胸部各種影像學(xué)檢查-常見病的CT診斷

胸部各種影像學(xué)檢查

肺組織具有良好的天然對比，因此CT檢查應(yīng)用最廣，也最具診斷價值。

MRI在胸部的應(yīng)用僅限于縱隔病變和心血管病變。USG僅用于胸腔積液。

PET-CT是新進展，在胸部疾病診斷中極具潛力。

第一頁，共一百零五頁。普通CT普通CT分辨率高（較平片大10倍），無重迭的橫斷面成像，大大提高了肺部病變的發(fā)現(xiàn)率與診斷率，已成為最有價值的常規(guī)檢查。第二頁，共一百零五頁。HRCT

分辨率較常規(guī)CT進一步提高，在二次肺小葉的水平上認識肺的解剖結(jié)構(gòu)，提供與大體標(biāo)本相媲美的解剖細節(jié)。主要用于彌漫性肺病、小氣道疾病及肺部病變的內(nèi)部解剖細節(jié)。必須與常規(guī)CT一起分析，是常規(guī)CT的進一步提高與升華。第三頁，共一百零五頁。常規(guī)CT與HRCT常規(guī)CT

HRCT第四頁，共一百零五頁。PET-CT第五頁，共一百零五頁。PET–CT的HRCT第六頁，共一百零五頁。PET-CT第七頁，共一百零五頁。PET–CT的HRCT第八頁，共一百零五頁。炎癥與肺不張1、共同特點是：肺葉實變，密度均勻增高。2、區(qū)別是：后者體積縮小，縱隔移位，支氣管閉塞；前者體積正常，縱隔無移位，實變影內(nèi)可見正常含氣支氣管。第九頁，共一百零五頁。阻塞性肺不張第十頁，共一百零五頁。肺不張與肺炎第十一頁，共一百零五頁。斑片與磨玻璃影1、相同點：均為密度增高影。2、不同點：密度增高的程度不同。斑片影密度較高，內(nèi)部的正常血管被掩蓋；磨玻璃影密度較淡，內(nèi)可見正常血管影。第十二頁，共一百零五頁。斑片與磨玻璃影第十三頁，共一百零五頁。腫塊與結(jié)節(jié)腫塊與結(jié)節(jié)是肺腫瘤的特征；以大小來區(qū)分腫塊與結(jié)節(jié)的最新標(biāo)準(zhǔn)：大于3cm者為腫塊，小于或等于3cm者為結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)又分為：2cm﹤大結(jié)節(jié)≦3cm；7mm﹤小結(jié)節(jié)≦2cm；4mm﹤微結(jié)節(jié)≦7mm；粟粒結(jié)節(jié)﹤4mm；第十四頁，共一百零五頁。第十五頁，共一百零五頁?？斩磁c空腔空洞為肺內(nèi)病變組織發(fā)生壞死，經(jīng)引流支氣管排出而形成；病變區(qū)缺血、感染、壞死，周圍肺組織彈性回縮及引流支氣管通暢是形成空洞的因素。X線表現(xiàn)：大小、形態(tài)不同，有完整洞壁的透明區(qū)。根據(jù)洞壁的厚度、形態(tài)分二型：薄壁空洞：壁厚≦3mm，有薄層纖維和肉芽組織形成；表現(xiàn)為境界清楚、內(nèi)壁光滑的圓形透光區(qū)；常見于結(jié)核。第十六頁，共一百零五頁。空洞與空腔厚壁空洞：壁厚﹥3mm，表現(xiàn)為形狀不規(guī)則的透明區(qū)，周圍有實變區(qū)；內(nèi)壁凹凸不平或光滑。腫瘤、結(jié)核、膿腫均可。結(jié)核者常為干性，肺膿腫多有液平面，腫瘤內(nèi)有不規(guī)則結(jié)節(jié)?？涨皇欠蝺?nèi)腔隙的病理性擴大；如肺大泡、支氣管擴張、含氣的肺囊腫。囊狀支氣管擴張亦屬空腔。第十七頁，共一百零五頁?？斩磁c空腔第十八頁，共一百零五頁。肺腫瘤

↗原發(fā)性→良性，少見。肺腫瘤↘惡性，多見→98%原發(fā)支氣管肺癌。↘轉(zhuǎn)移性→均為惡性。↘2%為肺肉瘤。原發(fā)性支氣管肺癌：起源于支氣管上皮、腺體和細支氣管、肺泡上皮。組織學(xué)上分為小細胞肺癌及非小細胞肺癌（分為鱗癌、腺癌、復(fù)合癌和大細胞未分化癌）。鱗癌最常見，占肺癌40%；多發(fā)生在段以上支氣管，少數(shù)在終末細支氣管以下；男性多見（80%），生長慢，轉(zhuǎn)移晚，中心易壞死。第十九頁，共一百零五頁。氣管纖維瘤第二十頁，共一百零五頁。肺錯構(gòu)瘤第二十一頁，共一百零五頁。肺炎性假瘤第二十二頁，共一百零五頁。肺癌CT表現(xiàn)：中心型肺癌：支氣管壁增厚、腔狹窄、肺門腫塊、侵犯縱隔結(jié)構(gòu)及腔靜脈癌栓、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。周圍型肺癌：肺內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊、分葉狀、毛刺、空泡征、含氣支氣管征、胸膜凹陷征、中央有壞死、鈣化、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。第二十三頁，共一百零五頁。肺癌肺癌的增長速度：即倍增時間—-腫瘤體積增大一倍所需的時間。倍增時間少于30天者多為非癌性病變；肺癌的倍增時間平均為78~88天；若沒有轉(zhuǎn)移，倍增時間大于60天時預(yù)后較佳；大于100天則手術(shù)后5年生存率較高，手術(shù)切除率大；倍增時間少于60天則預(yù)后較差。第二十四頁，共一百零五頁。中心型肺癌并肺不張第二十五頁，共一百零五頁。周圍型肺癌第二十六頁，共一百零五頁。周圍型肺癌-腺癌第二十七頁，共一百零五頁。肺泡癌第二十八頁，共一百零五頁。腫瘤倍增時間-65天第二十九頁，共一百零五頁。肺轉(zhuǎn)移瘤轉(zhuǎn)移途徑：血行、淋巴或直接蔓延。血行轉(zhuǎn)移：經(jīng)靜脈回流至肺；常多發(fā)，中下肺分布多，可單發(fā)或粟粒狀，亦可壞死鈣化。淋巴轉(zhuǎn)移：經(jīng)淋巴管逆行至肺淋巴管；呈放射狀分布的索條影或小葉間隔結(jié)節(jié)狀。第三十頁，共一百零五頁。肺轉(zhuǎn)移瘤第三十一頁，共一百零五頁。肺淋巴管轉(zhuǎn)移瘤第三十二頁，共一百零五頁。肺動脈栓塞與肺梗死肺動脈栓塞是繼發(fā)于各種可以形成栓子的全身性疾病，這些栓子經(jīng)過體、肺循環(huán)進入肺動脈形成堵塞，可伴有或不伴有遠端肺組織病變肺梗死是肺動脈栓塞的結(jié)果，在側(cè)枝循環(huán)形成不良時，栓塞動脈所供血的肺組織缺血性壞死，形成滲出、實變甚至纖維化而致肺萎陷第三十三頁，共一百零五頁。肺動脈栓塞與肺梗死影象學(xué)表現(xiàn)：在沒有肺梗塞的肺動脈栓塞中，CT顯示栓塞血管供應(yīng)的肺區(qū)內(nèi)CT值減低，提示該區(qū)肺血量減少團注造影劑的CT增強掃描上可顯示肺葉動脈內(nèi)的血栓形成肺梗死:右肺下葉外段胸膜下實變影,其內(nèi)密度不均勻,尖端指向肺門第三十四頁，共一百零五頁。肺動脈栓塞第三十五頁，共一百零五頁。肺動脈栓塞第三十六頁，共一百零五頁。肺動脈栓塞第三十七頁，共一百零五頁。肺動脈栓塞,栓子騎跨兩側(cè)肺動脈主干第三十八頁，共一百零五頁。肺動脈栓塞,栓子騎跨兩側(cè)肺動脈主干第三十九頁，共一百零五頁。肺梗死第四十頁，共一百零五頁。支氣管擴張癥支氣管擴張是局部支氣管樹的不可恢復(fù)性的擴張，并伴有支氣管管壁增厚。主要癥狀：咳嗽、咯血和咳大量膿血痰。病因：慢性感染，咳嗽，肺不張，纖維化。X線表現(xiàn)：肺紋理增多紊亂或網(wǎng)狀，管狀透明影，肺炎，肺不張。CT表現(xiàn)：印戒征，雙軌征，粘液嵌塞及樹芽征。第四十一頁，共一百零五頁。支氣管擴張癥第四十二頁，共一百零五頁。大葉性肺炎大葉性肺炎多為肺炎雙球菌致病，好發(fā)冬春季，多見于青壯年，起病急，高熱、惡寒、胸痛、咳鐵銹痰為特征。CT征像：不同形態(tài)與范圍的斑片實變影。充血期無陽性征像；紅、灰肝樣變期為密度均勻的致密影，有支氣管氣象；消散期密度逐漸降低，先從邊緣開始。一般兩周內(nèi)吸收，延遲1~2月則演變?yōu)闄C化性肺炎。第四十三頁，共一百零五頁。第四十四頁，共一百零五頁。大葉性肺炎第四十五頁，共一百零五頁。間質(zhì)性肺炎肺間質(zhì)的炎癥，可由細菌或病毒感染所致；多見于兒童，繼發(fā)于急性傳染??；常有氣急、紫紺、咳嗽、鼻翼煽動等。病理：小支氣管壁及肺間質(zhì)炎性浸潤，沿淋巴管擴展引起淋巴管炎和淋巴結(jié)炎；肺泡輕度炎性浸潤，多伴有纖維結(jié)締組織增生。CT表現(xiàn)：病變廣泛，累及兩肺，中下野明顯；肺紋理增粗、模糊，交織成網(wǎng)狀，伴有小點狀影。肺門模糊。第四十六頁，共一百零五頁。第四十七頁，共一百零五頁?；撔苑窝證T表現(xiàn)：原發(fā)者短期內(nèi)肺炎性浸潤，呈密度高、邊緣模糊的云絮狀影；可小葉、段或大葉，迅速發(fā)展出現(xiàn)膿腫，內(nèi)有液平；可伴發(fā)大小變化很快的肺氣囊，近胸膜者穿破后形成膿氣胸。繼發(fā)者肺梗死分布在外圍，為大小不一的球形病灶，從數(shù)mm到4cm不等，邊緣清楚；或呈大小不一的片狀致密影。中心出現(xiàn)空洞及液平面。第四十八頁，共一百零五頁?；撔苑窝椎谒氖彭?，共一百零五頁。肺結(jié)核肺結(jié)核是由人型或牛型結(jié)核桿菌引起的肺部傳染病?；静∽兪菨B出（結(jié)核性肺泡炎）與增殖（結(jié)核性結(jié)節(jié)肉芽腫）。病變惡化方式：1，干酪性肺炎；2，液化及空洞；3，播散（血行或支氣管播散）。第五十頁，共一百零五頁。肺結(jié)核愈合方式：1，吸收；2，纖維化；3，鈣化；4，空洞瘢痕性愈合；5，凈化空洞。結(jié)核分類：我國1998年五型分類法；Ⅰ型，原發(fā)型；Ⅱ型，血行播散型；Ⅲ型，繼發(fā)型；Ⅳ型，結(jié)核性胸膜炎；Ⅴ型，其他肺外結(jié)核。第五十一頁，共一百零五頁。原發(fā)型肺結(jié)核為初次感染所發(fā)生的結(jié)核；兒童多見，癥狀輕，多無陽性體征。分為原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。原發(fā)綜合征：病菌在肺中部形成原發(fā)灶，沿淋巴管侵入肺門和縱隔淋巴結(jié)，引起淋巴管炎和淋巴結(jié)炎；原發(fā)病灶、淋巴管炎和淋巴結(jié)炎共同組成典型原發(fā)綜合征。X線表現(xiàn)：邊緣模糊的云絮狀影、引向肺門的索條影和肺門腫塊影；狀似啞鈴。第五十二頁，共一百零五頁。原發(fā)綜合征第五十三頁，共一百零五頁。淋巴結(jié)結(jié)核第五十四頁，共一百零五頁。血行播散型肺結(jié)核根據(jù)結(jié)核桿菌進入血循環(huán)的途徑、數(shù)量、次數(shù)以及機體的反應(yīng)，分為急性粟粒型肺結(jié)核和慢性血行播散型肺結(jié)核。粟粒型肺結(jié)核：大量結(jié)核菌一次或短期內(nèi)數(shù)次進入血流，播散至肺部所致。發(fā)病急，高熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難等癥狀。X線表現(xiàn)：早期磨玻璃樣密度增高；隨后均勻分布的1.5~2mm大小、密度相同的粟粒病灶?？扇诤铣筛衫倚苑窝?。第五十五頁，共一百零五頁。粟粒型肺結(jié)核第五十六頁，共一百零五頁。血行播散型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核：少量病菌在較長時間內(nèi)多次進入血流播散至肺部所致。病灶以增殖為主；可有或無癥狀。X線表現(xiàn)：大小不一、密度不同、分布不均結(jié)節(jié)影，上中肺野分布多；增殖、滲出病灶均出現(xiàn)。本型結(jié)核發(fā)展慢，愈合難；惡化時病灶融合形成空洞或轉(zhuǎn)為慢性纖維空洞型肺結(jié)核。第五十七頁，共一百零五頁。血行播散型肺結(jié)核第五十八頁，共一百零五頁。血行播散型肺結(jié)核第五十九頁，共一百零五頁。繼發(fā)型肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核：繼發(fā)性，最常見成人結(jié)核類型；機體已產(chǎn)生特異免疫力，病灶常局限于肺尖、鎖骨下區(qū)及背段；癥狀輕。X線表現(xiàn)：多種多樣，滲出、增殖、播散、纖維和空洞同時并存。本型結(jié)核包括結(jié)核球和干酪性肺炎、慢性纖維空洞型肺結(jié)核等特殊類型。第六十頁，共一百零五頁。繼發(fā)型肺結(jié)核第六十一頁，共一百零五頁。結(jié)核球第六十二頁，共一百零五頁。繼發(fā)型肺結(jié)核好轉(zhuǎn)成結(jié)核球第六十三頁，共一百零五頁。干酪性肺炎第六十四頁，共一百零五頁。結(jié)核性胸膜炎第六十五頁，共一百零五頁。縱隔淋巴結(jié)腫大標(biāo)準(zhǔn)與部位：淋巴結(jié)短徑>1cm長徑>

1.5cm或多個小淋巴結(jié)融合。國際最新14分區(qū)法。原因：肺癌轉(zhuǎn)移最常見，淋巴瘤，結(jié)節(jié)病，淋巴結(jié)結(jié)核。影像特點：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大多不融合，密度均勻（鱗癌可中央低密度）；治療后可壞死呈低密度；結(jié)節(jié)病淋巴結(jié)顯著均勻強化；結(jié)核淋巴結(jié)平掃中央低密度，增強環(huán)狀強化。淋巴結(jié)中央有脂肪為良性。第六十六頁，共一百零五頁。結(jié)節(jié)病第六十七頁，共一百零五頁。結(jié)節(jié)病第六十八頁，共一百零五頁。淋巴瘤

1、2、3A、4R、4L

5、6、7區(qū)淋巴腫第六十九頁，共一百零五頁。淋巴瘤

4R、4L、5、6

7、8、10L、11L區(qū)淋巴腫第七十頁，共一百零五頁。右上肺癌：

10R、4R、4L、3A、3P

5區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，符合

轉(zhuǎn)移途徑第七十一頁，共一百零五頁?？v隔淋巴腫的鑒別診斷1、結(jié)節(jié)病2、淋巴瘤3、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤4、淋巴結(jié)結(jié)核第七十二頁，共一百零五頁?？v隔淋巴腫的鑒別診斷從以下幾個方面鑒別：1、淋巴結(jié)的分布。2、淋巴結(jié)的形態(tài)和邊緣。3、淋巴結(jié)的密度。4、淋巴結(jié)與周圍組織、器官的關(guān)系。5、淋巴結(jié)的增強表現(xiàn)。6、肺內(nèi)表現(xiàn)。7、胸外表現(xiàn)。8、影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀的相互關(guān)系。第七十三頁，共一百零五頁。縱隔淋巴腫的鑒別診斷1、淋巴結(jié)的分布（相對特征性）：A、結(jié)節(jié)病的淋巴結(jié)常左右兩側(cè)對稱分布；而淋巴瘤、結(jié)核及轉(zhuǎn)移瘤常呈不對稱分布。B、結(jié)節(jié)病常累及肺門，前上縱隔少見；淋巴瘤較少累及肺門，前上縱隔好發(fā)；結(jié)核好發(fā)10R、4R區(qū)；轉(zhuǎn)移首先見于同側(cè)肺門、縱隔淋巴結(jié)。C、結(jié)節(jié)病較少累及胸外；淋巴瘤胸外淋巴結(jié)多見；結(jié)核可累及頸部淋巴結(jié)；轉(zhuǎn)移常累及胸外淋巴結(jié)。第七十四頁，共一百零五頁?？v隔淋巴腫的鑒別診斷第七十五頁，共一百零五頁。縱隔淋巴腫的鑒別診斷第七十六頁，共一百零五頁。縱隔淋巴腫的鑒別診斷第七十七頁，共一百零五頁?？v隔淋巴腫的鑒別診斷第七十八頁，共一百零五頁。縱隔淋巴腫的鑒別診斷2、淋巴結(jié)的形態(tài)和邊緣：A、結(jié)節(jié)病的淋巴結(jié)常形態(tài)完整，邊緣清楚光滑，一般不融合。B、淋巴瘤的淋巴結(jié)常為不規(guī)則形，大多邊緣不清楚，容易融合。C、淋巴結(jié)結(jié)核形態(tài)完整或不完整，邊緣清楚或不清楚，可融合。D、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)常為不規(guī)則形，大多邊緣不清楚，容易融合。第七十九頁，共一百零五頁?？v隔淋巴腫的鑒別診斷第八十頁，共一百零五頁?？v隔淋巴腫的鑒別診斷第八十一頁，共一百零五頁。縱隔淋巴腫的鑒別診斷第八十二頁，共一百零五頁?？v隔淋巴腫的鑒別診斷第八十三頁，共一百零五頁?？v隔淋巴腫的鑒別診斷3、淋巴結(jié)的密度：A、結(jié)節(jié)病的淋巴結(jié)常密度均勻，一般不壞死液化。B、本病的淋巴結(jié)密度可均勻、可不均勻，容易液化壞死。C、淋巴結(jié)結(jié)核的淋巴結(jié)常密度不均，中央干酪性壞死。D、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)密度均勻或不均勻，可壞死液化。第八十四頁，共一百零五頁?？v隔淋巴腫的鑒別診斷第八十五頁，共一百零五頁?？v隔淋巴腫的鑒別診斷第八十六頁，共一百零五頁?？v隔淋巴腫的鑒別診斷第八十七頁，共一百零五頁?？v隔淋巴腫的鑒別診斷第八十八頁，共一百零五頁。縱隔淋巴腫的鑒別診斷4、淋巴結(jié)與周圍組織、器官的關(guān)系：A、結(jié)節(jié)病的淋巴結(jié)常有完整包膜，很少侵犯周圍組織、器官，與之分界清楚。B、淋巴瘤及轉(zhuǎn)移瘤的淋巴結(jié)常侵犯或包繞臨近組織、器官，無明顯分界。C、淋巴結(jié)核的淋巴結(jié)常有包膜，與周圍分界清楚。第八十九頁，共一百零五頁?？v隔淋巴腫的鑒別診斷第九十頁，共一百零五頁?？v隔淋巴腫的鑒別診斷第九十一頁，共一百零五頁?？v隔淋巴腫的鑒別診斷5、淋巴結(jié)的增強表現(xiàn)（最具特征性）：A、結(jié)節(jié)病的淋巴結(jié)常有顯著均勻強化，增強后CT值在100HU左右。B、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤的淋巴結(jié)常輕度或中度均勻或不均勻強化，增強后CT值約在50~70HU。C、淋巴結(jié)核的淋巴結(jié)呈環(huán)形或邊緣強化。第九十二頁，共一百零五頁。縱隔淋巴腫的鑒別診斷第九十三頁，共一百零五頁?？v隔淋巴腫的鑒別診斷第九十四頁，共一百零五頁?？v隔淋巴腫的鑒別診斷6、肺內(nèi)表現(xiàn)（相對特征性）：A、結(jié)節(jié)病的肺內(nèi)表現(xiàn)主要有小葉間隔結(jié)節(jié)狀增厚，沿血管淋巴管周圍分布的粟粒結(jié)節(jié)、微結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)，一般無胸水。B、淋巴瘤的肺內(nèi)表現(xiàn)為肺內(nèi)腫塊或大結(jié)節(jié)，沿血管或胸膜下分布的斑片影，胸水或胸膜斑。C、淋巴結(jié)核肺內(nèi)常有活動性或陳舊性結(jié)核灶；轉(zhuǎn)移瘤肺內(nèi)常見原發(fā)瘤。第九十五頁，共一百零五頁。縱隔淋巴腫的鑒別診斷第九十六頁，共一百零五頁?？v隔淋巴腫的鑒別診斷第九十七頁，共一百零五頁?？v隔淋巴腫的鑒別診斷第九十八頁，共一百零五頁?？v隔淋巴腫的鑒別診斷第九十九頁，共一百零五頁。縱隔淋巴腫的鑒別診斷7、胸外表現(xiàn)：A、結(jié)節(jié)病很少累及胸外淋巴結(jié)和器官，無骨質(zhì)破壞。B、淋巴瘤常累及胸外淋巴結(jié)和組織器官，脾臟腫大常見，可侵犯骨髓等。C、淋巴結(jié)核常累及頸淋巴結(jié)，骨骼可累及。D、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)常累及胸外，骨破壞多見。第一百頁，共一百零五頁。縱隔淋巴腫的鑒別診斷第一百零一頁，共一百零五頁?？v隔淋巴腫的鑒別診斷第一百零二頁，共一百零五頁。縱隔淋巴腫的鑒別診斷8、影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀的相互關(guān)系A(chǔ)、結(jié)節(jié)病患者臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)不成比例；即影像學(xué)表現(xiàn)很嚴重，臨床癥狀卻無或輕微。B、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)基本成正比例關(guān)系；即影像學(xué)表現(xiàn)越豐富，臨床癥狀就越重，治療后臨床癥狀緩解，影像學(xué)表現(xiàn)也顯著減少、減輕。C、淋巴結(jié)核大多癥