內(nèi)外科便秘的異同

內(nèi)外科便秘認識的異同嚴光俊第一頁，共六十三頁。便秘:是全球性常見、棘手的病癥

流行病學表明慢性便秘很常見各年齡組中：女性，老年人和兒童更多見與某些疾病發(fā)病很可能有關(guān)嚴重影響生存質(zhì)量是濫用瀉劑的后果耗資巨大，嚴重的經(jīng)濟負擔第二頁，共六十三頁。便秘的危害不能輕視慢性便秘是臨床上極為常見的與糞便排空障礙有關(guān)的一組癥狀。慢性便秘雖不能直接導致死亡，但是它對人體的危害卻不能輕視。美國每年頻發(fā)便秘的患者約占總?cè)丝诘?%，在住院的死亡患者中與便秘有關(guān)的患者每年約有90000人左右對于老年人和患有心、腦血管疾病的患者，便秘是導致猝死的重要誘因之一。慢性便秘導致的“糞性結(jié)腸穿孔”，發(fā)病率雖不高，死亡率卻高達75%。第三頁，共六十三頁。USA：15%SPAIN：17%FRACE：19%ITALY：21%GERMAY：10%UK：6%Canada：27%第四頁，共六十三頁。消化道——是把食物變成大便的隧道十二指腸：呈C形彎曲，有12根手指的寬度口腔：品嘗食物細細弄碎與唾液相混小腸：是消化、吸收最重要的管道，約6米直腸：排出前積存大便的等待室食道：連接胃和喉的約25公分的管道胃：食物在這里被混合和消化從口到肛門的長度，成人大約是9米，從大腸到肛門大約是1.6米大腸：制成大便的管道肛門：出口胃：食物在這里被混合和消化第五頁，共六十三頁。第六頁，共六十三頁。正常的大便形態(tài)應該是……第七頁，共六十三頁。認識并了解自我：

結(jié)腸的正常生理作用是什么？吸收腸內(nèi)容物的水分和電解質(zhì)，參與機體對水電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)形成糞便，暫時貯存或排除體外結(jié)腸共生細菌能產(chǎn)生維生素B復合物和維生素K第八頁，共六十三頁。在腸內(nèi)，有99%的水分被吸收食物和飲料的水分大便所含水分約100毫升2升1.2升2升0.7升0.8升2.3升唾液胃液膽汁胰液腸液＋＋＋＋＋消化液共計7升9升7升2升0.1升第九頁，共六十三頁。不要忽視結(jié)腸生理的作用因為進入結(jié)腸的水分,99.9%水分將被重新吸收。一旦結(jié)腸因為病理因素或是藥物因素丟失大量的水分,將會對我們的身體造成不好的影響。嚴重的話，還會影響身體內(nèi)維生素B和K

的吸收。尤其在便秘的藥物治療時，這種生理作用顯得更為重要。第十頁，共六十三頁。小結(jié)：正常大便的定義重量：100-250克左右顏色：黃褐色或茶色形狀：成形軟便正常的大便不一定一天一次，便后有快感。一般認為2-3天不排便就是便秘，認定只有每日排便才是正常的人很多。但是，即使是2-3天排便一次，而且規(guī)律、順利，排便后有暢快的滿足感，就不能叫便秘。有的人即便每日去排便，但是每次都有不快感或者便意不盡感，這也不能叫做正常的排便。第十一頁，共六十三頁。便秘的定義（量化指標）在不用通便劑的情況下，1周自發(fā)性排便不超過2次，且1/4以上的時間至少具有硬便、排便困難、排便不暢等3個條件中的1個；而且無結(jié)構(gòu)性病變或生化指標異?？山忉尩谋忝兀灰荒陜?nèi)便秘病程3個月以上者。第十二頁，共六十三頁。便秘是如何形成的？第十三頁，共六十三頁。便秘經(jīng)濟地位教育程度職業(yè)健康狀況精神狀況種族家族史排便習慣飲食習慣第十四頁，共六十三頁。內(nèi)科便秘病因

不合理的飲食習慣不良排便習慣濫用瀉劑環(huán)境或排便體位改變?nèi)焉锢夏辍I養(yǎng)障礙一、一般病因第十五頁，共六十三頁。二、器質(zhì)性及功能性障礙消化道器質(zhì)性疾病內(nèi)分泌代謝疾病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病醫(yī)源性胃/結(jié)腸動力疾病肛門/直腸動力疾病腫瘤、炎癥或狹窄糖尿病、硬皮病、甲狀腺/甲狀旁腺疾病、低鉀血癥或妊娠多發(fā)性硬化癥、腦卒中或脊髓損傷等鋁鈣抗酸劑、鐵劑、阿片類鎮(zhèn)痛劑、抗抑郁劑、抗帕金森病藥、鈣通道阻滯劑、可樂寧、利尿劑、抗組織藥或濫用瀉藥結(jié)腸無力、假性腸梗阻或腸易激綜合征便秘型和特發(fā)性先天性巨結(jié)腸、特發(fā)性出口梗阻型便秘。第十六頁，共六十三頁。三、精神因素工作繁忙，勞累，人際關(guān)系不融洽、焦急等日常生活緊張狀態(tài)的積累，都會引起結(jié)腸運動規(guī)律的紊亂而形成便秘。旅行，出差等改變工作環(huán)境時，這種熟悉的環(huán)境的改變也會使精神處于緊張狀態(tài)，結(jié)腸的運動節(jié)律就會發(fā)生紊亂，也容易發(fā)生便秘。第十七頁，共六十三頁。外科慢性便秘的病因

慢性便秘的原因繁雜，有近百種之多，確切病因目前并不十分清楚，與以下幾方面的因素有關(guān)。

-

飲食結(jié)構(gòu)不合理-某些藥物副作用-內(nèi)分泌紊亂-暫時性解剖梗阻第十八頁，共六十三頁。內(nèi)科便秘分類

□有無器質(zhì)性病變：

器質(zhì)性病變、功能性病變；

□病因分類：

結(jié)直腸性便秘、結(jié)腸外性便秘；

原發(fā)性便秘、繼發(fā)性便秘；

□按糞塊的部位分：

結(jié)腸性便秘、直腸性便秘；□結(jié)腸動力學改變：

慢通過型便秘（slowtransitconstipation,STC);

出口梗阻型便秘（outletobstructive

constipation,OOC);

混合型便秘（mixedconstipation,MC）。第十九頁，共六十三頁。｛便秘出口梗阻傳輸障礙混合型｛先天性巨結(jié)腸繼發(fā)性巨結(jié)腸（成人巨結(jié)腸）結(jié)腸無力？痙攣性結(jié)腸？結(jié)腸冗長癥

｛以傳輸障礙為主以出口梗阻為主外科便秘的臨床分型第二十頁，共六十三頁。檢查方法結(jié)腸通過時間測定

目的：測定通過時間和判斷便秘類型。

（1）不透X線標志物法（應用較廣泛）

（2）核素閃爍掃描法（金標準）肛門直腸測壓

目的：測定肛門括約肌功能和神經(jīng)反射。

在診斷終末性便秘中有十分重要意義，也可作為生物反饋排便行為訓練的動力學基礎(chǔ)。

（1）氣囊法；

（2）導管法；

（3）同時記錄結(jié)腸，肛、直腸壓力變化法；

（4）Gaeltec系統(tǒng)等。

第二十一頁，共六十三頁。肛管直腸感覺檢查

目的：測定排便閾值和直腸壁的順應性。排糞造影法

目的：檢測排糞功能及肛門直腸角的變化，形態(tài)與動態(tài)相結(jié)合評價肛門直腸區(qū)功能。研究和觀察解剖畸形和腸道遠端局部功能障礙。

同步視頻測壓和壓力描記。盆底肌電圖記錄盆底肌肉在靜息、排便等狀態(tài)下電活動變化，來了解盆底肌肉的功能狀態(tài)及神經(jīng)支配情況。其他：

排便流速的測定；疲勞速率指數(shù)；黏性液體排出實驗；肛門、直腸超聲技術(shù)；陰部神經(jīng)終末運動潛伏期生物電；肛指檢查；結(jié)腸鏡等。第二十二頁，共六十三頁。正常：48-72h時大部排出第二十三頁，共六十三頁。功能檢查GITT測壓感覺功能排糞造影便秘

報警征象過度焦慮緊張糞便、血生化內(nèi)鏡或影像學(－)

(+)便秘診斷經(jīng)驗治療第二十四頁，共六十三頁。第二十五頁，共六十三頁。治療內(nèi)科慢性便秘綜合治療改變生活方式

飲水量，膳食纖維，活動量重建排便反射避免過度用力排便調(diào)整心理治療原發(fā)病藥物選擇生物反饋及物理治療手術(shù)第二十六頁，共六十三頁。治療的措施及其目標措施目標改變生活方式治療原發(fā)病和伴隨病調(diào)整心理盡可能避免藥物因素避免濫用通便藥適當選用通便藥生物反饋手術(shù)使其符合胃腸道通過和排便運動生理控制原發(fā)病有助于建立正常排便反射減少藥物引起的便秘避免依賴通便藥，以免加重便秘針對便秘的病理生理選藥糾正不當、無效的排便動作切除無動力或動力低下的結(jié)腸、糾正肛、直腸解剖異常第二十七頁，共六十三頁。便秘的藥物治療藥物分類舉例目標膨脹性瀉藥滲透性瀉藥鹽類瀉藥潤滑劑刺激性瀉藥腸促動力藥胃腸動力感覺調(diào)節(jié)藥軟化劑中藥微生態(tài)制劑歐車前、麥膠、魔竽福松（聚乙二醇2000）杜秘克（乳果糖）山梨醇鎂鹽、如硫酸鎂液狀石蠟、麻仁潤腸丸番瀉葉、鼠李、酚酞、蓖麻油西沙必利、普卡必利替家色羅開塞露、灌腸通便靈、新清寧片培菲康、麗珠腸樂強吸水性，增加容積，松軟糞便，加強刺激增加容積，松軟糞便，加強刺激高滲鹽吸收大量水分，增加容積，松軟糞便潤滑和松軟糞便刺激腸道動力和分泌作用于腸神經(jīng)叢（ENS）的5HT4受體，并刺激神經(jīng)遞質(zhì)，刺激腸動力刺激胃腸道運動，降低內(nèi)臟敏感性及疼痛。松軟糞便，刺激排便辯證施治糾正腸內(nèi)異常菌群第二十八頁，共六十三頁。常用藥物：液體石蠟油、甘油、開塞露 －口感差，作用弱－肛周油質(zhì)滲漏等不良反應－食管動力異?；蚴峭萄世щy以及老年體弱多病患者禁止使用，易引起脂質(zhì)性吸入性肺炎－長時間使用可以引起脂溶性維生素吸收障礙潤滑性瀉藥第二十九頁，共六十三頁。常用藥物：歐車前新水膠體，麥麩類，甲基纖維作用機制：增大糞便容量軟化糞便不能有效地增加結(jié)腸張力，腹部脹痛感腸道運動遲緩者使用受限容積性瀉藥第三十頁，共六十三頁。滲透性瀉劑常用藥物

乳果糖

乳果糖作用機制：不在小腸內(nèi)吸收，通過結(jié)腸細菌分解并釋放有機酸而在結(jié)腸內(nèi)產(chǎn)生作用注意事項及不良反應：－易引起腹脹、排氣增多,病人服用多有不適感－糖尿病患者慎用第三十一頁，共六十三頁。刺激性瀉藥常見藥物

蓖麻油、酚酞類（果導）、大黃、/比沙可啶（通便靈）、蘆薈、番瀉葉

作用機制：刺激腸道內(nèi)的神經(jīng)和平滑肌，作用強、迅速，多用于糞便嵌塞和需迅速通便患者不宜長期應用：

－影響腸內(nèi)水、電解質(zhì)吸收

－瀉劑結(jié)腸、結(jié)腸黑變病第三十二頁，共六十三頁。中醫(yī)的認識及治療

中醫(yī)將便秘又稱為“脾約”、“不更衣”、“陰結(jié)”、“陽結(jié)”等，后人又有“風、氣、熱、寒、濕秘”之說。其病因認為，素體熱盛，或過食肥甘厚味，易導致胃腸積熱，耗傷津液，腸枯便燥；憂思惱怒，或久坐少動，易導致氣機郁滯，通降失常，糟粕內(nèi)停；外感寒邪，或陽氣不足，導致陰寒內(nèi)盛，凝滯胃腸，傳導不利；飲食勞倦，年老體弱，大病產(chǎn)后，均可導致中氣虛弱，無力推動，陰虛血燥，腸道失潤而大便不通。第三十三頁，共六十三頁。辨證論治要點在于分清虛實

實則以通下為主，虛則以益氣潤下為重。臨床應用中，多結(jié)合臟腑辯證寒熱虛實。便秘的病位在腸，與脾胃、肺、肝、腎密切相關(guān)。第三十四頁，共六十三頁。腸與脾胃

腸胃熱結(jié)，腑氣不通。癥見便干腹脹，煩渴引飲，小便短赤，舌紅苔黃燥，脈滑實。治宜瀉腑通便，理氣導滯。方選承氣湯類加減。因慢性便秘多病程較長，故此類純實證較少見。腸胃壅滯，大便不通。癥見脘腹悶脹，納呆噯氣，便秘，舌苔厚膩，脈沉滑。治宜健脾導滯，消補兼施。方選六君子湯合保和丸加減。中氣不足，運化無力。癥見大便雖不硬結(jié)但無力排出，臨廁努掙，排出甚少，面白神疲，氣短懶言，舌淡苔白，脈細無力。治宜益氣通便。方選補中益氣湯、黃芪建中湯加減。第三十五頁，共六十三頁。腸與肺

肺氣壅滯，氣機不利。癥見大便秘結(jié)不通，咳嗽咯痰，動則喘促，胸膈滿悶，納呆嘔逆，舌質(zhì)暗苔白，脈沉滑。方選蘇子降氣湯加減。肺氣不足，陰虛腸燥。癥見大便秘結(jié)，臨廁努責，甚而短氣汗出，面色淡白，神疲乏力，干咳少痰，手足心熱，過勞則喘息不停，舌紅少津或舌淡，苔薄，脈虛數(shù)。治宜益氣養(yǎng)陰，潤肺通便。方選黃芪湯加減。第三十六頁，共六十三頁。腸與肝

肝氣郁結(jié)，中焦阻滯。癥見大便秘結(jié)，欲便不得，噯氣頻作，胸脅痞滿，甚至腹中脹痛，納食減少，舌苔薄膩，脈弦或沉。治宜理氣通腑。方選六磨湯加減。第三十七頁，共六十三頁。腸與腎

腎水不足，津枯腸燥。癥見大便秘結(jié)，便時努責，氣喘汗出，腰酸乏力，頭暈目眩，視力減退，耳鳴盜汗，午后潮熱，口干飲少，舌紅少津，苔少或光剝，脈細數(shù)。治宜滋腎陰、生腎水，潤腸通便。方選六味地黃丸加減。腎陽不足，陰凝便秘。癥見大便秘結(jié)，小便清長，口涎頻吐，面色清冷，形寒肢冷，喜溫畏寒。舌淡苔白，脈沉遲。治宜溫腎逐寒，通陽泄?jié)?。方用濟川煎或半硫丸加減。第三十八頁，共六十三頁。津枯血少

癥見便秘努掙，三、五日不便，便中或便后氣喘、汗出，便后立起則頭暈目眩、心煩心悸。治療宜從肝腎入手，養(yǎng)血潤腸通便。方選潤腸丸加減。第三十九頁，共六十三頁。辨證之要上述諸證，不可機械理解，陽虛一證，多涉及脾腎；氣虛一證，多涉及肺脾；陰虛、血虛證多涉及肝腎。慢性便秘，病史長，老年人多見，病情復雜，虛實間雜，氣虛血虛等多種情況并存，需臨證靈活化裁，不可一味攻伐。同時，在辯證治療的過程中，某些中藥，如大黃、番瀉葉、蘆薈、何首烏等，因其致瀉的有效成分均為蒽醌類，屬刺激性瀉藥，注意避免大量長期應用。第四十頁，共六十三頁。中醫(yī)特色治療中藥保留灌腸

TDP中藥離子導入中藥結(jié)腸灌洗第四十一頁，共六十三頁。使用通便藥物的治療原則《中國慢性便秘診治流程》指出：對慢性便秘患者，應避免長期應用或濫用刺激性瀉劑。多種中成藥具有通便作用，但需注意長期服用中成藥治療慢性便秘時，應注意其內(nèi)的成分及其副作用。第四十二頁，共六十三頁。心理和生物反饋治療

糾正患者在排便時肛門括約肌和盆底肌的不協(xié)調(diào)運動。第四十三頁，共六十三頁。排便協(xié)調(diào)障礙肛門矛盾運動肛門舒張失調(diào)/不舒張直腸收縮失調(diào)直腸感覺受損第四十四頁，共六十三頁。感覺S2S3S4外括約肌內(nèi)括約肌肛門直腸角運動直腸肛門直腸“首次感覺”傳入自動反射““強烈排便欲!”傳出

糞第四十五頁，共六十三頁。RPISEScmH2OTime肛門直腸靜息壓程序:

讓病人安靜地休息，不要收縮肛門記錄20-30秒的靜息壓力.20-30”20cmH2O60cmH2O50cmH2O第四十六頁，共六十三頁。正常人

便秘病人

第四十七頁，共六十三頁。涉及人類3to10%肛門直腸功能紊亂失禁便秘混合第四十八頁，共六十三頁。RPISEScmH2O時間直腸肛門抑制反射(RAIR)30ml40ml50ml膨脹反射抑制反射10-20”振幅持續(xù)時間10-20”BalloonBalloonSyringe100ml1-2”3-5”BalloonBalloonSyringe100ml1-2”3-5”30mlBalloonBalloonSyringe100ml1-2”3-5”BalloonBalloonSyringe100ml1-2”3-5”40mlBalloonBalloonSyringe100ml1-2”3-5”氣囊氣囊注射器100ml1-2”3-5”50ml

第四十九頁，共六十三頁。

直腸容量感覺極限氣囊

氣囊注射器100ml

0=無感覺,1=初始便意,2=可耐受/強烈便意,3=最大可耐受強烈便意容量ml30406090120150180200220240260280感覺0112223

第五十頁，共六十三頁。氣囊逼出氣囊氣囊-50ml注射器100ml推肌電圖TimeRPESEMGcmH2OcmH2OμV協(xié)同失調(diào)張力括約肌松弛

張力張力張力30”rest30”休息第五十一頁，共六十三頁。PolygrafID

分析和結(jié)果標記菜單工具自動分析和得到結(jié)果

第五十二頁，共六十三頁。外科便秘治療重度：難治性（頑固性）非手術(shù)＋手術(shù)非手術(shù)輕-中度第五十三頁，共六十三頁。手術(shù)治療

外科手術(shù)治療便秘有100年歷史，但真正需要手術(shù)治療的屬于少數(shù)。對于哪些臨床癥狀明顯，嚴重影響生活和工作，經(jīng)過一段時間嚴格的非手術(shù)治療后收效不大的患者，可考慮手術(shù)。

第五十四頁，共六十三頁。

應用結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸傳輸障礙型便秘應嚴格掌握手術(shù)適應證：(1)結(jié)腸確實無張力、有通過延緩的確鑿證據(jù)；(2)無出口梗阻的證據(jù)；(3)肛管功能正常；(4)無明顯焦慮、煩躁抑郁等心理障礙癥狀；(5)無全胃腸道運動失調(diào)的征象；第五十五頁，共六十三頁。

手術(shù)方式選擇及其療效

(1)全結(jié)腸切除、回腸直腸吻合術(shù)：該手術(shù)是治療結(jié)腸傳輸障礙型便秘常用的手術(shù)方式，有效率一般在50％～100％之間，平均約83%。長期隨訪發(fā)現(xiàn)本術(shù)式有較多的并發(fā)癥，最常見的并發(fā)癥為小腸梗阻，其發(fā)生率平均12%；術(shù)后約有10%的便秘癥狀復發(fā)，約有1/3并發(fā)難以控制的腹瀉；部分患者術(shù)后還會出現(xiàn)腹痛，腹脹和大便失禁等。第五十六頁，共六十三頁。

(2)全大腸切除、回腸貯袋肛管吻合術(shù)：結(jié)腸傳輸障礙型便秘患者腸道傳輸功能障礙可能波及直腸，引起直腸排空功能障礙，應行全大腸切除，回腸貯袋肛管吻合術(shù)，有效率平均約80%。到目前為止，該術(shù)式應用于治療結(jié)腸傳輸障礙型便秘的病例尚屬于少數(shù)，而且無長期隨訪資料；另外，該手術(shù)后還可以并發(fā)吻合口狹窄、吻合口瘺，甚至大便失禁等，部分病人最終不得不行永久性回腸造口術(shù)，故要慎重應用。第五十七頁，共六十三頁。

(3)結(jié)腸部分切除術(shù)：

部分結(jié)腸傳輸障礙型便秘患者的腸道傳輸減慢僅限于局部結(jié)腸，尤以左半結(jié)腸多見，切除受累腸段治療結(jié)腸傳輸障礙型便秘，切除范圍應超過受累腸段，以保證神經(jīng)節(jié)有病變的部分腸段全部被切除，其有效率平均為69%。手術(shù)并發(fā)癥較少，但術(shù)后便秘癥狀易復發(fā)。第五十八頁，共六十三頁。

(4)結(jié)腸次全切除、盲腸直腸吻合術(shù)：部分結(jié)腸傳輸障礙型便秘患者行全結(jié)腸切除后常常會并發(fā)難以控制的腹瀉，為此對結(jié)腸傳輸障礙型便秘患者施行結(jié)腸次全切除、盲腸直腸吻合術(shù)，保留回盲瓣，以減少腹