急性心力衰竭時的利尿方法

急性心力衰竭時的利尿方法第一頁，共二十二頁。方式：靜推or靜滴？劑量：低or高？調(diào)整：減量or加量？腎功能惡化?利尿劑抵抗？第二頁，共二十二頁。

利尿劑應(yīng)用于心力衰竭治療已有40多年的歷史，是有效緩解急性發(fā)作癥狀的首選藥物。但目前仍缺乏大規(guī)模、多中心、隨機性臨床試驗來指導(dǎo)用藥、評價療效及預(yù)后等。利尿劑在劑量、應(yīng)用方式上仍缺乏可靠證據(jù)。

第三頁，共二十二頁。

一、給藥方式

2014年中國心力衰竭指南指出目前對于AHF患者使用利尿劑的推薦劑量，但給藥方法（彈丸式注射和持續(xù)輸注）仍未確定。但一項薈萃分析顯示，與彈丸式注射利尿劑相比，持續(xù)輸注利尿劑可實現(xiàn)更大的尿排出量，更短的住院時間、更輕的腎功能損害。持續(xù)輸注方式有利于利尿劑連續(xù)輸送至腎小管，血液濃度均衡，減少利尿后反跳性鈉潴留，維持穩(wěn)定的利尿效應(yīng)。第四頁，共二十二頁。藥物起始劑量每天最大劑量每天常用劑量袢利尿劑?呋塞米20－40mg,1次/d120-160mg20-80mg托拉塞米10mg,1次/d100mg10-40mg噻嗪類利尿劑DHCT12.5-25mg,1-2次/d100mg25-50mg吲達帕胺2.5mg,1次/d5mg2.5-5mg

二、2014年中國指南推薦用于治療心力衰竭的利尿劑劑量第五頁，共二十二頁。三、2014年中國指南推薦利尿劑用法平時沒有應(yīng)用袢利尿劑，首先靜脈推注20－40mg，繼以5－40mg/h速度靜滴，其總劑量在最初6小時不超過80mg，最初24小時不超過160mg。若平時應(yīng)用袢利尿劑，最初靜脈利尿劑用量要等于或超過每日口服劑量。第六頁，共二十二頁。三、2015年歐版急性心衰院前和院內(nèi)管理共識推薦利尿劑劑量所有急性心衰患者均可考慮靜脈呋塞米20——40mg作為起始劑量新發(fā)心力衰竭或未應(yīng)用利尿劑維持靜脈呋塞米起始劑量40mg持續(xù)性心力衰竭或口服利尿劑維持治療至少與口服劑量相當?shù)倪蝗卓焖凫o注第七頁，共二十二頁。從小劑量開始，逐漸增加劑量，直至尿量增加；體質(zhì)量每天減少0.5－1kg為宜；一旦癥狀緩解，病情控制即以最小有效劑量長期維持，并根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量；每天體質(zhì)量變化是最可靠監(jiān)測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標。

四、2014年中國指南推薦利尿劑調(diào)整方法第八頁，共二十二頁。五、安全性前瞻、雙盲、隨機對照的DOSE試驗是目前評估利尿劑使用策略規(guī)模最大的試驗之一：藥物劑量（低劑量、高劑量；其中低劑量相當于口服劑量、高劑量是低劑量的2.5倍）。結(jié)果顯示：①2組在主要終點事件，72小時內(nèi)肌酐水平無明顯差異；②但高劑量組在呼吸困難緩解、體重降低、凈液損失方面明顯優(yōu)于低劑量組。③高劑量組出現(xiàn)腎功能損害WRF(定義為肌酐水平超過0.3mg/DL)的比例高于低劑量組。第九頁，共二十二頁。

值得注意的是，高劑量組發(fā)生不良事件并未因WRF比例高而增多，反而更少，這說明高劑量組出現(xiàn)的WRF并不會產(chǎn)生長期不利影響?？偠灾邉┝坷騽┰跍p輕AHF患者充血方面優(yōu)于低劑量組利尿劑，其產(chǎn)生的WRF并未帶來長期不利影響。第十頁，共二十二頁。六、利尿劑抵抗

袢利尿劑的劑量超過該患者之前使用的最大劑量范圍或者劑量超過最大推薦劑量而利尿效應(yīng)未能相應(yīng)增加，稱之為利尿劑抵抗。

利尿劑抵抗患者的發(fā)病率和死亡率風險比明顯增加。第十一頁，共二十二頁。利尿劑抵抗機制劑量不足，袢利尿劑存在有效閾值，劑量需達到有效閾值以上才有治療效果，袢利尿劑的劑量—效應(yīng)曲線轉(zhuǎn)折點提示劑量不足是利尿效應(yīng)缺失的原因之一。與劑量不足相關(guān)的利尿劑抵抗目前仍未被充分認識，需進一步研究。小管液中利尿劑濃度低于治療閾值時，會產(chǎn)生利尿后鈉滯留或“反跳”。利尿劑分多次給予或持續(xù)輸注方式能產(chǎn)生更好的利尿效應(yīng)，防止“反跳”現(xiàn)象。第十二頁，共二十二頁。利尿劑抵抗機制制動效應(yīng)。長期使用袢利尿劑會導(dǎo)致利鈉效應(yīng)降低，該現(xiàn)象是由于細胞外溶液相對或絕對減少，激活RASS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，使到達腎近端小管的溶質(zhì)減少，而遠端小管上皮細胞肥大增生及功能亢進使溶質(zhì)的重吸收增加。第十三頁，共二十二頁。不同作用機制利尿藥物合用。高滲鹽水與袢利尿劑合用。小劑量多巴胺。超濾。

克服利尿劑抵抗的策略第十四頁，共二十二頁。結(jié)論方式：持續(xù)靜滴優(yōu)于靜推

劑量：高劑量改善癥狀優(yōu)于低劑量

調(diào)整：根據(jù)體質(zhì)量

腎功能惡化：短暫變化不影響預(yù)后利尿劑抵抗：不同機制藥物合用等第十五頁，共二十二頁。2014年中國心力衰竭重要修改醛固酮拮抗劑適用人群擴大至所有伴有癥狀（NYHA

Ⅱ～Ⅳ級）的心衰患者；推薦應(yīng)用單純減慢心率的藥物伊伐布雷定；心臟再同步化治療（CRT）的適用人群擴大至NYHA

Ⅱ級心衰患者；推薦應(yīng)用BNP/NT-proBNP動態(tài)監(jiān)測評估慢性心衰治療效果提出患者教育、隨訪和康復(fù)治療的必要性和重要性第十六頁，共二十二頁。慢性收縮性心衰治療步驟

第一步：伴液體滯留的患者先應(yīng)用利尿劑；第二步：繼以ACEI

或β受體阻滯劑；第三步：并盡快使兩藥聯(lián)用，形成“黃金搭檔”；第四步：無禁忌證者可再加用醛固酮拮抗劑，形成“金三角”第五步：如果這3種藥已達循證劑量，患者仍有癥狀或效果不夠滿意，可再加用伊伐布雷定。第十七頁，共二十二頁。慢性收縮性心衰治療步驟第十八頁，共二十二頁。有癥狀慢性心衰非藥物治療流程第十九頁，共二十二頁。急性心衰處理流程第二十頁，共二十二頁。

謝謝

第二十一頁，共二十二頁。內(nèi)容梗概急性心力衰竭時的利尿方法。利尿劑應(yīng)用于心力衰竭治療已有40多年的歷史，是有效緩解急性發(fā)作癥狀的首選藥物。但目前仍缺乏大規(guī)模、多中心、隨機性臨床試驗來指導(dǎo)用藥、評價療效及預(yù)后等。但一項薈萃分析顯示，與彈丸式注射利尿劑相比，持續(xù)輸注利尿劑可實現(xiàn)更大的尿排出量，更短的住院時間、更輕的腎功能損害。持續(xù)輸注方式有利于利尿劑連續(xù)輸送至腎小管，血液濃度均衡，減少利尿后反跳性鈉潴留，維持穩(wěn)定的利尿效應(yīng)。12.5-25mg,1-2次/d。平時沒有應(yīng)用袢利尿劑，首先靜脈推注20－40mg，繼以5－40mg/h速度靜滴，其總劑量在最初6小時不超過80mg，最初24小時不超過160mg。若平時應(yīng)用袢利尿劑，最初靜脈利尿劑用量要等于或超過每日口服劑量。均可考慮靜脈呋塞米20——40mg作為起始劑量。一旦癥狀緩解，病情控制即以最小有效劑量長期維持，并根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量。每天體質(zhì)量變化是最可靠監(jiān)測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標。前瞻、雙盲、隨機對