胰島素及類(lèi)似物臨床應(yīng)用課件

胰島素及類(lèi)似物的應(yīng)用沈玉燕糖尿病流行病學(xué)根據(jù)中國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)最新調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國(guó)的糖尿病發(fā)病率高達(dá)9.7%，全國(guó)糖尿病人接近一個(gè)億，中國(guó)已成為全球范圍糖尿病增長(zhǎng)最快的地區(qū)，而且超越印度成為“糖尿病第一大國(guó)”。

糖尿病的治療飲食藥物運(yùn)動(dòng)糖尿病教育糖尿病監(jiān)測(cè)√√胰島素的結(jié)構(gòu)胰島素是由51個(gè)氨基酸組成的雙鏈多肽激素不同物種的胰島素，有不同的氨基酸序列胰島素的分泌細(xì)胞的胰島素分泌主要是由葡萄糖介導(dǎo)的Ca++增加微管微絲活動(dòng)，加速細(xì)胞顆粒的移動(dòng)通過(guò)胞泌作用，釋放入血液基礎(chǔ)分泌量：24U/24h，進(jìn)餐刺激：24U/24h生理狀態(tài)下葡萄糖刺激胰島素釋放的模式葡萄糖葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白－２葡萄糖葡萄糖激酶G-6-P代謝信號(hào)ATPADPK+ATP去極化鈣內(nèi)流胰島素分泌分泌顆粒鈣內(nèi)流胰島素的代謝與分解結(jié)合：

常規(guī)胰島素不與血漿蛋白結(jié)合，但同胰島素受體結(jié)合

——這種結(jié)合可使血漿胰島素的作用時(shí)間延長(zhǎng)半衰期：4-5分鐘清除：

主要在肝臟和腎臟清除；經(jīng)肝臟的胰島素約40%被攝取并被代謝分解

——肝臟、腎臟和周?chē)M織對(duì)胰島素的代謝清除率比約為6:3:2藥用胰島素種類(lèi)

動(dòng)物胰島素

豬胰島素 牛胰島素

人胰島素

半生物合成人胰島素 人胰島素胰島素類(lèi)似物一、按來(lái)源和結(jié)構(gòu)分類(lèi)人胰島素的特點(diǎn)

與人體自身分泌的胰島素結(jié)構(gòu)完全一致以酵母細(xì)胞為宿主基因合成

免疫原性最低

副反應(yīng)最低

用量少：動(dòng)物胰島素轉(zhuǎn)換為諾和靈人胰島素，平均劑量減少15％－30％

安全:不具有動(dòng)物傳媒感染的危險(xiǎn)性短效人胰島素中性可溶性人胰島素?zé)o色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、靜脈點(diǎn)滴特充、筆芯、瓶裝起始作用時(shí)間:0.5小時(shí)最大作用時(shí)間:1至3小時(shí)作用維持時(shí)間:8小時(shí)02

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24024681012141618202224（小時(shí)）諾和靈?R中效人胰島素低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射特充、筆芯、瓶裝起始作用時(shí)間：1.5小時(shí)最大作用時(shí)間：4至12小時(shí)作用維持時(shí)間：24小時(shí)02

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24024681012141618202224（小時(shí)）諾和靈?

N預(yù)混人胰島素1雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射特充、筆芯、瓶裝起始作用時(shí)間：0.5小時(shí)最大作用時(shí)間：2至8小時(shí)作用維持時(shí)間：24小時(shí)02

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24024681012141618202224（小時(shí)）諾和靈?30R預(yù)混人胰島素2雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射起始作用時(shí)間：0.5小時(shí)最大作用時(shí)間：2至8小時(shí)作用維持時(shí)間：24小時(shí)02

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24024681012141618202224（小時(shí)）諾和靈?50R2、優(yōu)泌林/樂(lè)優(yōu)泌林?系列:優(yōu)泌林?

優(yōu)泌林?N優(yōu)泌林?70/30優(yōu)泌樂(lè)?系列：優(yōu)泌樂(lè)?優(yōu)泌樂(lè)?25生產(chǎn)廠：LillyFranceS.A.S分裝廠：禮來(lái)蘇州制藥有限公司超長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物甘精胰島素:

長(zhǎng)秀霖（廿李藥業(yè)有限公司）來(lái)得時(shí)（法國(guó)賽諾菲―安萬(wàn)特公司）諾和平（諾和諾德）胰島素的儲(chǔ)存避免日曬2-8°冷藏不要冰凍胰島素的攜帶

避免陽(yáng)光直射避免用干冰避免長(zhǎng)時(shí)間振蕩需準(zhǔn)備備用的胰島素乘飛機(jī)時(shí)，不能將胰島素放在托運(yùn)行李中，要隨身攜帶胰島素使用適應(yīng)證

——幾乎所有糖尿病1型糖尿病2型糖尿病 口服藥失效急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)嚴(yán)重疾病(如結(jié)核病)肝腎功能異常妊娠期糖尿?。ㄈ焉锾悄虿∫约疤悄虿『喜⑷焉铮?/p>

繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增多癥,

慢性鈣化性胰腺炎等等）胰島素使用原則飲食治療及運(yùn)動(dòng)療法為基礎(chǔ)從小劑量開(kāi)始劑量個(gè)體化監(jiān)測(cè)血糖，防治低血糖反應(yīng)胰島素初始劑量的確定與分配初始量：每日18～24單位三餐前劑量分配：早餐前晚餐前午餐前睡前NPH起始劑量：4～8u，或空腹血糖數(shù)（mmol/L），或體重（kg）÷10占全日總劑量20%以?xún)?nèi)，一般不超過(guò)20單位種類(lèi)：宜用短效胰島素，初始劑量宜小

——據(jù)具體病情估計(jì)，做到個(gè)體化治療方案的調(diào)整（一）依據(jù)：主要是血糖一般為空腹及三餐后2小時(shí)血糖，必要時(shí)監(jiān)測(cè)其他時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測(cè)頻率：1/日～2/周～1/周～1/2周～1/月調(diào)整頻率：酌情2/周～1/周～1/2周～1/月調(diào)整幅度：每次調(diào)整2～6單位，全日調(diào)整<20單位減量幅度：<增量幅度一般不同時(shí)調(diào)整三餐前劑量：除非全日血糖控制均很差全日胰島素劑量一次注射或預(yù)混胰島素每次注射不宜超過(guò)40單位1型糖尿病的治療高度個(gè)體化開(kāi)始時(shí)劑量：0.5-1U/公斤(體重)/天每3-4天調(diào)整2-4單位,直到血糖控制滿(mǎn)意1型糖尿病的治療注意事項(xiàng)1.初始從小劑量開(kāi)始，調(diào)整期間外出需隨時(shí)攜帶含糖食品2.注意夜間低血糖，睡前加餐3.

注意血糖高低波動(dòng)大時(shí)，可考慮加用口服藥4.

運(yùn)動(dòng)前進(jìn)餐，飲食、運(yùn)動(dòng)要定時(shí)定量5.

感染時(shí)，有胰島素抵抗因素存在，胰島素要加量6.進(jìn)食少，適當(dāng)減少胰島素量,避免低血糖7.應(yīng)堅(jiān)持“蜜月期”使用少量胰島素基礎(chǔ)＋餐前強(qiáng)化治療：每日注射4次諾和靈?

R(瓶裝，筆芯，特充)或諾和銳?

（特充）諾和靈?

N(瓶裝，筆芯，特充)諾和靈?

R或諾和銳?

20-45%早餐前30分鐘諾和靈?

R或諾和銳?

20-30%午餐前30分鐘諾和靈?

R或諾和銳?

20-30%晚餐前30分鐘諾和靈?

N20-30%睡前注射每天總劑量減去諾和靈N量作為100%來(lái)分配早餐前,午餐前和晚餐前胰島素用量的百分?jǐn)?shù)。治療方案(一)預(yù)混型胰島素類(lèi)似物（諾和銳?

30特充?）預(yù)混型人胰島素(諾和靈?

30R或諾和靈?

50R）治療方案(二)諾和銳?30特充?=1/2日劑量早餐前0－10分鐘注射諾和銳?30特充?=1/2日劑量晚餐前0－10分鐘注射諾和靈?

30R或50R=2/3日劑量早餐前30分諾和靈?

30R或50R=1/3日劑量晚餐前30分預(yù)混型常規(guī)治療：每日注射兩次2型糖尿病治療的適應(yīng)證飲食、運(yùn)動(dòng)和OHA治療控制不佳（包括OHA原發(fā)失效和繼發(fā)失效）發(fā)生急性并發(fā)癥（如DKA、高滲性昏迷等）處于急性應(yīng)激（如嚴(yán)重感染、手術(shù)、外傷等）妊娠期糖尿病存在嚴(yán)重慢性并發(fā)癥有嚴(yán)重肝腎功能異常、慢性消耗性疾病等明顯消瘦難以分型者除早期、輕度、處于高胰島素血癥階段、肥胖的患者外，提倡早期使用胰島素胰島素治療的積極作用補(bǔ)充胰島素不足改善胰島素敏感性改善內(nèi)源性胰島素分泌抑制夜間過(guò)高的肝臟葡萄糖輸出降低高糖對(duì)-細(xì)胞的毒性作用口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素一般睡前1次NPH：FPG↓，白天餐后血糖可以明顯改善早餐前NPH聯(lián)合口服降糖藥：改善晚餐后血糖每日>2次胰島素注射,可停胰島素促分泌劑與口服制劑的聯(lián)合應(yīng)用：補(bǔ)充治療口服降糖藥加基礎(chǔ)胰島素使用Basal+口服藥中性魚(yú)精蛋白胰島素(NPH)

睡前預(yù)混胰島素70/30晚餐前長(zhǎng)效重組人胰島素（

Glargine）睡前根據(jù)FPG調(diào)整

FPG>7.84u6.7<FPG<7.82u達(dá)標(biāo)：FPG<6.7mmol/L口服降糖藥聯(lián)合睡前NPH

起始劑量：NPH6—8U每3—4天:增加1—2UFPG:4.4—6.8mmol/LFPG正常，晚餐后血糖仍高:早餐前使用NPHNPH用量估計(jì)

空腹平均血糖（mmol/L)1單位/1mmol/L空腹血糖體重（公斤）除以10胖者10-15單位，不肥胖者5-10單位繼續(xù)口服降糖藥物治療，原口服藥劑量不變?cè)绮颓盎蛲聿颓?.1-0.2U/公斤體重中效胰島素NPH(如諾和靈?N)開(kāi)始

諾和靈?

N(中效)(特充、瓶裝,筆芯)2型糖尿病胰島素補(bǔ)充治療（一）2型糖尿病胰島素補(bǔ)充治療（二）

繼續(xù)口服降糖藥物治療，原口服藥劑量不變從早餐前或晚餐前0.1-0.2U/公斤體重預(yù)混胰島素(如諾和靈?30R或50R)開(kāi)始

諾和靈?

30R或50R（特充、諾和筆芯）

必要時(shí)，每3-4天增加劑量2-4單位為了維持良好的血糖控制（即空腹血糖小于6.1mmol/L，餐后2小時(shí)血糖小于8.0mmol/L），所需的胰島素日劑量大于30-36單位時(shí)，可考慮停用口服降糖藥物治療，采用胰島素替代治療。2型糖尿病胰島素補(bǔ)充治療（三）補(bǔ)充療法治療2型糖尿病的評(píng)價(jià)口服抗糖尿病藥加睡前胰島素(NPH)無(wú)需住院治療小劑量血漿胰島素水平升高輕微體重增加輕微降低空腹血糖，加強(qiáng)口服藥療效胰島素替代治療胰島素替代治療理由口服降糖藥失效（原發(fā)性失效及繼發(fā)性失效）胰島B細(xì)胞胰島素分泌的進(jìn)行性減退血糖需要更嚴(yán)格的控制口服降糖藥使用禁忌證或不能耐受口服藥治療嚴(yán)重并發(fā)癥

替代治療停用口服降糖藥物，改為胰島素替代: 兩次早晚餐前諾和銳30或預(yù)混胰島素 三次注射法：R，R，R+N或諾和銳，諾和銳，諾和銳＋N 四次注射法：R，R，R，N或諾和銳＋N，諾和銳，諾和銳，諾和銳＋N基礎(chǔ)胰島素作用

抑制餐前、夜間的肝糖產(chǎn)生 抑制脂肪分解、酮體產(chǎn)生胰島素用量估計(jì)1型糖尿病0.5～1U/kg/日2型糖尿病>1U/kg/日短效胰島素治療的問(wèn)題皮下注射起效時(shí)間慢作用時(shí)間長(zhǎng)早期餐后高血糖和隨后的下一餐前的低血糖危險(xiǎn)升高餐前30分鐘注射胰島素依從性差臨床需要起效更快的胰島素制劑——速效胰島素類(lèi)似物速效胰島素類(lèi)似物-諾和銳

常規(guī)胰島素為含鋅的六聚體，吸收和代謝比單體胰島素慢基因重組技術(shù)將胰島素B鏈第28位（容易聚合的關(guān)鍵部位）氨基酸（B28：脯氨酸）進(jìn)行替換其表現(xiàn)出單體胰島素的特性---與鋅離子的親和力較低,吸收快,代謝快，作用時(shí)間短常規(guī)人胰島素迅速解離胰島素類(lèi)似物

Aspart，Lispro峰值時(shí)間=80–120分峰值時(shí)間=40–50分毛細(xì)血管壁皮下組織速效胰島素類(lèi)似物的優(yōu)點(diǎn)有效降低餐后1小時(shí)和2小時(shí)血糖更好降低HbA1c低血糖發(fā)生較少更靈活的生活方式使用胰島素泵：較普通胰島素更有效控制血糖預(yù)混速效胰島素類(lèi)似物將速效胰島素類(lèi)似物與精蛋白結(jié)晶的胰島素類(lèi)似物預(yù)混，分別補(bǔ)充餐時(shí)胰島素和基礎(chǔ)胰島素保持速效胰島素類(lèi)似物起效快的特點(diǎn)