肖和平講稿肺結(jié)核課件

耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南肖和平中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院結(jié)核病診療中心臨床應(yīng)用前言耐藥結(jié)核病，尤其耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病，是當(dāng)今結(jié)核病防治工作中遇到的重大挑戰(zhàn)之一。目前，國內(nèi)外對耐藥結(jié)核病的化學(xué)治療尚無成熟的經(jīng)驗，我國防癆界的同仁們急需要一個能為耐藥結(jié)核病化學(xué)治療提供指導(dǎo)性意見的工具。Expirydate:2010WorldHealthOrganization2008相關(guān)規(guī)范2008年4月，中國防癆協(xié)會召開第一次專家會議，研究決定組織專家重新編寫《耐多藥結(jié)核病化學(xué)治療的意見（試行）》，并定名為《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南》。此后，編寫組多次組織全國防癆界著名專家反復(fù)討論，廣泛征求意見，在WHO出版的《耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南-2008緊急更新版》的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國的實際情況，經(jīng)過一年多的努力，成功地編寫了《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南（2009年）》，并正式出版發(fā)行?！鞠嚓P(guān)定義】PDR-TBMDR-TBXDR-TBDR-TBSDR-TBMonoresistanceTBpolyresistanceTBmultidrugresistanceTBextensivelydrugresistanceTBdrugresistanceTB---------------------------------------------------------------------------------------

GroupDescriptionDrugAbbreviation-----------------------------------------------------------------------------------------------------1First-lineoralisoniazidHantituberculosisdrugsrifampicinRethambutolEpyrazinamideZrifabutinRfb,Rft2InjectableantituberculosiskanamycinKmdrugsamikacinAmcapreomycinCmstreptomycinS3FluoroquinoloneslevofloxacinLfxmoxifloxacinMfxofloxacinOfx4Oralbacteriostaticsecond-lineethionamideEtoantituberculosisdrugsprotionamidePtocycloserineCsterizidoneTrdp-aminosalicylicacidPAS,Pa5AntituberculosisdrugswithclofazimineCfzunclearefficacyorunclearlinezolidLzdroleinMDR-TBtreatment(notamoxicillin/clavulanateAmx/ClvrecommendedbyWHOforroutinethioacetazoneThzto4useinMDR-TBpatients)clarithromycinClrimipenemIpm

high-dose

isoniazidhigh-doseHDC---------------------------------------------------------------------------------------【抗結(jié)核藥物】在WHO分組基礎(chǔ)上結(jié)合我國情況進(jìn)行了個別調(diào)整，如增加了利福噴汀、對氨水楊酸異煙肼等五組分類利福噴汀不應(yīng)該被排斥于5組以外氨硫脲ThioacetazoneisnotrecommendedinHIV-positiveindividualsgiventheseriousriskofadversereactionthatcanresultinStevens-Johnsonsyndromeanddeath.PeopleofAsiandescentalsohaveahigherincidenceofStevens-Johnsonsyndrome.WHO原規(guī)定的六種基本用藥HZESHThzR氨硫脲劃歸至第V組的合理性用藥劑量用藥劑量與方法年齡體重基礎(chǔ)病用藥方法兩階段用藥法頓服與分次間歇療法高效低毒方便經(jīng)濟(jì)化療方案的設(shè)計原則化療方案核心二線注射劑氟喹諾酮類有效藥物數(shù)量注射劑使用時間使用第5組藥物的時機(jī)療程的設(shè)置化療階段藥物排序化療管理First-lineoralanti-tbdrugsInjec-tableanti-tbdrugsFluoroquinolonesOralbacteriostaticsecond-lineantituberculosisdrugsAntituberculosisdrugswithunclearefficacyorunclearroleinMDR-TBtreatment(notrecommendedbyWHOforroutineuseinMDR-TBpatients)RegimenIIIIIIVIV藥物選擇

同類藥物的選擇原則氟喹諾酮類注射用藥利福類口服二線藥物的選擇順序與組合順序環(huán)絲氨酸對氨水楊酸丙硫異煙胺2/3藥聯(lián)合環(huán)絲氨酸丙硫異煙胺環(huán)絲氨酸對氨水楊酸

1標(biāo)準(zhǔn)化治療2經(jīng)驗性治療3個體化治療【耐藥結(jié)核病的化療方式和實施步驟】化療方式有藥敏結(jié)果就診者采集病史（病程）和既往治療史耐藥評估送檢痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)菌種鑒定和藥物敏感試驗經(jīng)驗方案標(biāo)準(zhǔn)方案獲得菌種鑒定藥敏試驗結(jié)果維持原有方案調(diào)整方案個體化治療退組實驗室溝通重復(fù)試驗【耐藥結(jié)核病的化療方案】單耐藥和多耐藥結(jié)核病化療方案的確定化療制定的依據(jù)菌種鑒定和藥物敏感試驗未獲得藥物敏感試驗結(jié)果采集病史（病程）和既往治療史為I、II標(biāo)準(zhǔn)化療方案提供依據(jù)療程PZA注射劑全療程病變廣泛者慢性排菌性肺結(jié)核來源復(fù)治肺結(jié)核耐多藥結(jié)核病化療方案的確定依據(jù)藥物選擇原則化療方案BECDA核心：氟喹諾酮類二線注射劑口服二線藥仍敏感的一線抗結(jié)核藥HIV/AIDS第5組藥物單耐藥，多耐藥和耐多藥結(jié)核病化療方案匯總表已耐藥物方案耐1種藥H3R.Z.S.E±Ofx(Lfx)/6R.Z.E±Ofx(Lfx)R3H.Z.S.E.±Ofx(Lfx)/9E.H.Z.±Ofx(Lfx)耐2種藥含H耐藥3R.Ofx(Lfx).Am(Km).Z±E/9R.Ofx(Lfx).Z±E含R耐藥3H.Ofx(Lfx).Am(Km).Z±E/9H.Ofx(Lfx).Z±E耐3，4種藥6R(H).Ofx(Lfx).Am(Km)Z±P/12R(H).Ofx(Lfx).Z±P耐多藥至少耐RH6Am(Km,Cm).Ofx(Lfx).P.(Cs).Z.Pto(E)/18Ofx(Lfx).P.(Cs)Z.Pto(E)注：組成耐藥結(jié)核病有效化療方案有困難時，可考慮應(yīng)用Pa加入組成方案。組成有效方案有困難而對R低濃度耐藥時可考慮Rft（Rfb）加入方案?！緩V泛耐藥結(jié)核病化學(xué)方案和選擇藥物的原則】參照MDRTBMfxV注射用藥療程全療程范例調(diào)整用藥時間減低劑量輔助用藥依從性降低過敏停用相關(guān)藥物禁止脫敏藥物t禁用同一類化學(xué)結(jié)構(gòu)具交叉過敏的藥物進(jìn)行替代臟器功能損害1肝功能損害：采用主要經(jīng)腎臟排泄的藥物替代，如注射用抗結(jié)核藥物和左氧氟沙星2腎功能損害：避免使用注射用抗結(jié)核藥。3血小板減少或咯血：避免使用對氨水楊酸及其復(fù)合制劑。完成治療失敗拒治丟失死亡遷出治愈【耐多藥結(jié)核病化學(xué)治療轉(zhuǎn)歸】5t3t≥2t-≤5【耐藥結(jié)核病化學(xué)治療藥品不良反應(yīng)的防治】耐藥結(jié)核病化療藥物的不良反應(yīng)繁多且較嚴(yán)重，是影響患者依從性，導(dǎo)致治療中斷或治療失敗的主要因素之一。熟悉耐藥結(jié)核病化療方案中所選藥物的適應(yīng)證、禁忌證、用藥劑量和方法、患者既往藥品不良反應(yīng)史以及本次用藥過程中的密切觀察，是防止藥品不良反應(yīng)的發(fā)生、及時發(fā)現(xiàn)和有效處理藥品不良反應(yīng)的關(guān)鍵所在。參考相關(guān)專業(yè)書籍，尤其要注意用藥前務(wù)必認(rèn)真閱讀生產(chǎn)廠家提供的藥品說明書，以便加深對所用藥品的劑量、使用方法和和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)有一個較為全面而深刻的認(rèn)知。耐藥結(jié)核病腎功能不全患者部分抗結(jié)核藥物劑量與用法的調(diào)整a藥物用藥劑量與方法變更與否肌酸酐清除率<30ml/min或血液透析患者推薦劑量b和頻率劑量（mg/日）用法異煙肼否300每日1次利福平否600每日1次吡嗪酰胺是25–35mg/kg/次每周3次乙胺丁醇是15–25mg/kg/次每周3次鏈霉素c是12–15mg/kg/次每周2-3次丁胺卡那霉素c是10–12mg/kg/次每周2-3次