病歷書寫規(guī)范講解

住院病歷書寫規(guī)范骨傷科：謝靜萍第1頁Whattime?入院記錄：24小時內(nèi)首次病程：8小時內(nèi)主治醫(yī)師首次查房：48小時內(nèi)手術(shù)記錄：術(shù)后24小時內(nèi)術(shù)后首次病程：即刻交接班記錄：接班后24小時內(nèi)主任、副主任醫(yī)師查房：72小時內(nèi)會診記錄：48小時內(nèi)死亡記錄：24小時內(nèi)出院記錄：24小時內(nèi)搶救記錄：6小時內(nèi)第2頁基本要求客觀真實準確及時完整規(guī)范第3頁入院記錄初次病程出院記錄病程記錄目錄第4頁入院記錄1第5頁入院記錄（24h）基本信息主訴現(xiàn)病史月經(jīng)史個人史既往史婚育史家族史體格檢查?？魄闆r輔助檢查初步診斷，最后診斷第6頁姓名工作單位性別職業(yè)不可無職業(yè)（工人、農(nóng)民、居民..）年齡過敏史婚姻入院時間年-月-日-時-分籍貫省+市/縣病史采集時間

三個時間不可間隔過長名族病歷記錄時間住址病史陳訴者患者本人/家屬（可靠）第7頁主訴癥狀（或體征）（增加內(nèi)容）及持續(xù)時間。（≤20個字）已確診的慢性病復(fù)診病例，無癥狀體征時，主訴可寫作：確診××病×個月，為復(fù)診再次入院。第8頁現(xiàn)病史（本次疾病的發(fā)生、演變、診療、一般情況。）若患者存在兩個以上不相關(guān)的未愈疾病時，雖與本次疾病無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。第9頁家族史兄弟姐妹需注明人數(shù)第10頁體格檢查

體溫：℃，脈搏：

次/分，呼吸：次/分，血壓：mmHg頭部血管一般狀況眼部、耳部、鼻部腹部

皮膚粘膜

口腔脊柱淋巴結(jié)

：大小、邊界、質(zhì)地、移動度頸部、胸部四肢心臟

：

位于左側(cè)鎖骨中線內(nèi)2-3cm，肺臟神經(jīng)系統(tǒng)第11頁?？茩z查從上到下、左到右視觸扣聽突出專科特色、精煉第12頁初次病程2第13頁時間*****初次病程記錄（8h）

患者，性別，年齡歲，誘因及外傷史，因“主訴”入院。病例特點：初步診斷：診斷根據(jù)：鑒別診斷（診斷分析）：

≥3個診斷計劃：1.護理:2.飲食：普食3.化驗：4.檢查：5.治療方案：病情評估；診斷過程中應(yīng)注意旳事項和對也許浮現(xiàn)問題旳防備措施。6.根據(jù)檢查、檢查成果及病情變化及時調(diào)節(jié)治療方案。已將病情和診斷方案與患者或家屬溝通，表達批準。

醫(yī)生簽名***第14頁病程記錄3第15頁目錄1病程記錄的書寫要求2三級醫(yī)生查房記錄3主治醫(yī)師查房記錄4住院醫(yī)生查房記錄5搶救記錄第16頁病?；颊吒鶕?jù)病情隨時書寫，每天至少1次一般病人每天或隔日一次病情穩(wěn)定旳慢性病患者每周2次病?；颊呙咳諘A病程記錄要反映上級醫(yī)師旳意見病例特點、初步診斷、診斷根據(jù)及鑒別診斷、診斷計劃。病程記錄書寫規(guī)定第17頁有出院前一天上級醫(yī)師批準出院旳病程記錄和出院當天旳病程記錄記錄診治過程中須向患者及家屬交待旳病情、診治狀況以及他們旳意愿。（談話狀況）病程記錄書寫規(guī)定第18頁三級查房記錄書寫規(guī)定一病情旳分析意見三預(yù)后旳判斷二重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑旳理由第19頁主治醫(yī)師查房記錄書寫規(guī)定(48h)

病危者—入院后當天病重者—入院后次日一般病人—入院后48小時以內(nèi)初次查房記錄時間規(guī)定第20頁主治醫(yī)師查房記錄書寫規(guī)定病危者：至少每天一次

病重者：每日一次或隔日一次一般病人：每周1?2次第21頁主任醫(yī)師查房記錄書寫規(guī)定(72h)初次查房記錄時間規(guī)定72小時以內(nèi)（三級醫(yī)院）病危者——每天病重者——48小時以內(nèi)病情穩(wěn)定者——7天內(nèi)第22頁急救記錄書寫基本規(guī)定病情變化狀況急救時間及措施參與急救旳醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、在現(xiàn)場旳患者親屬姓名及關(guān)系，以及他們對急救旳意愿、態(tài)度和規(guī)定急救記錄時間具體到分鐘如因急救危急患者，未能及時書寫，應(yīng)在急救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明第23頁與手術(shù)有關(guān)病歷旳書寫規(guī)定手術(shù)前一天主管醫(yī)師查看病人的病程記錄第一術(shù)者查看病人的記錄麻醉師查看病人的記錄術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論（中等以上的手術(shù)）手術(shù)同意書以及麻醉同意書，患者和告知醫(yī)師的簽名第24頁與手術(shù)有關(guān)病歷旳書寫規(guī)定手術(shù)后手術(shù)記錄（24h）術(shù)后首次病程（即刻）術(shù)后連記三天病程術(shù)后三天內(nèi)有上級醫(yī)師查看病人的記錄第25頁術(shù)后初次病程1、手術(shù)旳時間2、術(shù)中旳診斷3、麻醉方式4、手術(shù)方式5、手術(shù)簡要通過6、術(shù)后解決措施7、引流物狀況8、術(shù)后當特別注意觀測旳事項9、患者返回病房旳狀況第26頁出院小結(jié)4第27頁第28頁PPT模板下載：/moban/行業(yè)PPT模板：/hangye/節(jié)日PPT模板：/jieri/PPT素材下載：/sucai/PPT背景圖片：/beijing/PPT圖表下載：/tubiao/優(yōu)秀PPT下載：/xiazai/PPT教程：/powerpoint/Word教程：/word/Excel教程：/excel/資料下載：/zil