康復(fù)科病史書寫課件_第1頁
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文檔簡介

康復(fù)科病史書寫及注意事項(xiàng)康復(fù)科病史組成病史

完整病歷

復(fù)診記錄

療效評定治療記錄評定量表知情同意書完整病史病人基本信息病史摘要-主訴患者本次至康復(fù)科就診需要解決的最主要問題+時(shí)間發(fā)熱、咳嗽3天（╳）反復(fù)胸悶3月（╳）頸后痛伴右上肢放射痛1周/右腰腿痛3天（√）右側(cè)肢體活動(dòng)不利1周（√）左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后1天（√）長期臥床后四肢乏力3月（√）關(guān)于時(shí)間：截至病史書寫時(shí)患者癥狀持續(xù)的時(shí)間神經(jīng)內(nèi)科：右側(cè)肢體活動(dòng)不利1天3天后請康復(fù)科會(huì)診右側(cè)肢體活動(dòng)不利4天骨科：反復(fù)左膝疼痛3年昨天做關(guān)節(jié)置換左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后1天多個(gè)主訴分別寫：頸后痛1月，右膝疼痛1周病史摘要-現(xiàn)病史與本次主訴密切相關(guān)的疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過頸后痛伴右上肢放射痛1周/右腰腿痛3天患者1周前搬重物后出現(xiàn)腰痛，并逐漸出現(xiàn)右下肢放射痛，自服鎮(zhèn)痛藥物后癥狀無改善，至我科就診，行腰椎MRI檢查示L4/5椎間盤突出。右側(cè)肢體活動(dòng)不利1周患者1周前突感頭暈，隨后出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，至我院急診就診，行頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度灶，考慮腦梗死，予行溶栓治療并收入神經(jīng)內(nèi)科病房，患者右側(cè)肢體肌力有所恢復(fù)，現(xiàn)請我科進(jìn)一步康復(fù)治療。左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后1天患者反復(fù)左膝關(guān)節(jié)疼痛3年，X片示：左膝退變，考慮膝骨關(guān)節(jié)炎，1天前我院骨科予行左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，現(xiàn)為進(jìn)一步術(shù)后康復(fù)治療。長期臥床后四肢乏力3月患者冠心病患者，3月前反復(fù)出現(xiàn)肺部感染而致臥床時(shí)間逐漸增多，并出現(xiàn)四肢乏力，行走欠穩(wěn)，現(xiàn)請我科行康復(fù)治療。病史摘要-既往史跟康復(fù)治療相關(guān)的既往史理療：惡性腫瘤、起搏器、金屬植入物體療：骨折、心肺功能不全、骨質(zhì)疏松體格檢查醫(yī)囑+階段目標(biāo)+注意事項(xiàng)康復(fù)評估量表每份病史至少3個(gè)評估量表（理療除外）合理選擇+常用與診斷、醫(yī)囑一致

診斷有吞咽障礙-洼

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