2021暈厥的評估和管理

2021暈厥的評估和管理（全文）暈厥定義：2017ACC/AHA/HRS與2018ESC共識為突發(fā)、持續(xù)時(shí)間1-2分鐘、自行終止、快速回復(fù)的短暫性意識障礙。暈厥的流行病學(xué)：人群調(diào)查研究報(bào)道，約有40%人有暈厥發(fā)作的經(jīng)歷，老年患者暈厥的發(fā)生率6%。暈厥占急診科就診人數(shù)的1.5%暈厥患者約有30%-50%的人需要住院評估。暈厥患者兩年內(nèi)再次發(fā)暈厥率為25%,暈厥死亡率為8.4%。暈厥因評估和住院治療，消耗巨額的醫(yī)療資源和醫(yī)療費(fèi)用。暈厥病人常常會(huì)不安或焦慮、生活質(zhì)量顯著下降。暈厥也嚴(yán)重影響到特殊行業(yè)如駕駛和飛行等的就業(yè)。暈厥的分類和原因3.1神經(jīng)介導(dǎo)反射暈厥：約占暈厥患者的60%。多見由血管迷走性暈厥、頸動(dòng)脈竇綜合癥暈厥、情景性暈厥（咳嗽、排便、中暑、排尿、疼痛、延長站立，噴嚏，吞咽，靜脈穿刺），以及在演奏樂器、舉重、餐后、舌咽和三叉神經(jīng)痛等原因誘發(fā)的暈厥等原因所致。3.2直立位不耐受暈厥：約占暈厥患者的15%。多由繼發(fā)性自主神經(jīng)功能衰竭（糖尿病和淀粉樣神經(jīng)病變，吸毒和飲酒）、容量不足（出血、腹瀉、阿狄森氏?。⒃l(fā)性自主神經(jīng)功能衰竭（自主神經(jīng)功能衰竭、多系統(tǒng)硬化、帕金森?。?、體位性心動(dòng)過速（POTS）和擴(kuò)血管用藥等原因所致。3.3心'源性暈厥：約占暈厥患者的10%。常由竇房結(jié)功能障礙（心動(dòng)過緩或過速）、AVB、PSVT、PVT、長Q-T綜合征、Brugada綜合征、短Q-T綜合征、ARVD、起搏器和ICD故障以及藥物等所致的心律失常和結(jié)構(gòu)性心臟或心肺疾病如急性心肌梗死/缺血、心臟瓣膜病、阻塞性心肌病、急性主動(dòng)脈夾層、心房粘液瘤和心包疾病/填塞等所致。3.4、腦血管病和肺栓塞性暈厥：約占暈厥患者的15%。常見的原因有偏頭痛、血管盜血綜合癥、肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓等。立位神經(jīng)反射介導(dǎo)性暈厥機(jī)制（1）理性神經(jīng)反射機(jī)制：直立位3分鐘內(nèi)，約有300-800ml及30%的胸腔血液，在10秒鐘內(nèi)發(fā)生重力性轉(zhuǎn)移到腹腔和末端肢體，從而導(dǎo)致回心血量和心搏出量降低。直立位后10分鐘后，頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈弓和心肺機(jī)械感受器感受器，感受到回心血量和心搏出量降低的刺激，激活交感神經(jīng)，從而產(chǎn)生肢體肌肉收縮、縮血管反應(yīng)和增加血管阻力。因此，直立位生理性神經(jīng)反射可以通過增加10-15bpm的心率和10mmHg的舒張壓，維持收縮壓不下降。（2）病理性神經(jīng)反射機(jī)制：由血管迷走性反射性暈厥、頸動(dòng)脈竇敏感綜合癥、情景性暈厥、繼發(fā)性和原發(fā)性自主神經(jīng)功能衰竭、容量不足、原發(fā)性自主神經(jīng)功能衰竭、體位性心動(dòng)過速和擴(kuò)血管用藥下發(fā)生暈厥的機(jī)制，常涉及血容量的不足、交感遞質(zhì)不足和外周縮血管功能原發(fā)或繼發(fā)性下降、大血管和心肺壓力感受器的超敏或脫敏、中樞自主神經(jīng)功能的損傷等不同環(huán)節(jié)，使得直立位10分鐘后，低血容量激發(fā)或者過度的或不足的交感神經(jīng)活動(dòng)，從而導(dǎo)致心動(dòng)過速或過緩、血壓下降和腦供血不足性暈厥發(fā)生。立位腦供血不足暈厥發(fā)生機(jī)制正常生理?xiàng)l件下，每100克腦組織的腦血流灌注量約為50-60毫升/分鐘。任何病理?xiàng)l件下，血壓急劇下降到40mmHg以下，導(dǎo)致腦血流短暫中斷＞8秒時(shí)，患者會(huì)因腦灌注不足而出現(xiàn)意識障礙。臨床上腦灌注不足導(dǎo)致暈厥常見的原因有（1）動(dòng)脈血壓降低：多由心輸出量降低如回心血量減少和心臟心律失常及瓣膜病、夕卜周血管阻力降低如血管迷走反射性擴(kuò)張、擴(kuò)張血管藥物和自主神經(jīng)病等；（2）腦血流阻力增加如過度通氣低PaCO2導(dǎo)致的腦血管收縮、腦血管痙攣以及癲癇等腦功能不全。6,暈厥的診斷流程（1）暈厥的診斷流程在暈厥的診斷中，首當(dāng)其沖的應(yīng)當(dāng)是對患者暈厥發(fā)生誘因和場景、暈厥發(fā)生的先兆、暈厥發(fā)生時(shí)的生命變化、暈厥緩解方式和緩解后癥狀以及暈厥發(fā)生的歷史和頻次等病史進(jìn)詳細(xì)采集，并認(rèn)真進(jìn)行體格檢查、心電圖檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，以主力與確證暈厥的原因。其次才是對疑為心源性暈厥的患者，要進(jìn)行心臟超聲、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖、電生理檢查和藥物篩查等檢查。對疑似為神經(jīng)源性疾病的暈厥患者，要做腦電圖、腦血管造影、腦CT或MRI等檢查；對于考慮為直立位頭暈的患者，要做立臥位生命征監(jiān)測評估；對于高度懷疑為神經(jīng)發(fā)生介導(dǎo)性暈厥的患者，可以做直立傾斜試驗(yàn)和頸動(dòng)脈竇按摩試驗(yàn)；對于不明原因反復(fù)暈厥的患者，可以進(jìn)行植入循環(huán)記錄儀、心臟電生理檢查、內(nèi)分泌檢查和精神評估。（2）暈厥的鑒別診斷神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥常常需要與過度換氣性暈厥、腦血管性暈厥、頸動(dòng)脈竇暈厥、偏頭痛暈厥、鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征、眩暈和跌倒發(fā)作、昏迷和癲癇小發(fā)作、癔病和發(fā)作性睡病、休克和顱腦外傷、低血糖狀態(tài)和重癥貧血等所致的暈厥和眩暈進(jìn)行鑒別診斷。（3）暈厥診斷檢查的性價(jià)比暈厥是全球性的臨床難題，主要因?yàn)闀炟实陌l(fā)病率極高、大量的使用衛(wèi)生資源以及診斷治療的成本很高。國內(nèi)夕卜學(xué)者一直認(rèn)為，嚴(yán)格遵循暈厥的診斷流程、提高暈厥有效的診斷和治療率、減少暈厥的復(fù)發(fā)率、提高暈厥患者的生存質(zhì)量和降低暈厥評估的費(fèi)用，是提高暈厥診斷檢查性價(jià)比的核心內(nèi)容。7.B立傾斜試驗(yàn)（HUTT）診斷：實(shí)驗(yàn)方法：禁食水6小時(shí)，停服影響自主神經(jīng)、心率和血壓藥物。分基礎(chǔ)和藥物誘發(fā)試驗(yàn)兩個(gè)階段。傾斜角度70和傾斜時(shí)間20-45分鐘，監(jiān)測HR,ECG和BP。（1）血管迷走反射陽性基礎(chǔ)試驗(yàn)，HUTT試驗(yàn)20-45分鐘。判定標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆（頭暈，惡心、面色蒼白、出汗、視聽覺障礙），舒張壓＜50mmHg、收縮壓＜80mmHg或平均動(dòng)脈壓下降25%以上，心率＜50次/min，竇性靜止，停搏時(shí)間＞3s—過性□度房室傳導(dǎo)阻滯、交界性逸搏心律、加速性自主心律或心率突然下降20%以上。HUTT陽性分類:I型-混合型（暈厥時(shí)心室率＞40bpm或低于40bpm小于10s或停搏小于3s，血壓下降早于心率）；IIa型-心臟抑制型（暈厥時(shí)心室率低于40bpm大10s）;IIb型-心臟抑制型（）暈厥時(shí)心室率低于40bpm大于10s或停搏大于3s）;III型-血管抑制型（暈厥發(fā)生的高峰時(shí)間,心率下降不到10%,血壓下降88/50mmHg）。藥物誘發(fā)試驗(yàn)階段，基礎(chǔ)試驗(yàn)陰性患者，含服硝酸甘油0.25mg，傾斜角度70和傾斜時(shí)間20-45分鐘，觀察25分鐘。陽性判定標(biāo)準(zhǔn)同前。(2)體位性心動(dòng)過速綜合征(POST):基礎(chǔ)試驗(yàn)，HUTT試驗(yàn)3-10分鐘內(nèi)，HR增加30次以上伴有不適癥狀如心悸、胸悶、頭暈和惡心等。(3)直立位低血壓：基礎(chǔ)試驗(yàn)，HUTT試驗(yàn)3-10分鐘內(nèi),HR增加在正常范圍內(nèi)，收縮壓下降20-30mmHg以上，或舒張壓下降大于10mmHg,伴有不適癥狀如心悸、胸悶、頭暈和惡心等。直立位高血壓：平臥位血壓正常，直立位血壓升高?；A(chǔ)試驗(yàn)，HUTT試驗(yàn)3分鐘內(nèi)，患者出現(xiàn)癥狀，收縮壓增加大于20mmHg，或收縮壓增加到基礎(chǔ)血壓的120%以上，HR變化在正常范圍內(nèi)。假性暈厥：HUTT試驗(yàn)25-40分鐘內(nèi)，患者出現(xiàn)癥狀，但血壓、心率和腦電圖均在正常范圍內(nèi)?；颊叽嬖趯?dǎo)致暈厥的嚴(yán)重疾病，應(yīng)進(jìn)行入院評估和治療，無嚴(yán)重疾病的反射性暈厥患者在門診進(jìn)行治療，暈厥病因不明的中危患者，使用結(jié)構(gòu)化急診觀察方案對于降低患者入院率是有效的。無嚴(yán)重疾病的疑似心源性暈厥患者在門診進(jìn)行治療。（1）神經(jīng)反射性暈厥管理對患者開展改變生活方式教育如物理反壓聯(lián)系和傾斜訓(xùn)練，對反復(fù)嚴(yán)重低血壓暈厥患者，用氟氫可的松和米多君治療，減少或停用降壓物。對于嚴(yán)重心動(dòng)過緩的心臟抑制型暈厥患者，可以植入心臟起搏器。（2）直立位低血壓管理對患者開展宣教和調(diào)整生活方式，充分的水化和鹽攝取，停止或