上消化道出血西安課件

上消化道出血1定義屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變亦屬此范圍。上消化道大出血一般是指數(shù)小時內(nèi)的失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%。2部位與范圍35消化性潰瘍出血居消化道出血首位，年輕人好發(fā)球部潰瘍更易出血，提示病變具有高度活動性常有周期性、節(jié)律性疼痛，出血前數(shù)日疼痛加重，部分患者出血后疼痛緩解一般為靜脈出血，表現(xiàn)黑便，少量僅表現(xiàn)糞潛血陽性，量大可嘔血內(nèi)窺鏡、X線檢查可確定潰瘍部位、大小，結(jié)合活檢可鑒別良惡性6食管潰瘍7胃角潰瘍A1期8球部對吻性潰瘍10食管靜脈曲張12門脈高壓性胃病14急性胃粘膜病變起病急驟，常以出血為首發(fā)癥狀多有誘因，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、顱腦疾病、燒傷、嚴(yán)重感染、大手術(shù)后及用激素、NSAIDs消炎藥后病變多發(fā)生于胃體高位，呈多發(fā)性糜爛或淺表潰瘍出血可在短期內(nèi)反復(fù)發(fā)生，但愈合迅速不留瘢痕15急性胃粘膜病變包括急性糜爛性胃炎、急性應(yīng)激性潰瘍嚴(yán)重?zé)齻鸬募毙詰?yīng)激性潰瘍稱Curling潰瘍，顱腦外傷、手術(shù)引起的潰瘍稱Cushing潰瘍大量飲酒、藥物如激素、非甾體類消炎藥等服用可致急性糜爛性胃炎急診內(nèi)鏡檢查可明確16NASIDs所致的糜爛性胃炎17NASIDs所致幽門前區(qū)潰瘍18潰瘍型胃癌20腸型胃癌21胃腸間質(zhì)瘤23膽道出血由膽囊炎、膽石癥引起者多有右上腹劇烈疼痛，繼以嘔血、黑便由膽道蛔蟲、肝內(nèi)感染、膽道血管瘤、肝動脈瘤等引起者以黃疸為主要表現(xiàn)出血多較突然、兇猛，體檢可及腫大而壓痛的膽囊24EST術(shù)后出血26食管賁門黏膜撕裂綜合征劇烈嘔吐、腹內(nèi)壓驟增賁門、食管遠(yuǎn)端粘膜、粘膜下層縱向撕裂大出血急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)2728恒徑動脈綜合癥30畢II式術(shù)后出血31胃血管增生不良32臨床表現(xiàn)嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱血象60歲以上患者死亡率高于中青年人33嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)均有黑糞，但不一定有嘔血取決于出血部位、量及速度嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊與下消化道出血相鑒別34失血性外周循環(huán)衰竭程度隨出血量多少而異脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)外周血量不足，血管收縮，皮膚濕冷，呈灰白色或紫花斑，體表淺靜脈塌陷；可出現(xiàn)精神委靡、煩躁不安，重者反應(yīng)遲鈍、意識模糊老年人死亡率高35氮質(zhì)血癥可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥腸源性：出血后血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸收，致血中氮質(zhì)升高腎前性：失血后外周循環(huán)衰竭，腎血流減少，腎小球?yàn)V過率下降，氮質(zhì)儲留出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48小時達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。如持續(xù)升高，提示出血未停止。如出血糾正，血容量補(bǔ)足，尿素氮仍持續(xù)升高，提示腎性氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭36發(fā)熱大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。37血象失血性貧血出血早期可明顯變化，經(jīng)3～4小時以上才出現(xiàn)貧血正細(xì)胞正色素性貧血出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止出血后2～5小時，因應(yīng)激反應(yīng)，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常38潰瘍出血后疼痛減輕機(jī)制：出血后潰瘍及其周充血、水腫消退，痛覺神經(jīng)末梢覆以血液，脫離胃酸接觸，大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸肝硬化肝功能的影響：肝功能進(jìn)一步損害，腹水、黃疸、肝昏迷等39并發(fā)癥失血性休克肝性腦病腎功能不全貧血40診斷與鑒別診斷上消化道大出血的早期識別是否是真性上消化道出血出血量的評估出血是否停止的判斷出血病因和部位的判斷41失血量估計(jì)42出血是否停止的判斷反復(fù)嘔血外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高補(bǔ)液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高43診斷病史與體征實(shí)驗(yàn)室檢查消化液檢查吞線試驗(yàn)內(nèi)窺鏡檢查X線鋇餐檢查：出血停止后進(jìn)行選擇性動脈造影放射性核素顯像剖腹探查44Du45Du46Gu47食管靜脈曲張48胃癌49治療50急性上消化道出血快速評估血流動力學(xué)狀態(tài)監(jiān)測快速補(bǔ)液洗胃（？）

自限性出血（80%）繼續(xù)出血（10%~20%）“經(jīng)驗(yàn)性藥物治療”

復(fù)發(fā)性出血急診內(nèi)鏡（10%~20%）擇期內(nèi)鏡未明確出血部位明確出血部位（24~48h內(nèi)）進(jìn)一步評估確定治療（腸鏡、放射性核掃描、血管造影剖腹探查手術(shù)）確定治療

急性上消化道出血病人的處理流程51一般治療

臥床休息胃管測中心靜脈壓監(jiān)測血壓、脈搏測血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能等靜脈穿刺52一般急救措施臥床休息保持安靜平臥位下肢抬高保持呼吸道通暢，必要時吸氧避免嘔血時血液吸入引起窒息53病情觀察嘔血與黑糞情況神志變化脈搏、血壓和呼吸情況肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況每小時尿量定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮必要時進(jìn)行中心靜脈壓測定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù)54糾正失血性休克積極補(bǔ)充血容量立即配血、大號針靜脈輸液或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液與測量中心靜脈壓輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量。補(bǔ)液量根據(jù)失血量決定但右旋糖酐24小時內(nèi)不宜超過1000ml應(yīng)今早輸入足量全血以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90－100g/l。庫血含氨量較多，肝硬化病人易誘發(fā)肝性腦病，宜用鮮血，注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫，老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量55常規(guī)止血藥孟氏夜：為一堿性硫酸亞鐵Fe4(OH)2[(SO4)5]，常用5％溶液作為收斂止血藥局部應(yīng)用，能迅速形成血痂。多內(nèi)鏡下注射，不能口服。去甲腎上腺素血管收縮劑，常以4～8mg加入生理鹽水中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過程，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入56常規(guī)止血藥止血敏降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；止血芳酸抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；維生素K1為肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物質(zhì)。57抑酸藥H2受體拮抗劑西咪替?。ㄌ槊溃├啄崽娑》娑。ǜ呤孢_(dá)）質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑（洛賽克、奧克、奧西康）蘭索拉唑（達(dá)克普?。┡送桌蚶棕惱虬Ｋ髅览颍托牛?8pH對止血過程的影響止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血pH7.0 止血反應(yīng)正常pH6.8以下 止血反應(yīng)異常pH6.0以下 血小板解聚凝血時間延長pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解59PPI與H2拮抗劑作用的比較

抑制質(zhì)子泵(泌酸的最終環(huán)節(jié))作用強(qiáng)大，完全阻止各種刺激引起的胃酸分泌持續(xù)用藥無耐受性作用持久、遞增，3～5天后達(dá)穩(wěn)態(tài)胃內(nèi)pH維持平穩(wěn)拮抗組胺受體，對胃泌素和乙酰膽堿受體無作用擬酸能力有限迅速產(chǎn)生耐受性用藥12小時后作用減弱、增加劑量不能克服胃內(nèi)pH波動較大PPIH2受體拮抗劑PPI的作用機(jī)制弱堿性PPIs聚積于胃壁細(xì)胞（強(qiáng)酸性分泌小管）次磺酰胺半胱氨酸殘基上的巰基

H+，K+-ATP酶（α亞基）共價二硫鍵使H+，K+-ATP酶失活，抑制胃酸分泌61靜脈曲張的治療方法藥物治療內(nèi)鏡下治療介入治療手術(shù)治療62降門脈壓藥血管收縮藥垂體后葉素加壓素血管擴(kuò)張藥硝酸甘油酚妥拉明消心痛心痛定生長抑素善寧（人工合成八肽）施它寧（天然十四肽）心得安（心率減慢25％）63奧曲肽在EVB中的作用選擇性減少門靜脈及其側(cè)枝的血流量與壓力降低食管胃底曲張靜脈的壓力拮抗胰高血糖素對內(nèi)臟血管的擴(kuò)張作用抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，防止血凝塊被分解而出血64器械治療三腔二囊管TIPSS內(nèi)鏡下治療經(jīng)內(nèi)鏡藥物噴灑電凝微波激光止血內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎和硬化劑、組織黏合劑注入65三腔兩囊管662001年《新英格蘭雜志》關(guān)于急性食管胃靜脈曲張破裂出血的治療指南EVB奧曲肽100g沖擊治療，繼續(xù)靜脈輸注奧曲肽50g/h急診內(nèi)窺鏡治療繼續(xù)輸注奧曲肽1-2天無繼續(xù)出血發(fā)生早期再出血制定進(jìn)一步的預(yù)防措施再次行內(nèi)窺鏡治療出血仍然不能控制球囊填塞止血考慮TIPSNEnglJMed,Vol.345,No.9.200167介入治療68食管胃靜脈曲張介入治療方法內(nèi)鏡下硬化劑注射治療（EVS）套扎治療（EVL）組織膠注射治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流（TIPS）經(jīng)靜脈逆行球囊堵塞胃腎分流道閉塞胃靜脈曲張（BORTO）其它：胃冠狀靜脈栓塞、激光等69硬化治療內(nèi)鏡下硬化劑注射治療（EVS）是治療食管胃靜脈曲張出血主要的選擇方法301報(bào)道，急診止血率達(dá)97%，靜脈曲張消失率84.1%，1、3、5、10年生存率分別為95.8%、86.1%、74.5%、53.6%ChineseMedicalJournal,2002,115(6):91970治療要點(diǎn)胃鏡檢查胃鏡類型：前向、斜向注射部位：齒狀線上2-3cm注射方法：靜脈旁、靜脈內(nèi)治療間隔：1周治療后效果：完全消失、基本消失、殘余靜脈曲張717273747576硬化治療并發(fā)癥短期：菌血癥、穿孔、一過性血紅蛋白尿、腹水增