美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)骨質(zhì)疏松最新防治指南主要內(nèi)容

美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)骨質(zhì)疏松最新防治指南主要內(nèi)容糖皮質(zhì)激素在多種炎癥性疾病治療中發(fā)揮著非常重要的作用。長期或大劑量使用糖皮質(zhì)激素治療SLE、血管炎等多種風(fēng)濕病雖能有效控制病情，但糖皮質(zhì)激素本身也會(huì)給患者帶來諸多的不良反應(yīng)，包括骨質(zhì)疏松和骨折的發(fā)生［1,2］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，超過10%的患者長期使用糖皮質(zhì)激素后會(huì)誘發(fā)骨折，30%~40%的患者影像學(xué)上會(huì)發(fā)現(xiàn)椎體骨折［3,4］。在起始糖皮質(zhì)激素治療的3~6個(gè)月內(nèi)骨量丟失速度最快，隨后會(huì)隨著激素的持續(xù)使用而骨量丟失速度緩慢下降［5］。每日大劑量的糖皮質(zhì)激素或高累積劑量的糖皮質(zhì)激素均可增加骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是椎體骨折。然而，糖皮質(zhì)激素對(duì)于激素誘導(dǎo)骨質(zhì)疏松（GIOP）來說是一個(gè)可逆的危險(xiǎn)因素，停用激素后機(jī)體骨密度會(huì)增加、骨折風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)逐漸下降。為此，如何規(guī)范預(yù)防和治療GIOP，早在1996年ACR就制定了第1版的GIOP防治指南，又在2001年和2010年分別進(jìn)行了更新。隨著評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)新技術(shù)的出現(xiàn)和治療骨質(zhì)疏松新藥物的使用，今年ACR再次對(duì)GIOP防治指南進(jìn)行了更新，并發(fā)表在2017年7月ArthritisRheumatology雜志上，具體內(nèi)容見下文。1骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和再評(píng)估的推薦（良好的實(shí)踐推薦）1.1骨折風(fēng)險(xiǎn)初始評(píng)估對(duì)于所有的成人和兒童，均應(yīng)在起始長期糖皮質(zhì)激素治療后的6個(gè)月內(nèi)盡快完成初始臨床骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。這一評(píng)估過程包括獲取詳細(xì)的糖皮質(zhì)激素使用方面的信息（包括劑量、療程和給藥方式）、評(píng)估跌倒或脆性骨折的風(fēng)險(xiǎn)、其他骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素（包括營養(yǎng)不良、嚴(yán)重的體質(zhì)量下降或低體質(zhì)量、性腺功能減退、繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)癥、甲狀腺疾病、髖部骨折家族史、飲酒史或吸煙史）以及其他的臨床并發(fā)癥和體格檢查（包括測量身高和體質(zhì)量、檢查肌力和評(píng)估其他臨床未發(fā)現(xiàn)的骨折跡象，如脊柱壓痛、畸形等）。采用FRAX工具（https://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp）計(jì)算主要骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)（見表1）。當(dāng)糖皮質(zhì)激素日用劑量＞7.5mg時(shí)，F(xiàn)RAX計(jì)算出的主要骨質(zhì)疏松性骨折和髖部骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)分別乘以1.15和1.2。具體評(píng)估流程見圖1耶Jfrit沖獰恬堆棄怦啦週怪恬骨忻卅業(yè)61禺?區(qū)忡劃出陽加丹宦珀■摘沖胖卸M創(chuàng)刃㈱陽勝出匕婦丹kl-WAAi ?龍匸的左氐們班曲松住傳折間且=期円九XI報(bào)肚U應(yīng)血矗暮芳能Mh年胳it口仃折囚匕WKVUA1相嬴輪叛隔割岸W壽財(cái)耶腔工話信瞪克應(yīng)性If折袒參LM-ttj*BWLtte?tli*llawMie-5鼻AIQWJHT17根騫M底斶鍛?群加即?牛:的It陽沿折規(guī)陰冷惟沁3悽阿廝庫廁囂盤峠畑慢冊(cè)*f-nFW火?IU話出o?HK粧￥?上哇?訂毗幫鈕T1WW%i艸陽4KI靱MNI艮矗矗鼻比■卜血1加II樹越演口￡1硏牡圧|」|暗此區(qū)很*外未fiff:祀且1:凱悶貝毘it：1泡矗岐埴M禪拼魴熬■血住和W.th劃冊(cè)“靳表1激素治療患者骨折風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分級(jí)圖1骨折風(fēng)險(xiǎn)初始評(píng)估流程圖1.2骨折風(fēng)險(xiǎn)的再評(píng)估

對(duì)于持續(xù)使用糖皮質(zhì)激素的所有成人和兒童，應(yīng)每12個(gè)月進(jìn)行一次臨床骨折風(fēng)險(xiǎn)的再評(píng)估。具體評(píng)估過程同初始評(píng)估，具體評(píng)估流程見圖2圖2圖2骨折風(fēng)險(xiǎn)的再評(píng)估流程圖2GIOP的治療推薦2.1成人起始糖皮質(zhì)激素長期治療后GIOP預(yù)防的初始治療推薦2.1.1針對(duì)潑尼松使用劑量曲?5mg/d且持續(xù)23個(gè)月的所有成年人群（條件性推薦）:優(yōu)化鈣劑（800?1000mg/d）、維生素D（600?800U/d）的攝入，以及改善生活方式（包括平衡膳食、維持體質(zhì)量在推薦范圍、戒煙、規(guī)律進(jìn)行承重或抵抗性鍛煉、限制酒精攝入量）。以上綜合性治療方式優(yōu)于不治療、也優(yōu)于以上任何一種單一的治療方式。烈推2?1?2針對(duì)年齡240歲的低骨折風(fēng)險(xiǎn)的成年人群（條件性推薦；烈推薦）：優(yōu)化鈣劑、維生素D的攝入以及改善生活方式，優(yōu)于雙膦酸鹽、特立帕肽、德尼單抗或雷洛昔芬的治療。2?1?3針對(duì)年齡240歲的中度骨折風(fēng)險(xiǎn)的成年人群（條件性推薦）：口服雙膦酸鹽治療優(yōu)于單獨(dú)補(bǔ)充鈣劑和維生素D?？诜p膦酸鹽治療優(yōu)于靜脈用雙膦酸鹽、特立帕肽、德尼單抗或雷洛昔芬。鑒于口服雙膦酸鹽藥物的安全性和低花費(fèi)，同時(shí)缺乏其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療骨質(zhì)疏松優(yōu)于口服雙膦酸鹽的確鑿證據(jù)，所以首先口服雙膦酸如口服雙膦酸鹽有禁忌時(shí)，其他抗骨質(zhì)疏松藥物的選擇順序：靜脈用雙膦酸鹽；特立帕肽；德尼單抗（對(duì)于服用免疫抑制劑的人群缺乏安全性資料），雷洛昔芬（僅用于上述所有藥物均存在禁忌時(shí)的絕經(jīng)后女性人群）。2.1.4針對(duì)年齡240歲的高度骨折風(fēng)險(xiǎn)的成年人群（強(qiáng)烈推薦；條件性推薦）:口服雙膦酸鹽治療優(yōu)于單獨(dú)補(bǔ)充鈣劑和維生素D?？诜p膦酸鹽治療優(yōu)于靜脈用雙膦酸鹽、特立帕肽、德尼單抗或雷洛昔芬。鑒于口服雙膦酸鹽藥物的安全性和低花費(fèi)，同時(shí)缺乏其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療骨質(zhì)疏松優(yōu)于口服雙膦酸鹽的確鑿證據(jù)，所以首先口服雙膦酸土卜IlliO如口服雙膦酸鹽有禁忌時(shí)，其他抗骨質(zhì)疏松藥物的選擇順序：靜脈用雙膦酸鹽，特立帕肽，德尼單抗（對(duì)于服用免疫抑制劑的人群缺乏安全性資料），雷洛昔芬（僅用于上述所有藥物均存在禁忌時(shí)的絕經(jīng)后女性人群）。2?1?5針對(duì)年齡＜40歲的低骨折風(fēng)險(xiǎn)的成年人群（條件性推薦，強(qiáng)烈推薦）:優(yōu)化鈣劑、維生素D的攝入以及改善生活方式，優(yōu)于雙膦酸鹽、特立帕肽、德尼單抗或雷洛昔芬的治療。2?1?6針對(duì)年齡＜40歲的中高度骨折風(fēng)險(xiǎn)的成年人群（條件性推薦）：口服雙膦酸鹽治療優(yōu)于單獨(dú)補(bǔ)充鈣劑和維生素D?？诜p膦酸鹽治療優(yōu)于靜脈用雙膦酸鹽、特立帕肽或德尼單抗。鑒于口服雙膦酸鹽藥物的安全性和低花費(fèi)，同時(shí)缺乏其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療骨質(zhì)疏松優(yōu)于口服雙膦酸鹽的確鑿證據(jù)，所以首先口服雙膦酸土卜IlliO如口服雙膦酸鹽有禁忌時(shí)，其他抗骨質(zhì)疏松藥物的選擇順序：靜脈用雙膦酸鹽，特立帕肽，德尼單抗（對(duì)于服用免疫抑制劑的人群缺乏安全性資料）。2.2特殊人群起始糖皮質(zhì)激素長期治療后GIOP預(yù)防的初始治療推薦2.2.1針對(duì)抗骨質(zhì)疏松治療期間不準(zhǔn)備懷孕且存在中高度骨質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)的育齡期女性（條件性推薦）：口服雙膦酸鹽治療優(yōu)于單獨(dú)補(bǔ)充鈣劑和維生素D，同時(shí)也優(yōu)于特立帕肽、靜脈用雙膦酸鹽或德尼單抗。鑒于口服雙膦酸鹽藥物的安全性和低花費(fèi)，同時(shí)缺乏其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療骨質(zhì)疏松優(yōu)于口服雙膦酸鹽的確鑿證據(jù)，所以首先口服雙膦酸土卜Illio如口服雙膦酸鹽有禁忌時(shí)，其他抗骨質(zhì)疏松藥物的選擇順序：特立帕肽，靜脈用雙膦酸鹽（妊娠期存在潛在的致畸風(fēng)險(xiǎn)），德尼單抗（妊娠期存在潛在的致畸風(fēng)險(xiǎn)）。2?2?2針對(duì)年齡230歲且正在使用非常大劑量激素（起始潑尼松劑量230mg/d和1年內(nèi)潑尼松累積劑量＞5g）的人群（條件性推薦）口服雙膦酸鹽治療優(yōu)于單獨(dú)補(bǔ)充鈣劑和維生素D?？诜p膦酸鹽治療優(yōu)于靜脈用雙膦酸鹽、特立帕肽或德尼單抗。鑒于口服雙膦酸鹽藥物的安全性和低花費(fèi)，同時(shí)缺乏其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療骨質(zhì)疏松優(yōu)于口服雙膦酸鹽的確鑿證據(jù)，所以首先口服雙膦酸土卜IlliO如口服雙膦酸鹽有禁忌時(shí)，其他抗骨質(zhì)疏松藥物的選擇順序：靜脈用雙膦酸鹽；特立帕肽；德尼單抗。2.2.3針對(duì)器官移植、GFR230ml/min且無代謝性骨病證據(jù)需要持續(xù)使用糖皮質(zhì)激素的成年人群（條件性推薦）治療參考同年齡組無器官移植的治療推薦（見2.1），額外推薦：推薦腎移植的所有患者均接受代謝性骨病方面專家的評(píng)估。不推薦此類患者使用德尼單抗治療，因缺乏該藥物對(duì)于此類使用多重免疫抑制劑患者發(fā)現(xiàn)感染方面影響的資料。2.2.4針對(duì)使用糖皮質(zhì)激素23個(gè)月，年齡在4~17歲的兒童（條件性推薦）:優(yōu)化鈣劑（1000mg/d）、維生素D（600U/d）的攝入，以及改善生活方式。2?2?5針對(duì)有骨質(zhì)疏松性骨折且需持續(xù)使用糖皮質(zhì)激素（20?1mg?kg-1?d-1）23個(gè)月的4~17歲的兒童（條件性推薦）：口服雙膦酸鹽聯(lián)合補(bǔ)充鈣劑和維生素D治療優(yōu)于單純補(bǔ)充鈣劑和維生素D。2.3GIOP預(yù)防的隨訪治療推薦2.3.1針對(duì)年齡240歲持續(xù)使用糖皮質(zhì)激素治療，且在口服雙膦酸鹽抗骨質(zhì)疏松治療218個(gè)月出現(xiàn)骨折或骨密度顯著下降（210%/年）的人群（條件性推薦）：使用其他種類的抗骨質(zhì)疏松藥物（特立帕肽或德尼單抗；或因口服雙膦酸鹽吸收不加或依從性欠佳導(dǎo)致的治療失敗時(shí)可考慮靜脈用雙膦酸鹽）聯(lián)合鈣劑和維生素D，優(yōu)于單純補(bǔ)充鈣劑和維生素D，同時(shí)也優(yōu)于補(bǔ)充鈣劑和維生素D聯(lián)合繼續(xù)口服雙膦酸鹽。2.3.2針對(duì)年齡240歲持續(xù)使用糖皮質(zhì)激素治療，已經(jīng)口服雙膦酸鹽治療5年，經(jīng)評(píng)估仍處于中高度骨折風(fēng)險(xiǎn)的人群（條件性推薦）繼續(xù)積極的抗骨質(zhì)疏松治療［口服雙膦酸鹽＞5年或更換為靜脈注射雙膦酸鹽（當(dāng)擔(dān)心用藥依從性或藥物吸收不佳時(shí)）］優(yōu)于單純補(bǔ)充鈣劑和維生素D。2?3?3針對(duì)年齡240歲，除補(bǔ)充鈣劑