一課件甘肅中醫(yī)學(xué)院

各論

第七章溫?zé)犷悳夭?病案舉例

陳××，男，16歲，1974年3月24日住院。住院號：16439

病史：四天前因飽食趕路,汗出甚多而受風(fēng)，當(dāng)晚即惡寒發(fā)熱，頭痛，脘脹，嘔吐，寒熱持續(xù)，汗出而熱不退，繼又增咳嗽，胸痛。

癥狀：患者惡寒發(fā)熱，汗少，頭脹痛，左胸疼痛，咳嗽，痰吐淡黃而粘，夾有少量鐵銹色，脘部脹滿，大便不行，口干喜涼飲，舌苔薄白微黃，舌邊尖偏紅，脈浮滑數(shù)。

檢查：體溫41℃，脈搏115/分，白細(xì)胞計數(shù)：總數(shù)18300/mm3,中性91%，淋巴9%。痰培養(yǎng)：肺炎球菌。胸透：左下肺可見片狀模糊陰影。2感受風(fēng)熱病邪所引起的以肺衛(wèi)表熱證為初起證候特征、病變以肺為中心的一種急性外感熱病外因－感受春季或冬季的風(fēng)熱之邪內(nèi)因－衛(wèi)外不固

病機(jī)特點起病較急，初起先犯肺衛(wèi)傳變迅速，順傳與逆?zhèn)鞑∥灰苑螢橹行囊谆飩?，后期多肺胃陰傷第一?jié)風(fēng)溫3病理傳變第一節(jié)風(fēng)溫4診斷要點1.本病四季均可發(fā)生，但以春季及冬季為多2.發(fā)病較急，初起邪襲肺衛(wèi)，繼則邪熱壅肺，易熱陷心包，后期肺胃陰傷3.病程中以肺經(jīng)病變?yōu)橹行?，多涉及胃腸鑒別診斷：春溫、感冒、麻疹、肺癰

第一節(jié)風(fēng)溫5與春溫、感冒、麻疹、肺癰等疾病相鑒別

第一節(jié)風(fēng)溫6治療要點1.初起邪在肺衛(wèi)→辛散涼泄，透邪外達(dá)2.熱壅肺經(jīng)→清熱宣肺平喘；痰熱壅肺→清化痰熱、宣肺定喘；痰熱結(jié)于胸脘→辛開苦降，清化痰熱3.邪熱里傳陽明，胃熱盛者→辛透寒泄，達(dá)邪出表；下迫腸腑，下利熱臭→苦寒清熱止利；熱結(jié)腸腑，大便秘結(jié)→苦寒攻下4.邪傳心包，閉阻機(jī)竅→清心開竅；陽氣外脫→固斂陽氣5.后期多為肺胃陰傷→甘寒養(yǎng)陰6.本病初起忌辛溫發(fā)汗；也不可過用寒涼第一節(jié)風(fēng)溫7病案舉例

沈××，女，53歲，農(nóng)民。1992年2月7日急診。急診號：4364

病史：據(jù)患者家屬介紹，患者上午自訴身體不適，惡寒，發(fā)熱，頭痛，飲食減少，但仍能堅持做家務(wù)，未能就醫(yī)。到晚上9點時，患者突然出現(xiàn)昏睡，神志不清，呼之不應(yīng)，急送醫(yī)院。

癥狀：患者呈昏迷狀態(tài)，面色發(fā)紅，呼吸粗大急促，苔薄黃，舌紅絳。

檢查：體溫39.8℃，脈搏98/分，白細(xì)胞計數(shù)：總數(shù)21000/mm3,中性90%，淋巴10%。瞳孔等大，對光反射存在，頸項有抵抗感，下肢有散在出血點。8第二節(jié)春溫春溫是感受溫?zé)岵⌒八鸬囊岳餆釤胧槌跗鹱C候特征，病位多變、陰傷突出的一種急性外感熱病外因－溫?zé)岵⌒皟?nèi)因－陰精素虧，正氣不足“冬不藏精”《素問·金匱真言論》：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病溫?！薄稖夭l辨》：“不藏精三字須活看，不專指房勞說，一切人事之能動搖其精者皆是?！?/p>

9病機(jī)要點1、郁熱內(nèi)伏，熱勢亢盛，初起即見里熱證2、易傷陰液，后期肝腎陰虧尤為突出張景岳：“陽邪之至，害必歸陰；五臟之虛，窮必及腎?！?、發(fā)病及傳變迅速，病情較重，變化較多

“路徑多歧，隨處可發(fā)”第二節(jié)春溫10病理傳變第二節(jié)春春溫11診斷要點1.多見于于春季或冬冬春之交、、春夏之際際2.發(fā)病急驟驟，熱象偏盛盛，初起即見見里熱證候，，有發(fā)于氣分分、發(fā)于營分分之別3.素體陰虛虛，傷陰突出出，后期尤以以肝腎陰虧為為著4.易出現(xiàn)神神昏、痙厥、、出血斑疹、、內(nèi)閉外脫等等危重證候鑒別診斷：風(fēng)風(fēng)溫；暑溫初起均有里熱熱亢盛的證候候表現(xiàn)。暑溫溫初起多見陽明里熱熾盛盛證候，而春溫溫初起多表現(xiàn)現(xiàn)為熱郁氣分或熱熱灼營分證候《內(nèi)經(jīng)》：“先夏至日為為病溫，后夏夏至日為病暑暑”第二節(jié)春春溫12治療要點1.清泄里熱熱為主，輔以以透邪外出，，尚須注意顧顧護(hù)陰精2.初起熱在在氣分→苦寒寒清泄里熱，，熱在營分→→清營解毒，，透熱外出。。兼表→清泄泄里熱佐以疏疏表透邪王安道：“溫病熱病………，表證雖雖兼見而里病病為多……，，法當(dāng)清里為為主，而解表表兼之。”葉天士：“若因外邪先先傷，引動在在里伏熱，必必先辛涼以解解新邪，繼進(jìn)進(jìn)苦寒以清里里熱”3.熱盛動血血，迫血妄行行而見斑疹或或出血→清熱熱涼血解毒，，熱盛動風(fēng)→→涼肝息風(fēng)4.后期熱傷傷肝腎之陰→→滋養(yǎng)肝腎陰陰精第二節(jié)春春溫13第三節(jié)暑暑溫暑溫是感受暑熱病邪所引起的以陽明氣分熱盛盛為初起證候特特征的一種急急性外感熱病病外因－暑熱病邪雷少逸：“其實天暑地地?zé)幔嗽谄淦渲?，感之皆皆稱暑病?！薄眱?nèi)因－正氣不足，，元氣虧虛虛素體虛弱，，元氣不足足；勞倦過過度，汗出出氣傷；飲飲食失節(jié)，，傷及正氣氣王安道：““暑熱者，，夏之令也也，大行于于天地之間間，人或勞勞動、或饑饑餓，元氣氣虧乏，不不足以御天天令之亢熱熱，于是受受傷而為病病?！庇骷窝裕海骸绑w內(nèi)內(nèi)多濕之之人，最最易中暑暑，兩相相感之故故也”14病機(jī)要點點1.發(fā)發(fā)病病特特點點：：發(fā)發(fā)病病徑徑見見陽陽明明氣氣分分里里熱熱證證。。因因暑暑性性炎炎熱熱酷烈烈，，致致病病暴暴戾戾，，襲襲人人后后多多起起病病急急驟驟，，且且傳傳變變極極快快葉天天士士：：“夏夏暑暑發(fā)發(fā)自自陽陽明明””2.病病理理特特點點：：耗耗氣氣傷傷津津－－暑暑熱熱蒸蒸騰騰，，其其性性燔燔灼灼，，內(nèi)內(nèi)耗耗外泄3.傳變變特點：：急速、、多變邵仙根：：“暑之傷傷人，不不拘表里里，不以以漸次，，不論臟臟腑”4.后期期：后遺遺癥第三節(jié)暑暑溫溫15病理傳變變第三節(jié)暑暑溫溫16診斷要點點1．多發(fā)發(fā)于夏至至、處暑暑之間2．起病病急驟，，初起即即見壯熱熱、大汗汗、煩渴渴、脈洪洪大等陽明氣分分熱盛證候3．本病病傳變塊塊，變化化多，極極易產(chǎn)生生津氣欲欲脫，暑暑熱閉竅竅，動風(fēng)風(fēng)動血等等危急證證候，后后期可見見正虛邪邪戀或氣氣津兩傷傷證候鑒別診斷斷：暑濕濕；濕溫；中暑；；冒暑；；瘧疾；；疫毒痢痢濕溫-夏夏秋季節(jié)節(jié)-濕熱熱所致-起病緩緩，初起起以濕重重?zé)彷p為為主，濕濕熱稽留留氣分，，纏綿難難愈，以以脾胃為為病變中中心-化化燥化火火，腸絡(luò)絡(luò)損傷便便血；-濕邪寒寒化，損損傷脾胃胃陽氣第三節(jié)暑暑溫溫17治療要點點1.清暑暑泄熱2.本病病初起→→辛寒之之劑，清清泄暑熱熱；傷及及津氣→→甘寒之劑以清清熱生津津；后期期暑熱漸漸解，津津氣耗傷傷未復(fù)→→甘酸之品以以益氣斂斂津，酸酸苦之品品以泄熱熱生津張鳳逵：：“暑病首首用辛涼涼，繼用用甘寒，，再用酸酸泄、酸酸斂，不不必用下下?！?.“暑氣通通于心””，心與小小腸相表表里，故故應(yīng)清心心滌暑，，導(dǎo)熱下下行，給給暑熱外外出之機(jī)機(jī)王綸《明明醫(yī)雜著著》：“清暑之之法，清清心利小小便最好好?！?.慎用用滋膩之之品，以以防助濕濕而病勢勢纏綿5.必要要時可用用“截斷斷法”第三節(jié)暑暑溫溫18第四節(jié)秋秋燥秋季感受受燥熱病邪邪所引起的的，以初初起邪在在肺衛(wèi)即即有津液干燥燥見癥，病程中中陰液耗損損較顯著著為主要特特點的一一種外感感熱病外因－燥燥熱病邪邪俞根初：：“若久晴晴無雨，，秋陽以以曝，感感之者多多病溫燥燥，此屬屬燥熱””內(nèi)因－人人體肺衛(wèi)衛(wèi)不固；；素體陰陰液不足足；夏季季汗多津津氣受傷傷；攝護(hù)護(hù)失慎，，身體防防御能力力減弱19病機(jī)要點點邪從口鼻鼻而入，，先犯肺肺衛(wèi)傷津突出出《內(nèi)經(jīng)》》：“燥勝則則干”劉河間《《素問玄玄機(jī)原病病式》：：“諸澀枯枯涸，干干勁皴揭揭，皆屬屬于燥””3.病病變重心心在肺，，并可涉涉及胃、、腸4.病病情較輕輕，一般般很少涉涉及下焦焦肝腎第四節(jié)秋秋燥燥20病理傳變變第四節(jié)秋秋燥燥21診斷要點點1.多發(fā)發(fā)于久晴晴無雨，，秋陽以以曝的秋秋令燥熱熱偏盛的的初秋，，秋分后后至小雪雪之間2.初起起除肺衛(wèi)衛(wèi)見癥外外，伴有有頭面清清竅津液液干燥征征象。病病位重心心在肺，，病情較較輕淺，，以傷肺肺胃之陰陰者為多多，少有有傳入下下焦者鑒別診斷斷：風(fēng)溫；風(fēng)風(fēng)寒感冒冒；伏暑暑第四節(jié)秋秋燥燥22風(fēng)溫：秋燥與風(fēng)風(fēng)溫初起起都有肺肺衛(wèi)證，，都以肺肺為病變變中心。。秋燥初初起有明明顯的津津液干燥燥證，如如口、鼻鼻、唇、、咽、皮皮膚干燥燥及干咳咳少痰等等；兩者者發(fā)病季季節(jié)也有有所不同同。風(fēng)寒感冒冒：秋燥與風(fēng)風(fēng)寒感冒冒均可發(fā)發(fā)生于秋秋季，但但風(fēng)寒感感冒多見見于深秋秋近冬之之時，尤尤好發(fā)于于冬季，，是風(fēng)寒寒外襲所所致，初初起有風(fēng)風(fēng)寒外束束肌表癥癥狀。伏暑：伏暑也可可發(fā)生在在秋季，，且多兼兼表，但但與秋燥燥相比，，起病急急、病情情重，變變化多。。第四節(jié)秋秋燥燥23治療要點點治則：滋滋潤祛邪邪《素問··至真要要大論》》：“燥者濡濡之”治法：分分階段施施治初起－辛辛涼甘潤潤；中期期－清養(yǎng)養(yǎng)并施；；后期－－滋培真真陰俞根初《《通俗傷傷寒論》》：“秋燥一一證，先先傷肺津津，次傷傷胃液，，終傷肝肝血腎陰陰”；““上燥治治氣，中中燥增液液，下燥燥治血””秋燥的治治療“宜柔潤潤，忌苦苦燥”汪瑟庵：：“燥證路路徑無多多，故方方法甚簡簡。始用用辛涼，，繼用甘甘涼，與與溫?zé)嵯嘞嗨啤５珳責(zé)醾鱾髦林薪菇?，間有有當(dāng)用寒寒苦者，，燥證則則惟喜柔柔潤，最最忌苦燥燥，斷無無用之理理矣?！薄钡谒墓?jié)秋秋燥燥24第五節(jié)溫溫?zé)釤犷悳夭〔≈饕C證治一.衛(wèi)衛(wèi)分證治治溫邪困困遏衛(wèi)衛(wèi)表衛(wèi)分證證－發(fā)發(fā)熱、、微惡惡風(fēng)寒寒、口口微渴渴辛涼之劑－－解表泄熱熱，透邪外外出251.風(fēng)熱犯衛(wèi)衛(wèi)【證候與病病機(jī)】發(fā)熱熱，微惡風(fēng)風(fēng)寒，無汗汗或少汗，，頭痛，咳咳嗽，口微微渴，苔薄薄白，舌邊邊尖紅，脈脈浮數(shù)辨證要點：：發(fā)熱，微惡惡風(fēng)寒，口口微渴，咽喉紅腫，咳嗽，舌邊尖紅，苔薄，脈脈浮數(shù)病機(jī)要點：：風(fēng)熱外襲襲，肺衛(wèi)失失宣類證鑒別：：外感風(fēng)寒寒表證【治法】辛辛涼解表，，宣肺泄熱熱【方藥】銀銀翹散或桑桑菊飲（《溫病條條辨》）銀翹散與桑桑菊飲區(qū)別別N26舌尖邊紅27咽喉紅腫28與外感風(fēng)寒寒證鑒別29銀翹散與桑桑菊飲的區(qū)區(qū)別荊芥、豆豉豉－辛散透透表，解表表力強(qiáng)，銀翹散辛辛涼涼解表劑銀銀翹合竹竹葉－清熱熱作用強(qiáng)發(fā)散風(fēng)熱風(fēng)風(fēng)熱初起，，偏表熱者者桑菊飲風(fēng)風(fēng)熱表證杏杏仁仁－肅肺降降氣，止咳咳力較強(qiáng)翹、桔、薄薄、蘆、草草風(fēng)風(fēng)熱初起，，偏肺熱者者302.燥熱犯衛(wèi)【證候與病病機(jī)】發(fā)熱，微惡惡風(fēng)寒，頭痛，少少汗，咳嗽少痰或或吐粘痰，，咽干鼻燥燥，口渴，舌邊尖紅，苔薄白欠欠潤，脈右寸數(shù)大大－病機(jī)要點點：燥熱熱侵襲肺衛(wèi)衛(wèi)【治法】辛辛涼甘潤，，輕透肺衛(wèi)衛(wèi)【方藥】桑桑杏湯（《《溫病條辨辨》）【臨床運用用】感邪輕微－－桑菊飲；；咳嗽較著著－炙百部部、枇杷葉葉等；咳痰痰黃稠－加加川貝、瓜瓜萎皮；咽咽部紅腫、、干痛較甚甚－牛蒡子子、桔梗、、生甘草、、板藍(lán)根；；鼻燥衄血血－白茅根根、側(cè)柏葉葉、旱蓮草草；發(fā)熱較較－銀花、、連翹31溫邪入里，，正邪相爭爭－臟腑功功能紊亂；；病位有肺肺、胸腔、、胸膈、胃胃、腸、肝肝、膽、三三焦等的不不同；多屬屬里熱實證證發(fā)熱、不惡惡寒、口渴渴、苔黃清泄里熱早期不可過過用寒涼。。葉天士：“到氣才可可清氣”二.氣氣分證治321．邪熱在肺【證候與病病機(jī)】身熱，汗出，煩渴，咳喘喘，或咯痰黃黃稠，或帶帶血，或痰痰呈鐵銹色色，胸悶胸胸痛，舌紅紅苔黃，脈脈浮數(shù)－病機(jī)要點點：邪熱壅壅肺，肺失失宣降；痰痰瘀滯絡(luò)－類證鑒別別：風(fēng)溫初起邪邪襲肺衛(wèi)【治法】清清熱宣肺平平喘，或泄泄熱化痰，，散瘀通絡(luò)絡(luò)【方藥】麻麻杏石甘湯湯，或加用用千金葦莖莖湯加減（1）肺熱熱壅盛33【臨床運用用】①熱毒熾盛盛者－銀花花、連翹、、黃芩、魚魚腥草、知知母、金養(yǎng)養(yǎng)麥②胸膈疼痛痛較甚－桃桃仁、郁金金③痰多－全全瓜蔞、葶葶藶子、蘇蘇子④咯血－茜茜草炭、白白茅根、側(cè)側(cè)柏炭、仙仙鶴草、焦焦梔子。也也可加用一一清膠囊，，或用三黃黃片⑤咳吐腥臭臭膿痰較甚甚－冬瓜子子、桔梗、、甘草、貝貝母等?？瓤韧滦瘸裟撃撗蛋楦吒邿幔╃鷮幾⑸湟阂红o脈點滴滴34（2）燥熱傷肺肺【證候與與病機(jī)】】身熱，干干咳無痰或咳咳唾少量量泡沫痰痰，氣逆而喘喘，咽喉干干燥，齒齒燥，胸胸滿脅痛痛，心煩煩口渴，，舌邊尖紅紅赤，苔苔薄白干干燥或薄黃干干燥－病機(jī)要要點：燥燥熱犯肺肺，津氣氣干燥－類證鑒鑒別：燥燥熱犯衛(wèi)衛(wèi)證【治法】】清肺泄泄熱，養(yǎng)養(yǎng)陰潤燥燥【方藥】】清燥救救肺湯（（《醫(yī)門門法律》》）《難經(jīng)··十四難難》：“損其肺肺者益其其氣”－人參、、甘草《內(nèi)經(jīng)》》：“肺苦氣氣上逆，，急食苦苦以泄之之”－杏仁仁、炙枇枇杷葉35【臨床運運用】表邪未盡盡－加牛牛蒡子、、連翹，，或減阿阿膠以防防戀邪礙礙表痰滯難咯咯－加瓜瓜萎皮、、川貝津傷明顯顯－沙參參或西洋洋參易人人參咳痰帶血－－加仙鶴草草、旱蓮草草、白茅根根、焦山梔梔、側(cè)柏葉葉胸滿脅痛－－可加絲瓜瓜絡(luò)、橘絡(luò)絡(luò)、郁金疏疏利肺絡(luò)，，和絡(luò)止痛痛36（3）肺熱腑實【證候與病病機(jī)】潮熱便秘，痰涎壅盛，喘促不寧，苔黃膩或或黃滑，脈脈右寸實大大－病機(jī)要點點：肺熱痰痰阻，腸腑腑熱結(jié)，肺肺腸并病【治法】宣宣肺化痰，，泄熱攻下下【方藥】宣宣白承氣湯湯（《溫病病條辨》））吳鞠通：“以杏仁、、石膏宣肺肺氣之痹，，以大黃逐逐腸胃之結(jié)結(jié)，此臟腑腑合治法也也”【臨床運用用】①發(fā)熱熱較著－雙雙黃連粉針針劑或穿琥琥寧注射液液靜脈點滴滴②肺系感染染伴有便秘秘，加用三三黃片或青青寧九、或或大黃片等等治療37（4）肺熱發(fā)疹【證候與病病機(jī)】身熱，肌膚發(fā)疹，疹點紅潤潤，咳嗽，胸悶，舌舌紅苔薄白白，脈數(shù)－病機(jī)要點點：邪熱壅壅肺，波及及營絡(luò)－鑒別診斷斷：麻疹、、爛喉痧【治法】宣宣肺泄熱，，涼營透疹疹【方藥】銀銀翹散去豆豆豉，加細(xì)細(xì)生地、丹丹皮、大青青葉，倍玄玄參方（《《溫病條辨辨》）【臨床運用用】①無表表癥－去荊荊芥；皮疹疹明顯－加加蟬退、浮浮萍；②②忌用辛溫溫升提、滋滋補；③③疹子將出出未出之際際不可用大大寒之劑；；④發(fā)熱熱較?。煽捎秒p黃連連粉劑或清清開靈靜脈脈點滴38肺熱發(fā)疹392．熱在胸膈－里熱郁于于上焦氣分分輕證－宣暢氣機(jī)機(jī)，清泄郁郁熱（輕宣宣郁熱）－身熱不盛盛，心煩懊懊nao無心肺胃腸腸癥熱郁胸膈證證氣氣分證－－熱郁氣分分，胸膈氣氣機(jī)不暢，，病變局限限，熱灼胸膈證證熱在在胸膈－－熱熱灼胸膈，，里熱亢盛盛?；馃嵘仙献祁^面，，下及腸腑，，不僅熱勢勢高，津傷傷也甚－身熱不已已，煩躁，，胸膈灼熱熱如焚－清泄膈熱熱（清上導(dǎo)導(dǎo)下）－里熱燔灼灼于上焦胸胸膈重證40【臨床運用用】兼口渴，加加天花粉生生津止渴；；兼嘔吐，，加生姜、、竹茹和胃胃降逆上中焦火毒毒熾甚，加加僵蠶、蟬蟬衣、姜黃黃、黃連以以瀉火解毒毒，此即俞俞氏清心涼涼膈散熱灼胸膈證證不論有無無便秘，均均可使用涼涼膈散口渴、咽燥燥較甚，可可加花粉、、蘆根以生生津止渴413.邪熱犯胃【證候與病病機(jī)】壯熱，惡熱，汗大出，渴喜冷飲，苔黃而燥，脈洪大或滑數(shù)－病機(jī)要點點：陽明熱熱盛，熱熾熾津傷【治法】清清熱保津【方藥】白白虎湯加減：熱毒毒盛－加銀銀花、連翹翹、板藍(lán)根根、大青葉葉里熱化火－－黃連、黃黃芩津傷顯著－－石斛、天天花粉、蘆蘆根。熱盛而津氣氣耗損，兼兼有背微惡惡寒，脈洪洪大面芤者者－人參肺熱壅盛而而咳喘－杏杏仁、瓜萎萎皮、銀花花、魚腥草草42壯熱面赤43苔黃而燥44【臨床運用用】熱盛者可肌肌注柴胡注注射液，亦亦可合用雙雙黃連粉劑劑或穿琥寧寧注射液加加入補液中中靜脈點滴滴汗多、口渴渴甚者，注注意熱邪傷傷陰，應(yīng)及及時補充水水分，必要要時給予補補液邪熱熾盛神昏昏譫語者，可可予冰袋或酒酒精擦浴。亦亦可用清開靈靈注射液針白虎“四禁”吳鞠通：“脈浮弦而細(xì)細(xì)者，不可與與也；脈沉者者，不可與也也；不渴者，，不可與也；；汗不出者，，不可與也。?！?54.邪熱在腸【證候與病機(jī)機(jī)】日哺潮熱，時有譫語，，大便秘結(jié)，或或純利惡臭稀稀水，肛門灼熱，腹部脹滿硬痛痛，苔老黃而燥，甚則灰黑而而燥裂，脈沉沉有力。－病機(jī)要點：：邪入陽明，，熱結(jié)腸腑【治法】軟堅堅攻下瀉熱【方藥】調(diào)胃胃承氣湯◎（1）熱結(jié)腸腑46苔老黃而燥47【臨床運用】】邪熱內(nèi)結(jié)大腸腸－大黃宜生生用后下熱盛傷津－注注意及時補充充水分或給予予靜脈補液可合用雙黃連連粉針劑或穿穿琥寧注射液液，甚者予以以清開靈注射射液點滴神昏譫語－注注意及時降低低體溫，可予予冰袋或酒精精擦浴。亦可可用解熱針劑劑腹脹滿較較甚－加加枳實、、厚樸，，津傷甚甚者當(dāng)慎慎用苔灰黑而而燥－加加玄參、、生地、、麥冬等等48（2）腸熱熱下下利利【證候與病機(jī)機(jī)】身熱，咳嗽，口渴渴，下利色黃熱臭臭，肛門灼熱熱，腹不硬痛，，苔黃，脈數(shù)數(shù)－病機(jī)要點：：肺熱下移，，腸熱下利－類證鑒別：：熱結(jié)旁流之腑腑實證【治法】苦寒寒清熱止利【方藥】葛根根黃芩黃連湯湯【臨床運用】】肺熱較甚－加加銀花、桑葉葉、桔梗；腹腹痛較甚－加加白芍；嘔吐吐惡心－可加加藿香、姜竹竹茹；發(fā)熱較較著－加雙黃黃連粉針劑，，或穿琥寧注注射液靜脈點點滴；下利黃黃色稀便熱臭臭－加用黃連連素片口服；；下利黃色稀稀便次頻量多多－注意靜脈脈輸液P49熱結(jié)旁流之腑腑實證腹部按之作痛痛腑實證下下利熱熱臭燥燥屎內(nèi)內(nèi)結(jié)，下利惡惡臭稀水，熱利證肛門灼熱熱熱移大腸，下下利黃色稀便便咳嗽505.熱郁少陽【證候與病機(jī)機(jī)】身熱，口苦而渴，干嘔，心煩，小便短赤，，胸脅滿悶不不舒，舌紅苔苔黃，脈弦數(shù)－病機(jī)要點：：邪郁膽腑，，里熱內(nèi)蘊－類證鑒別：：胃熱熾盛證、、傷寒少陽證證【治法】苦寒寒清熱養(yǎng)養(yǎng)陰透邪【方藥】黃芩芩湯加豆豉元元參方（《溫溫?zé)岱暝础罚九R證運用】】膽經(jīng)郁熱較甚甚－改用黃連連黃芩湯（郁郁金、豆豉））；口苦干嘔嘔較甚－加黃黃連、龍膽草草；表證－加加葛根、蟬衣衣、薄荷；寒寒熱往來－加加柴胡N51熱郁少陽與胃胃熱熾盛證、、傷寒少陽證證相鑒別胃熱熾盛證身身熱，煩渴渴在在胃胃，汗出，脈脈洪數(shù)舌紅苔黃，脈脈數(shù)熱郁少陽證氣氣分郁郁熱在在膽，口苦苦，胸脅滿悶不舒，脈弦弦傷寒少陽證身身熱熱口苦少少陽陽經(jīng)證，邪在在半表半里心煩脈弦寒寒熱往來，，胸脅苦滿熱郁少陽證邪邪在在少陽邪邪郁郁膽腑，里熱熱內(nèi)蘊，身熱熱口渴，小便短短赤，舌紅苔苔黃526.熱盛動風(fēng)風(fēng)【證候與病機(jī)機(jī)】高熱不退，頭痛頭頭脹，煩悶躁躁擾甚則神昏昏，手足抽搐，頸項強(qiáng)直甚至至角弓反張，舌干而絳，，脈弦數(shù)－病機(jī)要點：：熱熾厥陰，，肝風(fēng)內(nèi)動春溫不同階段段如因熱極動動風(fēng)，均可發(fā)發(fā)生痙厥－表表閉熱郁；氣熱動動風(fēng)；營熱動動風(fēng)；血熱動動風(fēng)【治法】涼肝熄風(fēng)，增增液舒筋【方藥】羚角鉤藤湯（（《重訂通俗俗傷寒論》））N53頸項強(qiáng)直角弓弓反張54【臨床運用】】兼表氣郁閉－－加僵蠶、蟬蟬衣、銀花。。或改用楊栗栗山之神解散散（僵蠶、蟬蟬衣、神曲、、金銀花、生生地、木通、、車前子、黃黃芩、黃連、、黃柏、桔梗梗）兼氣分熱盛－－加生石膏、、知母；兼腑腑實便秘者－－加大黃、芒芒硝熱毒迫血妄行行，肌膚斑疹疹者－加水牛牛角、板蘭根根、紫草發(fā)痙較重，甚甚或角弓反張張者－加全蝎蝎、地龍、蜈蜈蚣心經(jīng)熱盛，神神昏譫語－加加用紫雪丹，，或清開靈，，或醒腦靜注注射液55三、營營分證證治多由氣氣分邪邪熱不不解，，傳入入營分分，少少數(shù)則則由衛(wèi)衛(wèi)分傳傳營或或直接接病發(fā)發(fā)營分分。見見于風(fēng)風(fēng)溫、、春溫溫、暑暑溫等等溫?zé)釤犷悳販夭〉牡臉O期期一是營營熱熾熾盛，，熱擾擾心神神，熱熱竄血血絡(luò)和和熱閉閉心包包二是心心營陰陰津受受損清營透透熱或或清心心開竅竅為主主，輔輔以滋滋養(yǎng)營營陰561.熱灼營營陰【證候候與病病機(jī)】】身熱夜夜甚，心煩躁擾，甚甚或時時有譫語，斑疹疹隱隱隱，咽咽燥口口干反反不甚甚渴，，舌質(zhì)紅紅絳而干，，苔薄薄或無無苔，，脈細(xì)細(xì)數(shù)－病機(jī)要要點：熱熱灼營陰陰，熱擾擾心神【治法】】清營解毒毒，透熱熱養(yǎng)陰【方藥】】清營湯（（《溫病病條辨》》）葉天士：：“入營猶猶可透熱熱轉(zhuǎn)氣””－銀花、、連翹、、竹葉性性涼質(zhì)輕輕，輕清清透熱，，宣通氣氣機(jī)，使使?fàn)I熱外外達(dá)，透透出氣分分而解N57舌質(zhì)紅絳絳而干58【臨床運運用】臨證運用用，原方方犀角可可改用水水牛角，，并加用用大青葉葉、紫草草兼有惡寒寒，頭身身疼痛－－薄荷、、蟬衣、、豆豉神昏譫語語，舌蹇蹇肢厥－－加用醒醒腦靜注注射液靜靜脈點滴滴若兼見頭頭痛，嘔嘔吐，項項強(qiáng)－加加用玉樞樞丹或清清開靈注注射液592.熱陷心包包【證候與與病機(jī)】】身體灼熱，四肢厥冷，神昏譫語語，或昏憒憒不語，，舌蹇，，舌色鮮絳絳，脈細(xì)數(shù)數(shù)－病機(jī)要要點：邪邪熱內(nèi)陷陷，逆?zhèn)鱾餍陌愖C鑒鑒別：熱灼營陰陰，熱結(jié)結(jié)腸腑【治法】】清心涼涼營，泄泄熱開竅竅【方藥】】清宮湯湯（《溫溫病條辨辨》）送送服“涼涼開三寶寶”【臨床運運用】證情危重重，可用用清開靈靈注射液液30ml或醒醒腦凈注注射液20ml加入5％葡萄萄糖液中中靜滴。?？紤]中中西醫(yī)結(jié)結(jié)合進(jìn)行行治療N60神昏譫語語61舌紅絳鮮鮮澤舌紅絳而而干62熱灼營陰陰證，熱熱陷心包包證斑疹隱隱隱，舌絳絳而干或時有譫譫語，身身熱夜盛盛，口反反不甚渴渴熱灼營陰陰證營營陰陰被灼，，血絡(luò)受受損；心心煩不寐寐昏譫熱陷心包包證邪邪熱熱內(nèi)陷，，逆?zhèn)餍男陌裆窕枳d譫語或昏聵不不語，舌舌蹇肢厥厥，舌鮮鮮絳N633.內(nèi)閉外脫脫【證候與與病機(jī)】】身熱，神神志昏憒不語語，倦臥臥，或兼兼汗多氣短短，脈細(xì)細(xì)無力，，或兼面色色蒼白，，汗出淋漓漓，四肢肢厥冷，脈微細(xì)細(xì)欲絕。。－病機(jī)要要點：邪邪熱內(nèi)閉閉，津氣氣欲脫或或陽氣外脫脫【治療】】熱閉心包包、氣陰陰兩脫－－清心開開竅，益益氣斂陰陰并舉－－生脈散散送服安安宮牛黃黃丸或紫紫雪丹、、至寶丹丹；熱閉心包包、陽氣氣暴脫－－清心開開竅，回回陽救逆逆－參附附湯（《《婦人良良方》））N64陽氣外脫脫65【臨床運運用】病情危重重，先予予大劑量量生脈注注射液或或參麥注注射液靜靜脈滴注注，同時時配合抗抗感染，，升壓，，強(qiáng)心等等措施熱閉心包包、陽氣氣暴脫，，可用10％生生脈注射射液或參參麥注射射液靜脈脈10～～30ml，加加入50％葡萄萄糖液20～30ml，靜脈脈推注，，15～～30分分鐘一次次，以血血壓穩(wěn)定定回升為為度。內(nèi)閉外脫脫，心神神散佚者者其熱閉閉心包癥癥狀消失失，唯見見陽氣暴暴脫之候候，如面面色蒼白白，四肢肢厥冷，，神智昏昏憒，氣氣短脈微微，宜單單用參附附湯回陽陽救逆，，或以參參附注射射液10～20ml加入50％葡萄糖糖液30～40ml靜脈推注注1～2次，其后后視病情情以參附附液40～80ml加入5％葡萄糖糖液250～500ml靜滴，其其效果更更好66四、血分分證治熱邪深入入，引起起動血、、耗血所所產(chǎn)生的的一類證證候可由衛(wèi)、、氣分之之邪熱不不解，深深陷血分分；或營營熱不得得及時轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出氣分分，進(jìn)而而深入血血分；或或伏氣溫溫病發(fā)于于血分。。多見于于風(fēng)溫、、春溫、、暑溫等等溫?zé)犷愵悳夭〉牡臉O期血分邪熱熱熾盛，，化火生生毒，陰陰血耗傷傷。病情情危重，，預(yù)后不不佳。血分證治治療應(yīng)涼涼血解毒毒、滋陰陰增液、、活血散散血葉天士：：“入血血就恐耗耗血動血血，直須須涼血散散血”671.熱盛動血血【證候與與病機(jī)】】身灼熱，躁躁擾不安，甚甚至昏狂狂譫妄，，斑疹顯露，或或斑色紫紫黑，或或吐、衄、、便、尿尿血，舌質(zhì)深絳絳，脈細(xì)數(shù)數(shù)－病機(jī)要要點：熱熱毒熾盛盛，迫血血妄行－類證鑒鑒別：營分證【治法】清熱解毒，，涼血散血血【方藥】犀角地黃湯湯（《溫病病條辨》））吐血加側(cè)柏柏葉、白茅茅根、三七七；衄血加加白茅根、、黃芩、焦焦梔子；便便血加淮米米、地榆；；尿血加小小薊、琥珀珀，白茅根根68斑疹69舌質(zhì)深絳7770營分證譫語，舌紅紅絳營分證灼灼熱熱神昏斑疹疹熱熱灼營陰陰，紅疹隱隱隱，心煩煩本證證舌舌絳脈脈細(xì)數(shù)熱熱盛動動血，斑色色紫黑密布布，伴發(fā)廣泛出出血，昏狂狂譫妄，舌深絳【臨床運用用】昏狂，斑紫紫－加水蛭蛭、大黃、、神犀丹壯熱吐血，，煩渴，苔苔黃脈洪－－加石膏、、知母、鮮鮮茅根，或或加服紫地地寧血散出血不止，，舌紫絳而而干者－加加紫草、七七葉一枝花花、西洋參參712.熱與血結(jié)【證候與病病機(jī)】少腹堅滿，，按之疼痛痛，小便自自利，大便便色黑易下下，神志如如狂，時清清時亂，口口干，嗽水水不欲咽，，舌紫絳或有有瘀班，脈細(xì)澀－病機(jī)要點點：熱與血血結(jié)，蓄于于下焦－辨下焦病病位：大便便色黑小便便通利－不不在膀胱而而在大腸；；大便正常常小便赤澀澀－不在大大腸而在膀膀胱；婦女女月經(jīng)忽止止，少腹脹脹痛－血室室【治法】泄泄熱通腑，，活血逐瘀【方藥】桃仁承氣湯湯《溫病條條辨》仲景方與鞠鞠通方之異異同72桂枝、甘草草通陽行氣氣以通瘀瘀重于熱桃核承氣湯湯桃桃仁,大大黃,芒硝硝寒寒邪化熱，，與血搏結(jié)結(jié)，熱與血結(jié)桃仁承氣湯湯下下焦蓄血血之證熱熱邪邪入血，瘀瘀熱互結(jié)，，瘀熱并重丹皮、赤芍芍、當(dāng)歸涼涼血散血以以化瘀73【臨床運用】】素有蓄血感溫溫，或婦女經(jīng)經(jīng)期感溫而見見月經(jīng)不調(diào)及及閉經(jīng)者，加加香附、紅花花、柴胡、薄薄荷以活血調(diào)調(diào)經(jīng)，解表散散邪。瘀熱結(jié)于血室室，見腰腹急急痛，下血色色黑，加地黃黃、蒲黃、五五靈脂以涼血血活血，化瘀瘀止痛。并加加服當(dāng)歸腹痛痛滴丸或肌注注延胡索乙素素注射液。若蓄血閉結(jié)太太甚，可酌選選抵當(dāng)湯（水水蛭、芒蟲、、桃仁、大黃黃）以攻逐蓄蓄血，破結(jié)通通瘀。因該方方藥力峻猛，，故應(yīng)慎重選選用。74五、后期證治治1．余邪未凈凈，肺胃陰傷傷【證候與病機(jī)機(jī)】身熱不甚甚或不發(fā)熱，，干咳或痰少而粘，，口舌干燥而渴渴，舌干紅少苔、脈細(xì)－病機(jī)要點：：風(fēng)溫恢復(fù)期期，邪熱已退退，肺胃陰傷傷【治法】滋養(yǎng)養(yǎng)肺胃，清滌滌余邪【方藥】沙參參麥冬湯（《《溫病條辨》》）【臨床運用】】肺經(jīng)熱邪尚盛盛－知母、地地骨皮；胃陰陰傷明顯－石石斛、蘆根；；生脈注射液液靜脈點滴；；咳重－杏仁仁、象貝；蛇蛇膽川貝枇杷杷膏，川貝止止咳糖漿；納納呆－谷麥芽芽、神曲等；；雪梨飲，荸荸薺汁，石斛斛茶等。注意意避免過早進(jìn)進(jìn)食油膩和辛辛辣食物75舌干紅少苔762.余熱未清，氣氣陰兩傷【證候與病機(jī)機(jī)】低熱，口舌干燥而渴渴，虛煩不眠，，氣短神疲，時時泛泛惡，納谷不不馨，舌紅而干，脈細(xì)數(shù)無力力－病機(jī)要點：：陽明氣分證證后期，高熱熱雖除，但余余邪未凈－類證鑒別：：與白虎加人參參湯證鑒別【治法】清熱熱生津，益氣氣和胃【方藥】竹葉葉石膏湯【臨證運用】】暑熱較重－－加黃連、知知母、六一散散；停濕者－－加藿香、佩佩蘭；嘔惡較較甚－加竹茹茹、橘皮77與白虎加人參參湯證鑒別背微惡寒，脈脈洪大而芤正虛為輔，陽陽明四大癥氣分極期，邪邪甚熱熾為主主，白虎加參湯證證身熱熱煩渴陽陽明熱盛盛，兼氣陰兩兩傷竹葉石膏湯證證舌紅紅脈數(shù)高高熱雖減減，而余邪未未盡，氣分后期，伴伴胃虛氣逆時時泛惡，納納谷不馨783．陰虛火熾【證候與病機(jī)機(jī)】身熱，心煩躁擾不寐，口燥咽干，，舌紅苔黃或薄黑而而干，脈細(xì)數(shù)－病機(jī)要點：：溫邪久羈，，水虧火旺吳鞠通所言：：“真陰欲竭竭，壯火復(fù)熾熾”熱擾胸膈之心心煩不寐與本本證相似，但但前證為春溫溫初起，膈熱熱擾心所致；；而本證則系系春溫后期，，水火失濟(jì)所所為?！局畏ā啃够鹩帯痉剿帯奎S連阿膠湯（（《溫病條辨辨》）吳鞠通：“以以黃芩從黃連連，外瀉壯火火而內(nèi)堅真陰陰；以芍藥從從阿膠，內(nèi)護(hù)護(hù)真陰而外捍捍亢陽。名黃黃連阿膠湯者者，取一剛以以御外侮，一一柔以護(hù)內(nèi)主主之義也”79陽出于于陰則則寤興奮占主導(dǎo)導(dǎo)地位位陽入于于陰則則寐抑制占主導(dǎo)導(dǎo)地位位白晝陰虧于于下夜晚亢陽不入陰陰虧不納陽興奮占主導(dǎo)導(dǎo)地位位陰陽寤寤寐示示意圖圖夜晚陽亢于于上804．邪留陰陰分【證候候與病病機(jī)】】夜熱早早涼，，熱退退無汗汗，能食食形瘦瘦，舌紅少少苔，脈沉沉細(xì)略略數(shù)－病機(jī)機(jī)要點點：陰陰液虧虧損，，邪留留陰分分【治法法】滋陰透透熱【方藥藥】青蒿鱉鱉甲湯湯（《《溫病病條辨辨》））吳鞠通通所言言“此此方有有先入入后出出之妙妙，青青蒿不不能直直入陰陰分，，有鱉鱉甲領(lǐng)領(lǐng)之入入也；；鱉甲甲不能能獨出出陽分分，有有青蒿蒿領(lǐng)之之出也也”81【臨床床運用用】若兼肺肺陰虛虛者，，可加加沙參參、麥麥冬、、川貝貝母等等滋養(yǎng)養(yǎng)肺陰陰，可可加用用生脈脈注射射液靜靜脈點點滴若兼胃胃陰虛虛者，，可加加玉竹竹、石石斛、、山藥藥等滋滋養(yǎng)胃胃陰。。還可可佐以以食療療，如如進(jìn)食食雪梨梨汁、、荸薺薺汁、、石斛斛茶等等，常常有較較好療療效若虛熱熱明顯顯呈五五心煩煩熱者者，可可加地地骨皮皮、白白薇、、胡黃黃連等等清退退虛熱熱825.真陰耗耗竭【證候候與病病機(jī)】】低熱不退，，手足足心熱熱甚于于手足足背，，口干干咽燥，齒黑，或心心悸，，或神神疲多多眠，，耳聾聾，舌干絳絳或枯痿痿甚或或紫晦晦而干干，脈虛細(xì)細(xì)或結(jié)代代－肝腎腎陰虧虧，陰陰虛內(nèi)內(nèi)熱，，邪少少虛多多【治治法法】】滋養(yǎng)養(yǎng)腎腎陰陰【方方藥藥】】加減減復(fù)復(fù)脈脈湯湯（（《《溫溫病病條條辨辨》》））本方方由由《《傷傷寒寒論論》》炙炙甘甘草草湯湯去去人人參參、、桂桂枝枝、、生生姜姜、、大大棗棗加加白白芍芍組組成成吳鞠鞠通通說說：：““熱熱邪邪深深入入，，或或在在少少陰陰，，或或在在厥厥陰陰，，均均宜宜復(fù)復(fù)脈脈””83舌干干絳絳84【臨臨床床運運用用】】臨證證運運用用時時，，惟惟其其藥藥多多屬屬滋滋潤潤之之品品，，必必真真陰陰耗耗損損，，熱熱由由虛虛生生者者方方可可用用之之，，若若邪邪熱熱尚尚盛盛者者，，則則不不宜宜用用，，以以防防戀戀邪邪如兼心火火熾盛，，身熱心心煩不得得臥，加加黃連、、梔子以以清泄心心火，或或改用黃黃連阿膠膠湯如汗出心心悸，本本方去麻麻仁，加加生龍骨骨、生牡牡蠣、人人參以鎮(zhèn)鎮(zhèn)攝潛陽陽，益氣氣固脫，，方為救救逆湯（（《溫病病條辨》》）若陰液下下泄，大大便微溏溏，加牡牡蠣以滋滋陰固攝攝，方為為一甲復(fù)復(fù)脈湯（（《溫病病條辨》》）856．虛風(fēng)內(nèi)動動【證候與與病機(jī)】】低熱，手足蠕動動，甚或或瘛疭，心悸或或心中憺憺憺大動，甚則心心中痛，，時時欲脫脫，形消神神倦，咽咽干齒黑黑，舌干絳，脈虛細(xì)細(xì)無力－病機(jī)要要點：溫溫?zé)峋昧b羈，腎精精肝血耗耗損，水水不涵木木，虛風(fēng)風(fēng)內(nèi)動－類證鑒鑒別：實風(fēng)內(nèi)動動證【治法】】滋陰養(yǎng)血血，柔肝肝熄風(fēng)【方藥】】三甲復(fù)脈脈湯（《《溫病條條辨》））大定風(fēng)珠（《《溫病條辨》》）大定風(fēng)珠方為為三甲復(fù)脈湯湯加雞子黃、、五味子而成成86時時欲脫87本證與實風(fēng)風(fēng)內(nèi)動證鑒鑒別渴飲，脈弦弦數(shù)有力，多伴伴有高熱，，神昏，肢肢厥，實風(fēng)內(nèi)動極極期期－熱極生生風(fēng)，四肢肢抽搐，強(qiáng)強(qiáng)急痙厥虛風(fēng)內(nèi)動后后期期－虛風(fēng)內(nèi)內(nèi)動，手足足蠕動、震震顫，徐緩無力，，伴見肝腎腎陰虧等虛虛象88【臨床運用用】此方以血肉肉有情之品品填陰，為為救陰重劑劑，其藥味味厚滋膩，，用之不當(dāng)當(dāng)，有戀邪邪之弊。適適用于純虛虛無邪，陰陰虛至極，，陰陽時時時欲脫之虛虛風(fēng)內(nèi)動重重證兼喘者加人人參益氣平平喘；兼自自汗者，加加龍骨、人人參、浮小小麥益氣斂斂汗固表若心悸重者者，加茯神神、人參、、小麥以益益氣安神89第八章濕濕熱類溫溫病感受兼有濕濕性的溫邪邪所致的一一類急性外外感熱病濕溫、暑濕濕、伏暑。。多發(fā)于氣氣候炎熱、、雨濕較盛盛的夏秋季季節(jié)傳變緩慢，，病程較長長，纏綿難難愈，病情情復(fù)雜多變變，既有濕濕熱偏重的的病理特征征，又有傷傷陰、傷陽陽的不同轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)歸化濕清熱為為主，并注注意分解濕濕熱，顧陰陰護(hù)陽90第一節(jié)濕濕溫概念：濕熱熱病邪引起起的急性外外感熱病。。以濕阻衛(wèi)衛(wèi)氣為初起起證候特征征（傷寒、、沙門氏菌菌屬感染，，鉤端螺旋旋體病，某某些腸道病病毒感染））病因：外因－濕熱熱病邪吳吳坤安：：“凡暑月淫淫雨之后，，日氣煦照照，濕濁上上蒸，人在在濕濁蒸騰騰之中”內(nèi)因－脾胃胃功能呆滯滯－內(nèi)濕停停聚脾胃運化功功能呆滯；；飲食不節(jié)節(jié)，恣食生生冷；脾胃胃素虧或勞勞倦過度內(nèi)外合邪，，相引為病病葉天士：“外邪入里里，里濕為為合”吳鞠通：“內(nèi)不能運運水谷之濕濕，外復(fù)感感時令之濕濕”91病理特點：：起病緩滯，，傳變較慢慢，纏綿難難愈濕熱流連（（留戀）氣氣分脾胃為病變變中心兩種傳變趨趨勢熱化；濕化化－取決于于中氣的盛盛衰薛生白：“中氣實則則病在陽明明，中氣虛虛則病在太太陰”熱化的四個個階段－濕濕重于熱；；濕熱并重重；熱重于于濕；化燥燥化火氣滯濕停，，互為因果果92濕熱流連（（留戀）氣氣分邪氣熱處濕中，，濕裹熱外外，濕熱郁郁蒸，膠著著難解正氣脾胃正氣與與邪對峙，，延緩了邪邪氣化熱入入里病理脾胃為氣機(jī)機(jī)升降之樞樞紐；氣滯滯濕停，熱熱被濕遏而而難以速化化治療治療棘手，，難獲速效效93脾胃為病變變中心病邪邪侵侵入入途途徑徑有有利利于于內(nèi)內(nèi)傳傳脾脾胃胃口鼻鼻；；“溫溫邪邪上上受受””；；““直直趨趨中中道道””病邪邪同同類類相相召召，，終終歸歸脾脾胃胃脾為為濕濕土土之之臟臟，，胃胃為為水水谷谷之之海海；；濕濕土土之之氣氣，，同同氣氣相相求求，，同同類類相相召召，，濕濕對對脾脾胃胃有有易易感感性性或或趨趨向向性性章虛虛谷谷：：“濕濕土土之之氣氣同同類類相相召召，，故故濕濕熱熱之之邪邪，，始始雖雖外外受受，，終終歸歸脾脾胃胃””內(nèi)外外合合邪邪，，病病在在脾脾胃胃先有有內(nèi)內(nèi)濕濕停停聚聚，，復(fù)復(fù)引引外外濕濕侵侵入入，，內(nèi)內(nèi)外外合合邪邪薛生生白白：：“太太陰陰內(nèi)內(nèi)傷傷，，濕濕飲飲停停聚聚，，客客邪邪再再至至，，內(nèi)內(nèi)外外相相引引，，故故病病濕濕熱熱。?！薄?4濕濁濁蒙蒙上上口鼻鼻衛(wèi)衛(wèi)分分邪邪解解上上蒙蒙濕熱熱蘊蘊毒毒濕熱熱病病邪邪邪邪遏遏衛(wèi)衛(wèi)氣氣濕濕困困中中焦焦?jié)駶駸釤岵⒉⒅刂貪駶駸釤嶂兄凶枳柘铝髁鳚衩擅尚男陌趧e別失失職職；；傳傳導(dǎo)導(dǎo)失失司司熱重重于于濕濕化燥燥入入血血，，絡(luò)絡(luò)傷傷便便血血濕盛盛陽陽微微氣氣隨隨血血脫脫病理理傳傳變變95診斷斷要要點點發(fā)病病以以夏夏秋秋季季節(jié)節(jié)為為多多。。特特別別是是夏夏末末秋秋初初，，雨雨濕濕較較重重之之長長夏夏季季節(jié)節(jié)時時較較易易發(fā)發(fā)生生起病病較較緩緩，，初初起起癥癥見見惡惡寒寒發(fā)發(fā)熱熱，，熱熱勢勢不不揚揚，，四四肢肢酸酸楚楚，，脈脈濡濡緩緩。。繼繼則則熱熱勢勢漸漸升升，，持持續(xù)續(xù)難難退退，，伴伴有有頭頭身身重重痛痛，，胸胸悶悶脘脘痞痞，，腹腹脹脹嘔嘔惡惡，，舌舌苔苔厚厚膩膩傳變變較較慢慢，，病病勢勢纏纏綿綿，，病病變變以以脾脾胃胃為為中中心心，，濕濕熱熱留留戀戀氣氣分分階階段段較較長長。。病病程程中中可可發(fā)發(fā)生生白白焙焙，，后后期期易易出出現(xiàn)現(xiàn)大大便便下下血血等等嚴(yán)嚴(yán)重重變變化化96鑒別診斷斷暑濕：與濕溫溫均屬濕濕與熱相相夾為患患，發(fā)生生于夏季季。瘧疾：發(fā)病急急驟，發(fā)發(fā)熱前伴伴寒戰(zhàn)，，熱退時時多汗，，且寒熱熱發(fā)有定定時，往往往呈周周期性發(fā)發(fā)作，外外周及骨骨髓涂片片可發(fā)現(xiàn)現(xiàn)瘧原蟲蟲。濕阻：濕邪郁郁阻脾胃胃，以脾脾胃運化化功能失失調(diào)為主主證。不不發(fā)熱，，或僅有有低熱，，更無衛(wèi)衛(wèi)氣營血血的演變變過程。。陰虛發(fā)熱熱：為內(nèi)傷傷雜病，，無表證證過程，，午后低低熱多遷遷延日久久而熱勢勢不盛，，并有陰陰虛火旺旺癥97治療原則則祛濕清熱熱；上焦－芳芳化、中中焦－苦苦燥、下下焦－淡淡滲濕熱兩清清吳鞠通：：“徒清熱熱則濕不不退，徒徒祛濕則則熱愈熾熾”宣氣機(jī)；；利小便便濕溫初起起注意““三禁”：－禁禁辛溫峻峻汗、禁禁苦寒攻攻下、禁禁滋膩養(yǎng)養(yǎng)陰吳鞠通：“汗之則神神昏耳聾，，甚則目瞑瞑不欲言，，下之則洞洞泄，潤之之則病深不不解?！弊⒅仡欁o(hù)脾脾胃98第二節(jié)暑暑濕濕暑濕是感受受暑濕病邪邪，以暑濕濕阻遏肺衛(wèi)衛(wèi)為初起證證候特點的的急性外感感熱病。好好發(fā)于夏末末秋初。（（夏季的上上呼吸道感感染、急性性胃腸炎、、鉤端螺旋旋體病、夏夏季熱、流流行性乙型型腦炎）病因：暑濕病邪；脾胃虛弱、、元氣不足足病理特點：：本病發(fā)病急急驟，既可可邪留氣分分而病情纏纏綿難解，，亦可迅速速內(nèi)陷營血血；除表現(xiàn)現(xiàn)暑熱見證證外，還有有濕邪郁阻阻的癥狀99診斷要點發(fā)病季節(jié)在在夏末秋初初（農(nóng)歷大大暑至秋分分），氣候候炎熱，雨雨濕較盛之之時起病急驟，，初起以暑暑濕郁阻肺肺衛(wèi)證候為為主，表寒寒內(nèi)郁暑濕濕者亦多見見臨床上既有有發(fā)熱、心心煩、尿赤赤等突出的的暑熱內(nèi)盛盛癥狀，又又兼有身重重、胸痞、、苔膩等濕濕邪內(nèi)阻癥癥狀病程中常有有黃疸、出出血之變證證治療原則清暑熱、化化濕濁、調(diào)調(diào)氣機(jī)、和和脾胃100第三節(jié)伏伏暑暑伏暑是由由暑熱或或暑濕病病邪引起起的發(fā)于于秋冬季季節(jié)的一一種急性性熱病（（流行性性出血熱熱、散發(fā)發(fā)性腦炎炎、鉤端端螺旋體體病等））外因－暑暑邪（暑暑熱病邪邪及其夾夾濕的暑暑濕病邪邪）誘因－誘誘發(fā)因素素是秋冬冬時令之之邪內(nèi)因－正正氣虧虛虛（氣虛虛為主））106病理特點點：起病急驟驟、病情情較重、、病勢纏纏綿難解解，初起起即有氣氣分或營營分里熱熱見證病發(fā)于氣氣分者，，有暑濕濕郁蒸癥癥狀（輕輕淺，早早發(fā)，較較好）；；病發(fā)于于營分者者，有暑暑熱內(nèi)熾熾營分見見癥（重重深，晚晚發(fā)，欠欠佳）極期見尿閉、出出血、斑斑疹、神神昏、抽抽搐、厥厥脫等危危重證候候；少數(shù)數(shù)留有震震顫、癱癱瘓等后后遺癥101雷少逸：：“伏天天所受之之暑者，，其邪盛，患于當(dāng)時時，其邪邪微，發(fā)于秋后后（《時時病論》》）吳鞠通：：“長夏夏盛暑，，氣壯者不受也也；稍弱者但頭暈暈片刻或或半日而而已；次則即病；；其不即即病而內(nèi)內(nèi)舍于骨骨髓，外外舍于分分肉之間間者，氣虛者也。蓋氣虛不不能傳送送暑邪外外出?！保ā稖販夭l辨辨》）正虛不盛盛，邪氣氣亢烈邪雖不盛盛，正氣氣大虛正虛不盛盛，邪氣氣亦微發(fā)病?。ㄐ滦赂懈校┨N伏伏發(fā)病?。ǚ钍睿┣锒滦滦靶跋嘞嗉蛹?02病理理傳傳變變暑濕濕蘊蘊伏伏早輕輕淺淺晚重重深深氣分分兼兼表表營分分兼兼表表濕阻阻氣氣滯滯化燥燥化化火火1.邪邪在在少少陽陽2.中中焦焦?jié)駶駸釤?.邪邪結(jié)結(jié)腸腸腑腑1.熱熱在在心心營營，，下下移移小小腸腸2.熱熱閉閉心心包包，，血血絡(luò)絡(luò)瘀瘀滯滯3.動動血血、、動動風(fēng)風(fēng)103診斷斷要要點點發(fā)病病季季節(jié)節(jié)在在深深秋秋或或冬冬季季起病病急急驟驟，，病病勢勢深深重重，，初初起起即即見見里里熱熱證證。。纏纏綿綿難難愈愈，，病病程程較較長長部分分患患者者迅迅速速出出現(xiàn)現(xiàn)尿尿少少尿尿閉閉、、出出血血、、發(fā)發(fā)斑斑、、神神昏昏、、抽抽搐搐、、厥厥脫脫等等危危重重證證候候。。待待邪邪退退后后，，可可見見多多尿尿、、遺遺尿尿等等腎腎虛虛之之象象伏暑與與暑濕濕、濕濕溫的的鑒別別治則－－清泄泄伏邪邪，初初起兼兼表者者輔以以解表表104伏暑與與暑濕濕、濕濕溫的的鑒別別105第四節(jié)節(jié)濕熱類類溫病病主要要證治治一、衛(wèi)衛(wèi)氣分分證治治1061．邪遏衛(wèi)衛(wèi)氣【證候與與病機(jī)】】身熱不揚揚，午后熱熱勢較顯顯，惡寒，無無汗或少汗，，頭重如裹裹，身重酸酸困，四四肢倦怠怠，胸悶脘痞痞，口不渴渴，苔白膩，脈濡緩緩－病機(jī)要要點：濕濕遏衛(wèi)氣氣，濕重重?zé)彷p－類證鑒鑒別：風(fēng)風(fēng)寒表證證；食滯滯證；陰陰虛證【治法】】芳香辛辛散，宣宣化表里里濕邪【方藥】】藿樸夏夏苓湯（（《醫(yī)原原》）三仁湯（（《溫病病條辨》》）雷氏宣疏疏表濕法法（《時時病論》》）107舌苔白膩膩108【臨床運運用】109兼夾風(fēng)寒寒－加蘇蘇梗、桔桔梗、蔥蔥白、生生姜等兼暑證－－去蔻仁仁加鮮扁扁豆花，，鮮荷葉葉；加連連翹、山山梔、滑滑石兼大便不不利－去去藿香，，川樸、、豆豉，，加蔞仁仁、枳實實，或加加紫菀、、蘇子，，郁李仁仁1102．邪阻膜原原【證候與與病機(jī)】】寒熱往來來，寒甚甚熱微，身痛有有汗，手手足沉重重，嘔逆逆脹滿，，舌苔白厚厚膩濁如積粉，，脈緩－病機(jī)要要點：邪邪阻膜原原，濕濁濁偏盛【治法】】疏利透透達(dá)膜原原濕濁【方藥】】達(dá)達(dá)原飲飲（《溫溫疫論》》）雷氏宣透透膜原法法（《時時病論》》）檳榔、厚厚樸、草草果《溫疫論論》：“三味協(xié)協(xié)力，直直達(dá)其巢巢穴，使使邪氣潰潰敗，速速離膜原原，是以以為達(dá)原原”一旦濕開開熱透，，熱勢轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)盛，即即應(yīng)轉(zhuǎn)手手清化，，慎匆過過劑使用用111積粉苔112二、氣分證治治1．濕重重?zé)彷p，，困阻中中焦【證候與與病機(jī)】】身熱不揚揚，胸悶脘痞，腹腹脹納呆，惡惡心嘔吐吐，口不不渴，或或渴不欲欲飲，或或渴喜熱熱飲，大大便溏瀉瀉，小便便渾濁，，苔白膩，脈濡緩緩－病機(jī)要要點：熱熱被濕遏遏，濕阻阻氣滯吳鞠通：：“本證以以中焦為為扼要””－類證鑒鑒別：濕濕遏衛(wèi)氣氣證【治法】】芳香宣宣化，燥燥濕運脾脾吳鞠通：：“以升降降中焦為為定法””【方藥】】雷氏芳芳香化濁濁法（《《時病論論》）113附方：加減正氣氣散脘痞、苔苔膩－理理氣化濕濕－藿香香、厚樸樸、陳皮皮、茯苓苓濕盛、食滯－－加茵陳、大大腹皮、杏仁仁；神曲、麥麥芽一加減正正氣散身痛、便溏－－加薏仁、通通草、大豆卷卷；防己二加減正氣散散苔黃－加杏仁仁、滑石三加減正氣散散寒濕證－加草草果、焦楂、、神曲（大腹腹皮、蒼術(shù)、、谷芽）四加減正氣散散（五加減正正氣散）1142.濕熱并重，困困阻中焦【證候與病機(jī)機(jī)】發(fā)熱汗出不解解，口渴不欲多多飲，脘痞嘔惡，心中煩悶，，便溏色黃，，小溲短赤，苔苔黃滑膩，脈脈濡數(shù)－病機(jī)要點：：濕熱交蒸，，郁阻脾胃【治法】辛開開苦降，燥濕濕泄熱【方藥】王氏氏連樸飲（《《霍亂論》））【臨床運用】】嘔甚而痞－半半夏瀉心湯去去人參、干姜姜、甘草、大大棗加枳實生生姜方（半夏夏、生姜、黃黃連、黃芩、、枳實）。或或加草果，白白蔻以消脹泄泄?jié)M；嘔吐者者加霍香，竹竹茹；濕熱郁郁蒸肌表，外外發(fā)白陪者，，可加竹葉、、薏苡仁；大大便隱血加地地榆炭、茜草草炭115苔黃滑膩1163.熱重濕濕輕，蘊阻中中焦【證候與病機(jī)機(jī)】壯熱面赤，汗多口渴，煩躁氣粗，，脘疲身重，苔黃微膩，脈脈洪大滑數(shù)－病機(jī)要點：：熱盛陽明，，濕困太陰【治法】清泄泄胃熱，兼燥燥脾濕【方藥】白虎虎加蒼術(shù)湯【臨床運用】】熱郁化火，津津傷不甚－配配以黃芩，黃黃連嘔惡，不食－－加藿香，佩佩蘭，滑石，，大豆卷，通通草1174．濕熱蘊毒毒證治【證候與病機(jī)機(jī)】發(fā)熱口渴，咽喉腫痛，小小便黃赤，或身目發(fā)黃，脘腹脹滿，，肢酸倦怠，，苔黃膩，脈滑滑數(shù)－病機(jī)要點：：濕熱交蒸，，蘊釀成毒，，充斥氣分【治法】清熱熱化濕解毒【方藥】甘露露消毒丹（《《溫?zé)峤?jīng)緯》》）王孟英：“此治濕溫時時疫之主方””【臨床運用】】黃疸明顯－可可減去貝母、、薄荷，加大大黃咽喉腫痛較明明顯－可加白白僵蠶、銀花花、桔梗等118身目發(fā)黃1195．暑濕郁阻阻少陽【證候與病機(jī)機(jī)】寒熱如瘧，午后身熱加加重，入暮尤尤劇，天明得得汗諸癥稍減減，但胸腹灼熱始終不除，口口渴心煩，脘脘痞嘔惡，舌舌紅苔薄黃而膩，脈弦－病機(jī)要點：：邪郁少陽，，樞機(jī)不利－類證鑒別：：瘧疾；濕阻阻膜原證【治法】和解解少陽，清熱熱化濕【方藥】蒿芩芩清膽湯青蒿、黃芩－－清泄少陽膽膽熱，和解樞樞機(jī)竹茄、陳皮、、半夏、枳殼殼－辛開濕郁郁，理氣和胃胃，降逆化濕濕赤苓、碧玉散散清利暑濕120苔薄黃而膩121本證與瘧疾、、濕阻膜原證證鑒別瘧疾－寒熱分分明，定時定定日，發(fā)作前前后如常寒熱往來，秋秋季本證－熱多寒寒少，日日如如食，典型癥癥狀突出手足沉重，苔苔白厚膩濁，，脈緩濕阻膜原證少少陽陽手手少陽三焦－－濕多熱少，，寒重?zé)彷p，，濕熱邪在少陽證寒寒熱熱足足少陽膽－濕濕熱俱盛，熱熱重寒輕，典典型癥狀，苔黃白白而膩，脈弦弦數(shù)122【臨床運用】】暑熱較重－加加用梔子、荷荷葉濕邪較重－加加大豆卷、白白豆蔻、苡仁仁、通草三焦?jié)駸嵯伦⒆⒊闪?，而見見腰痛，尿頻頻、尿急、尿尿痛－加木通通、梔子、柴柴胡肝胃不和，，胃濁上逆逆作嘔者－－加黃連，，蘇葉，生生姜或合左左金丸肢體酸痛－－加桑枝、、薏仁、絲絲瓜絡(luò)濕熱發(fā)黃，，熱重濕輕輕－去陳皮皮、半夏加加茵陳蒿心煩甚者加加梔子，淡淡豆豉等清清熱除煩少陽證，，屬濕熱熱內(nèi)郁者者；急性性黃疸；；小兒濕濕溫；痰痰濕中阻阻所致眩眩暈證；；夜汗肝肝膽濕熱熱擾于陰陰分，以以致前陰陰及下肢肢汗出者者；心悸、失失眠屬痰痰熱1236．暑濕積滯滯，郁結(jié)結(jié)腸道【證候與與病機(jī)】】身熱稽留，胸腹灼熱熱，嘔惡，，便溏不爽爽，色黃黃如醬，，苔黃垢垢膩，脈滑數(shù)數(shù)－病機(jī)要要點：濕濕熱夾滯滯，阻于于腸道－類證鑒鑒別：暑暑濕郁阻阻少陽證證【治法】】導(dǎo)滯通通下，清清暑化濕濕【方藥】】枳實導(dǎo)導(dǎo)滯湯（（《通俗俗傷寒論論》）“輕法頻頻下”，，便硬為為度俞根初：：每有遲一一二日，，熱復(fù)作作，苔復(fù)復(fù)黃膩，，伏邪層層出不窮窮。往往往經(jīng)屢次次緩下，，再次清清利，伏伏邪殆盡盡。葉天士士：“傷寒寒邪熱熱在里里，劫劫爍津津液，，下之之宜猛猛；此此多濕濕熱內(nèi)內(nèi)搏，，下之之宜輕輕。傷傷寒大大便溏溏為邪邪已盡盡，不不可再再下；；濕溫溫病大大便溏溏為邪邪未盡盡，必必大便便硬，，慎不不可再再攻也也，以以糞燥燥為無無濕矣矣”。。124少陽樞樞機(jī)不不利暑濕郁郁阻少少陽證證暑暑濕病病在在少陽陽，暑暑濕內(nèi)內(nèi)阻暑濕夾滯腸腸道證氣氣分病病在在陽明，暑暑濕挾滯阻結(jié)腸道125苔黃垢膩1267．暑濕彌彌漫三焦【證候與病病機(jī)】發(fā)熱熱汗出口渴渴，面赤耳聾，胸悶喘咳咳，痰中帶帶血，脘痞腹脹，下利稀水水，小便短赤，舌紅苔黃黃滑，脈滑滑數(shù)－病機(jī)要點點：暑濕久久蘊氣分，，彌漫三焦焦【治法】清清暑化濕，，宣通三焦焦【方藥】三三石湯（《《溫病條辨辨》）【臨床運用用】暑熱盛無金金汁時可加加黃連，黃黃芩；上焦見癥明明顯－加黃黃芩，連翹翹，瓜蔞皮皮；中焦見見癥明顯加加黃連，厚厚樸，蔻仁仁；下焦見見癥明顯加加苡仁，茯茯苓，車前前子等1278．暑濕傷傷氣【證候與病病機(jī)】身熱自汗，煩渴胸悶悶，神疲肢倦，小便短赤赤，大便稀溏，苔膩，脈浮浮大無力或濡滑帶數(shù)數(shù)－病機(jī)要點點：暑濕病病邪內(nèi)郁，，損傷正氣氣－類證鑒別別：暑傷津津氣證【治法】清清暑化濕，，培元和中中【方藥】東東垣清暑益益氣湯（引引《溫病條條辨》）1289．濕熱釀釀痰，蒙蔽蔽心包【證候與病病機(jī)】身熱熱不退，朝朝輕暮重，，神識昏蒙，時清時昧昧或似清似似昧，苔黃濁膩，脈濡滑數(shù)數(shù)－病機(jī)要點點：濕熱釀釀痰，蒙蔽蔽心包－類證鑒別別：熱陷心包證證、熱灼營營陰證、熱熱結(jié)腑實證證【治法】清清化濕熱，，豁痰開竅竅【方方藥藥】】菖菖蒲蒲郁郁金金湯湯送送服服蘇蘇合合香香丸丸或或至至寶寶丹丹【臨床床運運用用】痰熱熱較較重重，，邪邪熱熱熾熾盛盛－－加加服服至至寶寶丹丹濕濁濁偏偏盛盛而而熱熱勢勢不不著著－－送送服服蘇蘇合合香香丸丸并