ACEI-在心血管疾病中的治療作用的再認(rèn)識課件

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）對心血管疾病的治療作用的再認(rèn)識目錄2341我國冠心病流行病學(xué)及指南推薦我國ACEI應(yīng)用現(xiàn)狀及原因ACEI的作用機(jī)制及雷米普利的優(yōu)勢ACEI的幾個(gè)實(shí)際問題中國心血管病患病率處于持續(xù)上升階段，心血管死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位《中國心血管病報(bào)告2014》顯示，估計(jì)目前我國心血管疾病患者2.9億1（注：2010年為2.3億），其中高血壓患者2.7億，卒中至少700萬、心肌梗死患者250萬，心力衰竭患者450萬。每5個(gè)成人中有1名患心血管病。每5例死亡者中就有2例死于心血管病。陳偉偉等.《中國心血管病報(bào)告2014》概要.中國循環(huán)雜志,2015,(07)617-622.2013年中國農(nóng)村居民主要疾病死因構(gòu)成比2013年中國城市居民主要疾病死因構(gòu)成比雖然急性心梗的住院率上升但是死亡率仍然上升2002年~2013年急性心肌梗死死亡率總體上呈現(xiàn)上升態(tài)勢12002年~2013年城鄉(xiāng)居民心肌梗死死亡率變化趨勢陳偉偉等.《中國心血管病報(bào)告2014》概要.中國循環(huán)雜志,2015,(07)617-622.國際上多個(gè)權(quán)威指南均推薦ACEI用于冠心病治療AmsterdamEA

;ACC/AHATaskForceMembers.

Circulation.2014,23;130(25):e344-426.Authors/TaskForcemembers.EurHeartJ.2014Oct1;35(37):2541-619.2014年歐洲心臟病學(xué)會／歐洲心胸外科學(xué)會《心肌血運(yùn)重建治療指南》２所有冠心病伴有心衰、高血壓或者糖尿病的患者均推薦使用ACEI(證據(jù)級別：ⅠA)2014年美國心臟協(xié)會／美國心臟病學(xué)會《非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征臨床治療指南》１除非有禁忌癥，所有LVEF低于0.40以及伴有高血壓、糖尿病，或穩(wěn)定的慢性腎病的非ST段抬高急性冠脈綜合征患者應(yīng)該盡早和長期使用ACEI

(證據(jù)級別：ⅠA)冠心病患者急性期應(yīng)該早期使用ACEI2015年《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》1

和2015年《歐洲心臟病協(xié)會NSTE-ACS處理指南》２指出ACEI主要通過影響心肌重構(gòu)、減輕心室過度擴(kuò)張而減少慢性心力衰竭的發(fā)生，降低死亡率。所有無禁忌證的STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長期治療(I，A)。早期使用ACEI能降低死亡率，高?；颊吲R床獲益明顯，前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者獲益最大。在無禁忌證的情況下，即可早期開始使用ACEI，但劑量和時(shí)限應(yīng)視病情而定。應(yīng)從低劑量開始，逐漸加量。中華心血病雜志2015年5月第43卷第5期：380-393Authors/TaskForceMembers.2015ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronary

syndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation:Task

ForcefortheManagementofAcuteCoronarySyndromesinPatientsPresenting

withoutPersistentST-SegmentElevationoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).EurHeartJ.2015Aug29.pii:ehv320.我國ACS患者ACEI使用情況不佳發(fā)表于2009年AmHeartJ雜志的中國急性冠脈綜合征(ACS)路徑研究(CPACS)(n=2901)(n=2521)AmHeartJ.2009,157(3):509-516.e1.1.出院時(shí)超過30%的ACS患者沒有服用ACEI2.出院后6個(gè)月，ACEI使用率進(jìn)一步降低2009ACEI使用率

急性心肌梗死患者ACEI/ARB使用現(xiàn)狀－中國指南Ⅰ類推薦的ACEI,ARB,ACEI/ARB合用的使用情況

ACEI，ARB和兩者合用使用比例（％）LiuJ,MasoudiFA,etal.ChinaPEACECollaborativeGroup.Patternsofuseofangiotensin-convertingenzymeinhibitors/angiotensinreceptorblockersamongpatientswithacutemyocardialinfarctioninChinafrom2001to2011:ChinaPEACE-RetrospectiveAMIStudy.JAmHeartAssoc.2015Feb23;4(2).pii:e001343.目錄2341我國冠心病流行病學(xué)及指南推薦我國ACEI應(yīng)用現(xiàn)狀及原因ACEI的作用機(jī)制及在雷米普利的優(yōu)勢ACEI的幾個(gè)實(shí)際問題ACEI的發(fā)現(xiàn)與發(fā)展ACEI最早發(fā)現(xiàn)于美洲洞蛇的毒液，經(jīng)提取獲得的九肽替普羅肽20世紀(jì)70年代末第1個(gè)ACEI-卡托普利問世90年代，ACEI成為新一代降壓藥在臨床廣泛應(yīng)用，一方面擴(kuò)張血管，降低血壓;另一方面，有許多獨(dú)特和廣泛的藥理作用，對心、腦、腎等靶器官有保護(hù)作用。新世紀(jì)以來，不斷有臨床研究證實(shí)ACEI不僅僅是單純的降壓藥，更重要的是能夠改善冠心病患者的預(yù)后，擁有獨(dú)立于降壓作用之外的心臟保護(hù)作用吳素芳等.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的應(yīng)用與評價(jià).中國醫(yī)刊,2007,42(1):65ACEI的化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類巰基類膦酸基類羧基類代表藥物：

卡托普利代表藥物：

雷米普利

賴諾普利

貝那普利依那普利等

代表藥物：福辛普利ACEI能夠增強(qiáng)內(nèi)皮依賴性的冠狀動脈舒張功能ManciniGB,HenryGC,etal.Circulation.1996,94(3):258-65.TREND研究通過冠脈內(nèi)乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)觀察血管內(nèi)皮功能ACEI治療前ACEI治療后乙酰膽堿刺激后正常狀態(tài)ACEI可改善患者內(nèi)皮功能，高親和力ACEI治療6個(gè)月后，冠脈病變靶段對乙酰膽堿的反應(yīng)性顯著改善(P=0.002)ACEI顯著降低冠狀動脈疾病患者的全因及心血管死亡率、非致死性心肌梗死、卒中及心衰發(fā)生率Dagenais,etal.Lancet.2006;368:581-88研究名稱研究對象ACEI藥物平均隨訪時(shí)間（年）匯總結(jié)果HOPE冠狀動脈疾病患者，無左心收縮功能不全或心力衰竭雷米普利4.5共29805例，其中ACEI組14913例，安慰劑組14892例EUROPA培哚普利4.2PEACE群多普利4.8P=0.0004P<0.0002P=0.0001P=0.0004P=0.0007P=0.0036事件發(fā)生百分比(%)HYCAR研究：雷米普利能夠逆轉(zhuǎn)左心室肥厚LièvreMetal.Hypertension.1995Jan;25(1):92-7.左室后壁厚度左室質(zhì)量(g)研究方法：在接受呋塞米降壓治療4-6周后，115名左心室肥厚已控制或未控制的患者隨機(jī)分組，分別接受安慰劑（n=40），1.25mg雷米普利（n=38）和5mg雷米普利（n=37）治療6個(gè)月研究結(jié)果：與安慰劑組比較，其中雷米普利5mg劑量組左心室體積分?jǐn)?shù)(LVMI)明顯降低(5mg劑量組P=0.008）；多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)LVMI和左心室體積的降低與雷米普利治療相關(guān)HOPE-LVH研究：雷米普利通過逆轉(zhuǎn)左心室肥厚可降低心血管風(fēng)險(xiǎn)研究方法：比較HOPE研究中雷米普利組和安慰劑組患者的ECG-LVH的逆轉(zhuǎn)和進(jìn)展情況。研究結(jié)果：雷米普利組發(fā)生LVH進(jìn)展/持續(xù)的比例為8.1%，安慰劑組為9.8%；相反，雷米普利組發(fā)生LVH逆轉(zhuǎn)的比例為91.9%，安慰劑組為90.2%(P=0.007)。與發(fā)生LVH進(jìn)展/持續(xù)的患者相比，發(fā)生LVH逆轉(zhuǎn)的患者其主要終點(diǎn)事件（心血管死亡、心梗或卒中）的發(fā)生率較低(15.8%vs12.3%,P=0.006)。MathewJetal.Circulation.2001Oct2;104(14):1615-21.終點(diǎn)發(fā)生LVH逆轉(zhuǎn)的患者（n=7539),n(%)發(fā)生LVH進(jìn)展/持續(xù)的患者（n=742),n(%)P值主要研究終點(diǎn)925(12.3)117(15.8)0.006心血管死亡253(3.4)42(5.7)0.001心肌梗死655(8.7)81(10.9)0.042卒中261(3.5)35(4.7)0.079主要/次要研究終點(diǎn)2449(32.5)449(39.5)0.0001所有心衰697(9.3)114(15.4)＜0.0001血運(yùn)重建1291(17.1)152(20.5)0.021主要/所有心衰/血運(yùn)重建2206(29.3)274(36.9)＜0.0001總體死亡404(5.4)66(8.9)＜0.0001猝死/心臟停搏141(1.9)28(3.8)0.0005AIRE研究：

雷米普利顯著降低心梗患者死亡率達(dá)27%觀察伴有心衰的AMI患者如果在梗死后3-10天開始接受長期雷米普利治療，是否能夠延長其生存期；所有患者隨訪至少6個(gè)月，平均15個(gè)月。多國家、多中心、RCT研究；病人來源于14個(gè)國家的144個(gè)中心。Lancet.1993Oct2;342(8875):821-8.事件發(fā)生百分比(%)主要研究終點(diǎn)：全因死亡率次要研究終點(diǎn)：死亡/嚴(yán)重心衰/再次梗死/卒中p=0.008事件發(fā)生百分比(%)p=0.002AIREX研究（AIRE延長研究）：

雷米普利長期治療顯著降低急性心肌梗死后伴心衰患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)36%隨訪所有參與AIRE研究的英國患者共603人平均隨訪時(shí)間59個(gè)月（最短隨訪時(shí)間42個(gè)月）Lancet1997;349:1493–97.卡托普利可逆轉(zhuǎn)高血壓患者頸動脈粥樣硬化研究結(jié)果研究結(jié)論研究方法將70例經(jīng)彩色多普勒超聲證實(shí)有頸動脈粥樣硬化的高血壓患者隨機(jī)均分為治療組和對照組治療組35例在對照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上服用卡托普利12.5mgtid治療6個(gè)月及12個(gè)月經(jīng)彩色多普勒超聲測定頸動脈內(nèi)膜中膜厚度(IMT)、斑塊病變類型、血管內(nèi)徑及血流參數(shù)，并與治療前對比。治療組治療后IMT降低，血管內(nèi)徑增加，且隨療程延長效果更明顯，而對照組卻無相應(yīng)變化。卡托普利可減輕血管IMT，改善血管的順應(yīng)性，降低血管阻力，改善頸動脈血流，隨著治療時(shí)間延長其效應(yīng)更為顯著董曉雁等.臨床心血管兵雜志,2006,22(5):291-294.SECURE研究（HOPE的亞組研究）：

雷米普利有效延緩心血管高?；颊叩膭用}粥樣硬化進(jìn)展Circulation.2001Feb20;103(7):919-25.平均最大IMT斜率（mm/年）P=0.028主要終點(diǎn)指標(biāo)：平均最大內(nèi)膜中層厚度對時(shí)間（IMT）的斜率次要終點(diǎn)指標(biāo)：單個(gè)最大內(nèi)膜中層厚度對時(shí)間（IMT）的斜率通過量化的頸動脈內(nèi)超聲評估雷米普利能否減少高危患者動脈粥樣硬化性疾病的進(jìn)展(n=227)(n=232)(n=234)影響ACEI臨床療效最重要的藥理學(xué)特性

是藥物與組織ACE的親和力ACEI歐美專家共識“每種ACEI均有獨(dú)特的藥代動力學(xué)特性，導(dǎo)致臨床療效有所不同。影響ACEI臨床療效最重要的藥理學(xué)特性是藥物與組織ACE的親和力”AmJCardiol2001;88(suppl):1L–20L雷米普利：高組織親和力的ACEI雷米普利：高組織親和力、更強(qiáng)抑制靶器官組織ACE、更強(qiáng)臟器保護(hù)動物模型口服培哚普利、雷米普利和依那普利(10mg/Kg/d)4周后，各種組織臟器ACE抑制的百分比喹那普利貝那普利雷米普利培哚普利賴諾普利依那普利福辛普利卡托普利高低組織親和力MoursiMetal.JHypertension4(Suppl3):S495-498.培哚普利雷米普利依那普利心臟腎臟腎上腺主動脈050100組織ACE抑制率%APRES研究：

雷米普利顯著延緩血管重建術(shù)后心血管事件的發(fā)生JAmCollCardiol.2000Mar15;35(4):881-8.三復(fù)合終點(diǎn)：心源性死亡、急性心梗、心衰（P=0.031）1994-1996年間，159名患有慢性穩(wěn)定性心絞痛、左心射血分?jǐn)?shù)在0.30-0.50之間、無心力衰竭的病人在CABG或PCI術(shù)后被隨機(jī)給予雷米普利或安慰劑治療，平均隨訪了33個(gè)月研究終點(diǎn)測量指標(biāo)：隨機(jī)分組至首次心血管事件發(fā)生時(shí)間AIRE研究：

雷米普利顯著降低心梗后死亡率及嚴(yán)重心血管事件觀察伴有心衰的AMI患者如果在梗死后3-10天開始接受長期雷米普利治療，是否能夠延長其生存期；所有患者隨訪至少6個(gè)月，平均15個(gè)月。多國家、多中心、RCT研究；病人來源于14個(gè)國家的144個(gè)中心。Lancet.1993Oct2;342(8875):821-8.事件發(fā)生百分比(%)主要研究終點(diǎn)：全因死亡率次要研究終點(diǎn)：死亡/嚴(yán)重心衰/再次梗死/卒中p=0.008事件發(fā)生百分比(%)p=0.002AIREX研究（AIRE延長研究）：

雷米普利顯著降低心梗后遠(yuǎn)期死亡率隨訪所有參與AIRE研究的英國患者共603人平均隨訪時(shí)間59個(gè)月（最短隨訪時(shí)間42個(gè)月）Lancet1997;349:1493–97.小結(jié)ACEI是降壓藥中唯一具有全部6個(gè)強(qiáng)適應(yīng)證的藥物，用于冠心病患者得到國內(nèi)外指南的廣泛推薦雷米普利是具有高組織親和力的ACEI，HOPE研究顯示，雷米普利可顯著降低冠心病患者心血管終點(diǎn)事件達(dá)22%，延緩動脈粥樣硬化進(jìn)程可降低心血管高?；颊叩男募」Ｋ馈⒆渲泻托难茉蛩劳龅娘L(fēng)險(xiǎn)目錄2341我國冠心病流行病學(xué)及指南推薦我國ACEI應(yīng)用現(xiàn)狀及原因ACEI的作用機(jī)制及在雷米普利的優(yōu)勢ACEI的幾個(gè)實(shí)際問題通用名起始劑量最大劑量目標(biāo)劑量卡托普利6.25mgtid50mgtid50mgtid依那普利2.5mgbid10-20mgbid10mgbid福辛普利5-10mgqd40mgqd80mgqd賴諾普利2.5-5mgqd20-40mgqd20mgqd喹那普利5mgbid20mgbid80mgqd雷米普利1.25-2.5mgqd10mgqd10mgqd群多普利1mgqd4