分鐘100次?成人按壓幅度至少為5厘米?保證每次按壓后胸部回彈?盡可能減少胸外按壓的中斷?避免過度通氣第二十四頁，共四十六頁。心肺(xīnfèi)復蘇—BLS（CAB）開放氣道：●去除氣道內異物：舌根后墜和異物阻塞是造成氣道阻塞最常見原因。開放氣道應先去除氣道內異物。如無頸部(jǐnɡbù)創(chuàng)傷，清除口腔中的異物和嘔吐物時，可一手按壓開下頜，另一手用食指將固體異物鉤出，或用指套或手指纏紗布清除口腔中的液體分泌物?！裱鲱^-抬頦法托頜法(外傷時)第二十五頁，共四十六頁。心肺(xīnfèi)復蘇—BLS(CAB)第二十六頁，共四十六頁。心肺(xīnfèi)復蘇—BLS(CAB)人工呼吸：口對口：開放氣道→捏鼻子→口對口→“正常”吸氣→緩慢吹氣（1秒以上），胸廓明顯抬起，8-10次/分→松口、松鼻→氣體呼出胸廓回落避免(bìmiǎn)過度通氣第二十七頁，共四十六頁。休克(xiūkè)的識別與初步搶救方法休克：各種強烈致病因素作用于機體，使循環(huán)功能急劇減退，組織器官微循環(huán)灌流嚴重不足，以至重要生命器官機能、代謝嚴重障礙(zhàngài)的全身危重病理過程。第二十八頁，共四十六頁。主要(zhǔyào)表現(xiàn)全身有效血流量減少(jiǎnshǎo)微循環(huán)出現(xiàn)障礙重要的生命器官缺血缺氧身體器官需氧量與得氧量失調血壓：收縮壓<90mmHg和（或）脈壓差<30mmHg第二十九頁，共四十六頁。診斷(zhěnduàn)①有發(fā)生休克的病因②意識(yìshí)異常③脈搏快超過100次/min，細或不能觸及④四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（壓后再充盈時間大于2秒），皮膚花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量小于30ml/h或無尿⑤收縮壓小于10．64kPa（80mmHg）⑥脈壓小于2．66kPa（20mmHg）⑦原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30%以上凡符合①，以及②、③、④中的二項，和⑤、⑥、⑦中的一項者，即可成立診斷第三十頁，共四十六頁。休克初步(chūbù)搶救方法治療原則：盡早去除病因迅速恢復有效(yǒuxiào)循環(huán)血量糾正微循環(huán)障礙增強心肌功能恢復人體正常代謝第三十一頁，共四十六頁。休克(xiūkè)初步搶救方法一般緊急措施補充血容量積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡應用(yìngyòng)血管活性藥物改善微循環(huán)皮質激素和其他藥物的應用第三十二頁，共四十六頁。護理(hùlǐ)體位：休克時應采取中凹臥位，病人頭胸部抬高20°-30°，下肢抬高15°~20°使用抗休克褲保暖保持呼吸道通暢(tōngchàng)：呼吸機輔助呼吸或鼻導管吸氧，流量4～6L/min，嚴重缺氧或紫紺時應增加至6～8L/min，或根據病情采用面罩。盡快建立靜脈通路

鎮(zhèn)靜止痛第三十三頁，共四十六頁。注意事項活動性大出血者嚴重感染病人手術病人輕度頭昏者必須注意的是不論患者休克(xiūkè)程度輕重如何，在急救時不要給患者喝任何飲料或服藥，要待其清醒后才讓其喝些溫開水，并特別提醒患者注意保暖和休息第三十四頁，共四十六頁。具體方法臥床休息，頭低位。開放氣道并保持通暢，必要時氣管插管建立大靜脈通道、緊急配血備血大流量(liúliàng)吸氧，保持血氧飽和度95%以上監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸留置導尿/中心靜脈置管測中心靜脈壓（CVP），記每小時出入量（特別是尿量）鎮(zhèn)靜：地西泮5～10mg或勞拉西泮1～2mg肌肉注射或靜脈注射如果有明顯的體表出血盡早外科止血，以直接壓迫為主第三十五頁，共四十六頁。初步容量復蘇（血流動力學不穩(wěn)定者），雙通路(tōnglù)輸液：快速輸液20～40ml/kg等滲晶體液（如林格液或生理鹽水）及膠體液（低分子右旋糖酐或羥基淀粉）100～200ml/5~10min經適當容量復蘇后仍持續(xù)低血壓則給予血管加壓藥：收縮壓70～100mmHg多巴胺2.5～20μg/（kg·min）收縮壓<70mmHg去甲腎上腺素0.5～30μg/min糾正酸中毒：機械通氣和液體復蘇無效的嚴重酸中毒則考慮碳酸氫鈉100～250ml靜脈滴注第三十六頁，共四十六頁。輸液過程中還需密切觀察呼吸情況，并經常(jīngcháng)聽肺部有無羅音，以防發(fā)生肺水腫補液標準：如中心靜脈壓已高于1．2kPa（12cmH2O），或原先中心靜脈壓雖不甚高，但稍補充血容量后中心靜脈壓迅速升高，而動脈血壓仍未改善，提示心排血功能差而靜脈又淤血應用PICCO第三十七頁，共四十六頁。常見危重癥病人的轉運(zhuǎnyùn)指征和途中觀察、搶救的基本技能1.心臟驟停。包括心室顫動、無脈搏室速、無脈搏電活動（PEA）和心臟停搏。（1）應立即進行心肺復蘇。①胸外按壓。②手法(shǒufǎ)開放氣道，或采用口咽通氣管、喉罩或氣管插管。③人工通氣或球囊面罩通氣。④有條件的應當盡快監(jiān)測心電情況，如有可除顫心律（室顫或無脈室速）應當立即除顫。（2）持續(xù)監(jiān)測生命體征。（3）開放靜脈通道。（4）根據條件酌情應用復蘇藥物及抗心律失常藥物。第三十八頁，共四十六頁。常見危重癥病人的轉運指征和途中(túzhōnɡ)觀察、搶救的基本技能2.高血壓危象。（1）保持呼吸道通暢，通氣與吸氧。（2）開放靜脈(jìngmài)通道。（3）給予降壓藥物治療。（4）及時處理各種并發(fā)癥（腦水腫、心衰等）。（5）持續(xù)監(jiān)測生命體征。（心電、血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測。）第三十九頁，共四十六頁。常見危重癥病人的轉運指征和途中觀察(guānchá)、搶救的基本技能3.重癥支氣管哮喘。（1）盡快脫離致敏環(huán)境，去除誘因，及時發(fā)現(xiàn)氣胸等并發(fā)癥。（2）保持(bǎochí)呼吸道通暢，吸氧。（3）嚴重呼吸衰竭者行氣管插管機械通氣進行呼吸支持。（4）開放靜脈通道。（5）使用氣道解痙、平喘藥、糖皮質激素、擴張支氣管藥等藥物治療。（6）持續(xù)監(jiān)測生命體征。第四十頁，共四十六頁。常見危重癥病人(bìngrén)的轉運指征和途中觀察、搶救的基本技能4.墜落傷。（1）首先對病人進行快速全面的檢查，確定(quèdìng)傷員是否有呼吸道梗阻、休克、大出血等致命的征象。（2）保護頸椎，保持呼吸道通暢，必要時放置口咽通氣管或進行氣管插管。（3）出現(xiàn)心臟停搏要立即行心肺復蘇，開放靜脈通道，根據病情給予靜脈補液，補充血容量。（4）周圍血管傷大出血時應立即給予止血處理。（5）在搬運和轉送過程中應盡可能避免發(fā)生或加重脊柱損傷。（6）持續(xù)監(jiān)測生命體征。第四十一頁，共四十六頁。常見危重癥病人的轉運指征和途中觀察(guānchá)、搶救的基本技能5.溺水（1）確認現(xiàn)場(xiànchǎng)搶救環(huán)境安全。（2）迅速清除口腔、呼吸道異物，暢通氣道。（3）通氣與吸氧。（4）心跳、呼吸驟停者即刻給予心肺復蘇。（5）建立靜脈通道，維持有效循環(huán)或對癥治療。（6）注意保暖。（7）持續(xù)監(jiān)測