張曉良-不同透析模式對磷清除的影響-省中西醫(yī)結(jié)合2014年11月課件

不同透析模式對磷

清除的影響東南大學(xué)腎臟病研究所東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院張曉良CKD高磷血癥治療原則–3D原則Diet

低磷飲食Dialysis

透析Drug

磷結(jié)合劑限制蛋白質(zhì)攝入控制血磷可能弊大于利研究納入30075例維持性血透患者，隨訪3年，通過氮表現(xiàn)率蛋白相當(dāng)量（PNA）確定患者實際吸收的攝入蛋白質(zhì)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，蛋白攝入較多而血磷水平較低的透析患者死亡風(fēng)險最低；同時研究發(fā)現(xiàn)，無論血磷升高或是降低，降低飲食中蛋白攝入均會增加透析患者死亡風(fēng)險ShinabergerCS,GreenlandS,KoppleJD,etal.AmJClinNutr.2008;88(6):1511-8.

蛋白質(zhì)攝入↑，血磷水平↑（參考值）蛋白質(zhì)攝入↑，血磷水平↓蛋白質(zhì)攝入↓血磷水平↑

蛋白質(zhì)攝入↓血磷水平↓病例混合校正死亡風(fēng)險比最小程度校正腸道磷結(jié)合劑鑭制劑不含金屬的磷結(jié)合劑含鐵含鎂磷結(jié)合劑含鈣磷結(jié)合劑含鋁磷結(jié)合劑理想的磷結(jié)合劑性能磷親和力高--所需劑量小環(huán)境PH要求低，磷結(jié)合快速低溶解度、全身低吸收非毒性，無副作用口感好價廉--增加依從性CKD高磷血癥治療原則–3D原則Diet

低磷飲食Dialysis

透析Drug

磷結(jié)合劑磷的清除與血液凈化模式血液透析、濾過腹膜透析磷的特性分子量：96Da（小分子量的物質(zhì)）親水性：很強的親水性——分子量增大分布特點：細(xì)胞內(nèi)為主，細(xì)胞內(nèi)外交換速度慢，分布容積等同全身水容積與尿素相反，P很難自由在細(xì)胞膜間彌散5%分布在血循環(huán)中透析中的清除行為—--類似于中分子物質(zhì)因此可以得出以下結(jié)論第一時相：清除磷速度最快第二時相時：血漿P與透析液中濃度梯度保持穩(wěn)定，因此總的P清除量可能高于第一時相-----這取決于第二時相的治療時間這明顯區(qū)別于尿素清除的特點：以常量下降速率----延長透析時間不能得到同等的效率BloodPurif2010;29:137–144常規(guī)透析時磷平衡的評估血液透析患者（3x4小時）(mg/d)腹膜透析患者（CAPD）10001000+600+600?343c?315d+257+285凈正磷平衡胃腸道吸收(60%)1,b飲食磷攝入a透析清除1552+931?315+616×KDOQI-推薦飲食磷攝入。

腸道磷吸收率可能在60%到86%范圍內(nèi)，依賴于維生素D狀態(tài)?；诿看窝和肝隹汕宄?00mg磷（每周三次）?；诟鼓ね肝雒刻炜汕宄?15mg磷。1.RamirezJAetal.KidneyInt1986;30:753–92.EknoyanGetal.AmJKidneyDis2003;42(Suppl3):S1–201腹膜透析患者

(78kg)接受推薦蛋白質(zhì)營養(yǎng)物攝入每日短時透析增加磷清除量SDHD組磷清除增加56%

血磷從6.3±2.57降到4.0±1.19mg/dl73%患者停服PBs和基線值比較變化%每日短時透析6*3h常規(guī)透析3*4hCa*P**C×P*PTH*P<0.01**P<0.001比較每日短時透析和常規(guī)透析鈣磷水平AyusJC，etal.JAmSocNephrol2005;16:2778–2788.每日夜間透析增加磷清除量

CHD1CHD2CHD3NHD1NHD2NHD3NHD4NHD5NHD6透析每次透析磷清除量mmol每日夜間透析每周磷清除量明顯超過常規(guī)透析1-4周后血磷全部達到正常，停服降磷藥82±22mmol150±47mmolP=0.0006PierratosA，etal.JAmSocNephrol1998;9:859–868.透析參數(shù)適當(dāng)增加血流速度（Qb）和透析液流速（Qd）有助于增加血磷的清除血流速度Qb透析液流度QdKt/V磷清除量mmol磷清除率ml/minGutzwillerJP,etal.ClinNephrol,2003,59:130–136.

治療時間和運動延長透析時間和增加體育活動可增加磷的清除3*4小時3*5小時

每周血透時間磷清除量/每周體育活動治療時間

VaithilingamI,etal.AmJKidneyDis,2004,43:85–89.

影響血透磷清除的因素磷的清除

透析膜面積血流速度和透析速度治療時間紅細(xì)胞比容體力活動血透方式治療頻次腹透可代償殘余腎功能下降的排磷能力7.2months殘余腎功能可在透析早期具有65%的排磷功能，而隨著殘余腎功能的下降，腹膜透析也可逐漸代償。殘余腎腹透磷清除總量BammensB，etal.AmJ.KidneyDis2005;46:512–519不同腹膜轉(zhuǎn)運類型、腹透方式影響磷清除量P=0.01P=0.034L/wk/1.73m2磷清除量和膜轉(zhuǎn)運類型有關(guān),轉(zhuǎn)運速率增加—磷清除量增加高平均轉(zhuǎn)運、低平均轉(zhuǎn)運和低轉(zhuǎn)運的膜轉(zhuǎn)運類型患者，CAPD患者磷清除量高于CCPD方式而高轉(zhuǎn)運患者，兩種腹透方式磷的清除量沒有明顯區(qū)別BadveSV，etal.ClinJAmSocNephrol2008;3:1711–1717腹膜轉(zhuǎn)運類型、腹透處方、超濾量三者決定了磷的清除不管使用何種腹膜透析模式，加大腹膜透析劑量，長期透析后腹膜結(jié)構(gòu)的改變導(dǎo)致低分子物質(zhì)轉(zhuǎn)運的增加，以及超濾量的增加，磷的排泄均可增加