三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）

解讀譚申生上海市第六人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和安全持續(xù)改進(jìn)思考目錄一適用范圍和條款設(shè)置二第1-6章條款分布三評(píng)審表述方式四評(píng)審結(jié)果六質(zhì)量安全評(píng)審重點(diǎn)五評(píng)審評(píng)價(jià)方法改變七評(píng)審方法八注意事項(xiàng)一、適用范圍和條款設(shè)置三級(jí)綜合公立醫(yī)院各級(jí)各類醫(yī)院可參照使用設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)第1-6章67節(jié)342條637款標(biāo)準(zhǔn)第7章6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)二、第1-6章條款分布章節(jié)條款核心條款第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530542第六章醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263748三、評(píng)審表述方式（一）評(píng)審采用A、B、C、D、E五檔表述方式A--優(yōu)秀B--良好C--合格D--不合格E--不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目C--合格B--良好A--優(yōu)秀合格先符合“C--合格”檔的要求先符合“B--良好”檔的要求判定原則：要達(dá)到“B--良好”檔者，必須先符合“C--合格”檔的要求，要到“A--優(yōu)秀”檔者，必須先符合“B--良好”檔的要求。（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評(píng)分遵循PDCA循環(huán)原理，P即plan，D即do，C即check，A即action，通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如下：ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無（三）條款評(píng)分方法每項(xiàng)條款；分檔打分—體現(xiàn)內(nèi)涵階梯打分---體現(xiàn)基礎(chǔ)追溯打分---體現(xiàn)管理成效打分---體現(xiàn)改進(jìn)差異打分---體現(xiàn)沒有最好，只有更好四、評(píng)審結(jié)果第1章至第6章評(píng)審結(jié)果項(xiàng)目類別第1章至第6章基本標(biāo)準(zhǔn)其中48項(xiàng)核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%匯報(bào)材料評(píng)價(jià)---現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地查看個(gè)別人員訪談---大范圍人員詢問條線分離評(píng)價(jià)---跨部門追蹤評(píng)價(jià)提出整改意見---質(zhì)量追蹤分析統(tǒng)計(jì)材料收集---現(xiàn)場(chǎng)資料分析各項(xiàng)評(píng)價(jià)達(dá)標(biāo)---持續(xù)改進(jìn)成效傳統(tǒng)管理方法---管理工具運(yùn)用五、評(píng)審評(píng)價(jià)方法改變六、質(zhì)質(zhì)量安安全評(píng)評(píng)審重重點(diǎn)（一））人員員授權(quán)權(quán)準(zhǔn)入入制度度和分分級(jí)管管理制制度手術(shù)醫(yī)醫(yī)師、、麻醉醉醫(yī)師師、介介入醫(yī)醫(yī)師、高風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)技術(shù)術(shù)操作作（危危重醫(yī)醫(yī)學(xué)））、有有創(chuàng)操操作（（疼痛痛治療療）、、檢驗(yàn)驗(yàn)人員員、病病理技技術(shù)人人員、、放射射治療療、超超聲、特殊診診療（（腦電電圖、、肌電電圖、、呼吸吸功能能、心心電圖圖、內(nèi)內(nèi)鏡、、診斷斷核醫(yī)醫(yī)學(xué)））授權(quán)與與再授授權(quán)（（一年年或二二年））考核評(píng)評(píng)估審批公公示（二）危危機(jī)值值報(bào)告告覆蓋多多學(xué)科科--檢驗(yàn)、、超聲聲、放放射、、病理理、心心電圖圖各環(huán)節(jié)節(jié)銜接接--醫(yī)技科科室、、護(hù)理理部門門、臨臨床科科室臨床處處置記記錄--病程記記錄、、醫(yī)囑囑記錄錄、交交班記記錄處置措措施落落實(shí)--措施、、方法法、辦辦法、、效果果報(bào)告統(tǒng)計(jì)計(jì)分析--預(yù)防、改改進(jìn)、比比較（三）冷冷藏冰箱箱管理各部門各各類冰箱箱—臨床、醫(yī)醫(yī)技、實(shí)實(shí)驗(yàn)、保保障部門門常溫、低低溫、冷冷藏、冷冷凍監(jiān)測(cè)記錄錄管理—每天1-2次，記錄錄人員冰箱內(nèi)儲(chǔ)儲(chǔ)存管理理—分層、分分區(qū)存放放應(yīng)急預(yù)案案—停電應(yīng)對(duì)對(duì)、溫控控故障應(yīng)應(yīng)對(duì)（四）危危險(xiǎn)品管管理危險(xiǎn)品種種類明確確—2002年3月15日國務(wù)院院令344號(hào)危險(xiǎn)化化學(xué)品安安全管理理?xiàng)l例危險(xiǎn)品保保管條件件—專用房間間、鐵質(zhì)質(zhì)櫥柜危險(xiǎn)品領(lǐng)領(lǐng)用制度度—專人、雙雙人雙鎖鎖、領(lǐng)用用手續(xù)危險(xiǎn)品意意外應(yīng)急急處理—固體、液液體、火火災(zāi)危險(xiǎn)品監(jiān)監(jiān)控管理理—標(biāo)識(shí)、攝攝像、警警報(bào)（五）搶搶救設(shè)備備管理搶救車、、除顫儀儀、呼吸吸機(jī)、氧氧氣瓶、、吸引器器、洗胃胃機(jī)等放置位置置均應(yīng)有有地面、、墻面標(biāo)標(biāo)識(shí)搶救車藥藥品、器器械同質(zhì)質(zhì)化（種種類、擺擺放、標(biāo)標(biāo)識(shí)、記錄、加加封）除顫儀等等設(shè)備維維護(hù)（充充電）記記錄，完完好待用用狀態(tài)搶救設(shè)備備的緊急急調(diào)用（六）各類類時(shí)鐘管管理各部門、、各科室室（工作作場(chǎng)所））時(shí)鐘報(bào)報(bào)時(shí)一致致各種儀器器、設(shè)備備與時(shí)鐘鐘報(bào)時(shí)一一致各種設(shè)備備時(shí)間記記錄與計(jì)計(jì)算機(jī)網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)時(shí)間間記錄一一致計(jì)算機(jī)網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)時(shí)間間記錄與與實(shí)際工工作時(shí)間間一致（七）防防火安全全管理應(yīng)急預(yù)案案制定及及定期演演練應(yīng)急通道道暢通滅火設(shè)施施的定期期檢測(cè)（（有效期期、出水水）滅火器材材使用培培訓(xùn)（熟熟知、熟熟練、熟熟悉）各種應(yīng)急急設(shè)備完完好（應(yīng)應(yīng)急燈、、手電等等）（八）應(yīng)應(yīng)急物資資儲(chǔ)備有應(yīng)急物物資儲(chǔ)備備目錄，，應(yīng)急物物資與目目錄相符符有應(yīng)急物物資儲(chǔ)備備專用場(chǎng)場(chǎng)所有應(yīng)急物物資維護(hù)護(hù)、自查查記錄有應(yīng)急物物資管理理制度和和啟用流流程（九）緊緊急搶救救心肺復(fù)蘇蘇—醫(yī)務(wù)人員員都必須須掌握急會(huì)診—到達(dá)時(shí)間間緊急搶救救—流程啟動(dòng)動(dòng)綠色通道道—接車、靜脈開放放、吸氧氧、監(jiān)護(hù)護(hù)、檢查查等時(shí)間間（十）醫(yī)醫(yī)用廢棄棄物處理理專用箱、、專用袋袋轉(zhuǎn)運(yùn)交接接記錄轉(zhuǎn)運(yùn)車輛輛管理廢棄物處處置記錄錄（十一））大型設(shè)設(shè)備使用用管理大型設(shè)備備使用許許可證大型設(shè)備備操作人人員上崗崗證大型設(shè)備備維護(hù)保保養(yǎng)記錄錄（合同同）設(shè)備使用用醫(yī)患雙雙方防護(hù)護(hù)（十二））各臨床床、醫(yī)技技科室醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理成立科室室質(zhì)量安安全管理理小組定期分析析科室質(zhì)質(zhì)量安全全狀況提出整改改措施、、意見進(jìn)行追溯溯管理科室質(zhì)量量管理小小組，由由科主任任、副主主任、護(hù)護(hù)士長(zhǎng)組組成，職職責(zé)為：：在醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理委員會(huì)會(huì)指導(dǎo)下下，在科科主任的的領(lǐng)導(dǎo)下下，對(duì)本本科室醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量實(shí)施管管理。檢查本科科室質(zhì)量量上的薄薄弱環(huán)節(jié)節(jié)、不安安全因素素以及診診療常規(guī)規(guī)、操作作規(guī)范、、醫(yī)院規(guī)規(guī)章制度度、各級(jí)級(jí)各類人人員崗位位職責(zé)的的落實(shí)情情況。依據(jù)檢查查情況提提出獎(jiǎng)懲懲意見，，與目標(biāo)標(biāo)管理考考評(píng)持鉤鉤。定期向醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量量管理委委員會(huì)報(bào)報(bào)告本科科室醫(yī)療療質(zhì)量管管理工作作情況以以及對(duì)加加強(qiáng)醫(yī)療療質(zhì)量管管理控制制工作的的意見和和建議。。每季度至至少召開開一次科科室質(zhì)控控小組會(huì)會(huì)議，分分析探討討科內(nèi)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量狀況、、存在問問題以及及改進(jìn)措措施，做做好會(huì)議議記錄。。（十三））監(jiān)控室室管理監(jiān)控室進(jìn)進(jìn)出制度度監(jiān)控資料料調(diào)閱審審批制度度監(jiān)控資料料保管保保存制度度監(jiān)控人員員安全保保密制度度（十四））建立六六個(gè)單病病種急診診服務(wù)流流程與規(guī)規(guī)范急性創(chuàng)傷、、急性心梗梗、急性心心衰、急性性腦卒中、、急性顱腦腦損傷、急急性呼衰流程職責(zé)明明確記錄、追溯溯、總結(jié)、、分析、改進(jìn)措施（十五）手手衛(wèi)生管理理有必要的洗洗手設(shè)備有洗手宣教教、圖示手術(shù)臺(tái)、新新生兒室等等重點(diǎn)科室室，醫(yī)務(wù)人人員手衛(wèi)生生正確率100%有職能部門門對(duì)洗手設(shè)設(shè)備、手衛(wèi)衛(wèi)生督導(dǎo)、、檢查、反反饋、記錄錄（十六）會(huì)會(huì)診管理院內(nèi)外會(huì)診診會(huì)診人員資資質(zhì)會(huì)診記錄完完善（目的的、要求、、意見、處處理、記錄錄、時(shí)間））會(huì)診統(tǒng)計(jì)分分析（十七）病病情風(fēng)險(xiǎn)評(píng)評(píng)估手術(shù)病人（（擇期手術(shù)術(shù)）、麻醉醉病人、重重癥醫(yī)學(xué)科科病人、腫腫瘤病人、、輸血病人人、營(yíng)養(yǎng)病病人、特殊殊治療（血血透、放療療、化療、、核素治療療）評(píng)估醫(yī)務(wù)人人員具備法法定資質(zhì)各病種統(tǒng)一一表單、內(nèi)內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)評(píng)估時(shí)限規(guī)規(guī)定（十八）特特殊藥物管管理麻醉、精神神、放射、、醫(yī)用毒性性、高濃度度電解質(zhì)存放區(qū)域、、標(biāo)識(shí)、貯貯存方法相相關(guān)規(guī)定全院標(biāo)識(shí)統(tǒng)統(tǒng)一領(lǐng)用規(guī)定、、程序、權(quán)權(quán)限（十九）不不良事件報(bào)報(bào)告類別：醫(yī)療療事件、輸輸血、藥品、器械械、植入物物、差錯(cuò)等相關(guān)制度、、流程分析評(píng)價(jià)自愿、非懲懲罰性制度度（激勵(lì)機(jī)機(jī)制）（二十）有有創(chuàng)臨床技技術(shù)操作規(guī)規(guī)范和臨床床診療指南南根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)發(fā)展和本院院實(shí)際，對(duì)對(duì)規(guī)范和指指南及時(shí)進(jìn)進(jìn)行補(bǔ)充完完善對(duì)醫(yī)務(wù)人員員進(jìn)行相關(guān)關(guān)培訓(xùn)制訂適合本本院實(shí)際的的臨床路徑徑臨床路徑開開展情況及及成效（病病種、入徑徑率、完成成率等）（廿一）病病歷首頁填填寫正確、、完整疾病診斷ICD編碼主要診斷、、次要診斷斷的排序診斷的臨床床依據(jù)與實(shí)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果果18個(gè)重點(diǎn)疾病病的統(tǒng)計(jì)七、評(píng)審方法法（一）自我評(píng)價(jià)價(jià)（接受評(píng)評(píng)審前）根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)逐條打分存在問題整改情況不適用情況況（二）現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)評(píng)審1、評(píng)審隊(duì)伍伍9人+1人（聯(lián)絡(luò)員員）3人一組：醫(yī)醫(yī)院管理組組、醫(yī)療藥藥事組、護(hù)護(hù)理院感組組所有條款分分組評(píng)審少數(shù)共存條條款2、評(píng)審時(shí)間間安排共三天半第一天上午午啟動(dòng)會(huì)議議一小時(shí)，，后即開展展評(píng)審第二、三天天上午晨會(huì)會(huì)半小時(shí)，，各組反饋饋前一天評(píng)評(píng)審情況（（只講問題題，不講亮亮點(diǎn)）第三天下午午一小時(shí)評(píng)評(píng)審結(jié)束前前，質(zhì)量追追蹤會(huì)第四天上午午評(píng)審反反饋會(huì)，并并作病案首首頁記錄三三年分析3、評(píng)審人員員背景均來自全國國各大醫(yī)院院管理專家家院長(zhǎng)、書記記、副院長(zhǎng)長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處處長(zhǎng)、質(zhì)控控辦主任、、護(hù)理部主主任、藥劑劑科主任、、院感科主主任聯(lián)絡(luò)員為國國家衛(wèi)生計(jì)計(jì)生委醫(yī)政政醫(yī)管局評(píng)評(píng)審辦工作作人員實(shí)行本省市市評(píng)審人員員回避制4、質(zhì)量追蹤蹤會(huì)準(zhǔn)備評(píng)審過程中中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院院存在的重重大質(zhì)量問問題為主題題追蹤會(huì)前24h通知院方主主題內(nèi)容評(píng)價(jià)院方收收集相關(guān)數(shù)數(shù)據(jù)，進(jìn)行行客觀實(shí)際際分析，運(yùn)運(yùn)用管理工工具的能力力由院方院領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)主持、、總結(jié)，院院方參會(huì)人人員，評(píng)審審專家均可可發(fā)表意見見，進(jìn)行討討論。5、四個(gè)會(huì)議議參加人員員（院方））啟動(dòng)會(huì)：醫(yī)醫(yī)院上級(jí)單單位領(lǐng)導(dǎo)，，醫(yī)院中層層以上干部部晨會(huì)：醫(yī)院院院領(lǐng)導(dǎo)、職職能部門負(fù)負(fù)責(zé)人、前前一天被評(píng)評(píng)審部門負(fù)負(fù)責(zé)人追蹤會(huì)：醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)、職能部部門負(fù)責(zé)人人、相關(guān)臨床床、醫(yī)技科科室負(fù)責(zé)人人（不超過過30人）反饋會(huì)：醫(yī)醫(yī)院上級(jí)