倫理學(xué)基本規(guī)范原則課件

第八章死亡的倫理問(wèn)題教學(xué)目的掌握臨終關(guān)懷的含義及臨終關(guān)懷的倫理意義；了解安樂(lè)死的含義及安樂(lè)死的倫理爭(zhēng)論；熟悉死亡標(biāo)準(zhǔn)的演變；掌握腦死亡的倫理意義；教學(xué)內(nèi)容死亡標(biāo)準(zhǔn)；腦死亡的倫理意義安樂(lè)死的含義及安樂(lè)死的倫理爭(zhēng)論；臨終關(guān)懷的含義及臨終關(guān)懷的倫理意義問(wèn)題的提出：死亡的界定

死亡是人的生命的結(jié)束，是人的本質(zhì)特征的消失。隨著人類認(rèn)識(shí)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，人類已認(rèn)識(shí)到，人是一個(gè)多層次的生命物質(zhì)系統(tǒng)，死亡是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程。死亡是一個(gè)由某些重要的細(xì)胞死亡的開(kāi)始，逐步發(fā)展到組織子系統(tǒng)乃至整個(gè)生命系統(tǒng)喪失功能的過(guò)程，當(dāng)這一變化不可逆轉(zhuǎn)時(shí)，整體死亡就不可避免。２０００多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》就指出：“脈短，氣絕，死。”這便是傳統(tǒng)的以呼吸心跳停止來(lái)判斷死亡的標(biāo)準(zhǔn)。同樣，我們也接受世界上公認(rèn)的死亡定義。世界上公認(rèn)的１９５１年出版的法學(xué)大詞典《Ｂｌａｃｋ法律詞典》把死亡定義為“血液循環(huán)完全停止，呼吸、脈搏停止”現(xiàn)代死亡標(biāo)準(zhǔn)[1]不可逆的深度昏迷[2]自發(fā)呼吸停止[3]腦干反射消失[4]腦電波消失（EEG）凡符合以上標(biāo)準(zhǔn)，并在24小時(shí)或72小時(shí)內(nèi)反復(fù)多次檢查，結(jié)果無(wú)變化，即可宣布死亡。除兩個(gè)例外：體溫低于〈32度或剛服用巴比妥類藥物等中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑的病例。

傳統(tǒng)上，我國(guó)一直以心跳呼吸停止、反射消失作為判定死亡的標(biāo)準(zhǔn)，這是通常所說(shuō)的“心死亡”。腦死亡指人腦受到不可逆的損傷，先于心跳呼吸停止而出現(xiàn)的死亡。腦死亡包括3個(gè)方面：大腦皮層死亡、腦干死亡、全腦死亡。

三、執(zhí)行腦死亡的倫理意義

1、能夠及時(shí)搶救假死狀態(tài)的患者2、節(jié)約衛(wèi)生資源，減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)3、有利于器官移植的發(fā)展在1985年出版的《美國(guó)百科全書(shū)》中，把安樂(lè)死稱為“一種為了使患不治之癥的病人從痛苦中解脫出來(lái)的終止生命的方式。”主動(dòng)安樂(lè)死主動(dòng)安樂(lè)死是指醫(yī)務(wù)人員或其他人采取某種措施加速病人的死亡。如采用藥物或其他辦法主動(dòng)結(jié)束痛苦的生命。這也稱積極或直接安樂(lè)死。三、安樂(lè)死之爭(zhēng)

從安樂(lè)死出現(xiàn)在世界上開(kāi)始，就一直存在著持對(duì)立意見(jiàn)的兩派，支持者和反對(duì)者都走向兩個(gè)極端，而不存在中間派。反對(duì)者說(shuō)安樂(lè)死是無(wú)辜?xì)⑷恕⑹侵\殺；支持者則認(rèn)為安樂(lè)死是人類調(diào)節(jié)和控制死亡狀態(tài)的高尚選擇。

我國(guó)第一例安樂(lè)死案例

醫(yī)生蒲連升因?yàn)樗藢?shí)施安樂(lè)死手術(shù)，被病人一家屬以故意殺人罪告上法庭。陜西漢中，患者夏素文，女，自1984年以來(lái)便患有肝硬化腹水癥。于1986年6月23日神志不清，被子女送進(jìn)陜西省漢中市傳染病醫(yī)院治療。其子王明在確認(rèn)母親沒(méi)救之后，為避免母親的痛苦，要求醫(yī)生蒲連升為其母親實(shí)施安樂(lè)死。在其子女的再三懇求下，并表示一切后果均由自己承擔(dān)，醫(yī)生終于答應(yīng)了他們的要求，并為夏素文開(kāi)了"復(fù)方冬眠靈100毫克、肌注"的處方。處方有王明簽字，夏素文于1986年6月29日凌晨死亡。

1986年7月，夏素文的另外兩個(gè)女兒向檢察院提出控告，要求懲辦殺害其母的兇手。案發(fā)后，漢中市公安局于1986年7月3日立案?jìng)刹欤?987年9月以"故意殺人罪"醫(yī)生蒲連，死者其子王明升予以逮捕。1986年7月3日立案1988年9月23日，漢中人民法院決定解除羈押，取保候?qū)彙?990年3月15日，漢中市人民法院依法對(duì)該案進(jìn)行了三天公開(kāi)審理。1991年5月17日，漢中市人民法院對(duì)此案作出了一審判決，認(rèn)定被告人、成為身患絕癥的病人（王的母親）夏素文注射促進(jìn)其死亡的藥物不構(gòu)成犯罪。原告不服判決，又提起上訴。1992年6月25日，漢中市人民法院依法駁回抗訴，維持原判。至此，我國(guó)首例安樂(lè)死殺人案，經(jīng)過(guò)了6年的漫長(zhǎng)審理后終于有了結(jié)果。2.根據(jù)目前通行的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，病人所患疾病必須是無(wú)法治愈的，而且病人所遭受的痛苦和折磨被認(rèn)為是難以忍受的，醫(yī)生和病人必須就每一種可能的治療手段進(jìn)行討論，只要存在某種醫(yī)療方案可供選擇，就說(shuō)明存在著治愈的可能。3.主治醫(yī)生必須與另一名醫(yī)生進(jìn)行磋商以獲取獨(dú)立的意見(jiàn)，而另一名醫(yī)生則應(yīng)該就病人的病情、治療手段以及病人是否出于自愿等情況寫(xiě)出書(shū)面意見(jiàn)。4.醫(yī)生必須按照司法部規(guī)定的“醫(yī)學(xué)上合適的方式”對(duì)病人實(shí)施“安樂(lè)死”，在“安樂(lè)死”實(shí)施后必須向當(dāng)?shù)卣畧?bào)告

強(qiáng)調(diào)的是通過(guò)服務(wù)者為患者提供保守性的治療和支持性的照顧，盡可能的使病患有尊嚴(yán)地達(dá)致安詳?shù)乃劳?。與此同時(shí)向患者家屬提供支持系統(tǒng)與哀傷輔導(dǎo)。二、臨終關(guān)懷的歷史臨終關(guān)懷概念起源西方宗教界，是指為朝圣者旅途中提供休息、飲食的地方，以幫助他們達(dá)到最后的目的地。后來(lái)被引伸為一套組織化的醫(yī)護(hù)方案，以幫助那些暫停人生旅途最后一站的人。這個(gè)方案的重點(diǎn)是對(duì)于死亡前患者痛苦的控制和情緒的支持，并對(duì)患者家屬的精神予以支持。桑德斯博士是一名護(hù)士和社會(huì)工作者，在工作中她發(fā)現(xiàn)醫(yī)院里許多瀕死的患者得不到恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理；家屬們也不知道如何照顧家中瀕死的親人。桑德斯博士感到瀕死患者需要精心照料，而其家屬需心理輔導(dǎo)和精神支持，經(jīng)過(guò)努力她終于建立起圣克里斯多福臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu).她的話，即“有區(qū)別地用藥和親切的愛(ài)撫（tenderlovingcare）”，率先嘗試以醫(yī)療團(tuán)隊(duì)全程陪伴癌癥晚期病人，并輔導(dǎo)家屬度過(guò)哀慟期的醫(yī)療照顧方式。這就是現(xiàn)代臨終關(guān)懷概念的起始，已經(jīng)形成一種運(yùn)動(dòng)，在世界各國(guó)迅速發(fā)展，影響全球至桑德斯創(chuàng)辦的圣克里斯多福安寧院的20年里，英國(guó)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)已發(fā)展到273所，1987年美國(guó)此類機(jī)構(gòu)發(fā)展到1700多家，同年日本也有8個(gè)臨終關(guān)懷組織5個(gè)研究團(tuán)體和3個(gè)正在發(fā)展中的機(jī)構(gòu)。在一向忌諱談?wù)撍劳龅尼t(yī)院中，只有她愿意對(duì)臨終病人付出愛(ài)、照顧、聆聽(tīng)與安慰，幫助臨終病人發(fā)泄面臨死亡的失落與憤怒。她的舉動(dòng)給當(dāng)時(shí)強(qiáng)調(diào)專業(yè)權(quán)威的醫(yī)學(xué)界帶來(lái)了深深的震撼?！芭R終前人們會(huì)感到孤獨(dú)，那是因?yàn)樗麄兇蠖啾黄入x開(kāi)家人，而被單獨(dú)推進(jìn)急診室?！币聋惿鬃钣忻闹鳌墩撍劳雠c瀕死》，向公眾敞開(kāi)了一扇禁閉已久的門(mén)，號(hào)召公開(kāi)討論死亡這個(gè)神秘而令人退避三舍的話題，該書(shū)入選美國(guó)“本世紀(jì)最有影響力的100本書(shū)”和“改變美國(guó)的20本書(shū)”之一。伊麗莎白的工作給許許多多將要離開(kāi)人世的生命以最后的關(guān)愛(ài)。她的著作被翻譯成20多種語(yǔ)言。北京松堂關(guān)懷醫(yī)院創(chuàng)立于1987年，是國(guó)內(nèi)第一家“臨終關(guān)懷醫(yī)院”，集醫(yī)院，福利院，敬老院職能為一體，其最大特色是“仁，德，慈，愛(ài)”，讓老人們?cè)谏詈箅A段的所有需求都能得到滿足，不會(huì)讓任何一個(gè)老人帶著遺憾離去。

北京松堂臨終關(guān)懷醫(yī)院院長(zhǎng)李偉說(shuō)，松堂醫(yī)院創(chuàng)了幾項(xiàng)世界紀(jì)錄：一是他們80間病房，卻有119所大中專學(xué)校的學(xué)生在此建立起了各校的“愛(ài)心小屋”；二是他們對(duì)每位病人不光配有一名治療醫(yī)生，還另配有一名心理醫(yī)生.三、臨終關(guān)懷的目的：

①為臨終病人提供選擇死亡的地方，減少肉體的疼痛，給予最舒適的服務(wù)和照顧。②提供專門(mén)為姑息照顧而設(shè)計(jì)的結(jié)構(gòu)，輔助末期病人和垂危病患接納臨終的事實(shí)，安祥地走完人生最后一程。③提供一種神圣的模式，給予患者身、心、靈的關(guān)懷，包括身體方面：增進(jìn)舒適，減輕痛苦。臨終關(guān)懷就是對(duì)瀕臨死亡病人的照顧。其基本的思想和理念包括：幫助臨終病人了解死亡，坦然面對(duì)和接納死亡；以同情心對(duì)待瀕死病人；尊重瀕死病人的權(quán)利，滿足瀕死病人的意愿；重視瀕死病人生命品質(zhì)，維護(hù)瀕死病人的生命尊嚴(yán)。臨終關(guān)懷的形式（1）晚期腫瘤病院（Hospice）。（2）醫(yī)院設(shè)立的支持療法病房。（3）醫(yī)院開(kāi)展的家庭護(hù)理病床。（4）社區(qū)衛(wèi)生保健組織的家庭訪視護(hù)士，可指導(dǎo)家屬護(hù)理病人，并進(jìn)行必要的技術(shù)操作。四、臨終關(guān)懷的內(nèi)容臨終關(guān)懷實(shí)施中，應(yīng)繼續(xù)強(qiáng)調(diào)以臨終患者為中心的整體照護(hù)，用緩和醫(yī)學(xué)技術(shù)控制患者的臨終癥狀，借以減輕患者的身心痛苦，提高臨終患者的生命和生活質(zhì)量。1、強(qiáng)調(diào)關(guān)懷、照護(hù)理念

一個(gè)患者處于不可逆轉(zhuǎn)的臨終狀態(tài)，一般觀念下的“治療”對(duì)其已經(jīng)毫無(wú)意義，所以我們不稱之為“治療”而稱之為臨終“舒緩療護(hù)”，用“關(guān)懷”、“照護(hù)”(care)取代“治療”、“治愈”(cure)。就是說(shuō)，在臨終關(guān)懷這門(mén)學(xué)科中，充分意識(shí)到了對(duì)臨終患者進(jìn)行治療的無(wú)意義性。2、死亡教育

死亡教育就是向社會(huì)大眾傳達(dá)適切的死亡相關(guān)知識(shí)，并因此造成人們?cè)趹B(tài)度和行為上有所轉(zhuǎn)變的一種發(fā)展過(guò)程?！绹?guó)第一種死亡教育專業(yè)期刊《死亡教育》（1977）

了解恐懼死亡的原因，

有針對(duì)性進(jìn)行教育(1)未知的恐懼：(2)失落及分離的恐懼：(3)死亡的形貌及死亡過(guò)程的恐懼：(4)未了心愿的遺憾及對(duì)人生過(guò)程的悔恨，來(lái)不及補(bǔ)救之恐懼：3、姑息治療我國(guó)現(xiàn)有癌癥患者700多萬(wàn),每年新增200萬(wàn)以上,癌痛發(fā)生率50%以上,其中30%為重度疼痛“疼痛給患者帶來(lái)的痛苦不僅是軀體上的,更有對(duì)心理承受力的沖擊疼痛控制!重病姑息!晚期危重疾病的姑息關(guān)懷和善終醫(yī)療服務(wù)"姑息醫(yī)學(xué)治療是一種特殊的治療方式

推薦美國(guó)老年醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)雜志（JournaloftheAmericanGeriatricsSociety）2000年第48卷第10期上刊登的關(guān)于增加看護(hù)和關(guān)愛(ài)臨終病人責(zé)任性應(yīng)遵循的如下八條原則：1、選擇藥物，去除那些不必要的