抗菌藥物合理應(yīng)用-張學(xué)軍課件

鄒平洪濟(jì)醫(yī)院

抗菌藥物的合理使用張學(xué)軍2017年6月洪澤天下，濟(jì)世惠民！

鄒平洪濟(jì)醫(yī)院基本概念

抗菌藥物（antibacterialagents）對(duì)病原菌有抑制和殺滅作用，用于細(xì)菌感染性疾病治療的藥物。包括抗生素和人工合成抗菌藥?？咕幬锸侵委熂?xì)菌性感染最主要的手段。根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥。洪澤天下，濟(jì)世惠民！

鄒平洪濟(jì)醫(yī)院

抗菌藥物的范圍治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物治療結(jié)核病、寄生蟲(chóng)病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑包括不包括洪澤天下，濟(jì)世惠民！

鄒平洪濟(jì)醫(yī)院常用抗菌藥物?內(nèi)酰胺類(lèi)青霉素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)頭霉素類(lèi)碳青霉烯類(lèi)單環(huán)菌素類(lèi)?內(nèi)酰胺酶抑制劑抗生素大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)氨基糖苷類(lèi)四環(huán)素類(lèi)利福霉素類(lèi)糖肽類(lèi)合成抗菌藥氟喹諾酮類(lèi)磺胺類(lèi)抗菌藥物洪澤天下，濟(jì)世惠民！

鄒平洪濟(jì)醫(yī)院

人工合成抗菌藥分類(lèi)一、喹諾酮類(lèi)二、磺胺類(lèi)三、甲氧芐啶四、硝基呋喃類(lèi)五、硝基咪唑類(lèi)

洪澤天下，濟(jì)世惠民！

鄒平洪濟(jì)醫(yī)院抗菌藥物一般是指具有殺菌或抑菌活性的藥物，是臨床應(yīng)用范圍廣、品種繁多的一大類(lèi)藥品。

1928年，英國(guó)細(xì)菌學(xué)家弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉菌，所提煉出的青霉素被應(yīng)用于各種領(lǐng)域，抗菌素的使用由此開(kāi)始。洪澤天下，濟(jì)世惠民！

鄒平洪濟(jì)醫(yī)院

抗菌藥物發(fā)展史1944年，美國(guó)新澤西大學(xué)分離出鏈霉素

1948年，最早的廣譜抗生素——四環(huán)素1956年，禮來(lái)公司發(fā)明萬(wàn)古霉素

1961年，發(fā)現(xiàn)頭孢菌素

1975年，羅氏芬問(wèn)世

1985年，默沙東公司的亞胺培南（泰能）上市

1993年，馬斯平上市洪澤天下，濟(jì)世惠民！

鄒平洪濟(jì)醫(yī)院

我國(guó)是抗菌藥物使用大國(guó)，同世界其他國(guó)家類(lèi)似，抗菌藥物不合理使用問(wèn)題主要表現(xiàn)在：1.無(wú)指征預(yù)防或治療使用抗菌藥物2.使用率偏高，使用強(qiáng)度偏大3.選擇錯(cuò)誤的品種、劑量4.給藥途徑，給藥次數(shù)及療程不合理等洪澤天下，濟(jì)世惠民！

鄒平洪濟(jì)醫(yī)院

住院患者的抗菌藥物使用率60%-90%廣譜抗生素和聯(lián)合用藥＞58%住院藥費(fèi)占總額比例＞50%我國(guó)ADR死亡率20萬(wàn)人/年其中40%～抗菌藥物我國(guó)3萬(wàn)兒童/年藥物性耳聾其中＞95%～氨基糖苷類(lèi)洪澤天下，濟(jì)世惠民！

鄒平洪濟(jì)醫(yī)院

國(guó)內(nèi)臨床各類(lèi)抗感染藥物應(yīng)用比例抗菌藥物比例(%)-內(nèi)酰胺類(lèi)50.9頭孢菌素類(lèi)31.9青霉素類(lèi)19.0喹諾酮類(lèi)19.6氨基糖甙類(lèi)8.4大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)4.0其他17.1

洪澤天下，濟(jì)世惠民！

鄒平洪濟(jì)醫(yī)院

調(diào)查范圍患者使用頻率占藥品總經(jīng)費(fèi)比例

（%）（%）WHO20~3015~30國(guó)內(nèi)50~8025~45

醫(yī)院內(nèi)抗感染藥物使用頻率及經(jīng)費(fèi)比

銷(xiāo)售額前10位藥物WHO：降脂類(lèi)等藥物。沒(méi)有抗感染藥物。國(guó)內(nèi)：有4種抗生素（多為頭孢類(lèi)）排名第1、2、4、5位

洪澤天下，濟(jì)世惠民！

鄒平洪濟(jì)醫(yī)院洪澤天下，濟(jì)世惠民！

鄒平洪濟(jì)醫(yī)院中國(guó)：抗菌藥物使用量：占藥品用量的35%，部分醫(yī)院達(dá)到50%以上住院患者抗菌藥物使用率：80%以上I類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的比例＞97%藥物級(jí)別：喹諾酮類(lèi)二三代頭孢頭孢+酶歐美國(guó)家：抗菌藥物使用量：占藥品用量的10%左右住院患者抗菌藥物使用率：30%左右

I類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的比例＜30%藥物級(jí)別：青霉素紅霉素阿莫西林哌拉西林頭孢呋辛我國(guó)抗菌藥物合理使用情況與發(fā)達(dá)國(guó)家有較大差距洪澤天下，濟(jì)世惠民！

鄒平洪濟(jì)醫(yī)院 2.臨床分離的細(xì)菌耐藥率高耐甲氧西林葡萄球菌分離率達(dá)60%以上，歐洲國(guó)家為1%—45%；產(chǎn)超廣譜酶大腸桿菌占30%以上,歐洲國(guó)家在20%以下多重耐藥銅綠假單胞菌在30%以上,歐洲國(guó)家在10%左右洪澤天下，濟(jì)世惠民！

鄒平洪濟(jì)醫(yī)院 3.常用抗菌藥物臨床療效逐年降低以慶大霉素、鏈霉素為代表的氨基糖苷類(lèi)抗生素在基層廣泛使用，現(xiàn)抗菌活性已不足50%。青霉素類(lèi)、磺胺類(lèi)、紅霉素等不足過(guò)去的20%。頭孢菌素：不同種類(lèi)頭孢菌素的抗菌活性明顯降低，與上市初相比，已降低了20%—80%；三代頭孢降低了40%以上。喹諾酮類(lèi)藥物：臨床應(yīng)用極為廣泛，耐藥現(xiàn)象非常突出，其療效僅為上市初的30%—40%。洪澤天下，濟(jì)世惠民！

鄒平洪濟(jì)醫(yī)院Thanks基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則01安全02有效03經(jīng)濟(jì)洪澤天下，濟(jì)世惠民！

鄒平洪濟(jì)醫(yī)院

分級(jí)管理劃分標(biāo)準(zhǔn)

非限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物；

限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物；特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：1.具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；2.需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；4.價(jià)格昂貴的抗菌藥物。洪澤天下，濟(jì)世惠民！

鄒平洪濟(jì)醫(yī)院分級(jí)管理劃分標(biāo)準(zhǔn)歸納表分級(jí)安全性療效細(xì)菌耐藥性?xún)r(jià)格非限制使用級(jí)安全有效影響較小相對(duì)較低限制使用級(jí)安全有效影響較大or相對(duì)較高特殊使用級(jí)具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥療效、安全性方面的臨床資料較少價(jià)格昂貴洪澤天下，濟(jì)世惠民！

鄒平洪濟(jì)醫(yī)院具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；具有初級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般執(zhí)業(yè)活動(dòng)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生，可授予非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。醫(yī)師經(jīng)本機(jī)構(gòu)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得相應(yīng)的處方權(quán)。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法享有處方權(quán)的醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生和從事處方調(diào)劑工作的藥師，由縣級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門(mén)組織相關(guān)培訓(xùn)、考核。經(jīng)考核合格的，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或者抗菌藥物調(diào)劑資格。清退或者更換的抗菌藥物品種或者品規(guī)原則上12個(gè)月內(nèi)不得重新進(jìn)入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄?？咕幬锾幏綑?quán)限的管理抗菌藥物處方權(quán)限的管理抗菌藥物處方權(quán)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格要求特殊使用級(jí)高級(jí)醫(yī)師限制使用級(jí)中級(jí)以上醫(yī)師非限制使用級(jí)初級(jí)醫(yī)師在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般執(zhí)業(yè)活動(dòng)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指證。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，方可選用限制使用級(jí)抗菌藥物?？咕幬锸褂没驹瓌t嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用。特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門(mén)診使用。臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具處方。特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門(mén)等具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專(zhuān)業(yè)臨床藥師擔(dān)任。特殊使用級(jí)抗菌藥物的使用原則因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)。越級(jí)使用的處理臨床合理使用抗菌藥物是指醫(yī)務(wù)人員在預(yù)防、治療疾病的過(guò)程中，針對(duì)具體患者選用適宜的抗菌藥物，采取適當(dāng)?shù)膭┝颗c療程，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間，通過(guò)適當(dāng)?shù)慕o藥途徑用于人體，達(dá)到有效預(yù)防和治療疾病的目的，同時(shí)減少細(xì)菌耐藥、保護(hù)患者不受或少受用藥有關(guān)的損害。臨床合理使用抗菌藥物抗菌藥物的選擇應(yīng)依據(jù)抗菌譜，以及藥物在人體內(nèi)吸收、分布、代謝和排泄等特點(diǎn)，同時(shí)要結(jié)合患者的生理、病理情況選擇用藥。臨床合理使用抗菌藥物

醫(yī)師參加抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)；明確抗菌藥物分級(jí)目錄，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。

抗生素應(yīng)用原則（一）、合理應(yīng)用原則：

必須有明確用藥指征

根據(jù)分離出來(lái)的病原微生物，做藥敏試驗(yàn)，然后選擇高度敏感的抗生素。或者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和感染部位預(yù)測(cè)病原微生物，選用可能敏感的抗生素。有條件可進(jìn)行耐藥性監(jiān)測(cè)。

根據(jù)患者的臨床狀態(tài)決定給藥方式、治療劑量。血液濃度監(jiān)測(cè)可提高療效并防止或減少不良反應(yīng)的發(fā)生

抗菌藥物的分類(lèi)及作用特點(diǎn)

依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類(lèi)時(shí)間依賴(lài)性與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)時(shí)間依賴(lài)且PAE或T1/2較長(zhǎng)

氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、酮內(nèi)酯類(lèi)、兩性霉素B、

daptomycin、甲硝唑多數(shù)β-內(nèi)酰胺類(lèi)、林可霉素類(lèi)惡唑烷酮類(lèi)、氟胞嘧啶

鏈陽(yáng)霉素、四環(huán)素、碳青霉烯類(lèi)、糖肽類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、唑類(lèi)抗真菌藥主要參數(shù)AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC

主要參數(shù)T>MICAUC>MIC主要參數(shù)

T>MIC,,PAET1/2AUC/MIC濃度依賴(lài)性

過(guò)去十多年通過(guò)動(dòng)物、人體的試驗(yàn)與體外抗菌作用相結(jié)合的試驗(yàn)已證明只有游離的抗菌藥物才有作用，其殺菌作用有兩種模式：

1.時(shí)間－依賴(lài)性(Time-dependent)

。如-內(nèi)酰胺類(lèi)、紅霉素、克林霉素、TMP/SMZ等

2.濃度－依賴(lài)性(Concentration-dependent)。如氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、甲硝唑等?？股豍K/PD結(jié)合模型與臨床應(yīng)用研究

藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)相關(guān)性模式圖血藥濃度0

01224110CmaxCmax/MICAUC/MICMICT＞MICSub-MICPAE（mg/L）時(shí)間（h）抗菌藥的PK/PD參數(shù)AUC0-24/MICCmax/MICT>MIC%（藥物濃度高于MIC時(shí)間占給藥間隙的百分比）

抗菌素后白細(xì)胞活性增強(qiáng)效應(yīng)

（Postantibioticleukocyteenhancement,PALE）在一些抗菌藥物的作用后，白細(xì)胞吞噬活性或胞內(nèi)殺菌作用表現(xiàn)出明顯的增強(qiáng)，可看作另外一種形式的PAE，表現(xiàn)為PAE延長(zhǎng)（體內(nèi)和體外）。有較長(zhǎng)PAE的抗菌藥傾向于顯示最較的PALE，如阿奇霉素，這是其他大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物不具備的，氨基糖甙類(lèi)和喹諾酮類(lèi)常可使PAE延長(zhǎng)一倍（對(duì)G-菌）抗生素后效應(yīng)

(Postantibioticeffect,PAE)指細(xì)菌與抗菌藥物短暫接觸，當(dāng)藥物濃度下降至低于MIC或清除后，細(xì)菌的生長(zhǎng)仍然受到持續(xù)的抑制效應(yīng)。即細(xì)菌暴露于抗菌藥物后，洗去抗菌藥物后，數(shù)量增加十倍（1log10單位）所需的時(shí)間與對(duì)照組的差值。反應(yīng)抗菌藥物對(duì)細(xì)菌的持續(xù)作用，故而又稱(chēng)持續(xù)效應(yīng)（persistenteffect）對(duì)G+菌，所有抗生素都有PAE.對(duì)G-菌，干擾蛋白和核酸合成的抗菌藥都有PAE。故β-內(nèi)酰胺類(lèi)對(duì)該類(lèi)菌無(wú)PAE或很短，但碳?xì)涿赶╊?lèi)對(duì)綠膿桿菌的PAE較長(zhǎng)血藥濃度與療效及毒性關(guān)系血藥濃度0時(shí)間最高安全濃度最小有效濃度∞毒性作用治療作用無(wú)效作用藥效動(dòng)力學(xué)參數(shù)最小抑菌濃度（minimuminhibitoryconcentration,MIC）是指引起細(xì)菌肉眼觀察下未見(jiàn)生長(zhǎng)的藥物最低濃度。最小殺菌濃度（minimumbactericidalconcentration,MBC）指能使活細(xì)菌減少到起始數(shù)量的0.1%的藥物最低濃度，常作為描述藥物抗菌活性的主要定量指標(biāo)MIC和MBC參數(shù)的不足;反應(yīng)體外抗菌活性，不能真實(shí)反應(yīng)體內(nèi)的時(shí)間過(guò)程機(jī)體藥物病原菌關(guān)系病原微生物抗菌藥物抗菌作用耐藥性抗病能力致病作用

不良反應(yīng)體內(nèi)過(guò)程機(jī)體抗菌藥的藥效學(xué)特點(diǎn)抗菌藥藥效學(xué)特點(diǎn)預(yù)測(cè)抗菌藥療效因素?內(nèi)酰胺類(lèi)時(shí)間依賴(lài)性，無(wú)抗菌藥后效應(yīng)>MIC的持續(xù)時(shí)間氨基糖甙類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)濃度依賴(lài)性，抗菌藥后效應(yīng)CMAX/MICAUC/MIC糖肽類(lèi)時(shí)間依賴(lài)性，抗菌藥后效應(yīng)>MIC的持續(xù)時(shí)間

胞漿內(nèi)胞漿膜細(xì)胞膜外

N-乙酰胞壁酸前體消旋酶合成酶N-乙酰胞壁酸五肽N-乙酰葡萄糖胺甘氨酸二糖復(fù)合物直鏈?zhǔn)霓D(zhuǎn)肽酶粘肽磷霉素環(huán)絲氨酸↗

↘

萬(wàn)古霉素

桿菌肽

-內(nèi)酰胺類(lèi)

N-乙酰胞壁酸抑制細(xì)胞壁粘肽合成的抗菌藥物喹諾酮類(lèi)DNA旋轉(zhuǎn)酶利福霉素類(lèi)依賴(lài)DNA的RNA多聚酶

抑制DNA、RNA的合成抑制蛋白的合成氨基糖苷類(lèi)蛋白質(zhì)合成全過(guò)程抑制藥四環(huán)素類(lèi)30S亞基抑制藥氯霉素林可霉素類(lèi)50S亞基抑制藥大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)濃度依賴(lài)性強(qiáng)持續(xù)效應(yīng)氨基糖苷類(lèi)喹諾酮類(lèi)時(shí)間依賴(lài)性弱持續(xù)效應(yīng)青霉素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)時(shí)間依賴(lài)性強(qiáng)持續(xù)效應(yīng)阿齊霉素萬(wàn)古霉素濃度依賴(lài)性抗菌藥具有良好的快速殺菌作用，濃度是決定臨床療效的因素，其對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度，而與作用時(shí)間關(guān)系不密切。關(guān)鍵指標(biāo)Cmax/MIC和AUC24/MIC，氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、硝基咪唑類(lèi)藥物使用時(shí)應(yīng)將全天劑量一次給予。（老年患者喹諾酮藥仍可分2次給予）時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥是指藥物的殺菌作用主要取決于血藥濃度高于細(xì)菌最低抑菌濃度(MIC)的時(shí)間，即細(xì)菌的暴露時(shí)間，而峰值濃度并不很重要。關(guān)鍵指標(biāo)T>MIC。β-內(nèi)酰胺類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、糖肽類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)屬于時(shí)間依賴(lài)性，應(yīng)將一日量分多次給予。intrinsicresistance

固有耐藥又稱(chēng)天然耐藥,由細(xì)菌染色體基因決定,代代相傳。acquiredresistance

獲得性耐藥,是指細(xì)菌在接觸抗生素后,改變代謝途徑,使自身不被抗菌藥物殺滅的抵抗力。這種耐藥菌可通過(guò)耐藥基因的傳代、轉(zhuǎn)移、傳播、擴(kuò)散、變異等,形成高度和多重耐藥。

crossresistance：細(xì)菌對(duì)某種抗菌藥產(chǎn)生耐藥性后，對(duì)其他從未接觸的抗菌藥也產(chǎn)生耐藥性?？梗停┧幮?resistance)細(xì)菌耐藥性變異的趨勢(shì)近年來(lái)臨床上發(fā)現(xiàn)的耐藥細(xì)菌的變遷有以下6個(gè)主要表現(xiàn)：（1）耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染率增高（2）凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）引起感染增多（3）耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范圍，包括許多國(guó)家和地區(qū)傳播（4）出現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌（VRE）感染（5）耐青霉素和耐頭孢菌素的草綠色鏈球菌（PRS）的出現(xiàn)（6）產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）耐藥細(xì)菌變異避免細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生合理選用抗菌藥足夠的劑量和療程必要時(shí)聯(lián)合用藥有計(jì)劃的輪換供藥開(kāi)發(fā)新的抗菌藥

氟喹諾酮類(lèi)的PD特性與給藥方案濃度依賴(lài)性抗生素，PAE較長(zhǎng)。PK/PD評(píng)價(jià)參數(shù)為AUC0-24/MIC

和Cmax/MIC，

AUC0-24/MIC期望值必須>100-125,Cmax/MIC一般要求>8毒性作用呈濃度依賴(lài)性，日劑量單次應(yīng)用爭(zhēng)議較大。

FDA通過(guò)左氧、莫西、加替、環(huán)丙沙星申請(qǐng)。

氨基糖苷類(lèi)的PD特性與給藥方案氨基糖苷類(lèi)為濃度-依賴(lài)性的抗生素，它們的濃度越高殺菌作用越強(qiáng)。持續(xù)長(zhǎng)久的藥效及PAE及PALEPK/PD評(píng)價(jià)參數(shù)為Cmax/MIC,對(duì)常見(jiàn)細(xì)菌的期望值應(yīng)在8-10以上。PAE也具有濃度依賴(lài)性建議一日單次足量給藥：耳、腎細(xì)胞對(duì)該類(lèi)藥物的攝取具有飽和性，增加藥物濃度不會(huì)再增加攝取量，一日多次或持續(xù)靜滴時(shí)，盡管Cmax相對(duì)低，但維持時(shí)間長(zhǎng)，有較高比例的藥物被腎皮質(zhì)攝取，易造成蓄積中毒

大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)的PD特性與給藥方案基本屬時(shí)間依賴(lài)性，但差異較大，難用一類(lèi)參數(shù)描述。紅霉素為抑菌劑，對(duì)鏈球菌具有殺菌作用，在小鼠股部感染模型證明與-內(nèi)酰胺類(lèi)相似符合T>MIC,T>MIC%期望值為40-50%,應(yīng)多次給藥?？死顾亍R霉素比紅霉素有更強(qiáng)的殺菌作用，它們能積蓄于巨噬細(xì)胞，而阿齊霉素具有從細(xì)胞緩慢外排特點(diǎn)，藥物在白細(xì)胞的高濃度可以在感染部位發(fā)揮藥物釋放系統(tǒng)作用，其作用持久。PD模型為AUC24/MIC，期望值應(yīng)大于30，只需一次/日給藥。這類(lèi)抗生素的PD參數(shù)為T(mén)>MIC，其超越MIC或MBC的時(shí)程。本類(lèi)抗生素到達(dá)臨界濃度后，抗菌作用不再隨濃度增高而增強(qiáng)。多無(wú)PAE，濃度降至<MIC細(xì)菌恢復(fù)生長(zhǎng)。T>MIC時(shí)間至少是給藥間隙的40~50%或60～70%，最好是85%以上，可達(dá)臨床細(xì)菌學(xué)治愈。故應(yīng)一日多次給藥，一般3-4個(gè)半衰期給一次藥。頭孢曲松例外，半衰期較長(zhǎng)8.5小時(shí)，故12-24小時(shí)給藥一次即可，而不降低療效。碳?xì)涿赶╊?lèi)中的亞胺培南、美羅培南等對(duì)繁殖期和靜止期細(xì)菌均有強(qiáng)大的殺菌活性，又顯示較長(zhǎng)的PAE，因此臨床可適當(dāng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間間隔，采取1-2次/日的給藥方案-內(nèi)酰胺類(lèi)PD特性與給藥方案抗菌藥物主要分類(lèi)主要分為八大類(lèi):β-內(nèi)酰胺類(lèi)：包括青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)、含酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類(lèi)及單環(huán)酰胺類(lèi)等；氨基糖苷類(lèi)；大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；喹諾酮類(lèi)；糖肽類(lèi)：包括萬(wàn)古霉素和替考拉寧；氯霉素；葉酸途徑抑制劑類(lèi)：磺胺類(lèi)，異煙肼、乙胺丁醇等；四環(huán)素類(lèi)。

抗菌藥物的不合理應(yīng)用：

無(wú)指征的預(yù)防用藥，無(wú)指征的治療用藥，抗菌藥物品種、劑量的選擇錯(cuò)誤，給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理等?？咕幬镞x擇時(shí)需考慮的因素藥物感染部位濃度對(duì)細(xì)菌MIC結(jié)果微生物學(xué)抗菌機(jī)制抗菌譜藥代動(dòng)力學(xué)吸收、分布、代謝、排泄給藥方案藥效學(xué)時(shí)間/濃度依賴(lài)型殺菌劑/抑菌劑組織滲透抗菌時(shí)效臨床效果細(xì)菌清除患者依從性耐受性耐藥產(chǎn)生抗生素治療失敗的主要原因病人相關(guān)原因依從性差不適當(dāng)給藥途徑免疫抑制病灶藥物原因給藥劑量與方式不當(dāng)藥效學(xué)考慮欠妥藥物失活微生物相關(guān)的原因病原確立錯(cuò)誤治療中出現(xiàn)耐藥抗菌活性不足其他原因非感染（誤診）基礎(chǔ)疾病圖2.血藥濃度與療效及毒性關(guān)系血藥濃度0時(shí)間最高安全濃度最小有效濃度∞毒性作用治療作用無(wú)效作用抗菌藥物血濃度和用藥方法的關(guān)系

輸液小壺

——

峰值高，但曲線下面積小100毫升液體靜滴30-60分鐘

——

峰值稍低，但曲線下面積大500毫升液體靜滴

——

血藥濃度低，常低于細(xì)菌的MIC

抗生素藥效學(xué)與藥代動(dòng)力學(xué)關(guān)系研究

抗生素PK/PD分類(lèi)抗生素分類(lèi)PK/PD參數(shù)藥物時(shí)間依賴(lài)型（短PAE）T>MIC青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氨曲南、碳青霉烯類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、克林霉素、惡唑烷酮類(lèi)、氟胞嘧啶時(shí)間依賴(lài)型（長(zhǎng)PAE）AUC24/MIC鏈陽(yáng)霉素、四環(huán)素、萬(wàn)古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齊霉素濃度依賴(lài)型AUC24/MICorCmax/MIC氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、daptomycin(達(dá)托霉素）、甲硝唑、兩性霉素B抗生素后效應(yīng)（PAE）:指細(xì)菌與藥物接觸后，當(dāng)藥物消除后細(xì)菌生長(zhǎng)仍受到持續(xù)一段時(shí)間抑制的效應(yīng)?？咕幬锏幕钚苑诸?lèi)

抗菌藥物的活性分類(lèi)

β－內(nèi)酰胺類(lèi)氨基糖苷類(lèi)喹諾酮類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)四環(huán)素類(lèi)其他：磺胺類(lèi)、林可霉素類(lèi)、多肽類(lèi)、磷霉素、氯霉素、酶抑制劑、抗結(jié)核藥抗真菌藥物抗病毒藥物抗寄生蟲(chóng)藥物抗感染藥物分類(lèi)

β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的作用機(jī)制阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，導(dǎo)致細(xì)胞壁缺損、水分內(nèi)滲、腫脹、溶菌

細(xì)菌具有特定的細(xì)胞壁合成需要的合成酶，即青霉素結(jié)合蛋白（penicillinbindingproteins,PBP）當(dāng)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物與PBP結(jié)合后，PBP便失去酶的活性，是細(xì)胞壁的合成受到阻礙，最終造成細(xì)胞溶解、細(xì)菌死亡藥物的抗菌特點(diǎn)取決于：藥物與PBP親和性的強(qiáng)弱，藥物對(duì)PBP及其亞型的選擇。 β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素PK/PD的應(yīng)用時(shí)間依賴(lài)性抗生素,PK/PD的最佳參數(shù)為T(mén)>MIC（藥物濃度在MIC以上的時(shí)間占24小時(shí)的百分比），一般24小時(shí)內(nèi)，血藥濃度高于MIC的時(shí)間應(yīng)維持在40%-60%以上僅有一定的抗生素后效應(yīng)（Postantibiotic,PAE）或沒(méi)有到達(dá)最大殺菌活性的濃度數(shù)倍于MIC后，抗菌作用不再隨濃度增高而增強(qiáng)臨床上宜采用持續(xù)靜滴或1日多次給藥半衰期長(zhǎng)或PAE較長(zhǎng)的藥物可適當(dāng)延長(zhǎng)給藥間隔方案，以達(dá)到最佳療效 -內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥機(jī)制細(xì)菌產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶水解藥物某些細(xì)菌的PBP發(fā)生變化，β內(nèi)酰胺的親和力降低細(xì)菌細(xì)胞壁與細(xì)胞膜的滲透性改變某些細(xì)菌具有泵出機(jī)制

青霉素類(lèi)特點(diǎn)繁殖期殺菌劑水溶性好，組織分布廣毒性低對(duì)敏感菌療效肯定價(jià)廉

1、青霉素類(lèi)

青霉素G類(lèi)氨基青霉素類(lèi)耐酶青霉素廣譜青霉素（指綠膿桿菌青霉素）青霉素G氨芐青霉素甲氧苯青霉素羧芐青霉素青霉素V羥氫芐青霉素苯唑青霉素替卡西林

氧哌嗪青霉素

青霉素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用提示詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)過(guò)敏史用前要按規(guī)定方法進(jìn)行皮試（濃度為500單位/ml，皮內(nèi)注射0.05～0.1ml）。一旦出現(xiàn)過(guò)敏性休克癥狀，應(yīng)立即肌注0.1%的腎上腺素0.5～1ml，臨床癥狀無(wú)改善者，半小時(shí)后重復(fù)給藥1次，同時(shí)配合其他對(duì)癥治療。青霉素類(lèi)藥物為殺菌性抗生素，殺菌療效主要取決于血藥濃度的高低，在短時(shí)間內(nèi)有較高的血藥濃度時(shí)對(duì)治療有利。若采取靜脈滴注給藥，宜將一次劑量的藥物溶于約100ml輸液中，于0.5～1小時(shí)內(nèi)滴完。一則可在較短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高的血藥濃度，二則可減少藥物分解并產(chǎn)生致敏物質(zhì)。青霉素類(lèi)青霉素G對(duì)G＋需氧菌與厭氧菌、G＋球菌、嗜血桿菌屬及各種致病螺旋體有抗菌作用對(duì)-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定，故產(chǎn)酶菌對(duì)其耐藥，目前耐藥比例明顯增高主要適應(yīng)證為：敏感菌株所致的各種感染，包括肺炎、丹毒、蜂窩組織炎、中耳炎、氣性壞疽、白喉、破傷風(fēng)、淋病、梅毒等青霉素類(lèi)耐酸青霉素：青霉素V耐酸，口服吸收良好。

適用于敏感菌所致的輕癥感染，如扁桃體炎、猩紅熱、丹毒、肺炎等，亦可用于預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)和感染性心內(nèi)膜炎。青霉素類(lèi)耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林對(duì)葡萄球菌所產(chǎn)的-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對(duì)產(chǎn)酶金葡菌有抗菌活性。主要用于耐青霉素金葡菌感染所致的心內(nèi)膜炎、肺炎、肝膿腫、皮膚軟組織感染等，亦可用于凝固酶陰性葡萄球菌感染。對(duì)其它革蘭陽(yáng)性菌的作用弱于青霉素，對(duì)革蘭陰性菌無(wú)抗菌活性。

青霉素類(lèi)廣譜半合成青霉素

無(wú)抗假單胞活性：氨芐西林、阿莫西林對(duì)-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定，銅綠假單胞菌耐藥。主要適用于腸球菌和敏感革蘭陰性桿菌所致的肺炎、膽道感染和尿路感染等，亦可作為治療傷寒或傷寒帶菌者的選用藥物。

青霉素類(lèi)廣譜半合成青霉素有抗假單胞活性：羧芐西林、替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗菌譜廣，對(duì)包括銅綠假單胞菌的多數(shù)革蘭陰性桿菌有抗菌活性，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的抗菌活性較青霉素弱，對(duì)-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定。

青霉素類(lèi)的抗菌譜

————————————————————————

不產(chǎn)酶產(chǎn)酶菌腸球菌大腸流感綠膿

G+沙志賀奇沙雷

————————————————————————

青霉素G+++--

耐酶青+++++---

氨芐西林++-++++-

哌拉西林++-++++++++

————————————————————————頭孢菌素特點(diǎn)具有青霉素類(lèi)優(yōu)良屬性廣譜、覆蓋常規(guī)致病菌耐酶、耐酸副反應(yīng)少 2.頭孢菌素類(lèi)抗菌作用強(qiáng)，耐青霉素酶臨床療效高，毒性低過(guò)敏反應(yīng)較青霉素類(lèi)少

頭孢菌素類(lèi)弱項(xiàng)：腸球菌、脆弱類(lèi)桿菌G+G-一代（拉啶、氨芐、唑啉）++++二代（克洛、呋辛）++++三代（哌酮、噻肟、曲松、他啶）++++四代（吡肟）++++++頭孢菌素類(lèi)抗G+球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）頭孢唑啉（Ⅴ）第二代頭孢菌素頭孢呋辛第三代頭孢菌素頭孢噻肟頭孢哌酮頭孢曲松頭孢他啶第四代頭孢菌素頭孢吡肟第一代頭孢菌素對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，但仍為許多革蘭陰性菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶所水解主要用于產(chǎn)青霉素酶金葡菌，其它敏感革蘭陽(yáng)性球菌和某些革蘭陰性桿菌（大腸、肺克等）頭孢一代G+G-頭孢氨芐+～+++頭孢唑林++++++頭孢拉啶+～+++第二代頭孢菌素對(duì)G+菌的作用：一代>二代>三代對(duì)G-菌的作用：一代<二代<三代對(duì)產(chǎn)氣、肺克、枸櫞酸桿菌有作用頭孢呋辛cefuroxime低毒、耐酶（對(duì)流感桿菌和淋球菌所產(chǎn)的-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定）頭孢替安cefotian難入腦頭孢孟多cefammandole出血傾向頭孢二代頭孢克洛：肺炎球菌、A組（溶血性）鏈球菌、葡萄球菌、奇異變形桿菌、流感嗜血桿菌、淋病雙球菌、某些厭氧菌。頭孢呋辛：流感嗜血桿菌、淋球菌、腦膜炎球菌、大腸桿菌、克雷白桿菌、奇異變形桿菌、腸桿菌屬、枸椽酸桿菌、沙門(mén)菌屬、志賀菌屬。腸球菌和李斯特菌耐藥，沙雷菌大多耐藥，銅綠假單胞菌完全耐藥第三代頭孢菌素對(duì)金葡菌的作用較第一代差，MRSA和腸球菌耐藥，溶血性鏈球菌、肺炎球菌、流感桿菌和奈瑟菌對(duì)其則高度敏感對(duì)腸桿菌科細(xì)菌抗菌活性加強(qiáng)，部分對(duì)銅綠假單胞菌有作用，但不動(dòng)桿菌常耐藥，枸櫞酸桿菌、腸桿菌屬和沙雷菌屬的某些菌株常耐藥組織分布好，腦脊液濃度高，部分品種膽汁濃度高，半減期相對(duì)延長(zhǎng)

頭孢三代腸桿菌綠膿桿菌排泄頭孢噻肟+++++腎頭孢哌酮+++++肝膽頭孢曲松++～+++++肝膽半衰期長(zhǎng)CSF高頭孢他啶++++++腎第四代頭孢菌素對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對(duì)臨床重要的致病菌抗菌活性較許多第三代頭孢菌素為強(qiáng)對(duì)某些第三代頭孢菌素耐藥的腸桿菌科細(xì)菌仍敏感，對(duì)銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿對(duì)葡萄球菌的抗菌活性較頭孢他啶強(qiáng)8~64倍。對(duì)鏈球菌高度敏感，對(duì)腸球菌活性弱，但較其它頭孢菌素強(qiáng)

頭孢四代革蘭陽(yáng)性需氧菌：金黃色葡萄球菌（包括產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶株），表皮葡萄球菌（包括產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶株）和其他葡萄球菌，包括溶血性葡萄球菌及腐生葡萄球菌

；化膿性鏈球菌（A組鏈球菌），無(wú)乳鏈球菌（B組鏈球菌），肺炎鏈球菌（包括青霉素MIC為0.1-1.0ug/mL的耐青霉素株）及其他溶血性鏈球菌（C，G，F(xiàn)組鏈球菌），牛鏈球菌（D組鏈球菌），草綠色鏈球菌。多數(shù)腸球菌耐藥。革蘭陰性需氧菌：假單胞菌（包括綠膿桿菌，惡臭假單胞菌和施氏假單胞菌），埃希氏大腸桿菌，克雷白菌（包括肺炎克雷白菌，奧克西托克克雷白菌，鼻臭克雷白菌）、腸桿菌（包括陰溝腸桿菌，產(chǎn)氣腸桿菌，聚團(tuán)腸桿菌，Sakazakii腸桿菌），變形桿菌（包括奇異變形桿菌，普通變形桿菌），乙酸鈣不動(dòng)桿菌（無(wú)硝和魯氏亞種），嗜水氣單胞菌，嗜二氧化碳噬細(xì)胞菌，枸櫞酸菌（包括吲哚枸櫞酸菌，費(fèi)氏枸櫞酸菌），空腸彎曲桿菌，陰道加德諾菌，杜氏嗜血桿菌，流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌，蜂房哈夫尼菌，Legionella菌，摩氏摩根菌，卡他莫拉菌，淋病奈瑟球菌，腦膜炎奈瑟球菌，普羅威登斯菌（包括雷氏普羅威登斯菌，斯氏普羅威登斯菌），沙門(mén)菌，沙雷菌（包括粘質(zhì)沙雷菌，鳥(niǎo)氨酸脫羧酶陽(yáng)性沙雷菌），志賀菌，小腸結(jié)腸炎耶爾森菌。對(duì)嗜麥芽窄食假單胞菌無(wú)效。厭氧菌：類(lèi)桿菌（包括產(chǎn)黑色素類(lèi)桿菌和其他經(jīng)口感染的類(lèi)桿菌），產(chǎn)氣莢膜梭狀菌，梭形菌，Modiluncus菌，消化鏈球菌，韋榮球菌。對(duì)脆弱類(lèi)桿菌和艱難梭狀菌無(wú)效。

頭孢吡肟頭孢吡肟（馬斯平）與-內(nèi)酰胺酶的親和力更低對(duì)某些染色體介導(dǎo)-內(nèi)酰胺酶較第三代穩(wěn)定對(duì)細(xì)菌細(xì)胞膜的穿透性更強(qiáng)對(duì)金葡菌、鏈球菌、流感桿菌和革蘭陰性菌的作用較頭孢他啶強(qiáng)

頭孢匹羅對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對(duì)臨床重要的致病菌抗菌活性較許多第三代頭孢菌素為強(qiáng)對(duì)某些第三代頭孢菌素耐藥的腸桿菌科細(xì)菌仍敏感對(duì)銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿對(duì)葡萄球菌的抗菌活性較頭孢他啶強(qiáng)8~64倍對(duì)鏈球菌高度敏感，對(duì)腸球菌活性弱，但較其它頭孢菌素強(qiáng)

其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)頭霉素碳青酶烯類(lèi)-內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)類(lèi)頭霉素二代頭孢特點(diǎn)+抗厭氧菌頭孢西丁頭孢美唑頭孢替坦

碳青酶烯類(lèi)—亞胺培南亞胺培南（imipenem）為硫霉素的脒基衍生物，抗菌譜極廣，抗菌活性甚強(qiáng)，對(duì)G-菌、G+菌、需氧菌和厭氧菌皆有良好抗菌活性嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥假單胞對(duì)本品耐藥臨床上亞胺培南與等量人類(lèi)腎去氫肽酶抑制劑西司他丁（cilastatin,泰能）合用可阻斷本品在腎臟的代謝，增加尿道原形藥物濃度，并消除其單用可能產(chǎn)生的腎毒性西司他丁無(wú)抗菌作用

碳青酶烯類(lèi)—美羅培南美羅培南（meropenem）對(duì)人類(lèi)腎去氫肽酶穩(wěn)定，不需與西司他丁合用對(duì)葡萄球菌和腸球菌作用稍弱于亞胺培南對(duì)腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌等假單胞菌的抗菌活性較亞胺培南更強(qiáng)對(duì)分枝桿菌亦敏感。對(duì)厭氧菌的活性與亞胺培南相仿。對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。

氨曲南特點(diǎn)窄譜對(duì)G-桿菌有強(qiáng)大活性腸桿菌科G-球菌流感桿菌比頭孢他啶和頭孢噻肟好銅綠假單胞菌與頭孢哌酮相仿 β-內(nèi)酰胺酶抑制劑抑酶目標(biāo)克拉維酸舒巴坦他唑巴坦葡萄球菌產(chǎn)生的青霉素酶＋＋＋＋＋＋＋＋＋轉(zhuǎn)移性-內(nèi)酰胺酶＋＋＋＋＋＋＋＋＋染色體介導(dǎo)的頭孢菌素酶－－＋ESBLs＋＋＋＋＋＋＋＋＋半衰期（小時(shí)）用法（正常成人劑量）備注哌拉西林/他唑巴坦0.94.5gQ6h（中到重度醫(yī)院獲得性肺炎）單劑量靜滴超過(guò)30min頭孢哌酮/舒巴坦2，1-1.31-2gQ12h（中到重度醫(yī)院獲得性肺炎）頭孢曲松5.8－8.72gQd（敏感菌引起的感染性心內(nèi)膜炎）單劑量靜滴超過(guò)30min頭孢他啶1.6－20.5－1g，Q12horQ8h（下呼吸道感染）單劑量靜滴超過(guò)30min頭孢噻肟0.8－1.41-2gQ8h（中到重度敗血癥）單劑量靜滴超過(guò)30min頭孢吡肟21-2gQ12h（中到重度肺炎）單劑量靜滴超過(guò)30min亞胺培南10.5gQ8h-Q6h(中到重度感染)0.5g靜滴時(shí)間超過(guò)30min美羅培南11gQ8h（復(fù)雜的腹部感染）單劑量滴注時(shí)間在15-30min

小結(jié)β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素屬于時(shí)間依賴(lài)型抗生素，其藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)為T(mén)>MIC大部分需一日多次給藥單純?cè)黾訂未谓o藥劑量不能增加療效減少單次給藥劑量、增加日給藥次數(shù)可能可以在臨床療效相等的情況下，減少日劑量腎功能不全的患者可通過(guò)延長(zhǎng)給藥間隔的方法調(diào)整劑量持續(xù)輸注較間斷輸注的優(yōu)點(diǎn)尚需更多實(shí)驗(yàn)研究

氨基糖苷類(lèi)靜止期殺菌劑濃度依賴(lài)性抗菌藥物，PAE穩(wěn)定不需作過(guò)敏試驗(yàn)（鏈霉素除外）耐鈍化酶品種對(duì)耐藥菌有效價(jià)格便宜不同程度耳腎毒性

氨基糖苷類(lèi)抗生素的作用機(jī)制與細(xì)菌核糖體結(jié)合，干擾細(xì)菌蛋白質(zhì)合成增加細(xì)胞膜通透性

耐藥機(jī)制因細(xì)菌產(chǎn)生鈍化酶而失活因細(xì)菌細(xì)胞壁滲透性改變而致抗菌藥物無(wú)法進(jìn)入

氨基糖苷類(lèi)PK/PD的應(yīng)用濃度依賴(lài)性抗生素，濃度越高殺菌作用越強(qiáng)，PK/PD的最佳參數(shù)為Cmax/MIC（藥物峰濃度和MIC的比），一般要求達(dá)到8－10倍；AUC24/MIC(24小時(shí)曲線下面積（AUC）)，對(duì)免疫健全患者至少要求﹥25－30，免疫抑制患者要求﹥100具有顯著的抗生素后效應(yīng)（postantibioticeffect，PAE），對(duì)金葡菌、肺炎桿菌、銅綠假單胞菌的PAE達(dá)4－8小時(shí)臨床用藥建議在日劑量不變的情況下，單次給藥，以獲得較大的Cmax

氨基糖苷類(lèi)抗菌譜對(duì)革蘭陰性桿菌包括沙雷菌、克雷伯桿菌、產(chǎn)氣桿菌、銅綠假單胞菌等有強(qiáng)大抗菌活性革蘭陽(yáng)性球菌：對(duì)金葡菌或表葡菌具抗菌作用。對(duì)各組鏈球菌作用較弱。腸球菌屬、革蘭陰性球菌及厭氧菌多耐藥部分對(duì)結(jié)核和非典型分枝桿菌有抗菌作用大觀霉素對(duì)淋病奈瑟菌感染有效巴龍霉素對(duì)腸阿米巴和隱孢子蟲(chóng)具較強(qiáng)作用

氨基糖苷類(lèi)的常用藥物慶大霉素：對(duì)各種G+和G-包括銅綠假單胞菌均有良好的作用對(duì)溶血性鏈球菌、草鏈、肺炎球菌作用差腸球菌對(duì)本品大多耐藥對(duì)腸桿菌科和銅綠假單胞菌作用良好

氨基糖苷類(lèi)的常用藥物妥布霉素：抗菌活性與慶大霉素相仿對(duì)多數(shù)G-桿菌及銅綠有良好作用，對(duì)銅綠假單胞菌的作用較慶大霉素強(qiáng)對(duì)肺炎桿菌、腸桿菌屬、變形桿菌和不動(dòng)桿菌的作用較慶大霉素強(qiáng)對(duì)沙雷菌和沙門(mén)菌作用較差阿米卡星：抗菌作用與慶大霉素相仿對(duì)許多革蘭陰性桿菌和銅綠假單胞菌所產(chǎn)生的鈍化酶穩(wěn)定對(duì)銅綠假單胞菌和沙雷菌的耐藥率低于8%大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯桿菌、檸檬酸桿菌的耐藥率比慶大霉素低

氨基糖苷類(lèi)的常用藥物西索米星：與慶大霉素相似，對(duì)銅綠假單胞菌的作用稍強(qiáng)于慶大霉素而遜于妥布霉素

氨基糖苷類(lèi)的常用藥物奈替米星：西索米星的半合成衍生物抗菌作用與慶大霉素基本相似，對(duì)腸桿菌科細(xì)菌如大腸桿菌、肺炎桿菌等具有良好的抗菌作用，對(duì)葡萄球菌的作用優(yōu)于其它氨基糖苷類(lèi)

氨基糖苷類(lèi)的常用藥物依替米星：慶大霉素C1a的半合成衍生物，其結(jié)構(gòu)與奈替米星極其相似，在C4與C5為一單鍵，化學(xué)穩(wěn)定性更好。

氨基糖苷類(lèi)的常用藥物

氨基糖苷類(lèi)慶大霉素：大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌、克雷白桿菌、奇異變形桿菌、某些吲哚陽(yáng)性變形桿菌、綠膿桿菌、某些奈瑟菌、某些無(wú)色素沙雷桿菌和志賀菌等革蘭陰性菌有抗菌作用。革蘭陽(yáng)性菌中，金黃色葡萄球菌（包括產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶株）。阿米卡星：大腸桿菌、綠膿桿菌、吲哚陰性和陽(yáng)性變形桿菌、克雷白桿菌、不動(dòng)桿菌、枸櫞酸桿菌。以及沙雷桿菌和腸桿菌的部分菌株有良好的抗菌作用。對(duì)于結(jié)核桿菌、非典型性分支桿菌和金黃色葡萄球菌（產(chǎn)酶和不產(chǎn)酶株）也有良好抗菌作用。奈替米星：大腸桿菌、克雷白桿菌、腸桿菌、沙雷菌屬、檸檬酸菌屬、變形桿菌屬(吲哚陽(yáng)性和吲哚陰性菌)，奇異變形桿菌、摩根氏變形桿菌、雷特格氏變形桿菌、普通變形桿菌和綠膿桿菌。對(duì)產(chǎn)青霉素酶和不產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌，包括甲氧西林耐藥葡萄球菌有效。

小結(jié)氨基糖苷類(lèi)抗生素的傳統(tǒng)給藥方法（每日3次給藥）和每日一次的給藥方法在臨床上都有所應(yīng)用腎功能不全患者注意調(diào)整劑量應(yīng)注意患者人群，對(duì)于藥物動(dòng)力學(xué)參數(shù)有顯著改變的患者應(yīng)使用傳統(tǒng)的給藥方法

大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物特點(diǎn)大部為時(shí)間依賴(lài)性，阿奇霉素屬濃度依賴(lài)性

不同品種之間有部分交叉耐藥性堿性環(huán)境中抗菌活性強(qiáng)，pH<4時(shí)抗菌作用減弱對(duì)胃酸不穩(wěn)定組織濃度高于血濃度主要經(jīng)膽汁排出，不透過(guò)血腦屏障毒性低，變態(tài)反應(yīng)少需氧G+球菌和G-球菌厭氧球菌軍團(tuán)菌鳥(niǎo)分枝桿菌支原體和衣原體幽門(mén)螺桿菌和彎曲菌大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物抗菌譜作用靶位變異，降低大環(huán)內(nèi)酯對(duì)核糖體的親和力細(xì)菌細(xì)胞膜滲透性障礙主動(dòng)外排進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)的藥物產(chǎn)生分解大環(huán)內(nèi)酯與修飾特定基團(tuán)的酶，如紅霉素酯酶、磷酸轉(zhuǎn)移酶、糖基化酶、醛還原酶、脫酰酶等

大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物耐藥機(jī)制

大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：紅霉素常用劑型有紅霉素硬脂酸鹽、紅霉素酯琥珀酸鹽、依托紅霉素、紅霉素乳糖酸鹽對(duì)G+球菌包括各組鏈球菌、葡萄球菌具有強(qiáng)大的抗菌活性。G-球菌、流感桿菌、百日咳桿菌及布魯菌等也對(duì)本品敏感。對(duì)軍團(tuán)菌、彎曲螺旋體、支原體、立克次體和衣原體有良好作用廣泛分布到各種組織和體液中，維持時(shí)間比血清中長(zhǎng)，經(jīng)肝臟代謝，膽汁濃度高

新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物羅紅霉素地紅霉素克拉霉素氟紅霉素阿齊霉素羅他霉素新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)特點(diǎn)抗菌譜強(qiáng)，增強(qiáng)對(duì)某些病原體的作用阿齊霉素增強(qiáng)對(duì)流感桿菌、淋球菌、卡他莫拉菌、彎曲菌的抗菌活性克拉霉素對(duì)軍團(tuán)菌、肺炎衣原體、肺炎支原體的作用為紅霉素的數(shù)倍有良好的PAE吸收好、對(duì)胃酸穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)濃度高半衰期延長(zhǎng)副反應(yīng)少

大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)紅霉素：革蘭陽(yáng)性球菌中A族β溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、金葡菌（包括產(chǎn)酶者）及表皮球菌。革蘭陽(yáng)性桿菌中炭疽桿菌、破傷風(fēng)桿菌、白喉?xiàng)U菌、微小棒狀桿菌、豬紅斑丹毒絲菌和產(chǎn)單核細(xì)胞性李斯特菌。淋球菌、腦膜炎球菌（革蘭陰性球菌）及卡他莫拉菌。百日咳桿菌、空腸彎曲菌、杜氏嗜血桿菌。流感桿菌中敏。放線菌、支原體、螺旋體、衣原體、立克次體及某些分枝桿菌（除結(jié)核桿菌）。阿奇霉素：對(duì)革蘭陰性菌的抗菌活性有明顯改善，本品對(duì)革蘭陰性需氧和厭氧菌有強(qiáng)大抗菌作用，尤對(duì)流感嗜血桿菌。金黃色葡萄球菌感染中也比紅霉素有效。對(duì)大腸桿菌、沙門(mén)菌屬、志賀菌屬等抗菌作用強(qiáng)于紅霉素，對(duì)脆弱類(lèi)桿菌亦有效。變形桿菌屬、沙雷菌屬、摩根菌屬、綠膿桿菌（假單胞菌屬）耐藥。支原體、衣原體、弓形體?？死顾兀悍窝浊蚓⒘鞲袟U菌殺菌。廣譜:G-為主，耐藥菌，支、衣原體等殺菌劑、PAE口服生物利用度較高，分布廣胞內(nèi)穿透力強(qiáng)作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶細(xì)菌耐藥快、交叉耐藥小兒、孕婦不宜喹諾酮類(lèi)

喹諾酮類(lèi)藥物—主要特征第一代：1962年奈啶酸，僅對(duì)部分大腸桿菌有效第二代：抗菌活性明顯增強(qiáng)，特別是對(duì)革蘭陰性桿菌有強(qiáng)大的抗菌活性，對(duì)銅綠假單胞菌亦有效，對(duì)革蘭陽(yáng)性桿菌也有活性，體內(nèi)分布廣泛第三代：氟喹諾酮類(lèi)。除保持第二代的抗菌譜廣、活性強(qiáng)、組織滲透性好的優(yōu)點(diǎn)外，進(jìn)一步擴(kuò)大抗菌譜和抗菌活性，包括結(jié)核分枝桿菌、衣原體、支原體，并對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和厭氧菌活性比環(huán)丙沙星強(qiáng)第四代：超廣譜抗感染藥物，對(duì)革蘭陰性菌作用與環(huán)丙沙星相似，對(duì)MRSA及腸球菌有強(qiáng)大作用，對(duì)厭氧菌、結(jié)核分枝桿菌、肺炎軍團(tuán)菌、幽門(mén)螺桿菌亦有良好的作用

四代喹諾酮類(lèi)的區(qū)別一代主要用于泌尿道感染二代最適合于腸道G-桿菌感染，對(duì)結(jié)核、布氏桿菌、軍團(tuán)菌亦有效三代對(duì)肺炎球菌等G+菌活性加強(qiáng)四代對(duì)G+菌和厭氧菌具強(qiáng)大活性

喹諾酮類(lèi)的作用機(jī)制喹諾酮類(lèi)藥物通過(guò)抑制DNA回旋酶的A亞單位的切割及封口活性，阻礙細(xì)菌DNA合成而導(dǎo)致細(xì)菌死亡真核細(xì)胞不含DNA回旋酶，而是含有概念及機(jī)制上相似的II型DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶，喹諾酮僅在很高的濃度才能將其抑制，所以喹諾酮類(lèi)對(duì)細(xì)菌選擇性高，不良反應(yīng)少李端等.藥理學(xué).第四版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2001.291

耐藥機(jī)制細(xì)菌對(duì)喹諾酮類(lèi)產(chǎn)生耐藥主要是滲透入細(xì)胞壁的藥量減少對(duì)旋轉(zhuǎn)酶的親和力下降

喹諾酮類(lèi)PK/PD應(yīng)用濃度依賴(lài)性抗生素，PAE較長(zhǎng)。PK/PD評(píng)價(jià)參數(shù)為Cmax/MIC或AUC0-24/MIC。臨床給藥間隔時(shí)間可參考t1/2

、PAE、Cmax/MIC、AUC0-24/MIC，多數(shù)為日劑量1～2次給藥。

喹諾酮類(lèi)藥物—不良反應(yīng)消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐、上腹不適神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭痛頭暈、失眠、眩暈，抽搐、癲癇樣發(fā)作、幻覺(jué)、幻視骨關(guān)節(jié)損害：動(dòng)物試驗(yàn)致軟骨損害依諾沙星或環(huán)丙沙星和茶堿合用時(shí)可因競(jìng)爭(zhēng)排泄而使茶堿濃度升高

喹諾酮類(lèi)藥物—

主要種類(lèi)第一代萘啶酸Nalidxicacid吡哌酸Pipemidicacid

西諾沙星Cinoxacin第二代諾氟沙星Norfloxacin氟羅沙星Fleroxacin

環(huán)丙沙星Ciprofloxacin

洛美沙星Lomefloxacin

左氧氟沙星Levofloxacin

氧氟沙星Ofoxacin

依諾沙星Enoxacin培氟沙星Pefloxacin

蘆氟沙星Rufloxacin第三代替馬沙星Temafloxacin格帕沙星Grepafloxacin

帕珠沙星Pazufloxacin

阿拉曲沙星Alatrafloxacin

司帕沙星Sparfloxacin加替沙星Gatifloxacin

那氟沙星Nadifloxacin第四代曲伐沙星Trovafloxacin克林沙星Clinafloxacin

莫西沙星Moxifloxacin

新氟喹諾酮類(lèi)藥物：左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星

增進(jìn)了對(duì)肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌的活性增進(jìn)了對(duì)不典型病原體的活性一天一次劑量環(huán)丙沙星仍是對(duì)假單胞菌最好的一旦過(guò)度應(yīng)用可能增加耐藥性和減少應(yīng)用范圍必須謹(jǐn)慎和有選擇地應(yīng)用

喹諾酮類(lèi)環(huán)丙沙星：G-桿菌敏感，大多數(shù)洋蔥假單胞菌菌株和嗜麥芽假單胞菌的某些菌株同大多數(shù)厭氧細(xì)菌，如脆弱擬桿菌，難辨梭狀芽孢桿菌耐藥。左氧氟沙星：對(duì)部分甲氧西林敏感葡萄球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、溶血性鏈球菌等革蘭陽(yáng)性菌和軍團(tuán)菌、支原體、衣原體也有良好的抗菌作用，對(duì)厭氧菌和腸球菌的作用差。莫西沙星：肺炎鏈球菌，包括耐青霉素和紅霉素的菌株，對(duì)釀膿鏈菌或甲型鏈球菌也有良好抗菌作用，耐環(huán)丙沙星的金葡菌株、嗜血流感桿菌、卡他莫拉漢菌（包括β內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性或陰性菌株）、嗜血副流感桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌。對(duì)假單孢菌作用較弱。

小結(jié)左氧氟沙星和莫西沙星都采用每日一次給藥的方法。環(huán)丙沙星因?yàn)榘胨テ谳^短，應(yīng)采用每8小時(shí)一次或每12小時(shí)一次的給藥方法因?yàn)閲?guó)內(nèi)外患者的藥物動(dòng)力學(xué)性質(zhì)不同，對(duì)于我國(guó)患者可以適當(dāng)減少單次給藥劑量，以減少可能發(fā)生的不良反應(yīng)

四環(huán)素類(lèi)對(duì)革蘭陽(yáng)性菌作用大于革蘭陰性菌原蟲(chóng)，衣原體，立克次體，支原體放線菌、炭疽桿菌、利斯特菌、梭狀芽孢桿菌、奴卡氏菌禁忌：妊娠，小孩<8歲

-四環(huán)素

-強(qiáng)力霉素一天一次治療瘧疾

-米諾環(huán)素副反應(yīng)，共濟(jì)失調(diào)強(qiáng)力霉素普藥——受市場(chǎng)影響小好的生物利用度可靜脈和口服對(duì)呼吸道病原菌有好的活性

-肺炎鏈球菌

-流感嗜血桿菌

-卡他莫拉菌

-不典型病原體

四環(huán)素

立克次體、支原體、衣原體、放線菌

林可霉素和克林霉素化學(xué)結(jié)構(gòu)為氨基糖，抗菌譜與大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)相似。林可霉素和克林霉素抗菌譜相同，二藥完全交叉耐藥，但克林霉素抗菌作用較林可霉素強(qiáng)4~8倍。人型支原體和沙眼衣原體對(duì)林可霉素敏感，但肺炎支原體和其他衣原體對(duì)本類(lèi)耐藥主要用于各種厭氧菌和金葡菌等革蘭陽(yáng)性菌引起的感染

林可霉素類(lèi)林可霉素：對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的抗菌作用類(lèi)似紅霉素，敏感菌可包括肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌、白喉?xiàng)U菌等。厭氧菌對(duì)本品敏感者包括擬桿菌屬、梭桿菌、丙酸桿菌、真桿菌、雙歧桿菌、消化鏈球菌、多數(shù)消化球菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、破傷風(fēng)桿菌、以及某些放線菌等。克林霉素：譜相似，活性強(qiáng)。

糖肽類(lèi)抗生素

萬(wàn)古和去甲萬(wàn)古霉素本品對(duì)各種革蘭陽(yáng)性球菌與陽(yáng)性桿菌具有強(qiáng)大的抗菌作用，MRSA、MRSE和腸球菌對(duì)本品敏感。屬快效殺菌劑，作用于細(xì)胞壁，抑制細(xì)胞壁蛋白質(zhì)合成，體外或體內(nèi)細(xì)菌對(duì)本品不易產(chǎn)生耐藥性。

糖肽類(lèi)抗生素

替考拉寧（teicoplanin）抗菌譜類(lèi)似萬(wàn)古霉素，抗菌活性強(qiáng)于萬(wàn)古霉素。對(duì)G+菌包括需氧菌和厭氧菌有強(qiáng)大的抗菌作用，耳腎毒性明顯少于萬(wàn)古霉素，粒細(xì)胞下降比萬(wàn)古霉素嚴(yán)重。

糖肽類(lèi)萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧：金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，包括對(duì)甲氧西林具抗藥性的菌株。鏈球菌，包括化膿性鏈球菌，肺炎鏈球菌，包括對(duì)青霉素具抗藥性菌株，無(wú)乳鏈球菌，草綠色鏈球菌，牛鏈球菌，腸球菌，難辨梭狀桿菌、類(lèi)白喉?xiàng)U菌。

噁唑烷酮類(lèi)藥物L(fēng)inezolid

FDA批準(zhǔn)用于萬(wàn)古霉素耐藥的腸球菌致菌血癥醫(yī)院獲得性肺炎，MRSA致復(fù)雜皮膚感染治療干擾蛋白質(zhì)合成起始階段細(xì)菌核糖體2個(gè)亞基的結(jié)合，從而阻斷蛋白質(zhì)的合成 Linezolid斯沃:抗菌譜金葡菌（包括MRSA和萬(wàn)古霉素中敏的菌株）腸球菌（包括萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌VRE）鏈球菌（包括青霉素耐藥肺炎鏈球菌）對(duì)革蘭陰性桿菌沒(méi)有抗菌活性（除外巴斯德菌和黃桿菌）

其他抗菌藥物磷霉素：具廣譜的抗菌作用，對(duì)G+球菌、腸桿菌科、銅綠假單胞菌和部分厭氧菌等均有一定的抗菌活性。但較青霉素和頭孢菌素類(lèi)抗菌素差。本品與其它抗菌藥物之間不產(chǎn)生交叉耐藥磷霉素組織分布廣泛，并可透過(guò)血腦屏障，腎功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量。不良反應(yīng)少而輕微

磺胺類(lèi)及其他化學(xué)合成藥磺胺類(lèi)：磺胺嘧啶，磺胺甲噁唑，磺胺多辛，復(fù)方磺胺嘧啶，復(fù)方磺胺甲噁唑選擇性用于嗜肺軍團(tuán)菌、卡氏肺孢子菌感染呋喃類(lèi)：呋喃妥因，呋喃西林，呋喃唑酮（痢特靈）用于痢疾、霍亂、滴蟲(chóng)病及幽門(mén)彎曲菌感染其他：甲氧芐氨嘧啶，甲硝唑主要用于厭氧菌感染、滴蟲(chóng)病、阿米巴病等其他SMZ-TMP：鏈球菌、肺炎球菌、葡萄球菌敏感、大腸桿菌、克雷白桿菌、沙門(mén)菌屬、奇異變形桿菌、普通變形桿菌、流感桿菌、痢疾桿菌、傷寒桿菌、百日咳桿菌，嗜麥芽窄食單胞菌。磷霉素：葡萄球菌、肺炎鏈球菌、大腸桿菌、淋球菌、奇異變形桿菌、傷寒桿菌、沙雷桿菌、大多數(shù)的綠膿桿菌、化膿性鏈球菌、糞鏈球菌、部分吲哚陽(yáng)性變形桿菌和某些克雷白桿菌、腸桿菌屬。甲硝唑：脆弱擬桿菌、梭形桿菌屬、梭狀芽胞桿菌屬、部分真桿菌、消化球菌、消化鏈球菌。氯霉素：肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、綠色鏈球菌、淋球菌、腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌、李司忒菌、布氏桿菌、敗血出血性巴斯德桿菌、白喉?xiàng)U菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體和一些厭氧菌。沙雷桿菌、普威登菌、吲哚陽(yáng)性變形桿菌、綠膿桿菌的多數(shù)菌株耐藥。三、感染性疾病如何選擇抗菌藥物主要根據(jù)：1、病變部位2、病原菌的藥敏3、病情的輕重1、根據(jù)病變部位

（1）橫隔以上的感染：主要為G+球菌，首選青霉素G，嚴(yán)重感染加氨基糖苷類(lèi)抗生素。金葡菌首選苯唑青霉素，頭孢唑啉、頭孢美唑MRSA：首選萬(wàn)古霉素

社區(qū)獲得性肺炎的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療①、青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者：

常見(jiàn)病原體：

肺炎鏈球菌，肺炎支原體，肺炎衣原體，流感嗜血桿菌等?？咕幬镞x擇：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，青霉素，第1或2代頭孢菌素，新喹諾酮類(lèi)(如左氧氟沙星，司帕沙星等)

②、老年人或有基礎(chǔ)疾病患者常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，需氧G-桿菌，金黃色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。

抗菌藥物選擇：第2代頭孢菌素β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；新喹諾酮類(lèi)(如左氧氟沙星，司帕沙星等)。 ③、需要住院患者

常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，復(fù)合菌(包括厭氧菌)，需氧G-桿菌，金黃色葡萄球菌，肺炎衣原體，呼吸道病毒等?？咕幬镞x擇：第2代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；頭孢噻肟或頭孢曲松，單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。新喹諾酮類(lèi)或新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；青霉素或第1代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮類(lèi)或氨基糖苷類(lèi)。 ④、重癥患者常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌，需氧G-桿菌，軍團(tuán)菌，肺炎支原體，呼吸道病毒，流感嗜血桿菌等?？咕幬镞x擇：

大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松；具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類(lèi)，或前兩者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。碳青霉烯類(lèi)。

青霉素過(guò)敏者選用新喹諾酮類(lèi)聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)。

說(shuō)明：(1)支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見(jiàn)病原體，經(jīng)驗(yàn)性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。亦有提倡喹諾酮類(lèi)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。(2)疑有吸入因素時(shí)應(yīng)聯(lián)合甲硝唑或克林霉素，或優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸。

醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療輕中癥HAP：常見(jiàn)病原體：腸桿菌科細(xì)菌，流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，MSSA等?？咕幬镞x擇：(1)第2，3代頭孢菌素(不必包括具有抗假單胞菌活性者)(2)β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑(3)青霉素過(guò)敏者選用氟喹諾酮類(lèi)或克林霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)重癥HAP：常見(jiàn)病原體：銅綠假單胞菌，

MRSA，不動(dòng)桿菌，腸桿菌科細(xì)菌，厭氧菌等?？咕幬镞x擇：氟喹諾酮類(lèi)或氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合下列藥物之一：(1)抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類(lèi)頭孢他啶，頭孢哌酮，哌拉西林，替卡西林等。(2)

廣譜β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑(替卡西林/克拉維酸，頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他佐巴坦)。(3)碳青霉烯類(lèi)(如亞胺培南)(4)必要時(shí)聯(lián)合萬(wàn)古霉素(針對(duì)MRSA)(5)當(dāng)估計(jì)真菌感染可能時(shí)應(yīng)選用有效抗真菌藥物。

(2）橫隔以下的感染：

可選哌拉西林，第3代頭孢菌素，喹諾酮類(lèi)抗菌藥物，可加用氨基糖苷類(lèi)抗生素腹腔感染：要考慮厭氧菌感染，加用甲硝唑膽道感染：可選哌拉西林，頭孢哌酮；泌尿道感染：喹諾酮類(lèi)抗菌藥物消化道感染：喹諾酮類(lèi)抗菌藥物概念耐藥性:又稱(chēng)抗藥性，一般指病原體對(duì)藥物反應(yīng)降低的一種狀態(tài)。是由于長(zhǎng)期使用抗菌藥物，應(yīng)用劑量不足時(shí)，病原體通過(guò)產(chǎn)生使藥物失活的酶，改變膜通透性阻滯藥物進(jìn)入，改變靶結(jié)構(gòu)或改變?cè)写x過(guò)程而產(chǎn)生的。耐藥性嚴(yán)重者可使多種抗菌藥物失效。全球關(guān)注的耐藥菌株MRS株VRE株ESBLs株持續(xù)高產(chǎn)染色體AmpC酶的菌株

多重耐藥的綠膿桿菌

多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌

多重耐藥的嗜麥芽窄食單胞菌

什麼是ESBLs？ESBLs是“

ExtendedSpectrumBeta-Lactamases”

的縮寫(xiě)革蘭陰性需氧菌產(chǎn)生的:大腸桿菌、肺克、陰溝等多為質(zhì)粒介導(dǎo)

滅活青霉素類(lèi)，頭孢菌素類(lèi)，單環(huán)β-內(nèi)酰胺類(lèi)一般可被克拉維酸，舒巴坦和三唑巴坦抑制通常不滅活碳青霉烯類(lèi)和頭霉素類(lèi)臨床選藥原則避開(kāi)耐藥機(jī)制 ESBLs

治療原則避免用：青霉素、頭孢菌素和氨曲南可以用：碳青酶烯類(lèi)抗生素（IMP,MEM）

β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑（CSL，PTA）頭霉素類(lèi)抗生素（FOX）氨基糖苷類(lèi)抗生素（AMK） AmpC

治療原則避免用：青霉素、1~3代頭孢菌素和氨曲南、頭霉素類(lèi)、β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑可以用：碳青酶烯類(lèi)抗生素（IMP,MEM）第4代頭孢菌素

抗菌藥物不良反應(yīng)皮疹：β-內(nèi)酰胺類(lèi)，喹諾酮類(lèi)胃腸道反應(yīng)：碳青霉烯類(lèi)，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，喹諾酮類(lèi)，林可霉素類(lèi)，異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺偽膜性腸炎（艱難梭菌）：廣譜抗生素神經(jīng)精神反應(yīng)：喹諾酮類(lèi)，亞胺培南，異煙肼；氨基糖苷類(lèi)，（去甲）萬(wàn)古霉素，林可霉素類(lèi)，利福平，甲硝唑出血傾向：哌拉西林，頭孢哌酮溶血：利福平肝損害：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，碳青霉烯類(lèi)，林可霉素類(lèi)，四環(huán)素類(lèi)，異煙肼，利福平，乙胺丁醇、吡嗪酰胺腎損害：二代頭孢，氨基糖苷類(lèi)，（去甲）萬(wàn)古霉素，碳青霉烯類(lèi)，吡嗪酰胺，磺胺類(lèi)神經(jīng)損害：氨基糖苷類(lèi)，利福平，異煙肼骨損害：四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)心律失常：莫西沙星，紅霉素，甲氧芐氨嘧啶光敏反應(yīng)：磺胺類(lèi)、四環(huán)素、氯霉素、異煙肼骨髓抑制：甲氧芐氨嘧啶、氯霉素、喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)抗菌藥物不良反應(yīng)

抗生素使用原則嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，凡屬可用可不用者盡量不用，而且除考慮抗生素的抗菌作用的針對(duì)性外，還必須掌握藥物的不良反應(yīng)，體內(nèi)過(guò)程與療效關(guān)系。發(fā)熱原因不明者不宜采用抗生素。病毒性感染的疾病不用抗生素。盡量避免抗生素的外用（如皮膚）。嚴(yán)格控制預(yù)防用抗生素的范圍

抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，選用抗菌藥物原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類(lèi)及藥物敏感試驗(yàn)

住院病人：抗菌治療前留取相應(yīng)標(biāo)本門(mén)診病人：可以根據(jù)病情需要開(kāi)展藥敏病原體未明確時(shí)給予經(jīng)驗(yàn)性治療，病原體明確后根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況

抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂：包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。品種選擇：根據(jù)病原菌種類(lèi)及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）

抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則給藥途徑：

1.輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，

2.抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，給藥次數(shù)應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。

抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈?？咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用要有明確指征。按抗菌藥的作用性質(zhì)—分四類(lèi)：第一類(lèi)為繁殖期殺菌劑,如青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)。第二類(lèi)：靜止期殺菌劑,如氨基苷類(lèi)、多粘霉素類(lèi)。第三類(lèi)：快效抑菌劑,如大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氯霉素類(lèi)。第四類(lèi)：慢效抑菌劑,如磺胺藥。聯(lián)合用藥目的①選用協(xié)同，相加作用②避免拮抗（二）聯(lián)合用藥原則1、在臨床上多數(shù)感染用一種抗生素藥物即可控制，即無(wú)聯(lián)合用藥的必要。2、如果兩種藥物聯(lián)用即可達(dá)到療效，就應(yīng)避免盲目使用三種或四種藥物聯(lián)用。3、同類(lèi)抗生素盡量避免合用，特別是應(yīng)避免聯(lián)用毒性相同的藥物。

抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)證病因未查明的嚴(yán)重感染，多見(jiàn)于有基礎(chǔ)疾病和免疫缺陷者。單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，見(jiàn)于感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。單一藥物不能控制的需氧菌和厭氧菌混合感染，2種或2種以上的病原菌感染，常見(jiàn)于胃腸穿孔引起的腹膜炎及胸腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷后并發(fā)的感染。長(zhǎng)期用藥易產(chǎn)生耐藥的細(xì)菌感染，主要見(jiàn)于結(jié)核病、慢性尿路感染、慢性骨髓炎。降低藥物毒性，如隱球菌腦膜炎，兩性霉素B與氟胞嘧啶合用時(shí)抗菌活性增強(qiáng)，前者劑量可相應(yīng)減少。

常用聯(lián)合方案：四類(lèi)①繁殖期殺菌劑+靜止期殺菌劑②繁殖期殺菌劑+快效抑菌劑③靜止期殺菌劑+快效抑菌劑④快效抑菌劑+慢效抑菌劑抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用第一類(lèi)與第二類(lèi)合用?？色@得協(xié)同作用第三類(lèi)與第一類(lèi)合用有導(dǎo)致后者活性減弱的可能第三類(lèi)與第二類(lèi)可獲得累加或協(xié)同作用第三與第四類(lèi)可獲得累加作用藥物劑量和給藥順序也會(huì)影響結(jié)果

抗菌藥物降階梯治療降階梯治療是相對(duì)于傳統(tǒng)的升階梯治療而言，適用于各種危重感染病人兩方面含義：（1）治療起始選用廣譜強(qiáng)效抗生素，通過(guò)強(qiáng)力覆蓋治療以迅速遏止病情的惡化；（2）治療有效后及時(shí)根據(jù)藥敏將廣譜強(qiáng)效抗生素?fù)Q成針對(duì)性強(qiáng)的窄譜抗生素。目的：提高救治成功率、降低病死率、防止耐藥菌抗菌藥物腎功能減退時(shí)的應(yīng)用紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)利福平克林霉素多西環(huán)素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素兩性霉素B異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液可應(yīng)用，按原治療量或略減量青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟頭孢吡肟氨曲南亞胺培南/西司他丁美羅培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星環(huán)丙沙星磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑吡嗪酰胺可應(yīng)用，治療量需減少慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素鏈霉素萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古霉素替考拉寧氟胞嘧啶伊曲康唑靜脈注射劑避免使用，確有指征應(yīng)用者調(diào)整給藥方案*四環(huán)素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜選用注：*需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，或按內(nèi)生肌酐清除率(也可自血肌酐值計(jì)算獲得)調(diào)整給藥劑量或給藥間期。

腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物肝功能減退時(shí)的應(yīng)用青霉素頭孢唑啉頭孢他啶慶大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷類(lèi)萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星諾氟沙星按原治療量應(yīng)用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用林可霉素培氟沙星異煙肼*肝病時(shí)減量慎用紅霉素酯化物四環(huán)素類(lèi)氯霉素利福平兩性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺藥肝病時(shí)避免應(yīng)用注：*活動(dòng)性肝病時(shí)避免應(yīng)用。

肝功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用

抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類(lèi)FDA分類(lèi)抗微生物藥A.在孕婦中研究證實(shí)無(wú)危險(xiǎn)性B.動(dòng)物中研究無(wú)危險(xiǎn)性