精準(zhǔn)肝臟外科在肝癌合并肝硬化切除中的臨床應(yīng)用

精準(zhǔn)肝臟外科在肝癌合并肝硬化切除中的臨床應(yīng)用廣西醫(yī)科大學(xué)附屬南寧市第一人民醫(yī)院肝膽外科黃海第一頁，共三十五頁。?肝臟外科手術(shù)在肝癌合并肝硬化治療中如何確定切除量？肝切除術(shù)中如何定肝切除界面？如何做到最小創(chuàng)傷侵襲、最大肝臟功能保護(hù)和達(dá)到最佳康復(fù)效果？第二頁，共三十五頁。肝臟的外科技術(shù)發(fā)展Highdorsalliverresection１９８３１９８４１９９０１９９４LimitedresectionforcirrhoticpatientsSystematizedhepatectomywithGlissoneansheathcodeIntroductionofintraoperativeultrasound

第三頁，共三十五頁。精準(zhǔn)肝切除的現(xiàn)代肝臟外科

理念徹底清除目標(biāo)病灶確保剩余肝臟結(jié)構(gòu)完整和功能性體積最大化最大限度控制出血和創(chuàng)傷侵襲第四頁，共三十五頁。精準(zhǔn)肝切除的理論基礎(chǔ)解剖學(xué)：肝臟功能分段理論及肝內(nèi)脈管分布特征（Couinaud,1953;Healey,1954)病理學(xué)：HCC侵襲轉(zhuǎn)移方式生理學(xué)：肝臟代償和再生功能分子生物學(xué)：HCC的生物學(xué)特性和肝臟功能保護(hù)第五頁，共三十五頁。第六頁，共三十五頁。第七頁，共三十五頁。第八頁，共三十五頁。門靜脈平面以上Glisson走行第九頁，共三十五頁。門靜脈平面以下Glisson走行第十頁，共三十五頁。肝臟體積測算以帶尾狀葉的半肝切除量：左半肝約292ml，切除比例為27.5%；右半肝約771ml，切除比例為72.5%第十一頁，共三十五頁。肝切除安全限量的個(gè)體化評(píng)估必需功能性肝臟體積主要取決于個(gè)體標(biāo)準(zhǔn)肝體積與肝臟儲(chǔ)備功能狀態(tài)第十二頁，共三十五頁。A.PatientswithaNormalLiverNormalliverPotentialliverremant>30%volumeYesNoResectionPortal-veinembolizationPotentialliverremant>30%volumeYesNoNo

resectionClawienPAetal.NEnglJMed2007第十三頁，共三十五頁。B.PatientswithCirrhosisCirrhoricliverChild-PughScoreofAChild-PughScoreofBorAPortalhypertensionNoYesPotentialliverremnant>50%volumeYesResectionNoPortal-veinembolizationRetentionofICGati15minutes<14%14-20%>20%Potentialliverremnant>50%volumeNoresectionYesNoClawienPAetal.NEnglJMed2007第十四頁，共三十五頁。規(guī)則性vs非規(guī)則性肝切除第十五頁，共三十五頁。規(guī)則性vs非規(guī)則性肝切除第十六頁，共三十五頁。我們的技術(shù)體會(huì)……第十七頁，共三十五頁。C:\Users\HuangHai\Desktop\會(huì)議.rmvb會(huì)議.rmvb錄像第十八頁，共三十五頁。精確肝切除手術(shù)規(guī)則

完整切除腫瘤所需切肝范圍及體積保證剩余肝功能代償所允許切肝體積無瘤肝臟部分切除平面的確定防止腫瘤擴(kuò)散的無瘤技術(shù)斷面可能遭遇的脈管結(jié)構(gòu)及應(yīng)對(duì)方法預(yù)留肝臟的體積結(jié)構(gòu)與功能的評(píng)定出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與控制出血的方法減免剩余肝臟損傷的措施第十九頁，共三十五頁。精準(zhǔn)肝切除的技術(shù)支撐精確的術(shù)前和術(shù)中評(píng)估：CT/MRI,CTA/CTV肝功能儲(chǔ)備評(píng)估：Child-pughScore,PAB剩余肝體積和結(jié)構(gòu)預(yù)測：CT/MRI,CTA/CTV精確的影像導(dǎo)航技術(shù)：IOUS,術(shù)中CT肝切除手術(shù)技術(shù)入出肝血流阻斷，肝實(shí)質(zhì)離斷，血管切除重建CTA/CTV,血管三維重建術(shù)中B超精確定位肝切緣第二十頁，共三十五頁。第二十一頁，共三十五頁。第二十二頁，共三十五頁。確定手術(shù)流程及關(guān)鍵技術(shù)

1、解剖和阻斷目標(biāo)肝臟區(qū)段的肝蒂

2、解剖確認(rèn)預(yù)留肝臟的肝蒂結(jié)構(gòu)

3、控制肝臟出血

4、肝實(shí)質(zhì)離斷

5、重要脈管的離斷第二十三頁，共三十五頁。確定手術(shù)流程及關(guān)鍵技術(shù)

無瘤外科技術(shù)

1、阻斷荷瘤肝臟區(qū)段的入肝和出肝血流

2、在瘤體外分離肝實(shí)質(zhì)，完整切除腫瘤

3、避免擠壓腫瘤及荷瘤肝段

第二十四頁，共三十五頁。確定手術(shù)流程及關(guān)鍵技術(shù)

減免剩余肝臟損傷的措施

1、不阻斷入肝血流的肝實(shí)質(zhì)離斷

2、選擇性肝葉或者肝段血流阻斷

3、避免過度擠壓導(dǎo)致機(jī)械損傷

4、確保剩余肝臟第二十五頁，共三十五頁。優(yōu)化肝切除手術(shù)技術(shù)

肝葉(段）邊界的確定

1、肝臟表面的解剖學(xué)標(biāo)志

2、根據(jù)目標(biāo)肝段的缺血界限

經(jīng)肝門、肝實(shí)質(zhì)內(nèi)解剖阻斷目標(biāo)肝段肝蒂

3、目標(biāo)肝段的染色標(biāo)定

經(jīng)肝門解剖后穿刺/超聲引導(dǎo)下穿刺第二十六頁，共三十五頁。病例第二十七頁，共三十五頁。第二十八頁，共三十五頁。第二十九頁，共三十五頁。

我們行肝實(shí)質(zhì)離斷的經(jīng)驗(yàn)

1、精細(xì)粉碎切緣肝實(shí)質(zhì)后處理管道結(jié)構(gòu)

2、超聲刀切斷≤2mm的管道，結(jié)扎切斷>2mm的管道

3、先橫斷切除肝段的Glisson系統(tǒng)

4、PMOD解剖三個(gè)肝門

5、不縫合肝斷面第三十頁，共三十五頁。第三十一頁，共三十五頁。精準(zhǔn)肝切除涵蓋外科治療

全過程精準(zhǔn)術(shù)前評(píng)估精密手術(shù)規(guī)劃精工手術(shù)操作精良術(shù)后管理第三十二頁，共三十五頁。我們?cè)趪H上的技術(shù)交流第三十三頁，共三十五頁。明天會(huì)更好Thankyouforyourattention第三十四頁，共三十五頁。內(nèi)容梗概精準(zhǔn)肝臟外科在肝癌合并肝硬化切除中的臨床應(yīng)用。廣西醫(yī)科大學(xué)附屬南寧市第一人民醫(yī)院肝膽外科黃海。１９９４。Introductionofintraoperativeultrasound。以帶尾狀葉的半肝切除量：左半肝約292ml，切除比例為27.5%。A.PatientswithaNormalLiver。Potentialliverremant>30%volume。ClawienPAetal.NEnglJMed2007。B.PatientswithCirrhosis。Child-PughScoreofA。Child-PughScoreofBorA。Potentialliverremnant。RetentionofICGati15minutes。Potentialliverremnant>50%