急性腎損傷新的概念課件

急性腎損傷：新的概念病史53歲白人老年男性,病史如下：丙肝肝硬化 行TIPS治療2年肝細(xì)胞肝癌1年

行化療栓塞非霍奇近淋巴瘤

行CHOP方案化療6月3天前因阿霉素導(dǎo)致的充血性心力衰竭和右側(cè)胸腔積液，行胸腔鏡檢查并引流出1L胸水訴雙小腿疼痛、腫脹1天系統(tǒng)回顧無發(fā)熱、惡心、嘔吐、排尿困難、血尿進(jìn)食和尿量減少2天藥物：Coreg(卡維地洛),科素亞,Lasix(呋塞米)40qd,螺內(nèi)酯,維生素急診室所見嗜睡狀態(tài),BP80/50mmHg,心血管系統(tǒng):S1S2無雜音,SaO298%（吸氧2L/min）右側(cè)胸腔積液，少量腹水，CNS雙腿無力、水腫予靜脈輸液(6L),取培養(yǎng)后予環(huán)丙沙星、萬古霉素、特治星和左旋去甲腎上腺素尿量240ml/24h轉(zhuǎn)入ICU實驗室檢查Na132,K4.2,HCO3-19,Cl102,Glu114,BUN32,Cr1.6,Ca7.2,Alb2.5,AKP49,DB/IDB6.2/3.1,BNP1500,肌鈣蛋白1.2,WBC13.4,Hb10.1,Plt74k尿檢：蛋白（3+）、WBC

1-2、RBC>50,Na15,FeNA0.19腎臟B超：R10.8,L12.2,腹水+3周前肌酐0.9是什么引起腎功能的改變？該做什么？病史肝衰竭過程中出現(xiàn)的腎功能不全鑒別診斷低血容量腎毒性/缺血性損傷和急性腎損傷膿毒血癥腎小球疾病肝腎綜合癥（HRS）待討論的問題當(dāng)前臨床需求有關(guān)急性腎損傷的現(xiàn)有知識？我們怎樣應(yīng)用已知的知識？展望未來臨床病案提出的問題這個病人有急性腎損傷嗎？當(dāng)前腎功能的水平？損傷仍在繼續(xù)還是已經(jīng)開始修復(fù)？是否需要干預(yù)？怎樣干預(yù)？腎臟功能恢復(fù)預(yù)后如何，是否需長期透析？這個病人能活下來嗎？當(dāng)前臨床診治急性腎損傷（AKI）的需求缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏評價疾病自然病程的手段病程經(jīng)過治療干預(yù)要點轉(zhuǎn)歸缺乏標(biāo)準(zhǔn)化治療問題當(dāng)前工作需求有關(guān)急性腎損傷的現(xiàn)有知識？ARF的標(biāo)準(zhǔn)分類急性腎功衰腎前性原因腎后性原因腎實質(zhì)性原因小球疾病小管損傷間質(zhì)腎炎血管疾病炎癥(腎小球腎炎)血栓形成缺血毒素炎癥(血管炎)閉塞(血栓形成或栓塞)Hilton:BMJ2006;333:786-790ARF的標(biāo)準(zhǔn)分類AKI的病理生理功能改變導(dǎo)致?lián)p傷自身調(diào)節(jié)障礙損傷先于功能改變直接的腎毒性缺血再灌注炎癥損傷與功能改變共存完全性血管閉塞AKI:病理生理

腎單位結(jié)構(gòu)決定不同腎單位節(jié)段的損傷易感性Schrieretal:TheJournalofClinicalInvestigation2004:114:3MolitorisBAetal:CritCareMed2002Vol.30,No.5S235-S240.腎臟代償機(jī)制BadrandIchikawaNEJM1988腎臟的自身調(diào)節(jié)機(jī)制當(dāng)收縮壓變化時通過肌源性反應(yīng)使入球小動脈收縮流經(jīng)遠(yuǎn)曲小管致密斑氯化物濃度調(diào)節(jié)球管反饋AKI的病理生理MurrayPEds:IntensiveCareNephrologyThurauandBoylan:AcuteRenalSuccess:TheUnexpectedLogicofOliguriainAcuteRenalFailureThurau:AmJMed62,1976WelchWJ:AdenosineA1receptorantagonistsinthekidney:effectsinfluid-retainingdisorders.CurrOpinionPharmacol2002;2(2):165-70

腺苷酸A1和A2受體介導(dǎo)的對入球小動脈的效應(yīng)作用的總結(jié)。在正常情況下，A1受體介導(dǎo)收縮占優(yōu)勢，引起入球小動脈收縮。ThurauandBoylan:AcuteRenalSuccess:

TheUnexpectedLogicofOliguriainAcuteRenalFailureThurau:AmJMed62,1976AKI的病理生理AbueloNEJM2007AKI的病理生理AbueloNEJM2007腎前性腎功能衰竭急性亞致死量毒性損傷后RPTC修復(fù)和再生情況。亞致死性損傷后的RPTC既能恢復(fù)生理功能并重建正常小管功能；或發(fā)生去分化、遷移和（或）增生以填補(bǔ)缺失細(xì)胞，之后開始分化并回復(fù)正常功能。修復(fù)和再生過程保證受損腎單位復(fù)元并使腎功能改善。NonyPA,SchnellmannRG.PharmacolExpTher.2003Mar;304(3):905-12.

AKI的病理生理AbueloNEJM2007AKI的病理生理

缺血性損傷發(fā)生后短期內(nèi)就將出現(xiàn)一系列時間依賴性的事件，包括代償及修復(fù)性等機(jī)制Suttonetal:KidneyInt

62(5),1539-1549.AKI的病理生理

損傷后對血液、尿液及組織標(biāo)本的變化進(jìn)行連續(xù)檢測評估可幫助對疾病進(jìn)行分期Suttonetal:KidneyInt62(5),1539-1549.AKI的病理生理

多條通路及介質(zhì)參與損傷和修復(fù)的過程Schrieretal:TheJournalofClinicalInvestigation2004:114:3AKI的病理生理

損傷的結(jié)果ATN組織學(xué)AKI的病理生理過程

目前從實驗?zāi)Ｐ偷玫降恼J(rèn)識AKI可由多種原因引起腎臟對損傷的反應(yīng)是時間依賴性的，且在損傷后立即發(fā)生反應(yīng)的特征可以通過檢測反映不同機(jī)制和途徑活化的多種標(biāo)志物來確定根據(jù)不同的標(biāo)志物可確定損傷部位、反應(yīng)的性質(zhì)并描述疾病的階段AKI的人類數(shù)據(jù)

有待思考的問題概念化模型AKI的概念化模型正常風(fēng)險增加并發(fā)癥損傷GFR↓腎衰死亡前期中間階段AKI轉(zhuǎn)歸AKI的人類數(shù)據(jù)

有待思考的問題概念化模型診斷MehtaetalJASN200314:2178AKI的推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)急性腎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)腎臟功能急性（48小時內(nèi)）下降目前被定義為血清肌酐水平升高大于或等于0.3mg/dl(≥26.4μmol/l),血清肌酐升高大于或等于50%（基線水平的1.5倍），或尿量減少（確切的少尿小于0.5ml/kg/h持續(xù)大于6小時）。Mehtaetal:CritCare.2007Mar1;11(2):R31

AKI定義：發(fā)病率和死亡率AKI定義：發(fā)病率和死亡率慢性間質(zhì)性腎炎的血清肌酐變化和死亡率McCulloughetal(AmJCardiol2006;98[suppl]:5K–13K)急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)可預(yù)測AKI轉(zhuǎn)歸LassniggetalCCM2008急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)可預(yù)測AKI轉(zhuǎn)歸Barrantesetal:CCM2008急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)可預(yù)測AKI轉(zhuǎn)歸Barrantesetal:CCM2008AKI的概念化模型正常風(fēng)險增加并發(fā)癥損傷GFR↓腎衰死亡前期中間階段AKI轉(zhuǎn)歸診斷標(biāo)準(zhǔn)人類的AKI數(shù)據(jù)

有待思考的問題概念化模型診斷疾病分期待討論的問題

分期哪些其他標(biāo)準(zhǔn)可定義患者所處AKI自然病程的階段并用于制定診斷性及治療性干預(yù)措施使用這些標(biāo)準(zhǔn)的理論依據(jù)？急性腎損傷的不同階段圖1.缺血性急性腎功衰的不同階段。A、B和C分別表示以預(yù)防為目的的治療（A）；對進(jìn)展階段進(jìn)行控制（B）；及對確診的AKI進(jìn)行治療（C）。經(jīng)MolitorisBA,JAmSocNephrol14:265-267,2003許可后重新印刷AKI分期

思考

臨床病程模式AKI中肌酐和GFR的改變AKI中肌酐和GFR的改變AKI中肌酐和GFR的改變AKI的自然病程Cerdaetal,CJASN2008AKIN,Vancouver2006缺血后纖維化ShamIschemic4weeks40weeksBasile,etal,AmJRenalPhysiol,281:F887–899,2001AKI分期

思考

臨床病程模式在某一時間點評估病情分期AKI的概念化模型正常風(fēng)險增加并發(fā)癥損傷GFR↓腎衰死亡前期中間階段AKI轉(zhuǎn)歸疾病分期診斷標(biāo)準(zhǔn)2005年AKIN高峰會

工作組推薦：AKI分期背景需要可以對患者進(jìn)行分層的分期體系，使得醫(yī)生可以準(zhǔn)確判斷病情和預(yù)后目前選有的多種體系中RIFLE系統(tǒng)被認(rèn)同度最高RIFLE研究表1.在不同隊列研究中按照RIFLE分級定義的急性腎損傷（AKI）ICU：重癥監(jiān)護(hù)室；CS-ICU：心外科手術(shù)ICU；BMT：骨髓抑制患者；Burn：燒傷科患者；LiverTx：肝移植病人；NA：未評估；HIV-ICU：ICU內(nèi)的人類HIV感染患者；ICU-ECMO：ICU中進(jìn)行體外膜養(yǎng)合治療的急性腎功衰患者；ICU-AKI：ICU中AKI患者；ICU-RRT：ICU中需行腎臟替代治療處理AKI的患者。a.這些研究按照AKI的發(fā)病率排序；b.以肌酐標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)進(jìn)行RIFLE分期的研究RIFLE分期對死亡率的影響HosteetalCCM2008AKI的概念化模型正常風(fēng)險增加并發(fā)癥損傷GFR↓腎衰死亡前期中間階段AKI轉(zhuǎn)歸疾病分期診斷標(biāo)準(zhǔn)提出的AKI分期標(biāo)準(zhǔn)急性腎損傷的分類/分期體系分期血清肌酐標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)1血清肌酐升高大于等于0.3mg/dl（≥26.4μmol/l）或升高至大于或等于基線水平的150%~200%（1.5~2.0倍）小于0.5ml/kg/h至少

6小時2血清肌酐升高至大于基線水平的200%~300%（>2~3倍）小于0.5ml/kg/h至少

12小時3血清肌酐升高至大于基線水平的300%（>3倍）（或血清肌酐水平大于或等于4.0mg.dl［≥354μmol/l

］且肌酐短期升高至少0.5mg.dl［≥44μmol/l

］）小于0.3ml/kg/h至少

24小時或無尿12小時Mehtaetal:CritCare.2007Mar1;11(2):R31目前AKI分期的局限性

缺乏敏感性指標(biāo)

多種因素的影響容量狀態(tài)腎小管分泌干預(yù)治療的直接作用測定方法的敏感性估算GFR的方法清除率計算方法測量方法難易程度準(zhǔn)確性臨床應(yīng)用經(jīng)典菊酚清除率+++++++++放射性同位素清除率++++++1/2++血漿放射性同位素消失率++++++++肌酐清除率+++++++肌酐清除率計算圖+1/2+1/2+++血清肌酐++++++血清肌酐作為GFR標(biāo)志物的局限性血清肌酐和GFR之間存在指數(shù)關(guān)系無法表示變化率受肌酐生成的影響受分布容積的影響Moran,Myers：Courseofacuterenalfailurestudiedbyamodelofcreatininekinetics.KidInt1985;27:928-937增加體液總量對ARF情況下血清肌酐的影響目前AKI分期的局限性

缺乏敏感性指標(biāo)多種因素的影響容量狀態(tài)腎小管分泌干預(yù)治療的直接作用測定方法的敏感性基線腎功能測定血清肌酐和GFR的關(guān)系CKD對AKI的影響

實例：造影劑腎病基線腎功能和AKI

與基線腎功能密切相關(guān)的指標(biāo)應(yīng)于何時進(jìn)行基線腎功能測定？如果有多個肌酐值，應(yīng)采用哪一個測定值？按照MDRD公式計算的eGFR是否可作為基線腎功能的適當(dāng)指標(biāo)？如果有臨床跡象表明患者基線腎功能下降，應(yīng)采用哪種指標(biāo)來確診AKI肌酐的絕對上升值相對基線水平的改變量eGFR的改變新的AKI生物學(xué)標(biāo)記生物學(xué)標(biāo)記測量方法相關(guān)損傷研究KIM-1ELISA缺血性ATN及腎毒素Hanetal,IchimuraetalNGALWestern印跡缺血性ATN及腎毒素Mishraetal.NHE3免疫印跡缺血性ATN，腎前性氮質(zhì)血癥及腎后性AKIduCheyronetal細(xì)胞因子（IL-6,IL-8,IL-18）ELISAAKI和移植腎功能延遲恢復(fù)Kwonetal,ParikhetalCyr6Western印跡缺血性AKIMuramatsuetalActinWestern印跡缺血性AKI和移植腎功能延遲恢復(fù)KwonetalΑ-GSTELISAPT損傷，環(huán)孢素A中毒，早期CRIUsudaetal,BrantenetalΠ-GSTELISADT損傷，急性排斥反應(yīng)，晚期CRIUsudaetal,BrantenetalCystatinC免疫散射比濁法近曲小管損傷Herget-Rosenthaletal,Randersetal,Colletal,Dharnidharkaetal,Shimiza-Tokiwaetal,ChristenssonetalHanetal:CurrentOpinioninCriticalCare004,10:476-482新的AKI生物學(xué)標(biāo)記尿IL-18（ParikhetalAJKD2004:43:405-414）血清NGAL（MishraetalLancet2005,3651231-1238）尿KIM-1和NAG（LiangosetalJAmSocNephrol2007,18:904-912）AKI的概念化模型正常風(fēng)險增加并發(fā)癥損傷GFR↓腎衰死亡前期中間階段AKI轉(zhuǎn)歸疾病分期生物學(xué)標(biāo)記關(guān)于急性腎損傷的思考

概念化模型診斷分期對臨床工作的啟示新概念化模型的啟示

實驗研究的設(shè)計AKI的概念化模型AKI的預(yù)測因子（AKI作為結(jié)局）（流行病學(xué)研究，基因組學(xué)，生物學(xué)標(biāo)記，登記）AKI的影響（AKI作為暴露因素）（觀察性研究：病程、生物學(xué)標(biāo)記，結(jié)局：恢復(fù)、并發(fā)癥、CKD）疾病產(chǎn)生機(jī)制（AKI前，AKI后；通路，病程，模型，生物學(xué)標(biāo)記、臨床表現(xiàn)、器官相互影響）治療的時間點和方案（生物學(xué)標(biāo)記、模型、臨床試驗）

1.預(yù)防（一級預(yù)防和二級預(yù)防）

2.治療（靶向治療、支持治療、透析）AD1D1D2CBAKI新概念化模型的啟示

實驗研究的設(shè)計

臨床試驗的研究終點AKI預(yù)防性試驗可選取的終點現(xiàn)有終點：主要終點發(fā)展為急性腎衰

（分類指標(biāo)）腎功能量化（連續(xù)變量）腎臟替代治療的需求

（反應(yīng)急性腎衰的嚴(yán)重程度）次要終點生存率發(fā)病率（臟器功能不全指標(biāo)）住院時間（醫(yī)院及ICU）經(jīng)濟(jì)學(xué)分析功能狀態(tài)評價將來(另外的終點)主要終點生物學(xué)標(biāo)記（NGAL,IL-18,KIM-1）CystatinCAKI分期次要終點生存率器官特異性標(biāo)記物改編自Palevskyetal:CurrentOpinioninCriticalCare2002,8:515-518AKI治療性試驗可選取的終點現(xiàn)有終點：主要終點根據(jù)試驗設(shè)計和/或主要假設(shè)而變化（如急性腎衰竭的藥物治療vs

腎臟支持治療）生存率腎功能評估腎功能恢復(fù)情況RRT的需求及治療時間腎功能檢測次要終點發(fā)病率（臟器功能不全指標(biāo)）住院時間（醫(yī)院及ICU）復(fù)合性終點（非透析生存率）功能狀態(tài)評價經(jīng)濟(jì)學(xué)評價將來(另外的終點)主要終點生物學(xué)標(biāo)記的改變（IL-18,NGAL,KIM-1）恢復(fù)標(biāo)記的出現(xiàn)（HSP-70）CystatinC的變化器官特異性標(biāo)記物的改變改編自Palevskyetal:CurrentOpinioninCriticalCare2002,8:515-518新概念化模型的啟示

實驗研究的設(shè)計臨床試驗的研究終點干預(yù)的時間點急性腎損傷的不同階段圖1.缺血性急性腎功衰的不同階段。A、B和C分別表示以預(yù)防為目的的治療（A）；對進(jìn)展階段進(jìn)行控制（B）；及對確診的AKI進(jìn)行治療（C）。經(jīng)MolitorisBA,JAmSocNephrol14:265-267,2003許可后重新印刷AKI的治療治療窗窄需要敏感的生物學(xué)標(biāo)記急性腎損傷的臨床分類1.可逆性AKI有效腎灌注下降腎外性因素致腎血流受阻2.自限性AKI急性腎小管壞死急性間質(zhì)性腎炎腎內(nèi)梗阻、藥品、尿酸急性腎小球腎炎3.不可逆性AKI皮質(zhì)壞死大血管閉塞某些腎毒素：甲氧氟烷微血管閉塞治療AKI的基本原則

保護(hù)并改善腎臟功能糾正并維持電解質(zhì)、酸堿及微量元素穩(wěn)態(tài)盡量減小由于AKI引起的繼發(fā)性臟器損傷處理由于腎功能下降帶來的影響

保護(hù)并改善腎臟功能

目標(biāo)：

明確并糾正任何可逆性因素，如容量不足及梗阻AKI的病理生理過程表1.增加腎灌注不足易感性的因素不能降低動脈血管阻力腎小動脈和小動脈的節(jié)后改變

年齡大動脈硬化慢性高血壓慢性腎臟疾病惡性或急進(jìn)性高血壓血管舒張性前列腺素減少非甾體類抗炎藥環(huán)氧化酶-2劑入球小動脈收縮敗血癥高鉀血癥肝腎綜合征環(huán)孢素或他克莫司放射性造影劑不能增加出球小動脈阻力

ACEIARB腎動脈狹窄表2.低灌注狀態(tài)原因低血容量原因液體流失入第三腔隙組織損傷（如胰腺炎）低白蛋白血癥（如腎病綜合征）腸梗阻失血體液流失體外胃腸道原因腎性因素（如利尿劑、腎上腺不足、高鈣血癥）心血管因素（充血性心力衰竭）心肌因素（如心肌梗塞、心肌病）心包因素（如心包填塞）肺血管因素（如肺栓塞）心律不齊瓣膜疾病分布因素（血管阻力降低）敗血癥肝腎綜合征藥物中毒（如巴比妥類藥物）血管舒張劑（如硝酸鹽、降壓藥物）局部腎臟低灌注腎動脈狹窄（血管硬化或纖維肌層增生）惡性高血壓小動脈阻力無法降低腎微動脈和小動脈結(jié)構(gòu)改變高齡抑制劑急性腎損傷的診斷

臨床應(yīng)用Hilton:BMJ2006;333:786-790（除外利尿劑）補(bǔ)液試驗

保護(hù)并改善腎臟功能目標(biāo)：明確并糾正任何可逆性因素，如容量不足及梗阻恢復(fù)有效腎血流灌注及尿量

保護(hù)并改善腎臟功能：方法改善腎臟反應(yīng)生理學(xué)目標(biāo)腎血流灌注腎臟自我調(diào)節(jié)髓質(zhì)氧合作用減輕腎臟負(fù)擔(dān)保護(hù)并改善腎臟功能：維持腎血流灌注

方案：

改善全身血流動力學(xué)維持平均血壓>70mmHg,

最佳循環(huán)血容量（中心靜脈壓>5mmHg，肺毛細(xì)血管楔壓~15mmHg，紅細(xì)胞壓積~30%）心輸出量>4.5L/min/m2

全身輸氧量>550ml/min

保持“最佳”PEEP下達(dá)到充分氧合保護(hù)并改善腎臟功能：維持腎血流灌注

特殊的治療容量（類型、總量、治療時間、維持）升壓藥物（去甲腎上腺素、多巴胺、血管加壓素）正性肌力藥物（多巴酚丁胺）選擇性D1藥物（非諾多泮）BrienzaNetal:Acomparisonbetweenfenoldopamandlow-dosedopamineinearlyrenaldysfunctionofcriticallyillpatients.CriCareMed200634:910目的：非諾多泮是選擇性多巴胺-1激動劑，對多巴胺-2及α受體無作用，可產(chǎn)生選擇性的腎血管擴(kuò)張作用。這可能對腎臟氧供/氧耗比有改善作用并能預(yù)防急性腎衰竭。本研究的目的在于探討非諾多泮在危重病人早期腎功不全時療效是否優(yōu)于多巴胺。設(shè)計：前瞻性多中心隨機(jī)對照試驗。機(jī)構(gòu)：大學(xué)及市立醫(yī)院ICU病房?；颊撸?00名出現(xiàn)早期腎功不全的危重患者（ICU住院時間<1周，血流動力學(xué)穩(wěn)定，尿量≤0.5ml/kg/min超過6小時和/或血清肌酐濃度≥1.5mg/dL并≤3.5mg/dL

）干預(yù)措施：患者隨機(jī)分配接受多巴胺2mg/kg/min（D組）或非諾多泮0.1mg/kg/min（F組）。在四天時間內(nèi)持續(xù)靜脈給藥。Landonietal:BeneficialImpactofFenoldopaminCriticallyIllPatientsWithofatRiskforAcuteRenalFailure:AMeta–AnalysisofRandomizedClinicalTrialAJKD2007:49:56-6816個隨機(jī)試驗中共有1290名患者被納入研究混合分析顯示非諾多泮可以明確且顯著地降低風(fēng)險對急性腎損傷（OR0.43,95%CI0.32~0.59，P<0.001）腎臟替代治療的需求（OR0.45,95%CI0.34~0.84，P=0.007）醫(yī)院內(nèi)死亡（OR0.64,95%CI0.45~0.91，P=0.01）以上獲益與縮短ICU住院時間相關(guān)（加權(quán)平均值差異

-0.61天；95%CI-0.99~-0.23；P=0.002）腎臟靶向治療FEN-001試驗-設(shè)計患者進(jìn)行選擇性血管造影中度CKD定義：CrCl≤70ml/min(糖尿病患者≤80ml/min)預(yù)期CMvolume≥80ccTeirsteinetal,AmJCardiol2006.FEN-001試驗-結(jié)果（GFR）

GFR的反應(yīng)：IV-FEN和TRT-FENvs

對照組Teirsteinetal,AmJCardiol2006.FEN-001試驗-結(jié)果（GFR）GFR↑5倍TRTvsIVd/c

后GFR↑持續(xù)2+h血管收縮介質(zhì)導(dǎo)致血管收縮及GFR↓FEN-001試驗-結(jié)果（血壓）

對血壓的效果：IV-FENvsTRT-FENTeirsteinetal,AmJCardiol2006.FEN-001試驗-結(jié)果（血壓）

對血壓的影響：IV-FENvsTRT-FENIV-Fen組收縮壓明顯下降TRT-Fen組收縮壓下降不明顯腎損傷后保護(hù)腎臟的方法減輕腎臟對損傷作出的反應(yīng)

利尿劑、排水、排鈉AKI中的利尿治療袢利尿劑能否將少尿型急性腎功衰竭轉(zhuǎn)為非少尿型急性腎功衰竭，并因此而改善預(yù)后？袢利尿劑能否縮短腎功能衰竭的持續(xù)時間并減少透析需求？袢利尿劑能否降低ARF死亡率？AKI中的利尿治療DeBruyneLK:Mechanismsandmanagementofdiureticresistenceincongestiveheartfailure.PostgradMedJ.2003May;79(931):268-71利尿劑抵抗的藥代動力學(xué)與藥效學(xué)原因

利尿劑吸收延遲分泌到小管腔（利尿劑的作用位點）的利尿劑減少利尿劑作用有效期后代償性鈉潴留遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞肥大增生碳酸酐酶抑制劑尿鈉肽：健康和疾病條件下的腎臟作用產(chǎn)生排鈉、利尿效果1-4↑GFR3-7對腎臟遠(yuǎn)曲小管直接、間接作用1，3，81InoueTetal.CardiovascRes.2001;51:4702vanderZanderKetal.AmJPhysiolHeartCircPhysiol.2003;285:H12063JensenKTetal.AmJPhysiol.1998;274:F634JensenKTetal.ClinSci(Lond).1999;96:55ChenHHetal.Circulation.2002;105:9996ChenHHetal.Circulation.1999;100:24437DeNicolaLetal.JAmSocNephrol.1997;8:4458EiskjaerHetal.JHypertens.1996;14:99SwardKetal:Recombinanthumanatrialnatriureticpeptideinischemicacuterenalfailure:arandomizedplacebo-controlledtrial.CritCareMed.2004;32(6):1310.前瞻性雙盲隨機(jī)安慰劑對照研究，61名病人，術(shù)前腎功能正常，心臟手術(shù)后發(fā)生心衰，需要正性肌力藥物及血管活性藥物治療當(dāng)血肌酐升高>50%基線值時隨機(jī)接受h-ANP(50ng.kg(-1).min(-1))或安慰劑治療。持續(xù)使用h-ANP/安慰劑治療，直到血肌酐降低到納入標(biāo)準(zhǔn)以下或達(dá)到先前所定透析標(biāo)準(zhǔn)。主要終點指標(biāo)為開始藥物治療后的21天以內(nèi)進(jìn)行透析，次要終點指標(biāo)為21天時非透析生存率及肌酐清除率透析的概率腎損傷后保護(hù)腎臟的方法減輕腎臟對損傷作出的反應(yīng)

利尿劑、排水、排鈉其他藥物鈣通道拮抗劑生長因子促紅細(xì)胞生成素Parketel:PathogenesisandTreatmentofKidneyDiseaseandHypertensionUseofEPOinCriticallyIllPatientsWithAcuteRenalFailureRequiringRenalReplacementTherapyAJKD200546:791-798在一所三級醫(yī)療中心進(jìn)行的回顧性隊列研究，評價EPO在187名合并ARF需行腎臟替代治療的危重患者中的應(yīng)用情況。結(jié)果：與未用EPO(n=116)的患者相比，使用EPO(n=71)的患者更可能有基礎(chǔ)腎臟疾病，接受過血管手術(shù)，接受過IHD而不是CRRT在調(diào)整偏倚分析中，對兩個隊列患者的差異及基線血紅蛋白水平進(jìn)行了控制，EPO不能減少所需輸入的紅細(xì)胞量。使用EPO的患者，腎功能恢復(fù)比率無明顯增高。調(diào)整偏倚分析顯示，使用EPO的患者腎臟恢復(fù)的OR為0.63，(95%CI0.30-1.3)住院期間EPO治療組生存率較高，但是調(diào)整偏倚分析后就無差異

以上這些潛在優(yōu)勢經(jīng)過調(diào)整偏倚分析均無顯著性差異結(jié)論：盡管在我們的回顧性研究中，使用EPO不能減少所需輸血量或并與腎功能恢復(fù)無關(guān)，仍有37%伴有ARF的重癥患者使用了不同劑量的EPO

保護(hù)并改善腎臟功能目標(biāo)：明確并糾正任何可逆性因素，如容量不足及梗阻恢復(fù)有效腎血流灌注及尿量

盡量減小進(jìn)一步損傷腎損傷后保護(hù)腎功能的策略

防止進(jìn)一步的損傷調(diào)整治療藥物劑量：例如兩性霉素、慶大霉素血流動力學(xué)狀態(tài)（如升高血壓的藥物）監(jiān)測腎功能變化Hilton:BMJ2006;333:786-790圖框4.ARF的治療原則確認(rèn)、糾正腎前及腎后性誘因改善心輸出量及腎血流量用藥：停止使用腎毒性藥物、調(diào)整劑量及監(jiān)測藥物濃度到最佳值準(zhǔn)確監(jiān)測液體平衡及每天的體重判斷及治療急性并發(fā)癥（高鉀、酸中毒、肺水腫）最佳營養(yǎng)支持：足夠的熱量、減少含氮產(chǎn)物的產(chǎn)生、限制鉀的攝入判斷和強(qiáng)化抗感染治療；減少置管；無尿時拔除導(dǎo)尿管識別、治療出血傾向：使用質(zhì)子泵抑制劑或H2阻滯劑預(yù)防，必要時輸血，慎用阿司匹林尿毒癥并發(fā)癥出現(xiàn)前開始透析尚未經(jīng)過驗證的AKI治療方法血源感染營養(yǎng)支持基于指南的治療

早期目標(biāo)導(dǎo)向性膿毒血癥治療措施ARDS的處理FACTT試驗高血糖肝衰竭Okusaetal:CJASN2007

ANP：心房尿鈉肽；iNOS:誘導(dǎo)型一氧化氮合酶；α-MSH：α-促黑素細(xì)胞激素；PARP：聚ADP核糖基聚合酶；PPAR：過氧化物酶體增生物激活受體米諾環(huán)素鳥甘神經(jīng)鞘氨醇1磷酸鹽類似物貝特類降脂藥丙酮酸乙酯非諾多泮AKI治療的局限性

缺乏AKI分期（腎前性損傷、持續(xù)進(jìn)展或修復(fù)）好的標(biāo)記物尚缺乏治療指南難以確定用什么藥、用藥時機(jī)、劑量及維持時間侵入性治療比率高，缺乏特定的規(guī)范指南新概念化模型的啟示

實驗研究的設(shè)計臨床試驗的研究終點干預(yù)的時間點與CKD的關(guān)系A(chǔ)KI與CKD的關(guān)系CKDKellumCCM2008AKI的長期預(yù)后

BerlinStudy(MorgeraAJKD2002)974名AKI患者，69%住院期間死亡130名長期生產(chǎn)者10%長期透析維持，另外31%進(jìn)展為CKD，平均肌酐2.1±0.9mg/dL(186±80umol/L)MunichStudy(SchifflNDT2006)

433名患者有嚴(yán)重的AKI（均行RRT治療）47%住院期間死亡出院時：57%恢復(fù)、33%血清肌酐SCr1.3-3;10%