RA的達標治療課件

RA的達標治療（T2T）

（達標治療—T2T）AnnRheumDis2010;69:631–637.ACR推薦的RA活動度檢測工具3傳統(tǒng)治療后炎癥獲得改善，

關節(jié)破壞仍然進展*MTX初始劑量7.5mg/周，每2周增加2.5mg直至15mg/周；

潑尼松龍在第1周劑量為60mg/d，在7~28周逐漸減量至7.5mg/d，36周前停用；MTX應用3個月后加用環(huán)孢素，初始1.5mg/kg/d并漸增至3mg/kg/d；52013UpdateoftheEULARrecommendationsSmolenJS,etal.AnnRheumDis2014;73:492–509.62013年EULAR-RA治療14項建議：

1.在診斷RA后應盡早開始DMARD治療。2.治療目標是緩解病情或降低疾病活動性。3.應頻繁監(jiān)測，假如治療最多達3個月未能獲得緩解，或者治療最多達6個月卻未能達到治療目標，應調整治療方案。4.一線治療策略應包含甲氨蝶呤。5.當患者存在甲氨蝶呤禁忌證或不能耐受時，可考慮將柳氮磺胺吡啶或來氟米特納入治療方案。6.早期采用傳統(tǒng)合成性DMARD聯(lián)合治療，是初始甲氨蝶呤單藥治療的合理替代選擇。7.可考慮添加一種小劑量糖皮質激素作為初始治療的一部分，最多用至6個月；在臨床可行的情況下，應盡可能快地減少劑量。8.假如未能達到治療目標，可考慮改用另一種合成性DMARD方案；假如患者具有不良預后特征，可考慮加用1種生物性DMARD。9.假如患者對傳統(tǒng)合成性DMARD治療(伴或不伴同步糖皮質激素治療)的應答不充分，應在甲氨蝶呤治療基礎上加用1種生物性DMARD，后者可以是TNF抑制劑、阿巴西普或托珠單抗。10.對生物性DMARD應答不充分的患者應轉為使用另一種生物性DMARD。第一種TNF抑制劑治療失敗的患者可改用另一種TNF抑制劑。11.對于生物性DMARD治療失敗的患者，可考慮Tofacitinib治療。12.對于持續(xù)緩解的患者，首先應減少皮質激素的用量。假如緩解仍能維持，可考慮縮減生物性DMARD治療，尤其是當患者同時還使用至少1種合成性DMARD時。13.對于持久、長期緩解的患者，可由醫(yī)生與其商議是否減少傳統(tǒng)合成性DMARD的劑量。14.在調整治療時，應考慮到結構性損害進展、合并癥、安全性以及疾病活動性等因素。72013EULAR治療RA指南推薦2：

治療目標是緩解病情或降低疾病活動性。EULARRecommendationsfortheManagementofRheumatoidArthritis-2013update.June15,2013,EULARannualmeeting,Madrid,Spain.推薦14：

在調整治療時，應考慮到結構性損害進展、合并癥、安全性以及疾病活動性等因素。

臨床炎癥放射學功能水平全面抑制（RA的全面控制概念）10RA炎癥→放射學進展→功能喪失051015202530功能喪失關節(jié)破壞疾病活動度RA病程（年）嚴重度–––12

102名RA患者（傳統(tǒng)治療后處于臨床緩解期），17名正常對照組

臨床，實驗室，功能評估比較基線與12個月后雙手足X線、關節(jié)超聲、MRI

結果：?63%

（臨床緩解期-T2T）RA患者

（60%骨侵蝕，51%關節(jié)間隙狹窄）?基線時超聲滑膜肥厚、有血流及MRI存在滑膜炎的關節(jié)與12個月后發(fā)生放射學損害相關。

結論：處于臨床緩解的RA患者中，利用超聲和MRI發(fā)現(xiàn)存在亞臨床滑膜炎患者，12個月后會發(fā)生關節(jié)結構破壞。ARTHRITIS&RHEUMATISMVol.58,No.10,October2008,pp2958–296714臨床與放射學分離現(xiàn)象存在亞臨床滑膜炎15Why?臨床與放射學分離現(xiàn)象

?常用的疾病活動度評估方法并不是直接測量病變部位的炎癥程度?常用的疾病活動度評估方法對于低疾病活動

度患者正發(fā)生的炎癥檢測是不夠敏感的?常用的疾病活動度評估方法對患者狀態(tài)的評估只是靜止的橫斷面

PaulusHE.JRheumatol2004;31:1–4.

AletahaD,ArthritisRheum2009;60:1242–9.Arthritis&RheumatismVol.57,No.8,December15,2007,pp1564–156716?用某個閾值代表的臨床緩解標準對于真實關節(jié)滑膜炎的疾病活動度可能存在低估或高估。?現(xiàn)有的臨床緩解標準所確定的只是低疾病活動度狀態(tài)，而不是真正的臨床緩解。

AnnRheumDis2012;71:799–803.17臨床緩解狀態(tài)的RA可能存在亞臨床滑膜炎，而這種狀態(tài)只能被超聲和MRI檢測出。ARTHRITIS&RHEUMATISMVol.58,No.10,October2008,pp2958–2967存在亞臨床滑膜炎Why?18

MRI的相關報道：?UA患者如MRI上出現(xiàn)骨髓水腫和滑膜炎，那么其發(fā)展為RA的可能性就大會增加?骨髓水腫是RA出現(xiàn)放射學進展的獨立預測因素，可作為預后指標。Duer-JensenA,ArthritisRheum2011;63:2192–202.

AnnRheumDis2013;72:804–814.20關節(jié)超聲

⒈灰階(GSUS)——評價滑膜增厚程度(半定量法)A,0級：無滑膜增厚；B,1級：輕度的滑膜增厚，充填了骨之間的空隙角，但沒有超過骨頂端連接線（箭頭）C,2級：滑膜增厚已超過骨頂端連接線上方，但并未沿著骨干延伸（箭頭）D,3級：滑膜增厚已超過骨頂端連接線，并至少向骨干一個方向延伸（箭頭）SzkudlarekMetal.

Arthritis

Rheum.(2003)21

⒉

能量多普勒(PDUS)——測量滑膜血流A,0級：滑膜內無血流；B,1級：單個血流信號；C,2級：血流信號融合，但小于滑膜面積的一半；D,3級：超過一半。SzkudlarekMetal.

Arthritis

Rheum.(2003)23

能量多普勒的相關報道：?血流信號增加是關節(jié)即時炎癥的最好標志，它能預測疾病的短期復發(fā)和長期預后。?患者達到臨床緩解后，血流信號的評估對于確定該患者是否真正處于緩解期。?滑膜血流信號的增加與炎癥部位血管形成增多有關。AnnRheumDis2012;71:799–803.

Rheumatology(Oxford).

2009Sep;48(9):1092-7.

AnnRheumDis2012;71:1316–1321.

⒊灰階和能量多普勒?不同關節(jié)囊膨脹度使超聲灰階有差異，而超聲血流結果在整個關節(jié)的膨脹面上可以量化。?1級超聲灰階其臨床意義有限，如臨床上無關節(jié)腫脹、疼痛及超聲血流時應考慮非病理性的。而2級和3級灰階有臨床意義。?滑膜中血流信號的存在才能真正預測亞臨床滑膜炎向臨床意義上的滑膜炎轉變。

ARTHRITIS&RHEUMATISMVol.65,No.7,July2013,pp1694–1701ScireCA,Rheumatology(Oxford)2009;48:1092–7.BackhausM,ArthritisRheum2009;61:1194–201.26

⒋超聲與臨床參數(shù)?“超聲疾病活動性”：灰階評分≥2或/和能量多普勒≥1，對確定臨床潛在滑膜炎更特異。?對臨床緩解的RA病人超聲確定的疾病活動性與CRP水平和晨僵時間相關聯(lián)。?B超血流信號陽性的滑膜炎和MRI骨髓水腫對于骨質而言是具有進展性的。DougadosM,AnnRheumDis2013,72:665-671.Semin

Arthritis

Rheum.

2012Jun;41(6):761-7.ARTHRITIS&RHEUMATISMVol.64,No.1,January2012,pp67–7627⒌臨床緩解與超聲緩解?臨床疾病活動度不能反映滑膜炎的真正消失，而超聲下滑膜炎與放射學惡化相關聯(lián)。

“真正的緩解”指患者不僅處臨床緩解狀態(tài)，也無影像學上的滑膜炎。?臨床上更嚴格的緩解標準（如降低DAS28/SDAI緩解的閾值）同樣不能減少超聲滑膜炎出現(xiàn)，提示臨床標準對于檢測低疾病活動度是不敏感的。ARTHRITIS&RHEUMATISMVol.54,No.12,December2006,pp3761–3773

AnnRheumDis2011;70:792–798.28后T2T時代…是超聲和MRI診斷嗎？30⒍超聲和MRI診斷尚存在的疑問①在RA緩解標準中哪些關節(jié)應做B超和MRI？如何完成評分體系（閾值）？②亞臨床滑膜炎是否存在將來不會演變成關節(jié)損害風險的閾水平？③超聲或MRI上滑膜炎完全消失是RA治療的終極目標嗎？④采取更加積極的治療后亞臨床滑膜炎會消失嗎？會存在過度治療嗎？AnnRheumDis2012;71:799–803.April13,2