日間手術(shù)管理制度及流程

白天手術(shù)管理制度及流程白天手術(shù)管理制度及流程白天手術(shù)依靠其快捷、方便、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)特色近些年來(lái)在國(guó)內(nèi)遇到寬泛關(guān)注和發(fā)展，為保證白天手術(shù)的醫(yī)療質(zhì)量及安全，聯(lián)合國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心公布《白天手術(shù)管理導(dǎo)則（2016版征采建議稿）》成立切合我院實(shí)質(zhì)狀況的白天手術(shù)管理制度及流程?，F(xiàn)擬訂白天手術(shù)臨床路徑、準(zhǔn)入制度、白天手術(shù)評(píng)估制度、院前院內(nèi)宣教制度和出院后隨訪、隨診制度等為主的白天手術(shù)管理制度，設(shè)計(jì)以病人為中心的就診流程和轉(zhuǎn)歸流程，開(kāi)通白天手術(shù)綠色通道，充分表現(xiàn)高質(zhì)量、高效率運(yùn)行帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。一、擬訂白天手術(shù)臨床路徑醫(yī)院制定切合本院的白天手術(shù)臨床路徑，包含病種的適應(yīng)付象、診斷依照、手術(shù)治療方式、術(shù)前檢查項(xiàng)目、術(shù)前評(píng)估、術(shù)中和術(shù)后用藥、出院評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、臨術(shù)路徑變異狀況規(guī)定及出院后隨訪內(nèi)容等，報(bào)有關(guān)部門審批通事后履行。二、準(zhǔn)入制度準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：展開(kāi)白天手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備手術(shù)所需基本醫(yī)療條件及24小時(shí)應(yīng)急急救系統(tǒng)，建立專用的白天手術(shù)隨診電話。有關(guān)場(chǎng)所內(nèi)一定裝備除顫儀、困難氣道急救車等急救設(shè)施。并切合以下準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：（一）手術(shù)準(zhǔn)入制度：白天手術(shù)項(xiàng)目準(zhǔn)入原則為風(fēng)險(xiǎn)小、恢復(fù)快、安全性高的項(xiàng)目。具體標(biāo)準(zhǔn)包含九項(xiàng)：1、臨床診斷明確；2、為本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已展開(kāi)成熟的術(shù)式；3、手術(shù)時(shí)間估計(jì)不超出2小時(shí)；4、圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)??；5、氣道受損風(fēng)險(xiǎn)小；6、術(shù)后痛苦可用口服藥緩解；7、能迅速恢復(fù)飲食；8、不需要特別術(shù)后護(hù)理；9、術(shù)后經(jīng)短暫恢復(fù)能夠達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。（二）醫(yī)師準(zhǔn)入制度：手術(shù)醫(yī)生準(zhǔn)入原則為能力強(qiáng)、具備較強(qiáng)的醫(yī)患交流能力。詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)包含三個(gè)分項(xiàng)：1、聘用主治醫(yī)師職稱3年以上，具備相應(yīng)級(jí)別手術(shù)的操作資質(zhì)；2、有關(guān)手術(shù)操作技術(shù)嫻熟，并已達(dá)成必定數(shù)目（建議擔(dān)當(dāng)手術(shù)者100例或擔(dān)當(dāng)?shù)谝恢?00例以上）；3、具備優(yōu)秀的醫(yī)德及交流能力。（三）患者準(zhǔn)入制度：患者病情不復(fù)雜、無(wú)顯然心、肺疾病、服務(wù)半徑小的病人。詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)包含五個(gè)分項(xiàng)：1、意識(shí)清醒，無(wú)精神疾病史，圍手術(shù)期有成人陪同；2、愿意接受白天手術(shù)，敵手術(shù)方式、麻醉方式理解并認(rèn)同；患者和家眷理救圍手術(shù)期護(hù)理內(nèi)容，愿意并有能力達(dá)成出院后照護(hù)；3、非全麻手術(shù)：ASA分級(jí)I-II級(jí)，ASA分級(jí)III級(jí)但渾身狀況穩(wěn)定三個(gè)月以上；全麻手術(shù)：ASA分級(jí)I-II級(jí)，年紀(jì)65歲以下；4、切合各病種手術(shù)的有關(guān)要求；5、有聯(lián)系電話并保持暢達(dá)，建議術(shù)后

72小時(shí)內(nèi)居住場(chǎng)所距離醫(yī)院不超出1小時(shí)車程，便于隨訪和應(yīng)急事件的辦理。三、白天手術(shù)評(píng)估制度：（一）住院前評(píng)估制度：患者依據(jù)白天手術(shù)臨床路徑達(dá)成各項(xiàng)檢查后，?？漆t(yī)生（可包含麻醉醫(yī)生）依據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，切合白天手術(shù)歸入標(biāo)準(zhǔn)的方可進(jìn)行日間手術(shù)治療。（二）術(shù)后評(píng)估制度：患者術(shù)后即安排在麻醉復(fù)蘇室清醒，麻醉醫(yī)生和復(fù)蘇室責(zé)任護(hù)士根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，切合標(biāo)準(zhǔn)者轉(zhuǎn)各?？撇》炕謴?fù)。（三）出院評(píng)估制度：?？漆t(yī)生和責(zé)任護(hù)士對(duì)患者依照PADS評(píng)重量表（附件2）達(dá)成打分；滿分10分，評(píng)分≥9分的患者聯(lián)合實(shí)質(zhì)狀況達(dá)成出院評(píng)估（附件3），切合出院條件者方可辦理出院手續(xù)；出院前需行出院指導(dǎo)，對(duì)患者進(jìn)行出院指導(dǎo)及宣教。對(duì)出院后尚需治療者，醫(yī)生應(yīng)開(kāi)具治療方案，以出院醫(yī)囑形式明確見(jiàn)告患者，患者理解并署名確認(rèn)。四、院前、院內(nèi)宣教制度：白天手術(shù)責(zé)任醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士應(yīng)付預(yù)定手術(shù)以后的患者及家眷進(jìn)行有關(guān)知識(shí)的宣教，包含白天手術(shù)治療的方式、術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)等，取消患者疑慮，保證手術(shù)能順利進(jìn)行；患者出院時(shí)，應(yīng)給每個(gè)患者送一份白天手術(shù)中心出院指南，詳盡見(jiàn)告術(shù)后基本護(hù)理知識(shí)和注意事項(xiàng)，出院指南上應(yīng)有醫(yī)院的詳盡聯(lián)系方式。五、出院后隨訪、隨診制度：患者出院后第一天白天手術(shù)隨訪醫(yī)護(hù)人員務(wù)必隨訪。依據(jù)各個(gè)病種的詳細(xì)規(guī)定，第一周起碼對(duì)每個(gè)出院患者進(jìn)行2次以上的隨訪，第二周隨訪次數(shù)許多于1次，2周后依據(jù)患者實(shí)質(zhì)狀況確立。隨訪能夠分為電話隨訪、QQ、微信隨訪、短信隨訪等，需做好隨訪記錄工作，查找工作中可能存在的問(wèn)題和破綻，并實(shí)時(shí)解決。六、流程管理（一）住院前管理流程：患者持診斷卡在門診就診后，?？漆t(yī)生進(jìn)行病種挑選，開(kāi)具相應(yīng)檢查項(xiàng)目；依據(jù)患者有關(guān)檢查的基本狀況達(dá)成手術(shù)、麻醉術(shù)前評(píng)估，切合條件的患者好像意進(jìn)行白天手術(shù)治療，由?？漆t(yī)生進(jìn)行登記預(yù)定；達(dá)成住院前宣教，包含通識(shí)教育、健康教育、心理勸導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)及手術(shù)注意事項(xiàng)的加強(qiáng)；再確認(rèn)手術(shù)日期，并通知患者住院。（二）住院管理流程：患者依據(jù)預(yù)定時(shí)間至各?？撇》哭k理正式住院手續(xù)，責(zé)任醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士審查患者身份。住院后達(dá)成慣例診斷護(hù)理，簽訂知情贊同書(shū)等相關(guān)醫(yī)療文書(shū)，如遇特別狀況患者不可以按期進(jìn)行手術(shù)治療的，病房責(zé)任醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)實(shí)時(shí)通知有關(guān)科室，保證白天手術(shù)有序、高效的達(dá)成?；颊咴趯？撇》窟_(dá)成術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后由麻醉醫(yī)師決定能否送麻醉恢復(fù)室，達(dá)到麻醉恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)后送回病房；做好術(shù)后病情察看與護(hù)理；（三）特別轉(zhuǎn)歸流程患者在住院前評(píng)估確認(rèn)不可以進(jìn)行白天手術(shù)治療的、在白天手術(shù)治療中或術(shù)后恢復(fù)時(shí)期出現(xiàn)白天手術(shù)臨床路徑變異的、出院后出院嚴(yán)重變發(fā)癥的，需轉(zhuǎn)一般住院治療或延伸出院的，由手術(shù)醫(yī)師評(píng)估并病程記錄詳盡記錄后，轉(zhuǎn)一般住院治療。七、白天手術(shù)病歷白天手術(shù)病歷是醫(yī)務(wù)人員在白天手術(shù)醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖標(biāo)、影像、切片等資料的總和。白天手術(shù)模式需要高水平、高素質(zhì)的專業(yè)人材支撐，且以高效、安全、便利為特色，醫(yī)護(hù)人員的工作量顯然增添，為保證白天手術(shù)的高效運(yùn)行，應(yīng)實(shí)現(xiàn)白天手術(shù)病歷構(gòu)造式電子化管理。各科室可依據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》擬訂各病種病歷模板，再依據(jù)病人實(shí)質(zhì)狀況進(jìn)行改正、增補(bǔ)。成立構(gòu)造式電子化病歷要按照基本醫(yī)療原則和規(guī)定，病歷內(nèi)容包含：病案首頁(yè)、白天手術(shù)入出院記錄、受權(quán)拜托書(shū)、知情贊同書(shū)、手術(shù)安全核查表，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、手術(shù)記錄、麻醉記錄及評(píng)估表，出院評(píng)估表、實(shí)驗(yàn)室檢查及特別檢查、醫(yī)囑單等。但有些程序如見(jiàn)告、病人署名程序等不可以簡(jiǎn)化，根絕潛伏的醫(yī)療糾葛微風(fēng)險(xiǎn)。白天手術(shù)患者出院評(píng)估不切合出院標(biāo)準(zhǔn)，或有其余原由延緩出院者，于決定延伸住院時(shí)起書(shū)寫(xiě)病程記錄，將白天手術(shù)病歷轉(zhuǎn)為一般住院病歷，并說(shuō)明原由。附件1、白天手術(shù)患者管理流程住院前環(huán)節(jié)住院環(huán)節(jié)出院隨訪、出院隨診病種挑選，開(kāi)具檢查項(xiàng)目

慣例診斷護(hù)理簽訂知情同達(dá)成檢查意書(shū)手術(shù)、麻醉實(shí)行手術(shù)術(shù)前評(píng)估預(yù)定住院麻醉評(píng)估術(shù)后察看與住院宣教護(hù)理住院出院評(píng)估出院指導(dǎo)以上流程中，任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)不測(cè)或變異，可退出該路徑，轉(zhuǎn)入慣例住院治療?附件2PADS評(píng)重量表出院評(píng)估評(píng)分1、生命體征：生命體征（完整恢復(fù)至基礎(chǔ)水平）安穩(wěn)，而且考慮患者的年紀(jì)和術(shù)前的基線（一定是2分）呼吸及意識(shí)狀況恢復(fù)至基礎(chǔ)水平，血壓和脈搏與術(shù)前基線比較變化＜20%2呼吸及意識(shí)狀況未恢復(fù)至基礎(chǔ)水平或血壓和脈搏與術(shù)前基線比＞20%02、活動(dòng)能力：患者恢復(fù)到術(shù)前生理水平步態(tài)安穩(wěn)，無(wú)頭暈或靠近術(shù)前水平2活動(dòng)需要幫助1不可以走動(dòng)03、惡心嘔吐：患者出院前僅有稍微的癥狀輕度：口服藥物能夠控制2中度：需要使用肌肉注射藥物1重度：需要頻頻用藥04、痛苦：患者出院前應(yīng)該無(wú)痛或稍微痛苦，痛苦程度為患者能夠接受的水平痛苦能夠經(jīng)過(guò)口服鎮(zhèn)痛藥物控制，痛苦的部位、種類與術(shù)后不適的預(yù)期等2能夠耐受1不可以耐受05、外科性出血：術(shù)后出血應(yīng)該和預(yù)期的失血擁有一致性輕度：不需要改換敷料2中度：需要換藥≤2次1重度：需要換藥＞2次0注：滿分10分，評(píng)分≥9分的患者能夠出院附件3白天手術(shù)患者出院評(píng)估表患者姓名：_________性別：□男□女年紀(jì)：___歲住院號(hào)：_________患者生命體征安穩(wěn)，且血壓、脈搏與術(shù)前基線比較變化＜20%：□是□否患者PADS評(píng)分：□≥9分□＜9分能否存在需要延伸住院時(shí)間的狀況：□否□是，詳細(xì)原由：患者能否切合出院標(biāo)準(zhǔn)：□否，于20年代日時(shí)分轉(zhuǎn)為慣例住院（以下項(xiàng)目忽視）□是（持續(xù)達(dá)成以下內(nèi)容）出院后能否需要持續(xù)治療：□是□否隨診要求：□無(wú)特別□___天內(nèi)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院隨診□___天內(nèi)本院隨診□___天后本院查問(wèn)病例結(jié)果隨診電話：醫(yī)生署名：時(shí)間：20年代日時(shí)分患方申明：患者及家眷對(duì)以上內(nèi)容無(wú)異議：□自發(fā)出院，理解并配合出院后的治療方案及隨診要求?！趵斫饣颊咝璩掷m(xù)住院治療?；颊?家眷署名：時(shí)間：20年代日時(shí)分附件4白天手術(shù)各種流程白天手術(shù)診斷流程患者就診掛號(hào)切合白天手術(shù)患者準(zhǔn)入要求麻醉科評(píng)估切合要求開(kāi)住院通知單患者攜帶住院通知單及門診病歷至有關(guān)科室收住住院護(hù)士給與住院前宣教達(dá)成各項(xiàng)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備開(kāi)始手術(shù)手術(shù)階段流程手術(shù)室接患者下手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)術(shù)后麻醉恢復(fù)室恢復(fù)達(dá)到麻醉恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)各專科一日病房手術(shù)后階段流程麻醉醫(yī)生和護(hù)士送患者回一日病房病房護(hù)士按醫(yī)囑進(jìn)行察看、治療和護(hù)理，并做好記錄醫(yī)生查房再