迎接挑戰(zhàn)重癥肺炎究竟該如何診治

2022/12/71迎接挑戰(zhàn)

－重癥肺炎究竟該如何診治？2022/12/72重癥肺炎

呼吸科醫(yī)生經(jīng)常遇到的嚴(yán)重臨床問題社區(qū)肺炎醫(yī)院內(nèi)肺炎呼吸機(jī)相關(guān)肺炎免疫抑制宿主肺炎2022/12/73重癥社區(qū)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

次要標(biāo)準(zhǔn)：3條呼吸≥30次/分PaO2/FiO2≤250多肺葉浸潤意識障礙尿毒癥UN≥20mg/dL血WBC<4000/mm3血小板<100,000/mm3體溫（深部）<36°C低血容量性休需要大量靜脈補(bǔ)液主要標(biāo)準(zhǔn)：1條感染性休克需用升壓藥物急性呼吸衰竭，需要?dú)夤懿骞?機(jī)械通氣腎衰？肺炎快速發(fā)展？IDSA/ATS:ConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults(ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72)2022/12/74我國VAP發(fā)病率是美國(NNIS)的5～10倍!ICU類型感染率2005年2006年CCU20.5520.82心胸ICU17.7714.84內(nèi)科ICU28.8632.41混合ICU24.7425.34神經(jīng)外科ICU24.0525.11兒科ICU15.5313.05外科ICU25.3424.72創(chuàng)傷ICU40.3227.51呼吸ICU19.0127.08呼吸機(jī)相關(guān)肺炎：感染數(shù)/1000插管日AmJInfectControl2004;32:470-852022/12/75恰當(dāng)?shù)目垢腥局委?/p>

是改善重癥肺炎預(yù)后最重要的方法ICU其他支持方法ActivatedProteinC--活化蛋白CTightglucosecontrol–嚴(yán)格的血糖控制Lowvolumeventilation–小潮氣量通氣Lowdosesteroidsinsepsis–小劑量激素替代MixedvenousO2monitoring–混合靜脈血氧監(jiān)測2022/12/76膿毒癥3項(xiàng)干預(yù)性治療對死亡率的影響TreatmentAffectsMortalityinPatientsWithSepsis:ThreeInterventionsBernardGRetal.NEnglJ.Med2001;344:699-709Annaneetal.JAMA2002;288:862-871VallesJetal.Chest2003;123:1615-16242022/12/77Kollefetal.Chest1999;115:462–474抗生素使用不當(dāng)?shù)谋壤?%)0305010社區(qū)感染2040院內(nèi)感染因社區(qū)感染入院再感染17％34％45％傳統(tǒng)治療方法的后果先使用抗菌譜比較窄、價格比較便宜、抗菌活性弱抗生素如果治療無效，再換用活性更強(qiáng)的抗生素品種選擇不當(dāng)或錯誤普遍2022/12/78Ibrahimetal.Chest2000;118:146-155492例菌血癥APACHEII分值:23.4(8.7)外科病人(30.3%)內(nèi)科病人(69.7&)p<0.001治療得當(dāng)治療不當(dāng)0305010機(jī)械通氣時間2040ICU住院時間p<0.001p<0.001總住院時間抗生素治療不當(dāng)?shù)挠绊懖∷缆剩?022/12/79膿毒癥和感染性休克：治療不當(dāng)?shù)谋壤齎allésetal.Chest2003123:1615–1624病情越重，抗生素使用合理與否，對病人愈后的影響越大2022/12/710正確使用抗菌藥物有效覆蓋：根據(jù)耐藥譜，正確選擇品種及時給藥：第一時間給予恰當(dāng)治療優(yōu)化治療：根據(jù)PK/PD選擇合適劑量、途徑、間隔降階梯：根據(jù)細(xì)菌學(xué)結(jié)果調(diào)整抗生素用藥療程2022/12/7112022/12/7Dr.HUBijie11如何根據(jù)臨床和流行病學(xué)資料

判斷重癥肺炎的可能病原體？2022/12/712肺部感染臨床診斷困難：“類肺炎”充血性心衰，肺栓塞急性肺損傷與ARDS過敏性肺炎，嗜酸細(xì)胞浸潤性肺炎放射性肺炎血管炎，Wegener’s肉芽腫特發(fā)性間質(zhì)性肺炎肺泡蛋白沉積癥結(jié)締組織病肺累及腫瘤引起阻塞性肺炎增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤白血病肺內(nèi)浸潤結(jié)節(jié)病2022/12/713現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)存在特異性低的缺陷肺部實(shí)變體征和（或）濕啰音對于VAP很少有診斷意義膿性氣道分泌物敏感性高，但特異性差。尸檢發(fā)現(xiàn)氣道膿性分泌物而X線陰性，可以是一種肺炎前期征象有研究顯示機(jī)械通氣病人出現(xiàn)發(fā)熱、膿性氣道分泌物、白細(xì)胞增高和X線異常，診斷特異性不足50％經(jīng)人工氣道直接吸引下呼吸道分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)，特異性也不理想。

2022/12/714某男30歲，車禍致顱腦外傷和胸腹聯(lián)合外傷后5天，人工氣道機(jī)械通氣，發(fā)熱39.0C,下呼吸道吸引物較多，白色粘稠吸痰培養(yǎng)為少量白色念珠菌臨床情景氧合指數(shù)300，胸片示兩肺廣泛滲出改變

VAPvsARDS2022/12/715臨床肺部感染指數(shù)（CPIS）CPIS012氣管分泌物少多多且膿性胸部X線浸潤無浸潤彌漫(散在)區(qū)域發(fā)熱（℃）36.5～38.438.5～38.939或36周圍血WBC4×109/L,11×109/L<4×109/L或>11×109/L<4×109/L或>11×109/L，且桿狀核細(xì)胞>50%PaO2/FiO2(氧合指數(shù))>240或ARDS240，且ARDS氣管吸出物細(xì)菌培養(yǎng)1種或無>1種>1種且革蘭染色也能發(fā)現(xiàn)相同細(xì)菌1種以上CPIS6，則高度懷疑存在HAP2022/12/7162022/12/7Dr.HUBijie16醫(yī)院內(nèi)肺炎的病原構(gòu)成

病原體構(gòu)成比％GNB（綠膿桿菌，腸桿菌科）50~70金葡菌15~30厭氧菌10~30流感嗜血桿菌10~20肺炎鏈球菌10~20軍團(tuán)菌4病毒（CMV，流感，RSV，SARS）10~20真菌（念珠菌，曲霉）<12022/12/7172022/12/7Dr.HUBijie17醫(yī)院內(nèi)肺炎病原早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)2022/12/7182022/12/7Dr.HUBijie18如何根據(jù)微生物實(shí)驗(yàn)室資料

確定重癥肺炎的病原體？2022/12/719我國肺部感染病原學(xué)診斷主要問題病原診斷不重視，標(biāo)本送檢少病原學(xué)診斷陽性率不高；感染病原體與污染病原體鑒別困難；病原學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果報告不及時；病原學(xué)診斷與臨床治療反應(yīng)不一致2022/12/720單病種質(zhì)量控制（1）急性心肌梗死；（2）心力衰竭；（3）住院病人社區(qū)獲得性肺炎；（4）缺血性腦梗死；（5）髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；（6）冠狀動脈旁路移植術(shù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008版）》2022/12/721住院病人社區(qū)獲得性肺炎單病種質(zhì)量控制判斷是否符合入院標(biāo)準(zhǔn)氧合評估病原學(xué)診斷住院24小時以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)

抗菌藥物時機(jī)入院8h/4h/6h內(nèi)接受抗菌藥物治療起始抗菌藥物選擇重癥與非重癥患者起始抗菌藥物選擇目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇初始治療72小時后無效者，重復(fù)病原學(xué)檢查抗菌藥物療程（平均天數(shù)）為患者提供：戒煙咨詢/健康輔導(dǎo)符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時出院平均住院日/住院費(fèi)用2022/12/722上海市《感染病原學(xué)診斷和耐藥性監(jiān)測》評價指標(biāo)

1．病原學(xué)檢測：治療性應(yīng)用“限制使用”與“特殊使用”類藥物的病人，微生物標(biāo)本送檢率必須達(dá)到80％以上。4隨機(jī)抽過去1周內(nèi)治療性使用“限制”或“特殊”類藥物的住院病歷5份，了解用藥前或開始用藥后48小時內(nèi)是否采集標(biāo)本做微生物檢驗(yàn)，包括細(xì)菌或真菌培養(yǎng)。5例中沒有送檢扣4分；僅1例送檢扣3分；僅2例送檢扣2分；僅3例送檢扣1分。有4例或5例送檢，不扣分。2.正確掌握血培養(yǎng)指征：住院病人出現(xiàn)發(fā)熱>38℃，考慮感染所致，同時伴有以下一種情況，應(yīng)抽血培養(yǎng)：(1)對于留置深靜脈導(dǎo)管超過48小時的患者；(2)醫(yī)院內(nèi)肺炎患者。4到ICU或病區(qū)，查找發(fā)熱伴深靜脈留置導(dǎo)管超過48小時和醫(yī)院內(nèi)肺炎，各2例。如缺少病例，可以從6月份的出院病例中查找。符合條件者，沒有做血培養(yǎng)，每例扣1分。3．血培養(yǎng)標(biāo)本采集方法：懷疑有血流感染時，應(yīng)在不同部位采血，至少2次。4到微生物室統(tǒng)計(jì)7月18日之前連續(xù)50例血培養(yǎng)數(shù)據(jù)當(dāng)天2次采血培養(yǎng)人數(shù)占總體血培養(yǎng)人數(shù)的比例：61～80％，扣1分；41～60％，扣2分；21～40％，扣3分；<20％，扣4分4．對常見感染部位病原譜與耐藥性監(jiān)測資料，應(yīng)定期總結(jié)、分析，并向醫(yī)院管理部門和醫(yī)護(hù)人員公布。2過去一年有無對常見感染病原譜和耐藥監(jiān)測資料進(jìn)行總結(jié)分析和反饋。沒有病原譜總結(jié)反饋、沒有耐藥監(jiān)測資料總結(jié)反饋，每項(xiàng)扣2分。有總結(jié)但過于簡單，每項(xiàng)扣1分。2022/12/723呼吸道分泌物細(xì)菌檢查

要重視定量或半定量培養(yǎng)HAP特別是VAP痰標(biāo)本病原學(xué)檢查的問題主要是假陽性；培養(yǎng)結(jié)果意義的判斷需參考細(xì)菌濃度；要常規(guī)作血培養(yǎng)（敏感性<25%;陽性也可能肺外感染)

咳痰標(biāo)本分離的CoNS、除奴卡菌外的其他GPB、除流感嗜血桿菌外的嗜血桿菌屬、微球菌、腸球菌、念珠菌屬和厭氧菌臨床意義不明確；部分重癥肺炎在經(jīng)驗(yàn)性治療失敗后，應(yīng)盡早衡量利弊開展稍帶創(chuàng)傷的病原學(xué)采樣技術(shù)如PSB采樣和防污染BAL。ICH應(yīng)重視特殊病原體（真菌、肺孢子菌、分支桿菌、CMV）的檢查，必要時經(jīng)支氣管肺活檢甚至開胸活檢。2022/12/724特殊和危重病例的快速結(jié)果當(dāng)天涂片報告次日初步培養(yǎng)結(jié)果：有無細(xì)菌生長，大致細(xì)菌種類和濃度24～48h藥敏結(jié)果（可能尚無細(xì)菌鑒定）縮短時間方法：減少不必要的菌落純分，快速鑒定和藥敏，改進(jìn)報告形式與發(fā)送方式2022/12/725心臟移植后肺部感染男，61歲，“心肌炎后心肌病”于2007年5月21日行心臟移植術(shù)。術(shù)后第19天出現(xiàn)發(fā)熱最高達(dá)39.5℃，咳少量黃痰。體檢雙肺未聞及干濕啰音。2007-6-15胸部CT:右肺上葉見一團(tuán)塊狀高密度影，約4.5×3.0cm，周圍有暈輪征；左肺上葉見一結(jié)節(jié)影1.0×1.0cm。余兩肺散在片狀高密度影，邊緣模糊。2022/12/726痰普通培養(yǎng)4次，其中3次為黃曲霉（＋＋）；痰真菌培養(yǎng)4次，其中3次為黃曲霉（＋＋）。血清半乳甘露聚糖（GM）測定2次分別為0.780.43。血常規(guī)示：WBC7.7*109/LN%89.7%。2022/12/727兩肺彌漫性浸潤病灶感染病原體？衣原體軍團(tuán)菌CMV肺孢子菌流感/副流感病毒2022/12/728急診科醫(yī)生快速檢測流感A+B

（澳門鏡湖醫(yī)院）2022/12/7292022/12/7Dr.HUBijie29如何在抗感染治療起始治療時

正確選擇抗菌藥物？2022/12/730某男30歲，車禍致顱腦外傷和胸腹聯(lián)合外傷后5天，人工氣道機(jī)械通氣，發(fā)熱39.0C,下呼吸道吸引物較多，白色粘稠臨床情景氧合指數(shù)300，胸片示兩肺廣泛滲出改變?nèi)绾芜M(jìn)行抗感染治療？2022/12/731HAP或VAP初期經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療

（早發(fā)、無MDR危險因素），ATS2005可能的病原體推薦的抗生素肺炎鏈球菌頭孢曲松，或流感嗜血桿菌左氧，莫西，環(huán)丙，或MSSA

氨芐西林/舒巴坦，或抗生素敏感腸桿菌科歐他培南

大腸埃希菌

肺炎克雷白桿菌

變形菌屬

沙雷氏菌屬2022/12/732MDR引起HAP、HCAP和VAP的危險因素90天內(nèi)用過抗生素治療本次住院時間≥5天所在社區(qū)或病區(qū)的抗生素耐藥率較高出現(xiàn)HAP的危險因素

90天內(nèi)住院時間≥2天居住在養(yǎng)老院或護(hù)理院家庭輸液治療（包括抗生素治療）

30天內(nèi)進(jìn)行慢性透析家庭清創(chuàng)家庭成員中有MDR病原菌感染免疫抑制疾病和/或治療2022/12/733HAP、VAP、HCAP初期經(jīng)驗(yàn)性治療

（晚發(fā)、MDR危險因素）可能的病原體推薦的抗生素上述病原體抗假單孢菌頭孢類，或MDR病原體抗假單孢菌碳青霉烯類，或

綠膿桿菌β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑，聯(lián)合

肺炎克雷白菌ESBL+抗假單孢菌氟喹諾酮類，或

不動桿菌氨基糖甙類，聯(lián)合（必要時）MRSA利奈唑胺或萬古霉素嗜肺軍團(tuán)菌2022/12/7343個國家的920例患者（以色列，德國，意大利）319例存在不合理用藥30天所有原因病死率20%（不合理）

vs.11%（合理）Oddsratio1.5895%CI0.99-2.54p=.058Fraseretal.AmJMed2006;119:970-62022/12/735恰當(dāng)治療N

=

82不恰當(dāng)治療N

=

692022/12/736新的治療方案早期應(yīng)用有效的藥物重拳猛擊在可能的情況下短期內(nèi)降階梯治療2022/12/737305例銅綠假單胞菌菌血癥病人

病死率初始治療正確17.8%

錯誤30.7% p=0.018MicekSTAntimicrobAgentsChemotherApril20052022/12/7382022/12/7Dr.HUBijie38當(dāng)?shù)啬退幮员O(jiān)測對

起始抗菌藥物選擇的意義？2022/12/739男性，76歲，腦血管意外意識模糊入院。經(jīng)積極搶救包括人工氣道機(jī)械通氣等治療后，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀控制，但出現(xiàn)高熱、黃痰增加和吸氧濃度增加。胸片示兩肺炎癥，經(jīng)三代頭孢菌素和喹諾酮類抗菌藥物治療無效。什么病原體引起的肺部感染？如何選擇抗菌藥物治療？

臨床情景產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯桿菌2022/12/740微生物學(xué)的作用了解耐藥譜并作為依據(jù)選擇抗菌藥物根據(jù)病原菌和耐藥信息進(jìn)行針對性抗菌治療=基于監(jiān)測基礎(chǔ)上的恰當(dāng)治療=根據(jù)微生物學(xué)診斷充分治療(短期/降階梯)2022/12/741歐洲細(xì)菌敏感率:產(chǎn)ESBL的大腸桿菌敏感菌株(%)AstraZenecaDataonfile耐藥檢測，了解當(dāng)?shù)氐哪退幾V2022/12/742

對腸桿菌科細(xì)菌敏感率：

美平(97.5%)

亞胺培南(97.3%)

頭孢吡肟(95.5%)

慶大霉素(90.6%)

頭孢曲松(90.5%)

頭孢他啶(90.3%)

妥布霉素(88.9%)氟喹諾酮類(80.1%)2007年結(jié)果顯示2022/12/7432007年，美國腸桿菌科對5種抗生素的敏感性2022/12/744克雷伯菌屬耐藥率變化2007年，美國2022/12/745腸桿菌屬耐藥率變化2007年，美國2022/12/7462007年，美國綠膿桿菌對5種抗生素的耐藥率2022/12/747綠膿桿菌對美平與亞胺培南的耐藥率對比2007年，美國2022/12/7482007年，歐洲大腸桿菌對5種抗生素（歐洲）2022/12/7492007年，歐洲肺克對5種抗生素對的敏感性（歐洲）2022/12/7502007年，歐洲陰溝腸桿菌對5種抗生素的敏感性（歐洲）2022/12/7512007年，歐洲綠膿桿菌對5種抗生素的敏感性（歐洲）2022/12/752美平與亞胺培南對綠膿桿菌敏感率對比2007年，歐洲2022/12/753

中國ESBL的流行情況%*WangH,ChenM.DiagnosMicrobiolInfectDis,2005,51,201-208,NPRSdata##CMSdata,10hospitalsinChina.年**####2022/12/754中國腸桿菌科細(xì)菌中ESBLs檢出率醫(yī)院大腸桿菌%肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯氏菌%奇異變形桿菌%華山醫(yī)院58.1%67.9%54.0%瑞金醫(yī)院43.5%32.5%10.4%北京協(xié)和醫(yī)院48.5%26.0%7.0%同濟(jì)醫(yī)院67.4%58.0%21.7%浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一醫(yī)院62.4%41.0%0廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院43.8%58.6%6.7%北京醫(yī)院31.1%15.4%0上海兒科醫(yī)院50.4%63.6%7.0%上海兒童醫(yī)院45.3%42.5%0總計(jì)51.7%45.2%18.1%汪復(fù).中國抗感染與化療雜志.2008；1（8）：1-92022/12/755ESBLs(+)和ESBLs(-)大腸桿菌的耐藥率%抗生素ESBLs(＋)ESBLs(－)抗生素ESBLs(＋)ESBLs(－)美平0.20.1阿米卡星10.14.8亞胺培南0.30.3慶大霉素64.644.6頭孢噻肟85.36.2氨芐西林99.173.1頭孢他定18.73.8氨芐西林/舒巴坦71.024.3頭孢吡肟27.53.1頭孢西丁13.99.1頭孢派酮/舒巴坦9.12.2頭孢唑啉98.118.8哌拉西林98.054.3頭孢克洛97.611.2哌拉西林/他唑巴坦4.93.0環(huán)丙沙星75.946.5頭孢呋辛97.813.1復(fù)方磺胺75.355.7汪復(fù).中國抗感染與化療雜志.2008；1（8）：1-92022/12/756ESBLs(+)和ESBLs(-)克雷伯菌的耐藥率%抗生素ESBLs(+)ESBLs(-)抗生素ESBLs(+)ESBLs(-)美平0.20.4頭孢噻肟83.26.9亞胺培南0.70.7頭孢他定51.66.4氨芐西林99.596.0頭孢吡肟34.73.5氨芐西林/舒巴坦84.122.4頭孢派酮/舒巴坦23.34.5哌拉西林97.125.2阿米卡星38.55.5哌拉西林/他唑巴坦33.47.9慶大霉素63.713.2頭孢唑啉98.419.5美平0.20.4頭孢克洛97.518.5環(huán)丙沙星52.916.9頭孢呋辛96.514.7復(fù)方磺胺68.123.2汪復(fù).中國抗感染與化療雜志.2008；1（8）：1-92022/12/757腸桿菌科細(xì)菌對抗生素的敏感率和耐藥率汪復(fù).中國抗感染與化療雜志.2008；1（8）：1-92022/12/758克雷伯菌對抗生素敏感率和耐藥率汪復(fù).中國抗感染與化療雜志.2008；1（8）：1-92022/12/759非發(fā)酵糖菌耐藥性分析銅綠假單胞菌的敏感度：美平（79.1％）>

亞胺培南（70.9％）亞胺培南MIC90值是

美平MIC90值的2倍

【注】銅綠假單胞菌致院內(nèi)獲得性感染，特別是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的首位病因，由此菌引起的菌血癥的死亡率達(dá)到70％。2006CMSS監(jiān)測最新數(shù)據(jù)2022/12/760非發(fā)酵糖菌耐藥性分析MIC50MIC90美平132亞胺培南232碳青霉烯類敏感性最高2006CMSS監(jiān)測最新數(shù)據(jù)2022/12/761VAP致病菌與經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療錯誤的比例銅綠假單胞菌MRSA不動桿菌屬KollefMHClinicalInfDiseases31Suppl4:131-8,Sept20002022/12/762新的抗感染治療方案中

碳青霉烯類抗菌藥物的地位2022/12/763新抗生素治療策略中碳青霉烯的地位為什么早期院內(nèi)感染患者碳青霉烯不常用？擔(dān)心抗菌譜太廣?擔(dān)心單藥治療的療效?擔(dān)心出現(xiàn)耐藥性?擔(dān)心碳青霉烯治療失敗后沒有其他選擇?擔(dān)心價格?2022/12/764治療ICU感染，不同碳青霉烯有無差別?對于革蘭陰性菌，美羅培南比亞胺培南/西司他丁活性高對于葡萄球菌和腸球菌，亞胺培南/西司他丁比美羅培南活性略高由于耐受性好（包括低CNS毒性），美羅培南劑量可以增加到6g/天惡心和嘔吐的副作用，美羅培南比亞胺培南/西司他丁少Colardynetal.ActaClinicaBelgica2005;2:60–62;

Kollef.RespirCare2004;49:1530–15412022/12/765美羅培南MIC50MIC90mean0.0320.12 0.03

亞胺培南MIC50MIC90mean0.125 10.3腸桿菌科菌碳青霉烯抗生素活性的比較1180strains抗菌活性高8-10倍CMSSdata2003-20042022/12/766銅綠假單胞菌碳青霉烯類抗生素活性的比較美羅培南MIC50MIC90均值0.5 160.7亞胺培南MIC50MIC90均值2 323.0強(qiáng)4－5倍244株CMSSdata2003-20042022/12/767ClassB類(金屬)-碳青霉烯酶真正水解所有的β-內(nèi)酰胺酶介導(dǎo)對廣譜類抗菌藥物耐藥臨床上無可靠的抑制劑存在于大的質(zhì)粒和整合子上基因正在持續(xù)擴(kuò)散與氨基糖苷類耐藥(80%)有關(guān)仍然較少見，但是正在增加，特別是在非發(fā)酵菌中2022/12/768產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌感染病死率PatersonetalCID2004;39:31-7.治療類型14天粗病死率(%)碳青霉烯單藥喹諾酮單藥頭孢菌素單藥b-內(nèi)酰胺/

-內(nèi)酰胺酶抑制劑(n=27)(n=11)(n=5)(n=4)2022/12/769碳青霉烯類抗菌藥物

在新的治療方案中的作用經(jīng)驗(yàn)治療晚發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎懷疑為產(chǎn)ESBL和AmpC酶的多藥耐藥的病原菌近期住院或者住療養(yǎng)院或接受抗菌藥物治療的患者存在多藥耐藥細(xì)菌感染的高風(fēng)險性二線治療先前應(yīng)用頭孢菌素、氨基糖苷類和氟喹諾酮類抗菌藥物治療失敗Kollefetal.RespirCare2004;49:1530–15412022/12/770碳青霉烯類抗菌藥物在嚴(yán)重膿毒癥中的作用盡管使用碳青霉烯類抗菌藥物的量增加，但仍保持低水平的耐藥美羅培南和亞胺培南/西司他丁，有廣譜的抗革蘭陽性、革蘭陰性菌和厭氧菌的活性有抗產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶（包括ESBLs和AmpC酶）細(xì)菌的活性應(yīng)該對產(chǎn)生碳青霉烯酶的菌株進(jìn)行監(jiān)測Colardynetal.ActaClinicaBelgica2005;2:60–62;

Kollef.RespirCare2004;49:1530–15412022/12/771PeterLinden,DrugSafety2007;30(8):657-668安全性：美平(5893例)與亞胺培南（2567例）、頭孢菌素(2418例)比較以頭孢類為基礎(chǔ)的治療：所使用的頭孢類抗生素包括頭孢他啶、頭孢噻肟、和頭孢曲松

腦膜炎以外感染患者中治療過程中與藥物相關(guān)的癲癇發(fā)作的發(fā)生率

亞胺培南因中樞毒性大而未被批準(zhǔn)用于治療腦膜炎患者2022/12/772亞胺培南/西司他丁用藥病例的痙攣的發(fā)生率中樞神經(jīng)疾病史腎功能障礙給藥量痙攣發(fā)生率（％）0.5gq6h0.31.32.6過量11.811.3過量24.420.0過量32.1(Ref.:Am.J.Med.,84:911-918,1988)+++,-+--+,-+0.5gq6h0.5gq6h0.5gq6h過量正常量＝2g/天，過量>2g/天2022/12/7732022/12/774美平在全球碳青霉烯類抗菌藥物中的份額Source:IMSHealthMIDASQuantum未包括日本、中國和韓國的數(shù)據(jù)ATC4J1P2,ActualUSD2007年Q2美平的市場份額為45％市場份額％亞胺培南/西司他丁美平厄他培南2022/12/775美平在全球靜脈用抗菌藥物中的份額Source:IMSHealthMIDASQuantum全球數(shù)據(jù)未包括日本、中國、臺灣和韓國的數(shù)據(jù)ATCJ1;NFCG&FUSDActual2007年Q2，美平的市場份額為6.6%市場份額％哌拉西林/他唑巴坦頭孢曲松亞胺培南/西司他丁美平左旋氧氟沙星2022/12/776美平的指南中的地位與評價指南（學(xué)會）推薦中性粒細(xì)胞減少指南（IDSA）高?；颊叩某跏贾委熂?xì)菌性腦膜炎指南（IDSA）成人和兒童腹部感染指南（IntraAbdominalInfectionGuideline）（IDSA、SIS）Serious&SevereInfectionCLSI任何細(xì)菌院內(nèi)獲得性肺炎指南（ATS/IDSA）高危多重耐藥細(xì)菌感染社區(qū)獲得性肺炎指南（ATS/IDSA）ICU、綠膿桿菌SepsisSurvivingCampaignGuideline20072022/12/7772022/12/7Dr.HUBijie77恰當(dāng)?shù)目垢腥局委?/p>

不僅僅是選擇體外敏感的藥物！2022/12/778為什么選擇敏感的抗菌藥物還會失?。啃轮委煼桨傅谝粫r間給予恰當(dāng)治療使用廣譜抗生素優(yōu)化抗生素給藥劑量和給藥途徑了解當(dāng)?shù)啬退幾V根據(jù)細(xì)菌學(xué)結(jié)果調(diào)整抗生素（降階梯）正確的療程2022/12/7790–30′休克出現(xiàn)到第一次抗生素應(yīng)用的時間（小時）100806040200病死率(%)30′–1h1–22–33–44–55–66–99–1212–2424–36>362022/12/780Lodiseetal.AntimicrobAgentsChemother2007;51:3510–3515銅綠假單胞菌血流感染：

延遲治療與30天病死率的關(guān)系p=0.0330天病死率(%)01020304050<1212–2425–52>5244%19%20%19%恰當(dāng)治療前延誤的時間（小時）病死率（30天）延遲治療44%早期治療19%2022/12/781與療效相關(guān)的PK/PD參數(shù)濃度(mg/L)時間(小時)0Cmin(Trough)Cmax(Peak)MICAUCMICt>MIC時間依賴濃度依賴AUC/MIC=AUIC2022/12/782TimeaboveMIC最大化的方法當(dāng)T>MIC<40%時，可使用什么方法到達(dá)40％以上，即有效！Duration3“D”原則Drug1、PD優(yōu)異的抗菌活性

(MIC90值低的藥物)2、PK具有充分的用藥量(安全性高的藥物)Dose3、增加每天的用藥次數(shù)4、增加每次的使用劑量Duration5、延長每次用藥的持續(xù)時間2022/12/783為什么需要:MonteCarlo模擬上述都是患者研究結(jié)果，得到了抗感染治療所需要的PK/PD參數(shù);臨床無法獲取每一位患者的PK/PD參數(shù);大樣本人群\細(xì)菌群體參數(shù)可以指導(dǎo)臨床用藥;人群\細(xì)菌的參數(shù)差別極大，但有一定分布規(guī)律，利用MonteCarlo模擬發(fā)現(xiàn)這種規(guī)律.2022/12/784美平1.0gQ8h

時的T>MIC%

A:給藥間隔的時間

B:T>MICB/A:T>MIC%

碳青霉烯類的T%>MIC需達(dá)到40％MIC

給藥方案MICμg/ml%T>MIC1gq8hiv30分鐘1gq8h延長點(diǎn)滴時間到3小時8－42.6%440％55.9%253％68.8%164％81.6%美平對于90－100％的綠膿桿菌MIC值在8g/ml以下。2022/12/78510090807060504030201000.01%110100MIC(mg/L)0.5h點(diǎn)滴1.0h點(diǎn)滴2.0h點(diǎn)滴3.0h點(diǎn)滴MIC分布美羅培南對銅綠假單胞菌的

MICs分布美羅培南1000mg–

最大殺菌的達(dá)標(biāo)率延長給藥時間

-優(yōu)化抗生素療效DrusanoG.ClinInfectDis2003;36(Suppl1):S42-50.2022/12/786美羅培南經(jīng)驗(yàn)性治療革蘭陰性桿菌VAP回顧性隊(duì)列研究：美羅培南作為初始經(jīng)驗(yàn)性治療革蘭陰性桿菌VAP患者兩組分別為美羅培南1克每6小時一次連續(xù)輸注美羅培南1克30分鐘輸注每6小時一次結(jié)果： 連續(xù)輸注組常規(guī)輸注組 臨床治愈率 90.5% 59.6%（p<0.001）LorenteetalAnnalsofPharmacotherapy20062022/12/