XXXX鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院公衛(wèi)生考核標(biāo)準(zhǔn)

《病歷書寫基本規(guī)范》培訓(xùn)

紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)科

2014.2.18紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)生院一、病歷文書重要性病歷文書質(zhì)量反映了醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)能力，同時反映了醫(yī)療機構(gòu)的管理水平、技術(shù)水平。1、教學(xué)科研、管理提供科學(xué)依據(jù)；2、醫(yī)保支付的憑據(jù)；3、醫(yī)療糾紛、司法鑒定的客觀證據(jù)；紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)生院二、基本要求

紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)生院

相關(guān)概念1、病歷●影像、切片等資料也作為病歷文書2、病歷文書書寫紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷書寫總體要求

客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)生院其他要求●病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水；●病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)生院●病歷修改

病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)生院●病歷書寫資格

病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)生院●病歷中時間書寫要求

病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。如：2013-4-10-15：30紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)生院三、住院病歷書寫內(nèi)容及要求紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)生院●住院病歷內(nèi)內(nèi)容住院病歷內(nèi)容容包括住院病病案首頁、入入院記錄、病病程記錄、手手術(shù)同意書、、麻醉同意書書、輸血治療療知情同意書書、特殊檢查查（特殊治療療）同意書、、病危（重））通知書、醫(yī)醫(yī)囑單、輔助助檢查報告單單、體溫單、、醫(yī)學(xué)影像檢檢查資料、病病理資料等。。紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)生院院住院病歷首頁頁存在問題1、填寫項目目不全，有空空缺。如：進進修醫(yī)師、研究生生實習(xí)醫(yī)師、、實習(xí)醫(yī)師等等要求：不得出出現(xiàn)空項，如如無內(nèi)容可填填，用“—”2、入院診斷斷填寫錯誤。。要求：入院診診斷為上級醫(yī)醫(yī)師首次查房房所明確的診斷斷。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育育管理繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育育管理紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)生院院3、實際住院院天數(shù)計算錯錯誤。如：入入院2011.6.21，出院時間間2011.6.30，，住院天數(shù)為為10天。要求：實際住住院天數(shù)的計計算，入院當(dāng)當(dāng)天和出院當(dāng)當(dāng)天只算1天天。4、主要診斷斷選擇錯誤。。要求：主要診診斷為本次醫(yī)醫(yī)療過程中對對身體健康危危害最大，花花費醫(yī)療精力力最多，住院院時間最長的的疾病診斷。。紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)生院院如：“冠冠狀動脈脈粥樣硬硬化性心心臟病、、心絞痛痛”，選選擇主要要診斷應(yīng)應(yīng)為“心心絞痛””5、搶救救成功次次數(shù)的填填寫錯誤誤要求：如如果病人人有數(shù)次次搶救，，最后一一次搶救救失敗而而死亡，，則前幾幾次搶救救計為搶搶救成功功，最后后一次為為搶救失失敗。紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)衛(wèi)生院搶救成功功：指通通過搶救救使危及及生命體體征或嚴(yán)嚴(yán)重致殘殘的危險險得以解解除。生命體征征恢復(fù)正正常，病病情平穩(wěn)穩(wěn)達24小時以以上。病病情平穩(wěn)穩(wěn)24小小時以上上，再次次出現(xiàn)危危機情況況需要進進行搶救救，按第第二次搶搶救計算算。慢性消耗耗性疾病病患者的的臨終前前搶救，，不按搶搶救計算算。紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)衛(wèi)生院6、醫(yī)療療質(zhì)量安安全監(jiān)測測指標(biāo)填填寫錯誤要要求：前8項，，根據(jù)實實際情況況填寫：：1、是；；2、否否后25項項，根據(jù)據(jù)實際情情況填寫寫：1、有；；2、無無所有首頁頁中“口”，，均填寫“數(shù)字””紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)衛(wèi)生院出院記錄錄存在問問題入院情況況、診療療經(jīng)過、、出院情情況、出出院醫(yī)囑囑過于簡簡單。紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)衛(wèi)生院要求：必須客觀觀實際，，詳細(xì)描描述各階階段情況況，特別別是出院院醫(yī)囑，，必須詳詳細(xì)具體體。如：口服服或注射射何藥？？多大量量？多長長時間？？多長時間間復(fù)查？？（一周周？、一一月？））；注意事項項等。不能籠統(tǒng)統(tǒng)地“按按時服藥藥，定期期復(fù)查””。紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)衛(wèi)生院死亡記錄錄存在問問題1、死亡亡診斷填填寫欠缺缺?！昂艉粑?、循循環(huán)衰竭竭”、““呼吸心心跳停止止”要求：死死亡診斷斷是指直直接導(dǎo)致致病人死死亡的疾疾病診斷斷紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)衛(wèi)生院2、診療療經(jīng)過簡簡單。對對病情演演變、搶搶救經(jīng)過過描述不不具體、、不詳細(xì)細(xì)。要求：重重點記錄錄病情演演變、搶搶救經(jīng)過過（要求求具體的的措施，，如什么么時間？？用何藥藥？如何何用？多多大量？？用后效效果？）），死亡亡時間。。3、死死亡時時間有有出入入。與與死亡亡前搶搶救記記錄和和護理理記錄錄不一一致。。要求：：時間間必須須要統(tǒng)統(tǒng)一，，醫(yī)護護必須須相互互照應(yīng)應(yīng)。紅塔鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)生生院4、書書寫死死亡記記錄可可代替替出院院記錄錄。要求：：書寫寫了死死亡記記錄，，不再再書寫寫出院院記錄錄。紅塔鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)生生院入院記記錄存存在問問題1、一一般項項目填填寫缺缺陷。。記錄錄時間間不規(guī)規(guī)范。。如：記記錄時時間與與入院院時間間一致致；打打印病病歷時時間打打印錯錯誤，，如““2011-6-0-9：00””要求：：項目目填寫寫齊全全；時時間符符合規(guī)規(guī)范、、符合合實際際。紅塔鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)生生院2、主主訴描描述欠欠規(guī)范范。遺遺漏主主要的的癥狀狀和體體征；；與現(xiàn)現(xiàn)病史史所描描述的的癥狀狀或體體征不不一致致或不不全面面。如：現(xiàn)現(xiàn)病史史描述述患者者有咳咳嗽、、咳痰痰，但但現(xiàn)病病史中中未體體現(xiàn)。。要求：：主訴訴是指指促使使患者者就診診的主主要癥癥狀（（或體體征））及持持續(xù)時時間。。必須須抓住住重點點、特特點，，要將將主要要的癥癥狀和和體征征描述述全面面。紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)生生院3、現(xiàn)病史史缺陷。對對發(fā)病后診診療經(jīng)過，，治療用藥藥等情況未未描述或描描述不具體體。如什么時候候發(fā)??？、、在哪兒就就診？考慮慮什么疾病?。咳绾翁幪幹?？（具具體診療措措施）、效效果如何？？等等要求：現(xiàn)病病史必須圍圍繞主訴，，就疾病的的發(fā)生、發(fā)發(fā)展、演變變過程、診診療經(jīng)過均均應(yīng)詳細(xì)描描述，包括括一些具有有鑒別診斷斷的陰性癥癥狀等。要要與主訴描描述相一致致。紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)生生院4、既往史史描述缺陷陷。對既往往病史的診診斷、治療療、用藥、、效果等描描述不詳細(xì)細(xì)。如“高血血壓病史史5年””，平素素如何治治療？口口服何藥藥？多大大量？血血壓控制制如何？？不清楚楚如“3年年前曾做做過腹部部手術(shù)””，診斷斷何?。?？做何手手術(shù)？在在那個醫(yī)醫(yī)院做的的？現(xiàn)在在情況如如何？均均未描述述。如“平平素體體健，，乙肝肝病史史8個個月””矛盾盾紅塔鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)生生院要求：：既往往史是是對既既往健健康狀狀況的的描述述，如如既往往患**病病，必必須對對該病病的診診療情情況進進行詳詳細(xì)描描述。。5、婚婚育史史缺陷陷。無無生育育情況況描述述。如“適適齡結(jié)結(jié)婚，，育有有2子子，子子女與與丈夫夫均體體健””（該該病人人男子子）要求：：婚育育史必必須描描述全全面（（婚、、育）），注注意一一致。。紅塔鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)生生院6、體體格檢檢查缺缺陷。。（1））體檢檢結(jié)果果不全全面或或與初初步診診斷或或首次次病程程記錄錄不一一致。。如診斷斷“血血栓性性脈管管炎””但未未發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有脈脈管炎炎的體體征；；肋間間隙平平坦、、雙下下肢輕輕度浮浮腫、、肝大大肋下下可觸觸及于于首次次病程程記錄錄不一一致（（單項項否決決）；；診斷斷“全全身軟軟組織織挫傷傷”但但無相相關(guān)體體征。。（2））體檢檢描述述不準(zhǔn)準(zhǔn)確。。紅塔鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)生生院如胸部部觸診診：雙雙側(cè)語語顫對對稱、、相等等。要求：：體格格檢查查描述述必須須客觀觀、真真實、、準(zhǔn)確確，不不能讓讓第二二個人人有另另一種種猜測測。紅塔鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)生生院7、輔輔助檢檢查記記錄缺缺陷。。（1））未標(biāo)標(biāo)注檢檢查時時間；；（2））輔助助檢查查結(jié)果果抄錄錯誤誤。要求：：輔助助檢查查應(yīng)標(biāo)標(biāo)注檢查時時間；；抄錄錄檢查查結(jié)果應(yīng)準(zhǔn)準(zhǔn)確無無誤。。紅塔鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)生生院8、初初步診診斷缺缺陷。。（1））初步步診斷斷名詞詞不規(guī)規(guī)范或或遺漏漏診斷斷。如如“肝肝功能能損害害”、、腦出出血病病人有有高血血壓，，但未未診斷斷；（2））初步步診斷斷與首首次病病程記記錄中中的初初步診診斷不不一致致。紅塔鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)生生院要求：：初步步診斷斷必須須全面面，避避免遺遺漏；；初步步診斷斷必須須要有有依據(jù)據(jù)；與與首次次和病病程記記錄要要相一一致。。紅塔鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)生生院9、簽簽名缺缺陷。。（1））不能能及時時進行行手寫寫簽名名；（2））簽名名的格格式不不統(tǒng)一一。要求：：打打印印病歷歷必須須及時時進行手寫寫簽名名，如如未簽簽名，，視為病歷歷未及及時完完成；；手寫寫簽名在打打印姓姓名后后進行行手寫寫簽名，要要規(guī)范范簽名名。紅塔鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)生生院10、、補充充診斷斷、修修正診診斷未在病病程記記錄中中體現(xiàn)現(xiàn)。要求：：補充充診斷斷、修修正診診斷可不不在入入院記記錄中中體現(xiàn)現(xiàn)，但必須須在病病程記記錄中中體現(xiàn)現(xiàn)，病程中中要有有對補補充診診斷、、修正診診斷的的分析析和確確定意意見。紅塔鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)生生院首次病病程記記錄存存在問問題1、書書寫時時間與與入院院時間間一致致。不不符合合實際際。2、診診斷依依據(jù)缺缺乏或或不充充分。。如診斷斷“高高血壓壓病””無血血壓監(jiān)監(jiān)測；；診斷斷“高高鉀血血癥””，無無血鉀鉀化驗驗結(jié)果果；診診斷““糖尿尿病””無血血糖化化驗結(jié)結(jié)果，，診斷斷“冠冠心病病”無無心電電圖結(jié)結(jié)果。。紅塔鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)生生院3、鑒鑒別診診斷缺缺陷。。鑒別別診斷斷無明明確可可否排排除意意見；；同時時涉及及到的的輔助助檢查查并沒沒有做做。如“頭頭顱CT可可鑒別別”等等。4、診診療計計劃不不具體體。表表現(xiàn)計計劃太太籠統(tǒng)統(tǒng)，主主要的的治療療措施施不具具體，，如診診斷““高血血壓病病”控控制血血壓；；診斷斷“糖糖尿病病”，，控制制血糖糖；腦腦出血血病人人，降降低顱顱內(nèi)壓壓；““完善善相關(guān)關(guān)輔助助檢查查”；；“完完善術(shù)術(shù)前檢檢查””等。。紅塔鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)生生院5、簽簽名缺缺陷。。主管管醫(yī)師師不能及時時進行行手寫寫簽名名。要求：：（1））首次次病程程記錄錄必須須在患者入入院后后8小小時內(nèi)內(nèi)完成成；（2））診斷斷依據(jù)據(jù)必須須充分分、全面，，要抓抓住重重點，，不能能將病例例特點點翻版版；紅塔鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)生生院（3）鑒鑒別診診斷至至少3個，，必須須要有有能否否排除除此病病的意意見，，如不不能排排除，，如何何處理理，要要在以以后的的病程程中，，對此此病的的能否否排除除和確確診要要有分分析意意見；；（4））診療療計劃劃要具具體、、詳細(xì)細(xì)。特特別是是主要要的治治療措措施不不能籠籠統(tǒng)。。如治治療高高血壓壓病，，控制制血壓壓，用用何藥藥？多多大量量？如如何用用？血血壓控控制在在何范范圍？？等。。（5））如屬屬于計計算機機打印印應(yīng)及及時進進行手寫寫簽名名。紅塔鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)生生院日常病病程記記錄存存在問問題1、、首首次次上上級級醫(yī)醫(yī)師師查查房房記記錄錄缺陷陷。。（1））首首次次上上級級醫(yī)醫(yī)師師查查房房無無標(biāo)標(biāo)識識，，或或無無上上級級醫(yī)醫(yī)師師簽簽名名。。(2））首首次次上上級級醫(yī)醫(yī)師師查查房房書書寫寫內(nèi)內(nèi)容容繁繁瑣瑣，，沒沒有有重重點點。。紅塔塔鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)衛(wèi)生生院院（3））首首次次上上級級醫(yī)醫(yī)師師查查房房記記錄錄，，對對診診斷斷的的分分析析意意見見不不明明確確或或分分析析不不全全面面。。如如““同同意意目目前前診診斷斷””、、““根根據(jù)據(jù)癥癥狀狀、、體體征征、、輔輔助助檢檢查查，，診診斷斷明明確確””等等。。（4））上上級級醫(yī)醫(yī)師師查查房房記記錄錄中中，，上上級級醫(yī)醫(yī)師師對對治治療療指指導(dǎo)導(dǎo)意意見見不不具具體體，，過過于于籠籠統(tǒng)統(tǒng)。。如如““適適當(dāng)當(dāng)降降壓壓””、、““適適當(dāng)當(dāng)脫脫水水””、、““控控制制血血壓壓””、、““適適量量給給預(yù)預(yù)激激素素””等等紅塔塔鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)衛(wèi)生生院院要求求：：1、、上上級級醫(yī)醫(yī)師師首首次次查查房房必必須須在在患患者者入入院院后后48小小時時內(nèi)內(nèi)完完成成；；2、、首首次次上上級級醫(yī)醫(yī)師師查查房房必必須須對對診診斷斷有有明明確確分分析析意意見見，，要要全全面面；；3、、診診療療指指導(dǎo)導(dǎo)意意見見必必須須具具體體，，特特別別是是主主要要的的治治療療措措施施；；4、上級級醫(yī)師查查房記錄錄必須標(biāo)標(biāo)識明確確，及時時進行審審核簽名名。紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)衛(wèi)生院5、格式式要統(tǒng)一一規(guī)范。。如：今日***主治治醫(yī)師查查房，患患者自覺覺************，查體體**********，查查閱病歷歷、追問問病史無無特殊變變化，根根據(jù)1、、*********；2********；3*********，考慮慮診斷為為********，，治療上上應(yīng)給予予*************等。。紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)衛(wèi)生院2、日常常病程記記錄缺陷陷。（1）病病程記錄錄不能按按照要求求及時書書寫。（（5天、、1周、、10天天）（2）治治療或檢檢查不當(dāng)當(dāng)?？股馗鼡Q換頻繁，，但無依依據(jù)闡述述；感染染是否得得到控制制，無相相關(guān)輔助助檢查復(fù)復(fù)查支持持。（3）檢檢查結(jié)果果異常無無分析、、處理意意見。如如“血脂脂異常””、尿常常規(guī)異常常、尿素素氮檢查查異常，，但均未未進行分分析和處處理；紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)衛(wèi)生院（4）病病情變化化描述不不到位或或不準(zhǔn)確確。腸梗梗阻病人人，何時時出現(xiàn)大大便？不不清楚；；“患者者訴間斷斷性疼痛痛”，哪哪個部位位？病人人訴胸痛痛，但以以前未曾曾描述過過，什么么時間出出現(xiàn)的？？；（5）病病情危重重，無搶搶救記錄錄。病人人入院時時血壓無無，沒有有搶救記記錄。（（單項否否決）（6）查查房醫(yī)師師不書寫寫全名。。紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)衛(wèi)生院要求：1、必須須按照要要求的時時限及時時書寫病病程記錄錄；2、醫(yī)囑囑更改，，治療方方案的變變化必須須要有分分析意見見；3、病情情變化要要及時記記錄、分分析和處處理；特特別是異異常的檢檢查結(jié)果果，要有有分析和和處理意意見；紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)衛(wèi)生院4、病程程記錄書書寫完畢畢應(yīng)及時時簽名，，不得出出現(xiàn)無執(zhí)執(zhí)業(yè)資格格人員單單獨簽名名。5、日常常上級醫(yī)醫(yī)師查房房記錄，，對診療療的指導(dǎo)導(dǎo)意見應(yīng)應(yīng)具體。。紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)衛(wèi)生院要求：初初步診斷斷必須全全面，避避免遺漏漏；初步步診斷必必須要有有依據(jù)；；與首次次和病程程記錄要要相一致致。紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)衛(wèi)生院3、會診診記錄缺缺陷。（1）無無會診記記錄單；；（2）會會診記錄錄單填寫寫項目不不全；如如會診時時間、填填寫時間間等。（3）會會診意見見未在病病程記錄錄中體現(xiàn)現(xiàn)。紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)生院院要求：初步診診斷必須全面面，避免遺漏漏；初步診斷斷必須要有依依據(jù)；與首次次和病程記錄錄要相一致。。紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)生院院要求：1、如進行會會診，必須填填寫會診申請請單、會診意意見單；2、會診意見見必須在病程程中體現(xiàn)；3、記錄會診診意見的執(zhí)行行情況和效果果要在病程中中記錄。紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)生院院要求：初步診診斷必須全面面，避免遺漏漏；初步診斷斷必須要有依依據(jù)；與首次次和病程記錄錄要相一致。。紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)生院院4、三級醫(yī)師師查房的體現(xiàn)現(xiàn)不規(guī)范。如如主治醫(yī)師分管病病人，自己查查自己。要求：根據(jù)科室現(xiàn)有有人員的職稱稱結(jié)構(gòu)，能體體現(xiàn)三級查房房的體現(xiàn)三級級，不能體現(xiàn)現(xiàn)三級的，最最低體現(xiàn)二級級。標(biāo)識與查房醫(yī)醫(yī)師的職稱相相一致。紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)生院院6、術(shù)前前小結(jié)記記錄缺陷陷。主要存在在問題是是第六項項（注意意事項））存在問問題：（1）““術(shù)前充充分準(zhǔn)備備、術(shù)中中仔細(xì)操操作、術(shù)術(shù)后認(rèn)真真護理””（2）只只寫出可可能發(fā)生生的意外外情況，，但并沒沒有防范范的措施施；（3）格格式未按按照新的的格式要要求書寫寫；紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)衛(wèi)生院要求：1、嚴(yán)格格按照新新的格式式規(guī)范進進行書寫寫，項目目要齊全全；（共共七項））2、各項項目內(nèi)容容填寫不不得過于于簡單，，如簡要要病情、、注意事事項；3、注意意事項中中針對術(shù)術(shù)前、術(shù)術(shù)中、術(shù)術(shù)后處理理應(yīng)考慮慮可能發(fā)發(fā)生的情情況，制制定具體體的防范范措施；；4、手術(shù)術(shù)指征必必須明確確。紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)衛(wèi)生院手術(shù)記錄錄缺陷。。（1）格格式不規(guī)規(guī)范，未未采用新新的格式式規(guī)范來書寫寫；（2）手手術(shù)記錄錄非參加加手術(shù)者者書寫；；（3）手手術(shù)記錄錄未按照照規(guī)定時時間完成成；（4）手手術(shù)記錄錄內(nèi)容不不規(guī)范，，如手術(shù)術(shù)方式““左側(cè)顳顳頂骨凹凹陷性骨骨折”、、手術(shù)記記錄中部部位描述述不準(zhǔn)確確；（5）手手術(shù)記錄錄未簽名名。紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)衛(wèi)生院要求：1、嚴(yán)格格按照新新的規(guī)范范要求格格式來書書寫；2、手術(shù)術(shù)記錄由由術(shù)者書書寫，特特殊情況況由第一一助手書書寫，術(shù)術(shù)者審閱閱簽字；；手術(shù)記記錄必須須在手術(shù)術(shù)結(jié)束后后24小小時內(nèi)完完成；并并及時簽簽名；3、手術(shù)術(shù)內(nèi)容必必須詳細(xì)細(xì)具體，，特別是是操作部部位。4、特別別強調(diào)注注意手術(shù)術(shù)分級管管理制度度落實。。紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)衛(wèi)生院搶救記錄錄缺陷。。1、下發(fā)發(fā)病危通通知后無無搶救記記錄；2、搶救救記錄內(nèi)內(nèi)容描述述欠缺，，如病情發(fā)發(fā)生變化化及時間間未描述述、采取的搶搶救措施施過于籠籠統(tǒng)，如如“給予強強心、利利尿、擴擴張血管管等搶救措施施”；搶搶救后的的效果如如何不清楚；；紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)衛(wèi)生院要求：1、下發(fā)發(fā)病危通通知書的的病人，，必須書書寫搶救救記錄；；2、搶救救記錄應(yīng)應(yīng)及時書書寫，搶搶救結(jié)束束后6小小時內(nèi)完完成；3、凡是是危重癥癥搶救病病歷必須須認(rèn)真書書寫，詳詳細(xì)記錄錄病情變變化，搶搶救措施施，并記記錄上級級醫(yī)師在在搶救過過程中的的指示及及參加搶搶救人員員的職稱稱；紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)衛(wèi)生院4、屬于于搶救病病例，在在首頁都都要認(rèn)真真填寫搶搶救次數(shù)數(shù)及成功功次數(shù)；；5、按搶搶救次數(shù)數(shù)，在臨臨時醫(yī)囑囑中要有有相應(yīng)的的搶救醫(yī)醫(yī)囑；6、搶救救過程中中，如患患者或家家屬不同同意醫(yī)務(wù)務(wù)人員所所采取的的搶救措措施或放放棄搶救救的，病病程中要要詳細(xì)記記錄，要要有患者者或家屬屬簽字證證明；7、要有有指導(dǎo)醫(yī)醫(yī)師的簽簽名。紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)衛(wèi)生院病例討論論缺陷（疑難危危重病例例討論記記錄、術(shù)術(shù)前病例例討論））1、不能能圍繞討討論目的的進行發(fā)發(fā)言；2、參加加人員缺缺陷（無無護理人人員、麻麻醉師））3、參加加討論人人員發(fā)言言的人員員少；（（住院醫(yī)醫(yī)師、主主治醫(yī)師師、主任任總結(jié)））4、討論論意見未未在病程程記錄中中體現(xiàn)，，是否落落實,落落實效果果如何不不清楚；；紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)衛(wèi)生院要求：1、術(shù)前前討論內(nèi)內(nèi)容包括括術(shù)前準(zhǔn)準(zhǔn)備情況況、手術(shù)術(shù)指征、、手術(shù)方方案、可可能出現(xiàn)現(xiàn)意外情情況及防防范措施施，參加加討論者者的姓名名職稱、、具體討討論意見見及主持持人小結(jié)結(jié)意見，，討論日日期、記記錄者簽簽名；2、發(fā)言言者應(yīng)圍圍繞對手手術(shù)方案案和麻醉醉方式的的選擇、、術(shù)中可可能出現(xiàn)現(xiàn)的困難難和危險險，以及及應(yīng)急措措施。杜杜絕出現(xiàn)現(xiàn)“同意意上述意意見”等等詞；紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)衛(wèi)生院3、主持持人必須須為副主主任醫(yī)師師以上職職稱，記記錄者為為主管醫(yī)醫(yī)師；4、記錄錄須有對對本例手手術(shù)負(fù)責(zé)責(zé)的上級級簽字。。紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)衛(wèi)生院死亡病例例討論記記錄缺陷陷。1、不能能圍繞討討論目的的進行發(fā)發(fā)言；2、參加加人員缺缺陷（無無護理人人員、麻醉師））3、、參參加加討討論論人人員員發(fā)發(fā)言言的的人人員員少少；；（住院醫(yī)師、、主治醫(yī)師、、主任總結(jié)）4、對可總結(jié)結(jié)的經(jīng)驗及應(yīng)應(yīng)該吸取的教訓(xùn)無或較較少（很原則則）紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)生院院要求：1、凡死亡病病例必須進行行死亡病例討討論；（死亡亡后一周內(nèi)））2、參加人員員要齊全（所所涉及到的各各科人員）3、要圍繞討討論目的進行行，如對死因因的判定、評評價診斷、治治療及其他相相關(guān)行為、可可總結(jié)的經(jīng)驗驗教訓(xùn)及應(yīng)吸吸取的教訓(xùn)，，制定提高和和改進措施；；4、、必必須須有有主主持持人人小小結(jié)結(jié)意意見見。。紅塔塔鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)衛(wèi)生生院院手術(shù)術(shù)風(fēng)風(fēng)險險評評估估及及手手術(shù)術(shù)安安全全核查查記記錄錄缺缺陷陷1、、填填寫寫項項目目不不全全，，一一般般項目目未未填填寫寫；；2、、手手術(shù)術(shù)醫(yī)醫(yī)師師、、麻麻醉醉醫(yī)醫(yī)師師、、巡回回護護士士未未簽簽字字；；3、、手手術(shù)術(shù)風(fēng)風(fēng)險險評評估估無無評評分分。。紅塔塔鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)衛(wèi)生生院院要求求：：1、、一一般般項項目目要要填填寫寫齊齊全全；；（不得空空項）2、手術(shù)術(shù)醫(yī)師、、麻醉醫(yī)醫(yī)師、巡回護士士應(yīng)及時時進行評評估和安全核核查并及及時簽字字；紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)衛(wèi)生院知情告知知缺陷1、醫(yī)患患談話記記錄缺陷陷；（1）填填寫內(nèi)容容欠缺，，如診斷斷依據(jù)不不全面，，過于簡簡單；（2）主主管醫(yī)師師不簽字字、主管管護士不不簽字；；或家屬屬未簽字字；（3）談?wù)勗捰涗涗洉r間未未填寫。。紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)衛(wèi)生院要求：1、項目目填寫齊齊全、內(nèi)內(nèi)容詳細(xì)與其他他記錄相相一致；；2、及時時進行簽簽字；3、不得