外科休克病人的護(hù)理-休克1（外科護(hù)理ppt）

掌握休克的概念、不同程度休克的臨床表現(xiàn)、治療原則和主要護(hù)理措施熟悉休克常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)及意義學(xué)習(xí)目標(biāo)了解休克的病因、病理生理1234學(xué)會(huì)用所學(xué)理論和技能對(duì)休克病人進(jìn)行護(hù)理評(píng)估和實(shí)施整體護(hù)理5具有敏銳的觀察能力和解決問題的能力，和對(duì)病人有愛心、耐心概述summarize第一節(jié)休克是機(jī)體受到強(qiáng)烈有害因素侵襲后的病理過程主要特征是：概述外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING有效循環(huán)血量減少組織灌流不足、缺氧細(xì)胞代謝障礙和功能受損概述外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING神經(jīng)性休克過敏性休克低血容量休克和感染性休克是外科最常見的休克類型低血容量休克感染性休克心源性休克一休克的分類概述外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING010312302充足血容量有效心輸出量適宜的血管張力維持有效血循環(huán)量概述外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING休克早期微循環(huán)改變（一）微循環(huán)的變化心跳加快、心排出量增加01微循環(huán)收縮期(休克代償期)血液重新分配,優(yōu)先供應(yīng)重要器官此期微循環(huán)“只出不進(jìn)”概述外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING休克中期微循環(huán)改變（一）微循環(huán)的變化血液淤滯、血液濃縮、血壓下降02微循環(huán)擴(kuò)張期(休克抑制期)回心血量進(jìn)一步減少、重要臟器灌注不足，此期微循環(huán)內(nèi)“只進(jìn)不出”概述外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING（一）微循環(huán)的變化DIC、全身嚴(yán)重出血傾向03微循環(huán)衰竭期（休克失代償期）細(xì)胞缺氧缺能量自溶多器官功能衰竭此期微循環(huán)血流停止休克晚期微循環(huán)改變概述外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING（二）體液代謝的變化01.細(xì)胞內(nèi)有氧代謝轉(zhuǎn)向無氧代謝01葡萄糖02丙酮酸有氧代謝無氧代謝38ATP2ATP概述外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING

NaK內(nèi)質(zhì)網(wǎng)pr合成線粒體溶酶體概述外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING02.體液代謝的變化0102030405細(xì)胞腫脹死亡能量減少pr合成減少細(xì)胞自溶心肌抑制Na、k泵失靈線粒體膜損傷內(nèi)質(zhì)網(wǎng)受損溶酶體膜破裂激活激肽概述外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING肺不張肺水腫01肺ARDS(急性呼吸功能衰竭)(三)重要器官的繼發(fā)性損害概述外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSINGARF(急性腎功能衰竭)01肺02腎(三)重要器官的繼發(fā)性損害概述外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING01肺02腎03心急性心功能衰竭(三)重要器官的繼發(fā)性損害概述外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING腦水腫01肺02腎03心04腦(三)重要器官的繼發(fā)性損害概述外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING(三)重要器官的繼發(fā)性損害01肺02腎03心04腦05肝和胃腸應(yīng)激性潰瘍MODS概述外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING（二）休克的臨床表現(xiàn)和程度分期程度神志口渴皮膚黏膜脈搏血壓體表血管尿量*估計(jì)色澤溫度失血量休克代償期輕度神志清楚，伴有痛苦的表情，精神緊張明顯開始蒼白正常或發(fā)涼100次/分以下，尚有力收縮壓正?；蛏陨?，舒張壓增高，脈壓縮小正常正常20%以下（<800ml以下）休克抑制期

中度神志尚清楚，表情淡漠很明顯蒼白發(fā)冷100~120次/分收縮壓為70~90mmHg，脈壓小表淺靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈遲緩尿少20%~40%（800~1600ml）重度意識(shí)模糊，神志不清，昏迷非?？诳剩赡軣o主訴顯著蒼白，肢端青紫厥冷（肢端更明顯）速而細(xì)弱，或摸不清收縮壓<70mmHg或測(cè)不到毛細(xì)血管充盈更遲緩，表淺靜脈塌陷尿少或無尿40%以上（1600ml以上）03緊急措施先抗休克后手術(shù)；休克不能控制者，邊抗休克邊手術(shù)擴(kuò)容是糾正組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵0102(三)治療要點(diǎn)控制出血、保持呼吸道通暢、吸氧、置休克臥位、注意保溫、避免過多搬動(dòng)處理原發(fā)病補(bǔ)充血容量首選平衡鹽液糾正酸堿平衡失調(diào)0405060708應(yīng)用血管活性藥物治療DIC改善微循環(huán)應(yīng)用皮質(zhì)類固醇和其他藥物應(yīng)用抗菌藥物根本措施是改善組織灌注血管收縮劑、血管擴(kuò)張劑、強(qiáng)心藥物早期：肝素晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、小分子右旋糖酐四、常見護(hù)理診斷/問題體溫異常有感染的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn)體液不足組織灌注量改變氣體交換受損123456概述外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING概述外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING五、護(hù)理目標(biāo)病人體液維持平衡，生命體征平穩(wěn)病人周圍循環(huán)狀況改善，四肢轉(zhuǎn)暖，尿量增加病人呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)（1）（2）（3）概述外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING五、護(hù)理目標(biāo)病人體溫維持正常病人未發(fā)生新的感染，或感染發(fā)生后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制病人無意外傷害發(fā)生（4）（5）（6）概述外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING六、護(hù)理措施反映腦組織血液灌流和全身循環(huán)狀況（一）休克的監(jiān)測(cè)煩躁不安→安靜，意識(shí)模糊→清楚：循環(huán)血量基本補(bǔ)足興奮→抑制，表情淡漠，意識(shí)模糊甚至昏迷：休克加深01精神狀況概述外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING反映體表血液灌注情況蒼白、發(fā)紺→紅潤(rùn)，濕冷→溫暖、干燥：末梢循環(huán)恢復(fù)，休克好轉(zhuǎn)蒼白→青紫、濕冷：病情加重02皮膚溫度、色澤青紫→瘀點(diǎn)、瘀斑：DIC可能概述外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING03生命體征（1）脈搏休克早期：脈率增快休克晚期：脈搏細(xì)速、摸不到脈率已恢復(fù)且肢體溫暖：休克趨向好轉(zhuǎn)休克指數(shù)：0.5左右提示無休克；1.0～1.5提示有休克；>2.0為嚴(yán)重休克脈率的變化多出現(xiàn)在血壓變化之前概述外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING03生命體征收縮壓<90mmHg、脈壓<20mmHg：休克存在血壓休克早期：呼吸加快呼吸休克病人大多體溫偏低、感染性休克可有高熱體溫（2）（3）（4）休克晚期：呼吸急促、變淺、不規(guī)則超過30次/分或低于8次/分：病情危重血壓回升、脈壓增大：休克好轉(zhuǎn)體溫突然升至40℃以上或驟降至36℃以下：病情嚴(yán)重概述外科護(hù)理學(xué)SURGICALNURSING04尿量反映腎血流灌注情況的有效指標(biāo)尿量<25ml/h、比重增加：腎血管收縮和供血不足尿量維持在30ml/h以上：休克已糾正05中心靜脈壓（CVP）06毛細(xì)血管楔壓（PCWP）心排血量（CO）心臟指數(shù)（CI）07（二）一般護(hù)理0102030504平臥位，或頭和軀干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°的體位體位預(yù)防意外損傷保持呼吸道通暢吸氧保暖，但禁忌體表加溫調(diào)節(jié)體溫06嚴(yán)密觀察病情變化和記錄出入量氧濃度為40%～50%，氧流量為6～8L/min（三）恢復(fù)有效循環(huán)血量建立靜脈通路合理補(bǔ)液12迅速建立兩條靜脈輸液通路先快速輸入晶體液再根據(jù)情況輸入膠體液使用抗休克褲3抗休克褲中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或容量相對(duì)過多給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)*補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于5～10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，如血壓升高而中心靜脈壓變，提示血容量；如血壓不變而中心靜脈壓升高3～5cmH2O,則提示心功能不全使用血管活性藥物防治感染（四）（五）心理護(hù)理（六）血管收縮劑：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、間羥胺血管擴(kuò)張劑：酚妥拉明、酚芐明、阿托品、山莨菪堿